Instrumen Akred Puskesmas 2012

Bab I.
Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP)
STANDAR, KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN
Standar :
Kebutuhan Masyarakat dan Perencanaan Puskesmas
Kebutuhan masyarakat terhadap pelayanan Puskesmas diidentifikasi dan tercermin dalam kegiatan pokok Puskesmas. Peluang untuk pengembang
pelayanan diidentifikasi dan dituangkan dalam perencanaan dan pelaksanaan kegiatan
Kriteria :
menetapkan jenis-jenis pelayanan kepada masyarakat dan bekerja sama untuk mengidentifikasi dan merespon kebutuhan dan harapan masyarakat te
dituangkan dalam perencanaan.
Maksud dan Tujuan :
v Pukesmas sebagai penyedia pelayanan kesehatan dasar perlu menetapkan jenis-jenis pelayanan yang disediakan b
kebutuhan masyarakat dan permasalahan kesehatan yang ada di wilayah kerjanya dengan mendapatkan masukan da
pemberdayaan masyarakat.
v Penilaian kebutuhan masyarakat dapat dilakukan dengan melakukan pertemuan dengan tokoh-tokoh masyarakat d
mawas diri untuk kemudian dilakukan analisis kesehatan komunitas (community health analysis) yang menjadi bahan
puskesmas.
v Rencana Puskesmas dituangkan dalam bentuk rencana lima tahunan dan rencana tahunan dalam bentuk Rencana
tahun berikut dan Rencana Pelaksanaan Kegiatan untuk anggaran tahun berjalan, yang diuraikan lebih lanjut dalam re
kegiatan promotif, preventif, kuratif dan rehabilitatif.
v Dalam penyusunan rencana usulan kegiatan memperhatikan siklus perencanaan yang ada di daerah melalui meka
kabupaten, dengan memperhatikan potensi daerah masing-masing dan waktu pelaksanaan musrenbang.
vBagi Puskesmas yang ditetapkan sebagai PPK-BLUD harus menyusun rencana strategi bisnis dan rencana bisnis ang
peraturan perundangan tentang PPK-BLUD.
Telusur
Elemen Penilaian
Dokumen
Elemen Penilaian
Sasaran
Materi Telusur
Dokumen di Puskesmas
a. Ditetapkan jenis-jenis
pelayanan yang disediakan
berdasarkan prioritas
SK Ka Puskesmas ttg jenis pelayanan

yang disediakan. Brosur, flyer, papan
pemberitahuan, poster
b. Tersedianya informasi tentang

jenis pelayanan dan jadwal
pelayanan.
Brosur, flyer, papan pemberitahuan,

poster
c. Adanya upaya untuk menjalin

komunikasi dengan masyarakat.
d. Adanya Informasi tentang

kebutuhan dan harapan masyarakat
dikumpulkan melalui survey atau
kegiatan lainnya.
Tokoh masyarakat,
Kepala Puskesmas,
Petugas
Komunikasi puskesmas SK Kepala Puskesmas dan SPO

dg masyarakat
menjalin komunikasi dengan
masyarakat
Kerangka acuan survey, bukti

pelaksanaan survey atau mekanisme
memperoleh informasi kebutuhan
masyarakat, hasil-hasil survey, hasil
kegiatan lain untuk memperoleh
informaasi kebutuhan dari
masyarakat
e. Adanya perencanaan
Puskesmas yang disusun
berdasarkan analisis kebutuhan
masyarakat dengan melibatkan
masyarakat dan sektor terkait yang
bersifat komprehensif yang
meliputi promotif, preventif,
kuratif, dan rehabilitatif.
Kepala puskesmas,
pengelola program,
lintas sektor, tokoh
masyarakat
Proses penyusunan
RUK dan RPK Puskesmas, apakah
perencanaan puskesmas dlm penyusunan mempertimbangkan
informasi kebutuhan masyarakat
f. Ada bukti bahwa pimpinan

Puskesmas, Penanggung Jawab,
dan Pelaksana Kegiatan
menyelaraskan antara kebutuhan
dan harapan masyarakat dengan
visi, misi, fungsi dan tugas pokok
Puskesmas
Kepala puskesmas,
penanggung jawab
program, pelaksana
kegiatan
Proses penyusunan
perencanaan puskesmas:
keselarasan antara
rencana, kebutuhan dan
harapan masyarakat,
visi, misi, tupoksi
Notulen rapat penyusunan

perencanaan puskesmas: keselarasan
rencana dengan informasi kebutuhan
harapan masyarakat, serta visi, misi,
tupoksi puskesmas
KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN
Kriteria :
proaktif melakukan pembahasan bersama masyarakat untuk mengetahui dan menanggapi mutu pelayanan, meningkatkan kepuasan masyarakat terh
maupun terhadap sarana prasarana pelayanan di Puskesmas.
Maksud dan Tujuan :

v Mutu dan Kinerja Pelayanan perlu diupayakan untuk ditingkatkan secara berkesinambungan, oleh karena itu umpan
pengguna pelayanan puskesmas secara aktif diidentifikasi sebagai bahan untuk penyempurnaan pelayanan Puskesm
v Pembahasan dengan masyarakat dapat dilakukan melalui survey mawas diri (SMD), musyawarah masyarakat desa
pertemuan konsultatif dengan masyarakat.
Telusur
Elemen Penilaian
Sasaran
Dokumen
Materi Telusur
a. Pengguna pelayanan diikut

sertakan secara aktif untuk
memberikan umpan balik tentang
mutu pelayanan dan kepuasan
terhadap pelayanan Puskesmas
Tokoh masyarakat,
sasaran program,
pasien/keluarga pasien
umpan balik pelayanan
SPO tentang cara mendapatkan

umpan balik, pembahasan dan tindak
lanjut terhadap umpan balik
masyarakat ttg mutu dan kepuasan
b. Adanya proses identifikasi

terhadap tanggapan masyarakat
tentang mutu pelayanan
Kepala puskesmas,
penanggung jawab
program, pelaksana
kegiatan
Proses identifikasi dan

analisis umpan balik
masyarakat
Hasil identifikasi dan analisis umpan

balik masyarakat
c. Ada upaya merespons harapan

masyarakat terhadap mutu
pelayanan dalam rangka
memberikan kepuasan bagi
pengguna pelayanan.
Kepala puskesmas,
penanggung jawab
program, pelaksana
kegiatan, tokoh
masyarakat, pasien
Upaya-upaya yang telah Dokumen bukti respons terhadap

dilakukan untuk
umpan balik masyarakat
merespons umpan balik
Kriteria :
mengidentifikasi peluang pengembangan dalam penyelenggaraan pelayanan dan merespons peluang tersebut secara inovatif
Maksud dan Tujuan :

Kebutuhan masyarakat akan pelayanan kesehatan tidak sama antara daerah yang satu dengan daerah yang lain, prioritas masalah kesehatan dapat be
mengembangkan pelayanan yang diselenggarakan oleh Puskesmas perlu diidentifikasi peluang-peluang pengembangan program/kegiatan maupun p
Elemen Penilaian
a. Puskesmas mengidentifikasi
dan merespons peluang
pengembangan penyelenggaraan
pelayanan
Telusur
Sasaran
Kepala Puskesmas,
penanggung jawab
program, pelaksana
kegiatan
Dokumen
Materi Telusur
identifikasi dan respons SPO ttg pengembangan pelayanan

peluang pengembangan
pelayanan
b. Didorong adanya inovasi dalam Penanggung jawab

program, pelaksana
pengembangan pelayanan, dan
kegiatan
mengupayakan pemenuhan
kebutuhan sumber daya
Motivasi dari Kepala

Puskesmas untuk
melakukan inovasi
Bukti-bukti inovasi dalam perbaikan

program maupun pelayanan di
puskesmas
c. Mekanisme kerja dan teknologi Penanggung jawab

yang diterapkan dalam pelayanan program, pelaksana
kegiatan
dapat memperbaiki mutu
pelayanan dalam rangka untuk
memberikan kepuasan terhadap
pengguna pelayanan
Perbaikan dalam
mekanisme kerja dan
teknologi sebagai hasil
inovasi perbaikan
Perencanaan upaya perbaikan,

pelaksanaan, dan hasil-hasil yang
dicapai dalam perbaikan mutu
pelayanan
Kriteria :
1.1.4. Perencanaan Operasional Puskesmas disusun secara terintegrasi berdasarkan visi, misi, tujuan Puskesmas, dan perenc
Kabupaten/Kota
Maksud dan Tujuan :
v Berdasarkan hasil analisis kebutuhan masyarakat dan analisis kesehatan masyarakat, Puskesmas bersama dengan
menyusun Rencana Lima Tahunan (rencana strategik). Berdasarkan rencana lima tahunan tersebut, Puskesmas meny
Puskesmas yang dituangkan dalam Rencana Usulan Kegiatan (RUK) untuk periode tahun yang akan datang yang mer
Kabupaten, dan menyusun Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) untuk tahun berjalan berdasarkan anggaran yang te
v Rencana Usulan Kegiatan (RUK) disusun secara terintegrasi melalui pembentukan tim Perencanaan Tingkat Puskesm
dalam musrenbangdes dan musrenbang kecamatan untuk kemudian diusulkan ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.
Telusur
Elemen Penilaian
Sasaran
Dokumen
Materi Telusur
a. Ada Rencana Usulan Kegiatan

(RUK) disusun berdasarkan
Rencana Lima Tahunan
Puskesmas, melalui analisis
kebutuhan masayarakat.
RUK Puskesmas
b. Ada Rencana Pelaksanaan

Kegiatan (RPK) Puskesmas sesuai
dengan anggaran yang ditetapkan
oleh Dinas Kesehatan Kabupaten
untuk tahun berjalan.
RPK Puskesmas
c. Penyusunan RUK dan RPK

dilakukan secara lintas program
dan lintas sektoral.
Kepala puskesmas,
penanggung jawab
program dan lintas
sektor
Proses penyusunan RUK Notulen rapat penyusunan

dan RPK
perencanaan puskesmas: keselarasan
rencana dengan informasi kebutuhan
harapan masyarakat, serta visi, misi,
tupoksi puskesmas
d. RUK dan RPK merupakan

rencana terintegrasi dari berbagai
program/upaya pokok Puskesmas.
RUK dan RPK Puskesmas

merupakan rencana terintegrasi
e. Ada kesesuaian antara

Rencanaan Pelaksanaan Kegiatan
(RPK) dengan Rencanaan Usulan
kegiatan (RUK) dan Rencana
Lima Tahunan Puskesmas.
RUK dan RPK Puskesmas

merupakan rencana terintegrasi, dan
rencana lima tahunan pencapaian
SPM Puskesmas
Kriteria :
1.1.5. Pimpinan Puskesmas dan Penanggung jawab program/upaya pokok Puskesmas wajib memonitor pelaksanaan dan penc
Puskesmas dan mengambil langkah tindak lanjut untuk revisi/ perbaikan rencana bila diperlukan
Maksud dan Tujuan :

Perubahan rencana operasional dimungkinkan apabila terjadi perubahan kebijakan pemerintah tentang program kegiatan puskesmas maupun dari ha
kegiatan Puskesmas. Revisi terhadap rencana harus dilakukan dengan alasan yang tepat sebagai upaya pencapaian yang optimal dari kinerja puskes
Telusur
Elemen Penilaian
Sasaran
Dokumen
Materi Telusur
a. Adanya mekanisme
monitoring yang dilakukan oleh
Pimpinan Puskesmas dan
Penanggung jawab program
Puskesmas untuk menjamin bahwa
pelaksana akan melaksanakan
kegiatan sesuai dengan
perencanaan operasional.
SK Kepala Puskesmas dan SPO

monitoring. Bukti-bukti pelaksanaan
monitoring oleh pimpinan puskesmas
dan penanggung jawab program
b. Ada indikator yang digunakan

untuk monitoring dan menilai
proses pelaksanaan dan
pencapaian hasil pelayanan.
SK Kepala Puskesmas tentang

penetapan indikator prioritas untuk
monitoing dan menilai kinerja
Penanggung jawab
c. Ada mekanisme untuk
program, pelaksana
melaksanakan monitoring
kegiatan
penyelenggaraan pelayanan dan
tindaklanjutnya baik oleh
Pimpinan Puskesmas maupun
penanggung jawab program/upaya
pokok Puskesmas.
Pelaksanaan monitoring SPO monitoring, analisis thd hasil

oleh Kepala Puskesmas, monitoring, dan tindak lanjut
Pelaksanaan monitoring monitoring
oleh penanggung jawab
program/penanggung
jawab pelayanan
d. Ada mekanisme untuk

melakukan revisi terhadap
perencanaan operasional jika
diperlukan berdasarkan hasil
monitoring pencapaian kegiatan
dan bila ada perubahan kebijakan
pemerintah.
Kepala puskesmas,
penanggung jawab
program/pelayanan
Revisi rencana
berdasarkan hasil
monitoring
Revisi rencana, program kegiatan,

pelaksanaan program berdasar hasil
monitoring
Standar :
Pelaksanaan Kegiatan
Strategi perbaikan yang berkesinambungan diterapkan agar penyelenggaraan pelayanan tepat waktu, dilakukan secara profesional dan memenuhi ke
Puskesmas.
Kriteria :
pelayanan Puskesmas memenuhi kebutuhan dan harapan pengguna pelayanan dan masyarakat
Maksud dan Tujuan :

v Puskesmas sebagai sarana pelayanan kesehatan dasar wajib menyediakan pelayanan kesehatan sesuai dengan Ped
dengan memperhatikan kebutuhan dan harapan masyarakat. Jenis-jenis pelayanan yang disediakan perlu diketahui d
oleh masyarakat.
Telusur
Elemen Penilaian
Sasaran
Dokumen
Materi Telusur
a. Ditetapkannya jenis-jenis
pelayanan sesuai dengan Pedoman
dari Kementerian Kesehatan untuk
memenuhi kebutuhan dan harapan
masyarakat
b. Pengguna pelayanan
mengetahui jenis-jenis pelayanan
yang disediakan oleh Puskesmas
dan pengguna pelayanan
memanfaatkan jenis-jenis
pelayanan yang disediakan oleh
Puskesmas.
Ketetapan Kepala Puskesmas ttg jenis

pelayanan yang disediakan oleh
puskesmas
Sasaran program,
pemahaman ttg jenis
pasien, keluarga pasien pelayanan yang
disediakan
Kriteria :
1.2.2. Seluruh jajaran Puskesmas dan masyarakat memperoleh informasi yang memadai tentang kegiatan-kegiatan Puskesmas sesu
Maksud dan Tujuan :

v Pelayanan yang disediakan oleh Puskesmas perlu diketahui oleh masyarakat sebagai pengguna pelayanan dan oleh
untuk meningkatkan kerjasama dan saling memberi dukungan dalam penyelenggaraan program kesehatan dan yang
mengupayakan pembangunan yang berwawasan kesehatan.
Telusur
Dokumen
Elemen Penilaian
Sasaran
Materi Telusur
a. Masyarakat dan pihak terkait

baik lintas program maupun lintas
sektoral mendapat informasi yang
memadai tentang tujuan, sasaran,
tugas pokok, fungsi dan kegiatan
puskesmas
Sasaran program,
masyarakat, pasien,
keluarga pasien, lintas
program, lintas sektor
informasi ttg tujuan,

sasaran, tupoksi, dan
kegiatan puskesmas
b. Ada penyampaian informasi dan

sosialisasi yang jelas dan tepat
berkaitan dengan program
kesehatan dan pelayanan yang
disediakan oleh Puskesmas kepada
masyarakat dan pihak terkait.
Sasaran program,
masyarakat, pasien,
keluarga pasien, lintas
kejelasan dan ketepatan Hasil evaluasi dan tindaklanjut

pemberian informasi
terhadap penyampain informasi
kepada masyarakat, sasaran program,
lintas program, lintas sektor

pemberian informasi kepada
masyarakat, lintas sektor, lintas
program ttg tujuan, sasaran, tupoksi
dan kegiatan puskesmas. SPO
penyampaian informasi
Kriteria :
1.2.3. Akses masyarakat terhadap pengelola dan pelaksana pelayanan dalam pelaksanaan kegiatan memadai dan tepat waktu, s
pengelola dan pelaksana pelayanan Puskesmas dengan masyarakat.
Maksud dan Tujuan :

v Sebagai upaya untuk meningkatkan derajat kesehatan masyarakat, baik pengelola maupun pelaksana pelayanan h
masyarakat ketika masyarakat membutuhkan baik untuk pelayanan preventif, promotif, kuratif maupun rehabilitatif s
puskesmas.
Telusur
Elemen Penilaian
Dokumen
Elemen Penilaian
a. Puskesmas mudah dijangkau
oleh pengguna pelayanan
Sasaran
Materi Telusur
Sasaran program,
Kemudahan menjangkau Hasil evaluasi ttg akses thd petugas
pasien, keluarga pasien puskesmas
yang melayani program, dan akses
thd puskesmas
Sasaran program,
Kemudahan
b. Proses penyelenggaraan
pasien, keluarga pasien memperoleh pelayanan
pelayanan memberi kemudahan
puskesmas
bagi pelanggan untuk memperoleh
pelayanan yang diberikan oleh
pengelola/pelaksana dalam
pelaksanaannya
Hasil evaluasi ttg kemudahan untuk

memperoleh pelayanan yang
dibutuhkan
c. Tersedia pelayanan sesuai

jadual yang ditentukan.
Petugas pelaksana
program, pelayanan di
puskesmas
Pelaksanaan jadual
pelayanan
Jadual pelayanan dan bukti

pelaksanaan
d. Teknologi dan mekanisme

penyelenggaraan pelayanan
memudahkan akses terhadap
masyarakat.
Petugas pelaksana
puskesmas
Mekanisme
penyelenggaraan
pelayanan
e. Ada strategi komunikasi untuk Petugas pelaksana

memfasilitasi kemudahan akses
puskesmas
masyarakat terhadap pelayanan.
Strategi komunikasi
dengan masyarakat
untuk memfasilitasi
kemudahan akses
masyarakat terhadap
pelayanan
f. Tersedia akses komunikasi

dengan pengelola dan pelaksana
untuk membantu pengguna
pelayanan dalam memperoleh
pelayanan sesuai kebutuhan
spesifik pengguna
pelayanan/masyarakat.
Bukti pelaksanaan komunikasi

dengan masyarakat untuk
memfasilitasi kemudahan akses
SK Kepala Puskesmas tentang akses

masyarakat, sasaran program, pasien
untuk berkomunikasi dengan Kepala
Puskesmas, Penanggung jawab
program, dan pelaksana
Kriteria :
1.2.4. Penjadualan pelaksanaan pelayanan disepakati bersama dan dilaksanakan tepat waktu sesuai dengan yang direncanakan
Maksud dan Tujuan :
Kegiatan pelayanan baik di dalam gedung maupun di luar gedung puskesmas harus dijadualkan dan dilaksanakan sesuai dengan jadual yang direnca
dan efisiensi dalam penyelenggaraan pelayanan
Telusur
Elemen Penilaian
Dokumen
Elemen Penilaian
Sasaran
Materi Telusur
a. Ada kejelasan penjadualan

pelaksanaan kegiatan Puskesmas.
Jadual pelaksanaan kegiatan
puskesmas
b. Jadual pelaksanaan kegiatan

disepakati bersama.
Penanggung jawab
program, pelaksana
kegiatan
c. Pelaksanaan kegiatan sesuai

dengan jadual dan rencana yang
disusun
Pelaksana program dan Pelaksanaan program

pelayanan di puskesmas sesuai dengan jadual
Proses penyusunan
jadual
Hasil evaluasi terhadap pelaksanaan

kegiatan apakah sesuai dengan jadual
Kriteria :
1.2.5. Penyelenggaraan kegiatan Puskesmas didukung oleh suatu mekanisme kerja agar tercapai kebutuhan dan harapan penggu
minimal dari kesalahan dan mencegah terjadinya keterlambatan dalam pelaksanaan.
Maksud dan Tujuan :
v Kegiatan Pelayanan Puskesmas perlu dilaksanakan dengan memperhatikan prinsip efektif dan efisien. Perlu ada sua
terintegrasi untuk meningkatkan efektivitas dan efisiensi sehingga tidak terjadi keterlambatan dan kesalahan dalam p
v Kesalahan yang mungkin terjadi dalam proses kegiatan perlu diantisipasi, sehingga upaya pencegahan dapat dilaku
kesalahan ataupun risiko dalam penyelenggaraan proses kegiatan. (Prinsip-prinsip manajemen risiko yang sederhana
penyelenggaraan pelayanan puskesmas, baik yang bersifat reaktif maupun proaktif)
v Koordinasi dalam pelaksanaan kegiatan dilakukan baik dengan komunikasi lisan maupun tertulis, dan dilakukan koo
karya mini puskesmas baik secara lintas program maupun lintas sektoral.
Telusur
Elemen Penilaian
Sasaran
a. Ada koordinasi dan integrasi Lintas program, lintas

dalam penyelenggaraan pelayanan sektor
dengan pihak terkait, sehingga
terjadi efesiensi dan menjamin
keberlangsungan pelayanan.
b. Mekanisme kerja, prosedur

dan pelaksanaan kegiatan
didokumentasikan
Dokumen
Materi Telusur
Koordinasi dan integrasi

dalam penyelenggaraan
program dan pelayanan
di puskesmas
Pelaksana program dan Pelaksanaan

pelayanan di puskesmas pendokumentasian
prosedur dan pencatatan
kegiatan
koordinasi dan integrasi
penyelenggaraan program dan

dokumentasi prosedur dan pencatatan
kegiatan . Pedoman
pendokumentasian prosedur dan
rekaman kegiatan. SPO, Formulir
yang digunakan dlm penyelenggaraan
Kepala puskesmas,
c. Dilakukan kajian terhadap
masalah-masalah spesifik yang ada penanggung jawab
program, pelaksana
dalam proses penyelenggaraan
pelayanan dan dilakukan koreksi
dan pencegahan agar tidak
terulang kembali
Proses identifikasi,
kajian, tindaklanjut
masalah-masalah
spesifik yang terkait dg
penyelenggaraan
puskesmas
SPO tentang kajian dan tindak lanjut

thd masalah-masalah spesifik dalam
pelayanan di puskesmas. Hasil kajian
terhadap masalah-masalah spesifik
dalam penyelenggaraan program dan
pelayanan di puskesmas
d. Dilakukan kajian terhadap

masalah-masalah yang potensial
terjadi dalam proses
penyelenggaraan pelayanan dan
dilakukan upaya pencegahan.
Proses identifikasi,
kajian, tindaklanjut
masalah-masalah
potensial yang mungkin
terjadi dalam
penyelenggaraan
puskesmas
SPO tentang kajian dan tindak lanjut

terhadap masalah-masalah yang
potensial terjadai dalam proses
peneyelnggaraan pelayanan. Hasil
kajian dan tindak lanjut thd masalahmasalah yang potensial terjadi dalam
penyelenggaran pelayanan
kepala puskesmas,
penanggung jawab
program, pelaksana
Pelaksana program dan Monitoring kegiatan

SPO tentang monitoring pelaksanaan
e. Penyelenggara pelayanan
pelayanan di puskesmas program dan pelayanan kegiatan program dan pelayanan.
secara konsisten mengupayakan
Bukti pelaksanaan kegiatan
agar pelaksanaan kegiatan
monitoring dan tindak lanjut
dilakukan dengan tertib dan akurat
agar memenuhi harapan dan
kebutuhan pelanggan.
f. Informasi yang diberikan

kepada pengguna pelayanan dan
pihak terkait secara akurat dan
konsisten.
g. Dilakukan perbaikan proses

alur kerja untuk meningkatkan
efisiensi agar dapat memenuhi
kebutuhan dan harapan pengguna
pelayanan
Tokoh masyarakat,
sasaran program,
Pemberian informasi ttg SK Kepala Puskesmas dan SPO

kegiatan program dan
tentang pemberian informasi kepada
pelayanan puskesmas
masyarakat kegiatan program dan
pelayanan puskesmas. Hasil evaluasi
pemberian informasi apakah sesuai
kebutuhan dan konsisten
Bukti-bukti perbaikan alur kerja

dalam pelaksanaan program dan
pelayanan puskesmas
h. Ada kemudahan bagi

pelaksana pelayanan untuk
memperoleh bantuan konsultatif
jika membutuhkan
Pelaksana program dan Kesempatan konsultasi

pelayanan di puskesmas dalam pelaksanaan
SPO tentang konsultasi antara

pelaksana dengan penanggung jawab
dan dengan kepala puskesmas
i. Ada mekanisme yang

mendukung koordinasi dalam
pelaksanaan kegiatan pelayanan
Pelaksana program dan koordinasi dalam

pelayanan di puskesmas pelaksanaan program
dan pelayanan
SPO koordinasi dalam pelaksanaan

program
j. Ada kejelasan prosedur,

kejelasan tertib administrasi, dan
dukungan tehnologi sehingga
pelaksanaan pelayanan minimal
dari kesalahan, tidak terjadi
penyimpangan maupun
keterlambatan.
Penanggung jawab
program, pelaksana
kegiatan

penerapan manajemen risiko baik
dalam pelaksanaan program maupun
pelayanan di puskesmasSPO tentang
penyelenggaran program, SPO
tentang penyelenggaraan pelayanan,
SPO tentang tertib administratif,
Pengembangan teknologi untuk
mempercepat proses pelayanan
Pelaksanaan SPO, tertib

administrasi, dan
pengembangan
teknologi
k. Pelaksana kegiatan mendapat

dukungan dari pimpinan
Puskesmas
Penanggung jawab
program, pelaksana
kegiatan
Dukungan kepala
puskemas dalam
pelaksanaan kegiatan
di puskesmas
Kriteria :
1.2.6. Adanya mekanisme umpan balik dan penanganan keluhan pengguna pelayanan dalam penyelenggaraan pelayanan. Kelu
dimonitor, dibahas dan ditindak lanjuti oleh penyelenggara pelayanan untuk mencegah terjadinya masalah dan untuk meningkatkan penyelenggaraan
Maksud dan Tujuan :

v Mekanisme untuk menerima umpan balik dari pengguna pelayanan diperlukan untuk memperoleh masukan dari pe
upaya perbaikan sistem pelayanan dan penyelenggaraan program di Puskesmas. Berbagai mekanisme dapat dipergu
yang dimiliki oleh puskesmas dengan tehnologi informasi yang tersedia.
v Respons terhadap keluhan/umpan balik diwujudkan dalam upaya perbaikan dan diinformasikan kepada pengguna p
Telusur
Elemen Penilaian
Sasaran
Dokumen
Materi Telusur
a. Ada mekanisme yang jelas

untuk menerima keluhan dan
umpan balik dari pengguna
pelayanan, maupun pihak terkait
tentang pelayanan dan
pelayanan Puskesmas
SPO keluhan dan umpan balik dari

masyarakat, pengguna pelayanan,
media komunikasi yang disediakan
untuk menyampaikan umpan balik
b. Keluhan dan umpan balik

direspons, diidentifikasi dan
dianalisa
Pelaksana program dan jenis-jenis keluhan

Hasil analisis dan rencana tindak

lanjut keluhan dan umpan balik
c. Ada tindak lanjut sebagai

respons terhadap keluhan dan
umpan balik.
Pelaksana program dan tindak lanjut keluhan

Bukti tindak lanjut terhadap keluhan

dan umpan balik
d. Ada evaluasi terhadap tindak

lanjut keluhan/umpan balik.
Bukti evaluasi thd tindak lanjut

keluhan/umpan balik
Standar :
Puskesmas melakukan evaluasi terhadap efektivitas dan efisiensi penyelenggaraan pelayanan, apakah sesuai dengan rencana dan dapat memenuhi k
Kriteria :
Kinerja Puskesmas dan strategi pelayanan dan penyelenggaraan program Puskesmas dianalisis sebagai bahan untuk perbaikan. Hasil evaluasi diba
Maksud dan Tujuan :

v Evaluasi terhadap kinerja dilakukan dengan menggunakan indikator yang jelas sebagai dasar perbaikan penyeleng
pada
v
Indikator
periodepenilaian
berikutnya.
untuk tiap jenis pelayanan dan program kegiatan Puskesmas perlu disusun, dimonitor dan diana
untuk perbaikan
Telusur
Dokumen
Elemen Penilaian
Sasaran
Materi Telusur
a. Ada indikator yang jelas untuk
penilaian kinerja Puskesmas

penilaian kinerja puskesmas.
Kebijakan ttg pemilihan infikator
kinerja. SPO penilaian kinerja
Proses penilaian kinerja Rencana penilaian kinerja, instrumen

b. Kinerja dinilai secara periodik Kepala puskesmas,
penanggung jawab
penilaian kinerja, dan hasil penilaian
berdasarkan indikator yang
kinerja
ditetapkan
Proses analisis hasil

c. Hasil penilaian dianalisis dan Kepala puskesmas,
penanggung jawab
penilaian kinerja
diumpan balikkan pada pihak
terkait
Hasil analisis penilaian kinerja.
d. Hasil penilaian kinerja

digunakan untuk memperbaiki
kinerja pelaksanaan kegiatan
Puskesmas
Kepala puskesmas,
Proses perbaikan kinerja Tindak lanjut penilaian kinerja untuk
penanggung jawab
sebagai tindak lanjut
perbaikan kinerja
program dan pelayanan hasil penilaian kinerja
e. Hasil penilaian kinerja

digunakan untuk perencanaan
periode berikutnya
Kepala puskesmas,
Pemanfaatan penilaian
penanggung jawab
kinerja untuk
program dan pelayanan penyusunan RUK
RUK disusun berdasar penilaian

kinerja
Kriteria :
1.3.2. Evaluasi meliputi pengumpulan data dan analisis terhadap indikator kinerja Puskesmas.
Maksud dan Tujuan :

v Untuk melakukan evaluasi kinerja perlu disusun ketentuan, prosedur, indikator dan cara pengumpulan data yang je
dapat dilakukan secara kualitatif maupun kuantitatif.
Telusur
Dokumen
Elemen Penilaian
Sasaran
Materi Telusur
a. Data kinerja Puskesmas
dikumpulkan secara periodik
sesuai ketentuan yang berlaku

pengumpulan data kinerja
b. Kinerja puskesmas dianalisis

secara periodik.
Hasil analisis periodik penilaian

kinerja
c. Ditetapkan acuan yang jelas

indikator dan standar untuk
mengukur kinerja Puskesmas.
Pedoman/kerangka acuan penilaian

kinerja dengan menggunakan
indikator dan standar yang jelas
d. Hasil anlisis data kinerja

dibandingkan dengan acuan
standar atau jika dimungkinkan
dilakukan juga kajibanding
(benchmarking) dengan
Puskesmas yang lain.
Ada bukti yang menunjukan

bahwa evaluasi kinerja pelayanan
digunakan untuk perbaikan
penyelenggaraan dan pelaksanaan
kegiatan pelayanan.
Kepala Puskesmas,
penanggung jawab
program, pelaksana
kegiatan
Pelaksanaan penilaian
kinerja sesuai pedoman,
dan pelaksanaan
kajibanding
SPO penilaian kinerja, SPO

kajibanding. Rencana kajibanding,
instrumen kajibanding, laporan
kajibanding
Laporan tindak lanjut perbaikan

kinerja berdasarkan hasil evaluasi
kinerja dan kajibanding. Bukti
pelaksanaan perbaikan kinerja pasca
analisis kinerja dan pasca kajibanding
kesmas (PPP)
80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi
1.1. Analisis
mas. Peluang untuk pengembangan dan peningkatan penyelenggaraan
1.1.1. Puskesmas
utuhan dan harapan masyarakat terhadap pelayanan di Puskesmas yang
elayanan yang disediakan bagi masyarakat sesuai dengan

mendapatkan masukan dari masyarakat melalui proses
tokoh-tokoh masyarakat dan sektor terkait dan kegiatan survei

alysis) yang menjadi bahan untuk penyusunan rencana
an dalam bentuk Rencana Usulan Kegiatan untuk anggaran

raikan lebih lanjut dalam rencana kegiatan bulanan, baik untuk
da di daerah melalui mekanisme musrenbang desa, kecamatan,

n musrenbang.
snis dan rencana bisnis anggaran, sesuai dengan ketentuan
Dokumen
Skor
Skor
Dokumen Eksternal sebagai acuan
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
1.1.2. Puskesmas secara

gkatkan kepuasan masyarakat terhadap pelayanan, pelaksanaan program
gan, oleh karena itu umpan balik dari masyarakat dan

urnaan pelayanan Puskesmas.
syawarah masyarakat desa (MMD), maupun pertemuan-
Dokumen
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
1.1.3. Puskesmas
a inovatif
oritas masalah kesehatan dapat berbeda antar daerah, oleh karena itu untuk
ngan program/kegiatan maupun perbaikan mutu dan kinerja
Dokumen
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
isi, tujuan Puskesmas, dan perencanaan stratejik Dinas Kesehatan
uskesmas bersama dengan sektor terkait dan masayarakat

tersebut, Puskesmas menyusun Rencana Operasional
ang akan datang yang merupakan usulan ke Dinas Kesehatan
dasarkan anggaran yang tersedia untuk tahun tersebut.
rencanaan Tingkat Puskesmas (Tim PTP), yang akan dibahas

esehatan Kabupaten/Kota.
Dokumen
Skor
SPM Kesehatan Kabupaten dan
rencana pencapaian SPM Kabupaten
yang menjadi dasar penyusunan
rencana lima tahunan puskesmas
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
memonitor pelaksanaan dan pencapaia pelaksanaan pelayanan dan program
giatan puskesmas maupun dari hasil monitoring dan pencapaian program

yang optimal dari kinerja puskesmas
Dokumen
Skor
0
5
10
SK Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten/Kota tentang indikatotindikator prioritas dalam pelayanan
kesehatan di Kabupaten/Kota
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
1.2. Akses dan
ara profesional dan memenuhi kebutuhan dan harapan masyarakat, serta tujuan
4.2.1. Jenis-jenis
sehatan sesuai dengan Pedoman dari Kementerian Kesehatan

disediakan perlu diketahui dan dimanfaatkan secara optimal
Dokumen
Skor
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
kegiatan-kegiatan Puskesmas sesuai dengan perencanaan yang disusun
ngguna pelayanan dan oleh lintas program dan sektor terkait

ogram kesehatan dan yang terkait dengan kesehatan untuk
Dokumen
Skor
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
giatan memadai dan tepat waktu, serta terjadi komunikasi timbal balik antara
pun pelaksana pelayanan harus mudah diakses oleh

ratif maupun rehabilitatif sesuai dengan kemampuan
Dokumen
Skor
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
dengan yang direncanakan
sesuai dengan jadual yang direncanakan dalam rangka mewujudkan efektivitas
Dokumen
Skor
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
ai kebutuhan dan harapan pengguna pelayanan, dilaksanakan secara efisien,
if dan efisien. Perlu ada suatu mekanisme kerja yang

atan dan kesalahan dalam pelaksanaan kegiatan.
ya pencegahan dapat dilakukan sehingga tidak terjadi

men risiko yang sederhana perlu mulai diterapkan dalam
tertulis, dan dilakukan koordinasi melalui mekanisme loka
Dokumen
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
penyelenggaraan pelayanan. Keluhan dan ketidak sesuaian pelaksanaan

uk meningkatkan penyelenggaraan pelayanan.
emperoleh masukan dari pengguna dan masyarakat dalam

i mekanisme dapat dipergunakan sesuai dengan kemampuan
masikan kepada pengguna pelayanan.
Dokumen
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
80% terpenuhi
10

1.3. Evaluasi
n rencana dan dapat memenuhi kebutuhan dan harapan pengguna pelayanan.
uk perbaikan. Hasil evaluasi dibahas dan ditindak lanjuti.
4.2.1. Jenis-4.3.1.
dasar perbaikan penyelenggaraan pelayanan dan perencanaan

susun, dimonitor dan dianalisis secara periodic sebagai bahan
Dokumen
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
ator kinerja Puskesmas.
pengumpulan data yang jelas, dengan metoda evaluasi yang
Dokumen
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
Bab II. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas (KMP)
Standar :
menjamin efktivitas dan efisiensi dalam mengelola program dan kegiatan sejalan dengan tata nilai, visi, misi, tujuan, tugas pokok dan fungsi Puske
Pengorganisasian Puskesmas
Kriteria :
pengelola ditetapkan dengan kejelasan tugas dan tanggung jawabnya, ada alur kewenangan dan komunikasi, kerjasama, dan keterkaitan dengan pen
Maksud dan Tujuan :
Dalam mengemban tugas pokok dan fungsi, perlu disusun pengorganisasian yang jelas di Puskesmas, sehingga setiap karyawan yang memegang p
pelaksana akan melakukan tugas sesuai dengan tanggung jawab dan kewenangan yang diberikan.
Telusur
Elemen Penilaian
Sasaran
Dokumen
Materi Telusur
a. Ada struktur organisasi

puskesmas yang ditetapkan oleh
Dinas Kesehatan Kabupaten.
Stuktur organisasi puskesmas yang

ditetapkan oleh Kepala Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota
b. Pimpinan Puskesmas
menetapkan Penanggung Jawab
Program Puskesmas

penetapan penanggung jawab
program puskesmas
c. Ditetapkan alur komunikasi

dan koordinasi pada posisi-posisi
yang ada pada struktur.
Kepala puskesmas,
penanggung jawab
program
Alur komunikasi dan

koordinasi
SPO komunikasi dan koordinasi
Kriteria :
2.1.2. Kejelasan tugas, peran, dan tanggung jawab pimpinan puskesmas, penanggung jawab dan karyawan.
Maksud dan Tujuan :
Dengan adanya uraian tugas, tangggung jawab, dan kewenangan, pimpinan puskesmas, penanggung jawab program dan pelaksana kegiatan puskes
tepat, efektif dan efisien.
Telusur
Elemen Penilaian
Sasaran
Dokumen
Materi Telusur
a. Ada uraian tugas, tanggung

jawab dan kewenangan yang
berkait dengan struktur organisasi
puskesmas
Kepala puskesmas,
b. Pimpinan puskesmas,
penanggung jawab, dan karyawan penanggung jawab
memahami tugas, tanggung jawab program
dan peran dalam penyelenggaraan
program puskesmas.
Uraian tugas Kepala Puskesmas,
Penanggung jawab program dan
pelaksana kegiatan
Pemahaman terhadap
uraian tugas masingmasing
Uraian tugas Kepala Puskesams,

pelaksana kegiatan
c. Dilakukan evaluasi terhadap

pelaksanaan uraian tugas
Kepala puskesmas,
penanggung jawab
program
Evaluasi pelaksanaan
uraian tugas
Bukti evaluasi pelaksanaan uraian

tugas
Kriteria :
2.1.3. Struktur organisasi pengelola pelayanan dikaji ulang secara reguler dan kalau perlu dilakukan perubahan
Maksud dan Tujuan :

v Evaluasi terhadap struktur perlu dilakukan secara periodik untuk menyempurnakan struktur yang ada agar sesuai
kebutuhan.
Telusur
Elemen Penilaian
Sasaran
Dokumen
Materi Telusur
a. Dilakukan kajian terhadap

struktur organisasi puskesmas
secara periodik
Kepala puskesmas,
penanggung jawab
program
kajian terhadap struktur Bukti evaluasi terhadap struktur

organisasi puskesmas
organisasi puskesmas
b. Hasil kajian ditindak lanjuti

dengan perubahan/
penyempurnaan struktur
Kepala puskesmas,
penanggung jawab
program
Tindak lanjut hasil

kajian struktur
organisasi
Bukti tindak lanjut kajian struktur

organisasi
Kriteria :
ditentukan
2.1.4. Pengelola dan pelaksana Puskesmas memenuhi standar kompetensi yang dipersyaratkan dan ada rencana pengemb
Maksud dan Tujuan :

Kinerja puskesmas hanya dapat dicapai secara optimal jika dilakukan oleh SDM yang kompeten baik pengelola, penanggung jawab program maup
Puskesmas perlu disusun berdasarkan kebutuhan dan/atau beban kerja.
Telusur
Elemen Penilaian
Sasaran
a. Ada kejelasan
persyaratan/standar kompetensi
sebagai Pimpinan Puskesmas,
Penanggung Jawab, dan
Pelaksana Kegiatan.
b. Ada rencana pengembangan
pengelola puskesmas dan
karyawan sesuai dengan standar
kompetensi.
Dokumen
Materi Telusur
Persyaratan kompetensi Kepala
program, dan Pelaksana kegiatan
Kepala puskesmas,
penanggung jawab
program
Proses penyusunan
Pola ketenagaan, pemetaan
rencana pengembangan kompetensi, Rencana pengembangan
kompetensi
kompetensi Kepala Puskesmas,
Penanggung jawab program, dan
pelaksana kegiatan
c. Ada pola ketenagaan

puskesmas yang disusun
berdasarkan kebutuhan
Pola ketenagaan, pemetaan

kompetensi,
d. Ada pemeliharaan catatan/

dokumen sesuai dengan
kompetensi, pendidikan, pelatihan,
keterampilan dan pengalaman
Kelengkapan file kepegawaian untuk

semua pegawai di puskesmas yang
update
e. Ada dokumen bukti

kompetensi dan hasil
pengembangan pengelola dan
pelaksana pelayanan
Kepala puskesmas,
penanggung jawab
program, pelaksana
Pelaksanaan
pengembangan
kompetensi melalui
pendidikan dan
pelatihan
Bukti pelaksanaan rencana

pengembangan kompetensi (STTPL,
sertifikat pelatihan, dsb)
f. Ada evaluasi penerapan hasil

pelatihan terhadap pengelola dan
pelaksana pelayanan
Kepala puskesmas,
penanggung jawab
program, pelaksana
Pelaksanaan evaluasi
penerapan hasil
pelatihan
Kebijakan tentang kewajiban

menerapkan hasil pelatihan bagi
petugas yang selesai mengikuti
pelatihan.Bukti evaluasi penerapan
hasil pelatihan
Kriteria :
2.1.5. Karyawan baru harus mengikuti orientasi supaya memahami tugas pokok dan tanggung jawabnya. Karyawan wajib mengik
dipersyaratkan untuk menunjang keberhasilan program puskesmas.
Maksud dan Tujuan :

v Agar memahami tugas, peran, dan tanggung jawab, karyawan baru baik yang diposisikan sebagai Pimpinan Puske
maupun pelaksana kegiatan harus mengikuti orientasi dan pelatihan yang dipersyaratkan.
Telusur
Elemen Penilaian
Sasaran
Dokumen
Materi Telusur
a. Ada ketetapan persyaratan

bagi Pimpinan Puskesmas,
pelaksana kegiatan yang baru
untuk mengikuti orientasi dan
pelatihan.

kewajiban mengikuti program
orientasi bagi Kepala Puskesmas,
penanggung jawab program dan
pelaksana kegiatan yang baru
Kepala puskesmas,
b. Ada kegiatan orientasi atau
pelatihan bagi karyawan baru baik penanggung jawab,
Pimpinan Puskesmas, Penanggung pelaksana
jawab program, maupun pelaksana
kegiatan dan tersedia kurikulum
sesuai program.
Pelaksanaan kegiatan
orientasi
Kerangka acuan program orientasi,

bukti pelaksanaan kegiatan orientasi
c. Ada kesempatan bagi Pimpinan Kepala puskesmas,

penanggung jawab,
pelaksana
program, maupun pelaksana
kegiatan untuk mengikuti seminar
atau kesempatan untuk meninjau
pelaksanaan di tempat lain.
Peluang mengikuti
kegiatan seminar
SPO untuk mengikuti seminar,

pendidikan dan pelatihan
Pengelolaan Puskesmas
Kriteria :
2.1.6. Pimpinan Puskesmas menetapkan visi, misi, tujuan, dan tata nilai dalam penyelenggaraan
kepada pengguna pelayanan dan masyarakat.
Puskesmas yang dikomunikas
Maksud dan Tujuan :

v Kegiatan penyelenggaraan Puskesmas harus dipandu oleh Visi, Misi, Tujuan dan Tata Nilai yang ditetapkan oleh Pim
memenuhi kebutuhan masyarakat.
v Setiap karyawan diharapkan memahami visi, misi, tujuan dan tata nilai, dan diterapkan dalam kegiatan penyeleng
Telusur
Elemen Penilaian
Sasaran
Dokumen
Materi Telusur
Kepala Puskesmas
a. Ada kejelasan visi, misi,
tujuan, dan tata nilai Puskesmas
yang menjadi acuan penyelenggara
pelayanan, program dan kegiatan
Puskesmas
Dokumen proses
penyusunan
SK Kepala Puskesmas tentang visi,

misi, tujuan dan tata nilai puskesmas
Pelaksana, sasaran
b. Ada mekanisme untuk
mengkomunikasikan tata nilai dan program, tokoh
masyarakat
tujuan Puskesmas kepada
pelaksana pelayanan, dan
masyarakat
komunikasi ttg visi,

misi, tata nilai
SPO tentang Komunikasi visi, misi,

tujuan dan tata nilai puskesmas
c. Ada mekanisme untuk

meninjau ulang tata nilai dan
tujuan , serta menjamin bahwa
tata nilai dan tujuan relevan
dengan kebutuhan dan harapan
pengguna pelayanan
Pelaksana, sasaran
program, tokoh
masyarakat
d. Ada mekanisme untuk menilai Pelaksana, sasaran

apakah kinerja puskesmas sejalan program, tokoh
dengan visi, misi, tujuan dan tata masyarakat
nilai Puskesmas.
Peninjauan ulang tata

nilai dan tujuan dalam
penyelenggaraan
SPO ttg peninjauan kembali tata nilai

dan tujuan puskesmas. Bukti
pelaksanaan peninjauan ulang tata
nilai dan tujuan penyelenggaraan
Pelaksanaan penilaian Kebijakan, SPO ttg penilaian kinerja

kinjera untuk
apakah sesuai dengan visi, misi,
disesuaikan dengan visi, tujuan, tata nilai puskesmas
misi, tujuan, tata nilai
puskesmas
Kriteria :
2.1.7. Pimpinan Puskesmas menunjukkan arah strategi dalam pelaksanaan pelayanan, program dan kegiatan puskesmas, dan bertan
kualitas kinerja, dan terhadap penggunaan sumber daya.
Maksud dan Tujuan :
v Pimpinan mempunyai kewajiban untuk memberikan arahan dan dukungan bagi karyawan dalam melaksanakan tug
dan dukungan dapat diberikan dalam bentuk kebijakan lokal, pertemuan-pertemuan, maupun konsultasi dan pembim
Telusur
Elemen Penilaian
Sasaran
Dokumen
Materi Telusur
Pelaksana program dan Pelaksanaan Pengarahan SPO pengarahan oleh Kepala

a. Ada mekanisme yang jelas
kegiatan
dan dukungan pimpinan Puskesmas maupun oleh Penanggung
bahwa Pimpinan Puskesmas
jawab program dalam pelaksanaan
mengarahkan dan mendukung
tugas dan tanggung jawab. Buktipenanggung jawab program dan
bukti pelaksanaan pengarahan.
pelaksana dalam menjalankan
tugas dan tanggung jawab mereka.
b. Ada mekanisme penelusuran Pelaksana program dan Pelaksanan penilaian

kinerja
kinerja pelayanan untuk mencapai kegiatan
tujuan yang ditetapkan.
SPO penilaian kinerja, bukti

penilaian kinerja
c. Ada struktur organisasi

penanggung jawab program yang
efektif.
Stuktur organisasi tiap program
d. Ada mekanisme pencatatan

dan pelaporan yang dibakukan.
SPO pencatatan dan pelaporan.

Dokumen pencatatan dan pelaporan
Kriteria :
2.1.8. Puskesmas memfasilitasi pembangunan yang berwawasan kesehatan, dan pemberdayaan masyarakat dalam program keseha
perencanaan, pelaksanaan, dan evaluasi pelayanan.
Maksud dan Tujuan :
v Memfasilitasi pembangunan yang berwawasan kesehatan dan pemberdayaan masyarakat merupakan fungsi pusk
derajat kesehatan di wilayah kerja. Fungsi tersebut tercermin dalam perencanaan dan pelaksanaan program puskes
v Pemberdayaan masyarakat dapat dilakukan mulai dari pelaksanaan survei mawas diri, perencanaan program kegi
program kegiatan puskesmas
Telusur
Elemen Penilaian
Sasaran
Dokumen
Materi Telusur
a. Ada kejelasan tanggung-jawab

Pimpinan Puskesmas, Penanggung
jawab program dan pelaksana
kegiatan untuk memfasilitasi
kegiatan pembangunan berwasaran
kesehatan dan pemberdayaan
masyarakat mulai dari
perencanaan, pelaksanaan, dan
evaluasi,
b. Ada mekanisme yang jelas

untuk memfasilitasi peran serta
masyarakat dalam pembangunan
berwawasan kesehatan dan
program puskesmas,
Uraian tugas Kepala Puskesmas,
pelaksana kegiatan yang
menunjukkan tanggung jawab untuk
memfasilitasi kegiatan pembangunan
berwawasan kesehatan dan
pemberdayaan masyarakat
Penanggung jawab
Pelaksanaan SPO
program dan pelayanan pemberdayaan
dan pelaksana kegiatan masyarakat
program
SPO pemberdayaan masyarakat

dalam perencanaan maupun
pelaksanaan program puskesmas
Sasaran program, tokoh

c. Ada komunikasi yang efektif
masyarakat
dengan masyarakat dalam
penyelenggaraan program kegiatan
puskesmas
Pelaksanaan komunikasi
dg sasaran program dan
masyarakat ttg program
dan kegiatan puskesmas
SPO komunikasi dengan sasaran

program dan masyarakat ttg
kegiatan puskesmas
Kriteria :
2.1.9. Pimpinan Puskesmas dan Penanggung Jawab Program Puskesmas menunjukkan kepemimpinan untuk melaksanakan strat
meninggalkan tugas dan memberikan pengarahan dalam pelaksanaan kegiatan, sesuai dengan tata nilai, visi, misi, tujuan Puskesmas.
Maksud dan Tujuan :

Akuntabilitas merupakan bentuk tanggung jawab pengelola puskesmas dalam melaksanakan program kegiatan puskesmas sesuai dengan rencana y
pencapaian kinerja dengan menggunakan indikator-indikator yang telah ditetapkan. Penanggung Jawab Program Kegiatan mempunyai kewajiban
kinerja program kepada Pimpinan Puskesmas dan melakukan tindak lanjut untuk perbaikan
Telusur
Elemen Penilaian
Sasaran
Dokumen
Materi Telusur
a.
Dilakukan kajian secara
Kepala Puskesmas,
periodik terhadap akuntabilitas
penanggung jawab
penanggung jawab program oleh
program/pelayanan
Pimpinan Puskesmas untuk
mengetahui apakah tujuan pelayanan
tercapai dan tidak menyimpang dari
visi, misi, tujuan, kebijakan
Puskesmas, maupun strategi
pelayanan,
b. Ada kriteria yang jelas dalam

pendelagasian wewenang dari
Pimpinan dan/atau Penanggung
Jawab Program kepada Pelaksana
Kegiatan apabila meninggalkan
tugas,
Pelaksanaan penilaian
akuntabilitas
penanggung jawab
Penanggung jawab
Pendelegasian
program dan pelayanan wewenang
dan pelaksana kegiatan
program
c. Ada mekanisme untuk memperoleh Kepala Puskesmas,

umpan balik dari pelaksana kegiatan penanggung jawab
kepada Penanggung Jawab Program program/pelayanan
dan Pimpinan Puskesmas untuk
perbaikan kinerja program untuk
ditindak lanjuti,
Laporan umpan balik

pelaksanaan program
kepada pimpinan
Kerangka acuan, SPO, instrumen

tentang penilaian akuntabilitas
penanggung jawab pelayanan.

pendelegasian wewenang
SPO umpan balik (pelaporan) dari

pelaksana kepada penanggung jawab
program dan pimpinan puskesmas
untuk perbaikan kinerja
Kriteria :
2.1.10. Pimpinan Puskesmas dan penanggung jawab program membina tata hubungan kerja dengan
lintas sektoral. Adanya cara yang dilakukan dalam membina tata hubungan kerja untuk mencapai tujuan keberhasilan pelayanan.
Maksud dan Tujuan :
v Upaya peningkatan derajat kesehatan masyarakat tidak dapat dilakukan oleh sektor kesehatan sendiri, program k
di luar kesehatan, demikian juga pembangunan berwawasan kesehatan harus dipahami oleh sektor terkait.
v Mekanisme pembinaan, komunikasi, dan koordinasi perlu ditetapkan dengan prosedur yang jelas, misalnya melalu
sektoral.
Telusur
Elemen Penilaian
Sasaran
Dokumen
Materi Telusur
a. Pihak-pihak yang terkait dalam

kegiatan puskesmas diidentifikasi
Hasil lokakarya mini lintas program

dan lintas sektor tentang identifikasi
pihak-pihak terkait dalam
penyelenggaran program dan
kegiatan puskesmas
b. Peran dari masing-masing

pihak ditetapkan
Uraian tugas dari masing-masing

pihak terkait
Lintas program dan

c. Dilakukan pembinaan,
komunikasi dan koordinasi dengan lintas sektor
pihak-pihak terkait
Pelaksanaan komunikasi SPO komunikasi dan koordinasi dg

dan koordinasi
pihak-pihak tekait
d. Dilakukan evaluasi terhadap

peran serta pihak terkait dalam
penyelenggaraan program
puskesmas
Kepala Puskesmas,
penanggung jawab
program/pelayanan
peran pihak terkait
SPO evaluasi peran pihak terkait.

Hasil evaluasi peran pihak terkait dan
tindak lanjut
Kriteria :
2.1.11. Pedoman dan prosedur penyelenggaraan program kegiatan puskesmas disusun, didokumentasikan, dan dikendalikan. Semua rek
dikendalikan
Maksud dan Tujuan :
v Untuk memastikan bahwa program dan kegiatan terlaksana secara konsisten dan reliabel, perlu disusun pedoman
kerja dan prosedur disusun tidak hanya untuk penyelenggaraan program tetapi juga pedoman kerja untuk peningkat
v Prosedur kerja perlu didokumentasikan dengan baik dan dikendalikan, demikian juga rekaman sebagai bentuk pe
dikendalikan sebagai bukti pelaksanaan kegiatan
Telusur
Elemen Penilaian
a. Ada panduan (manual) mutu

dan/atau panduan kinerja
puskesmas
Sasaran
Dokumen
Materi Telusur
Panduan (manual) mutu puskesmas,
Pedoman Pelayanan Puskesmas,
Pedoman/Kerangka acuan
Penyelenggaraan Program
b. Ada pedoman atau panduan

kerja penyelenggaraan tiap
Pedoman dan panduan kerja

penyelenggaraan program puskesmas
c. Ada prosedur pelaksanaan

sesuai kebutuhan
SPO pelaksanaan program dan

pelayanan puskesmas
d. Ada prosedur yang jelas untuk

pengendalian dokumen dan
pengendalian rekaman
pelaksanaan kegiatan.
SPO pengendalian dokumen dan SPO

pengendalian rekaman
e. Ada mekanisme yang jelas

untuk menyusun pedoman dan
prosedur
Panduan penyusunan pedoman,

panduan, kerangka acuan, dan SPO
Kriteria :
2.1.12. Komunikasi internal antara pimpinan puskesmas, penanggung jawab program puskesmas dan pelaksana dilaksanakan aga
secara efektif dan efisien.
Maksud dan Tujuan :
v Untuk melaksanakan program kegiatan puskesmas secara efektif dan efisien, pimpinan puskesmas perlu melakuka
penanggung jawab, pelaksana kegiatan. Komunikasi internal dapat dilakukan dalam bentuk pertemuan-pertemuan y
maupun sesuai kebutuhan, dan menggunakan media dan tehnologi komunikasi yang tersedia.
Telusur
Elemen Penilaian
Dokumen
Elemen Penilaian
Sasaran
Materi Telusur
a. Ada ketetapan tentang

pelaksanaan komunikasi internal
di semua tingkat manajemen.

komunikasi internal
b. Ada prosedur komunikasi

internal.
SPO komunikasi internal
c. Komunikasi internal dilakukan

untuk koordinasi dan membahas
pelaksanaan dan permasalahan
dalam pelaksanaan program
kegiatan puskesmas
Penanggung jawab
Proses kegiatan
program dan pelayanan komunikasi internal
program
Dokumentasi pelaksanaan
komunikasi internal
d. Komunikasi internal
dilaksanakan dan
didokumentasikan
Bukti pendokumentasian pelaksanaan

komunikasi internal
e. Ada tindak lanjut yang nyata

terhadap rekomendasi hasil
komunikasi internal.
Bukti tindak lanjut rekomendasi hasil

komunikasi internal
Kriteria :
Lingkungan kerja dikelola untuk meminimalkan risiko bagi pengguna puskesmas dan karyawan..
Maksud dan Tujuan :

v Dalam pelaksanaan program dan kegiatan puskesmas diupayakan agar tidak berdampak negatif terhadap lingkun
menilai sejauh mana dampak negatif mungkin terjadi sehingga dapat dilakukan upaya perbaikan dan pencegahan.
v Lingkungan kerja meliputi kondisi-kondisi pekerjaan termasuk kondisi fisik, lingkungan dan faktor-faktor lain sepert
kelembaban, pencahayaan atau cuaca terhadap keamanan gangguan lingkungan
Telusur
Dokumen
Elemen Penilaian
Sasaran
Materi Telusur
a. Ada kajian dampak kegiatan
puskesmas terhadap
gangguan/dampak negatif terhadap
lingkungan
SPO tentang kajian dampak negatif

kegiatan puskesmas terhadap
lingkungan.
Pelaksanaan manajemen SK Kepala Puskesmas tentang

b. Ada ketentuan tertulis tentang Penanggung jawab
penerapan manajemen risiko.
pengelolaan risiko akibat program program dan pelayanan risiko
dan
pelaksana
kegiatan
Panduan manajemen risiko. Hasil
dan kegiatan puskesmas.
program
pelaksanaan manajemen risiko:

identifikasi risiko, analisis risiko
pencegahan risiko
c. Ada evaluasi dan tindak lanjut

terhadap gangguan/dampak
negatif terhadap lingkungan, untuk
mencegah terjadinya dampak
tersebut.
Penanggung jawab
program
Pelaksanaan tindak
lanjut hasil kajian
dampak negatif thd
lingkungan
Hasil kajian dan tindak lanjut

terhadap ganggung/dampak negatif
thd lingkungan dan pencegahannya
Kriteria :
Pimpinan Puskesmas dan penanggung jawab program puskesmas secara teratur melakukan penilaian kinerja pengelolaan dan pelaksanaan program
Maksud dan Tujuan :

Pimpinan Puskesmas dan Penanggung Jawab Program Puskesmas mempunyai kewajiban untuk melakukan monitorin
pencapaian kinerja agar program kegiatan dilaksanakan sesuai dengan rencana yang disusun.
Telusur
Elemen Penilaian
a. Ada mekanisme untuk
melakukan penilaian kinerja yang
dilakukan oleh Pimpinan
Puskesmas dan penanggung jawab
program kegiatan.
Sasaran
Dokumen
Materi Telusur
tentang penilaian kinerja oleh kepala
puskesma dan penanggung jawab
b. Penilaian kinerjadifokuskan
untuk meningkatkan kinerja
pelaksanaan program kegiatan.
Kepala Puskesmas,
penanggung jawab
program/pelayanan
Pemanfaatan penilaian
kinerja untuk
meningkatkan kinerja
c. Pimpinan Puskesmas
menetapkan tahapan cakupan
program untuk mencapai indikator
untuk mengukur kinerja
puskesmas sesuai dengan target
yang ditetapkan oleh Dinas
d. Monitoring dan Penilaian

Kinerja dilakukan oleh pimpinan
puskesmas dan penanggung jawab
program untuk mengetahui
kemajuan pelaksanaan program
kegiatan.
Hasil penilaian kinerja dan tindak

lanjut penilaian dalam bentuk
perbaikan kinerja
Panduan pentahapan pencapain

kinerja yang ditetapkan oleh Kepala
Puskesmas
Kepala Puskesmas,
Pelaksanaan monitoring SPO monitoring kinerja. Hasil dan
penanggung jawab
kinerja dan tindaklanjut tindak lanjut monitoring kinerja
program/pelayanan, dan monitoring kinerja
pelaksana
Kepala Puskesmas,
e. Ada tindak lanjut terhadap
hasil penilaian kinerja puskesmas. penanggung jawab
Pelaksanaan tindak
lanjut hasil monitoring
program/pelayanan, dan kinerja
pelaksana
Hasil kajian dan tindak lanjut

terhadap monitoring kinerja
Pengelolaan keuangan pelayanan

Kriteria :
Pimpinan Puskesmas dan penanggung jawab program puskesmas menunjukkan profesionalisme dalam mengelola keuangan pelayanan.
Maksud dan Tujuan :

v Anggaran yang tersedia di puskesmas baik untuk pelayanan di dalam gedung puskesmas, maupun untuk pelaksan
perlu dikelola dengan baik untuk akuntabilitas dan efisiensi dalam penggunaan anggaran.
Telusur
Elemen Penilaian
a. Pimpinan Puskesmas
mengikutsertakan penanggung
pelayanan didalam pengelolaan
anggaran puskesmas mulai dari
perencanaan anggaran,
penggunaan anggaran maupun
monitoring penggunaan anggaran
Dokumen
Sasaran
Materi Telusur
Kepala Puskesmas,
penanggung jawab
program/pelayanan, dan
pelaksana
Keterlibatan dalam
perencanaan,
penggunaan, monitoring
penggunaan anggaran
SK Kepala Puskesmas dan panduan
pengelolaan anggaran yang
melibatkan penanggung jawab
program dan pelaksana
b. Ada kejelasan tanggung-jawab

pengelola keuangan puskesmas
SK dan uraian tugas dan tanggung

jawab pengelola keuangan
c. Ada kejelasan mekanisme

penggunaan anggaran dalam
pelaksanaan program kegiatan
Panduan penggunaan anggaran
d. Ada kejelasan pembukuan
Panduan pembukuan anggaran
e. Ada mekanisme untuk

melakukan audit penilaian kinerja
pengelola keuangan puskesmas
Kebijakan dan SPO audit penilaian

kinerja pengelola keuangan
f. Ada hasil audit/penilaian kinerja Kepala puskesmas,

pengelola keuangan
pengelola keuangan
Proses audit kinerja

pengelola keuangan
Hasil audit kinerja pengelola

keuangan
Kriteria :
Pengelolaan keuangan Puskesmas sesuai dengan peraturan yang berlaku
Maksud dan Tujuan :

v Untuk menegakkan akuntabilitas keuangan, maka pengelolaan keuangan puskesmas perlu dilakukan secara trans
perundangan yang berlaku.
v Untuk puskesmas yang menerapkan PPK BLUD harus mengikuti peraturan perundangan dalam pengelolaan keuan
Akuntansi Profesi (SAP).
Telusur
Dokumen
Elemen Penilaian
Sasaran
Materi Telusur
a. Ditetapkan Petugas Pengelola
Keuangan

c. Ada uraian tugas dan tanggung

jawab pengelola keuangan.

c. Pengelolaan keuangan sesuai

dengan standar, peraturan yang
berlaku dan rencana anggaran
yang disusun sesuai dengan
rencana operasional
Pengelola keuangan
Pelaksanaan
Panduan pengelolaan keuangan,
pengelolaan keuangan, dokumen rencana anggaran, dokumen
dan penyusunan rencana proses pengelolaan keuangan
anggaran puskesmas
d. Laporan dan Pertanggung

jawaban keuangan dilaksanakan
sesuai ketentuan yang berlaku
c. Dilakukan audit terhadap

pengelolaan keuangan dan
hasilnya ditindak lanjuti
Dokumen laporan dan pertanggung

jawaban keuangan
Kepala puskesmas,
pengelola keuangan
Proses audit dan tindak

lanjut audit keuangan
Bukti pelaksanaan dan tindak lanjut

audit keuangan
Pengelolaan Data dan Informasi di Puskesmas (Puskesmas sebagai bank data)

Kriteria :
menjalankan fungsi puskesmas, harus tersedia data dan informasi di puskesmas yang digunakan untuk pengambilan keputusan baik untuk peningk
pengembilan keputusan di tingkat kabupaten
Maksud dan Tujuan :

v Pengambilan keputusan dalam upaya meningkatkan status kesehatan masyarakat perlu didukung oleh ketersedia
informasi tersebut digunakan baik untuk pengambilan keputusan di puskesmas dalam peningkatan pelayanan maup
kesehatan sesuai dengan kebutuhan masyarakat, maupun pengambilan keputusan pada tingkat kebijakan di Dinas K
v Data dan informasi tersebut meliputi minimal: data wilayah kerja yang menjadi tanggung jawab, demografi, buday
penyakit terbanyak, surveilans epidemiologi, evaluasi dan pencapaian kinerja pelayanan, evaluasi dan pencapaian k
informasi lain yang ditetapkan oleh Dinas Kesehatan Kabupaten/Provinsi dan Kementerian Kesehatan. (sesuai kebutu
Telusur
Elemen Penilaian
Sasaran
Dokumen
Materi Telusur
a. Dilakukan identifikasi data dan

informasi yang harus tersedia di
puskesmas
SK Kepala Puskesmas tenatang
ketersediaan data dan informasi di
puskesmas. SK pengelola informasi
dengan uraian tugas dan tanggung
jawab
Pengumpulan,
SPO pengumpulan, penyimpanan,
b. Tersedia prosedur pengumpulan, Penanggung jawab
program
dan
pelayanan
penyimpanan,
retriving
dan retriving (pencarian kembali)
penyimpanan, dan retriving
dan pelaksana kegiatan data
data
(pencarian kembali) data
program
c. Tersedia prosedur analisis data

untuk diproses menjadi informasi
Penanggung jawab
analisis data dan
program dan pelayanan informasi
program
d. Tersedia prosedur pelaporan dan

distribusi informasi kepada pihakpihak yang membutuhkan dan
berhak memperoleh informasi
Penanggung jawab
Pelaksanaan pelaporan SPO pelaporan dan distribusi
program dan pelayanan dan distribusi informasi informasi
program
SPO analisis data
e. Dilakukan evaluasi dan tindak

lanjut terhadap pengelolaan data
dan informasi
Bukti evaluasi dan tindak lanjut

pengelolaann data dan informasi
Standar :
Pengguna Puskesmas
Adanya kejelasan hak dan kewajiban pengguna Puskesmas
Hak dan kewajiban pengguna Puskesmas
Kriteria :
pengguna Puskesmas ditetapkan dan disosialisasikan kepada masyarakat dan semua pihak yang terkait, dan tercermin dalam kebijakan dan prosedu
Maksud dan Tujuan :

v Keberadaan Puskesmas dalam mengemban misi dalam meningkatkan derajat kesehatan masyarakat harus berfok
Pelaksana Puskesmas perlu memahami dan memperhatikan hak dan kewajiban pengguna Puskesmas dalam penyele
pelaksanaan Program Kegiatan.
Telusur
Elemen Penilaian
a. Ada kejelasan hak dan
kewajiban pengguna Puskesmas.
Sasaran
Dokumen
Materi Telusur
SK Kepala Puskesmas tentang hak
dan kewajiban sasaran program dan
pasien pengguna pelayana
puskesmas. Brosur, leaflet, poster ttg
hak dan kewajiban sasaran program
dan pasien/pengguna jasa puskesmas
Sasaran program, tokoh

b. Ada sosialisasi kepada
masyarakat dan pihak-pihak yang masyarakat
terkait tentang hak dan kewajiban
mereka.
c. Ada kebijakan dan prosedur

pemyelenggaraan Puskesmas
mencerminkan pemenuhan
terhadap hak dan kewajiban
pengguna.
hak dan kewajiban

sasaran program dan
pasien/pengguna jasa
puskesmas
Penanggung jawab
Sikap dan perilaku
program dan pelayanan pelayanan
program
Brosur, leaflet, poster ttg hak dan

kewajiban sasaran program dan
pasien/pengguna jasa puskesmas

untuk memenuhi hak dan kewajiban
pengguna
Kriteria :
aturan (code of conduct) yang jelas untuk mengatur perilaku pimpinan Puskesmas, Penanggung Jawab Program dan pelaksana dalam proses peny
Aturan tersebut mencerminkan tata nilai, visi, misi, dan tujuan Puskesmas serta tujuan program kegiatan.
Maksud dan Tujuan :

Perlu disusun aturan (code of conduct) yang mengatur perilaku pimpinan Puskesmas, Penanggung Jawab Program dan pelaksana program kegiatan
tujuan Puskesmas.
Telusur
Elemen Penilaian
Sasaran
Dokumen
Materi Telusur
a. Ada aturan yang disepakati

bersama oleh pimpinan
Puskesmas, Penanggung Jawab
Program dan pelaksana dalam
melaksanakan program kegiatan
Puskesmas,
Kepala puskesmas,
penanggung jawab,
pelaksana
Pelaksanaan aturan main SK Kepala Puskesmas dan

kesepakatan tentang aturan main
dalam pelaksanaan program dan
b. Aturan tersebut sesuai dengan

visi, misi, tata nilai, dan tujuan
Puskesmas.
Aturan main sesuai dengan visi, misi,

tata nilai dan tujuan puskesmas (cek
kesesuaian aturan main)
Standar :
ketiga
Jika sebagian kegiatan dikontrakkan kepada pihak ketiga, pengelola menjamin bahwa penyelenggaraan oleh pihak ketiga memenuhi standar yang d
Kriteria :
kontrak yang jelas dengan pihak ketiga yang ditanda-tangani oleh pihak ketiga dan pengelola dengan spesifikasi pekerjaan yang jelas dan memenuh
Maksud dan Tujuan :

v Jika ada kewenangan pada pengelola Puskesmas untuk mengontrakkan sebagian kegiatan kepada pihak ketiga, maka pengelola Puskesmas pros
perundangan yang berlaku, dan menjamin bahwa kegiatan yang dikontrakkan pada pihak ketiga tersebut dilaksanakan sesuai dengan rencana dan m
Telusur
Elemen Penilaian
Sasaran
Dokumen
Materi Telusur
a. Ada penunjukkan secara jelas

petugas pengelola kontrak kerja
(Perjanjian Kerja Sama)

penyelenggaraan kontrak pihak
ketiga, SK Penetapan Pengelola
Kontrak Kerja
b.
Ada dokumen kontrak yang
jelas dan sesuai dengan peraturan
yang berlaku
Dokumen kontrak (MOU) dengan

pihak ketiga
c.
Dalam dokumen kontrak
ada kejelasan, kegiatan yang harus
dilakukan, peran dan tanggung
jawab masing-masing pihak,
personil yang melaksanakan
kegiatan, kualifikasi, indikator dan
standar kinerja, masa berlakunya
kontrak, proses kalau terjadi
perbedaan pendapat, termasuk bila
terjadi pemutusan hubungan kerja
Dokumen kontrak (MOU) dengan

pihak ketiga
Kriteria :
pihak ketiga dalam penyelenggaraan pelayanan dimonitor dan dievaluasi berdasarkan kriteria yang telah ditetapkan dan ditindak-lanjuti.
Maksud dan Tujuan :
v Kinerja pihak ketiga harus dimonitor untuk menilai kesesuai terhadap perjanjian kontrak dan rencana kegiatan yang ditetapkan dengan menggunakan indik
ditindaklanjuti untuk menjamin tujuan program kegiatan tercapai secara efektif dan efisien.
Telusur
Elemen Penilaian
Sasaran
Dokumen
Materi Telusur
a. Ada kejelasan indikator dan

standar kinerja pada pihak ketiga
dalam melaksanakan kegiatan.
Kejelasan indikator dan standar

kinerja pada dokumen kontrak
Kepala puskesmas,
b. Dilakukan monitoring dan
evaluasi oleh pengelola pelayanan penanggung jawab
terhadap pihak ketiga berdasarkan
indikator dan standar kinerja,
c. Ada tindak lanjut terhadap

hasil monitoring dan evaluasi
Monitoring kinerja
pihak ketiga
Kebijakan dan SPO monitoring

kinerja pihak ketiga. Instrumen
monitoring dan evaluasi, dan hasil
monitoring kinerja pihak ketiga
Bukti tindak lanjut hasil monitoring
Standar :
dan prasarana
Sarana dan peralatan puskesmas harus dipelihara agar dapat digunakan sesuai kebutuhan dan sesuai peraturan yang berlaku
Kriteria :
dan peralatan Puskesmas dilaksanakan dan didokumentasikan secara jelas dan akurat.
Maksud dan Tujuan :

v Untuk pelaksanaan kegiatan pelayanan maupun penyelenggaraan program kegiatan perlu didukung oleh ketersed
pakai dan terpelihara dengan baik.
v Seluruh sarana dan peralatan yang ada perlu diinventarisasi dan diperiksa ulang apakah kondisi memenuhi syarat
dengan standar sarana dan peralatan puskesmas.
v Program pemeliharaan sarana dan peralatan perlu disusun dan dilaksanakan secara konsisten agar pelayanan dan
kegiatan puskesmas berjalan dengan lancar dan tidak terjadi hambatan akibat ketidak sediaan sarana dan peralatan
Telusur
Elemen Penilaian
Sasaran
Dokumen
Materi Telusur
a. Ditetapkan penanggung jawab

barang inventaris Puskesmas

jawab pengelola barang
b. Ada daftar inventaris sarana

dan peralatan Puskesmas yang
digunakan untuk pelayanan
maupun untuk penyelenggaraan
program.
Daftar inventaris
Penanggung jawab
c. Ada program kerja
pemeliharaan sarana dan peralatan pengelola barang
Puskesmas
Pelaksanaan program
kerja
d. Pelaksanaan pemeliharaan
sarana dan peralatan sesuai
program kerja
Pelaksanaan program
kerja
Penanggung jawab
pengelola barang
Program pemeliharaan dan bukti

pelaksanaan program pemeliharaan
e. Ada tempat
penyimpanan/gudang sarana dan
peralatan yang memenuhi
persyaratan.
Penanggung jawab
pengelola barang,
Gudang tempat
penyimpanan
Ketersediaan tempat,
dan pemenuhan
persyaratan
penyimpanan
Kebijakan dan SPO tentang

penyimpanan barang termasuk bahan
berbahaya
f. Ada program kerja kebersihan Penanggung jawab

kebersihan
lingkungan Puskesmas
Penyusunan program
kerja
SK penanggung jawab kebersihan

puskesmas. Program kerja kebersihan
lingkungan
g. Pelaksanaan kebersihan
lingkungan Puskesmas sesuai
dengan program kerja.
Pelaksanaan program
kerja
Penanggung jawab
kebersihan
h. Ada program kerja perawatan Penanggungjawab

kendaraan
kendaraan, baik roda empat
maupun roda dua.
i. Pelaksanaan pemeliharaan
kendaraan sesuai program kerja
j. Pencatan dan pelaporan barang

inventaris
Bukri oelaksanaan
kegiatan pemeliharaan
SK penanggung jawab kendaraan

Program kerja perawatan kendaraan
Penanggung jawab
Pelaksanaan program
pemeliharaan kendaraan kerja
Dokumen pencatatan dan pelaporan

barang inventaris
uskesmas (KMP)
80% terpenuhi
Pengelola Puskesmas
uan, tugas pokok dan fungsi Puskesmas,
2.1.1. Struktur organisasi
asama, dan keterkaitan dengan pengelola yang lain
tiap karyawan yang memegang posisi baik pimpinan, penanggung jawab dan
Dokumen
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
karyawan.
am dan pelaksana kegiatan puskesmas akan dapat melakukan pekerjaan dengan

Dokumen
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
erubahan
uktur yang ada agar sesuai dengan perkembangan dan
Dokumen
Skor
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
aratkan dan ada rencana pengembangannya sesuai dengan standar yang telah
penanggung jawab program maupun pelaksana kegiatan. Pola Ketenagaan

Dokumen
Skor
Pedoman tentang standar dan
kompetensi tenaga kesehatan
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
wabnya. Karyawan wajib mengikuti kegiatan pendidikan dan pelatihan yang
an sebagai Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab program

.
Dokumen
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
Puskesmas yang dikomunikasikan kepada semua pihak yang terkait dan
ai yang ditetapkan oleh Pimpinan Puskesmas agar mampu

dalam kegiatan penyelenggaraan puskesmas.
Dokumen
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
n kegiatan puskesmas, dan bertanggung jawab terhadap pencapaian tujuan,
an dalam melaksanakan tugas dan tanggung jawab. Arahan

pun konsultasi dan pembimbingan oleh pimpinan.
Dokumen
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
masyarakat dalam program kesehatan di wilayah kerja puskesmas mulai dari
kat merupakan fungsi puskesmas dalam upaya meningkatkan

aksanaan program puskesmas.
perencanaan program kegiatan, monitoring dan evaluasi

Dokumen
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
mpinan untuk melaksanakan strategi, mendelegasikan wewenang apabila

tujuan Puskesmas.
uskesmas sesuai dengan rencana yang disusun. Akuntabilitas ditunjukkan dalam

Kegiatan mempunyai kewajiban untuk mempertanggung jawabkan pencapain
Dokumen
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
mbina tata hubungan kerja dengan pihak terkait baik lintas program maupun
silan pelayanan.
sehatan sendiri, program kesehatan perlu didukung oleh sektor

eh sektor terkait.
ang jelas, misalnya melalui pertemuan/lokakarya lintas

Dokumen
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
kan, dan dikendalikan. Semua rekaman hasil pelaksanaan program kegiatan
el, perlu disusun pedoman kerja dan prosedur kerja. Pedoman

man kerja untuk peningkatan mutu.
ekaman sebagai bentuk pelaksanaan prosedur juga harus
Dokumen
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
s dan pelaksana dilaksanakan agar program kegiatan puskesmas dilaksanakan
puskesmas perlu melakukan komunikasi internal dengan

uk pertemuan-pertemuan yang diselenggarakan secara periodik
edia.
Dokumen
Skor
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
2.1.13.
ak negatif terhadap lingkungan. Kajian perlu dilakukan untuk

rbaikan dan pencegahan.
an faktor-faktor lain seperti kebisingan, temperatur,

Dokumen
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
2.1.14.
ngelolaan dan pelaksanaan program kegiatan puskesmas.
untuk melakukan monitoring dan penilaian terhadap

sun.
Dokumen
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
2.1.15.
a keuangan pelayanan.
as, maupun untuk pelaksanaan program kegiatan puskesmas

Dokumen
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
2.1.16.
erlu dilakukan secara transparan, sesuai dengan peraturan
n dalam pengelolaan keuangan BLUD dan menerapkan Standar

Dokumen
Skor
0
5
10
0
5
10
Pedoman pengelolaan keuangan

program dari Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota
0
5
10
Pedoman pengelolaan keuangan

program dari Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
2.1.17. Dalam
an keputusan baik untuk peningkatan pelayanan di puskesmas maupun untuk
u didukung oleh ketersediaan data dan informasi. Data dan

ningkatan pelayanan maupun pengembangan program-program
ingkat kebijakan di Dinas Kesehatan.
ng jawab, demografi, budaya dan kebiasaan masyarakat, pola

evaluasi dan pencapaian kinerja program, dan data dan
Kesehatan. (sesuai kebutuhan).
Dokumen
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
2.2. Hak dan Kewajiban
2.2.1. Hak dan kewajiban

min dalam kebijakan dan prosedur penyelenggaraan Puskesmas
n masyarakat harus berfokus pada pelanggan. Pengelola dan

Puskesmas dalam penyelenggaraan pelayanan dan
Dokumen
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
2.2.2. Adanya
dan pelaksana dalam proses penyelenggaraan program kegiatan Puskesmas.
m dan pelaksana program kegiatan yang sesuai dengan tata nilai, visi, misi, dan
Dokumen
Skor
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
2.3. Kontrak pihak
k ketiga memenuhi standar yang ditetapkan
2.3.1. Adanya dokumen

pekerjaan yang jelas dan memenuhi standar yang berlaku
a, maka pengelola Puskesmas proses kontrak harus mengikuti peraturan

akan sesuai dengan rencana dan menaati peraturan perundangan yang berlaku.
Dokumen
Skor
0
5
10
Peraturan Presiden No 70/2012
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
2.3.2. Kinerja
an dan ditindak-lanjuti.
etapkan dengan menggunakan indikator penilaian yang jelas. Hasil penilaian harus
Dokumen
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
2.4. Pemeliharaan sarana
ng berlaku
2.4.1. Pemeliharaan sarana
rlu didukung oleh ketersediaan sarana dan peralatan yang siap
h kondisi memenuhi syarat dan jumlah serta jenis sesuai
nsisten agar pelayanan dan penyelenggaraan program

diaan sarana dan peralatan yang siap pakai
Dokumen
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
Aturan tentang pengelolaan barang

dan bahan berbahaya
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
BAB III. Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP)

Standar :
pelaksanaan perbaikan kinerja pelayanan konsisten dengan tata nilai, visi, misi dan tujuan Puskesmas, dipahami dan dilaksanakan oleh pimpinan pu
pelaksana.
Kriteria :
menetapkan wakil manajemen mutu yang bertanggung jawab untuk mengkoordinasikan, memonitor kegiatan peningkatan mutu dan kinerja Puskes
yang berkesinambungan secara konsisten dengan tata nilai, visi, misi, dan tujuan Puskesmas
Maksud dan Tujuan :
v Adanya wakil manajemen mutu yang bertanggung jawab untuk koordinasi, monitoring, dan membudayakan kegiata
secara berkesinambungan akan menjamin pelaksanaan kegiatan perbaikan mutu dan kinerja dilakukan secara konsis
v Wakil manajemen mutu tersebut bertanggung jawab dalam menyusun pedoman (manual) mutu dan kinerja bersam
yang akan menjadi acuan bagi pimpinan, penanggung jawab program dan pelakasana kegiatan Puskesmas.
Telusur
Elemen Penilaian
Sasaran
Dokumen
Materi Telusur
menetapkan wakil manajemen
mutu
SK wakil manajemen mutu
b. Ada kejelasan tugas, wewenang

dan tanggung jawab wakil
manajemen mutu
Uraian tugas,wewenang dan

tanggung jawab wakil manajemen
mutu
Kepala Puskesmas,
Proses penyusunan
c. Ada Pedoman Peningkatan
Mutu dan Kinerja disusun bersama Wakil Manajemen Mutu pedoman
oleh wakil manajemen mutu
dengan pimpinan dan penanggung
jawab program.
Pedoman peningkatan mutu dan

kinerja puskesmas
Kepala Puskesmas,
proses penyusunan
d. Kebijakan mutu dan tatanilai
disusun bersama dan dituangkan Wakil Manajemen Mutu kebijakan mutu
dalam manual/pedoman
Peningkatan Mutu dan Kinerja
sesuai dengan visi, misi dan tujuan
Puskesmas.

Kebijakan mutu
e. Pimpinan Puskesmas,
Penanggung Jawab Program, dan
Pelaksana Kegiatan Puskesmas
berkomitmen untuk meningkatkan
mutu dan kinerja secara konsisten
dan berkesinambungan.
Bukti yang menunjukkan adanya

Komitmen bersama seluruh jajaran
puskesmas untuk meningkatkan mutu
dan kinerja (pernyataan tertulis, foto)
Kepala Puskesmas,
Wakil Manajemen
Mutu, Karyawan
Puskesmas
Proses penggalangan
komitmen bersama
Kriteria :
Puskesmas, Wakil Manajemen Mutu, Penanggung jawab Program bertanggung jawab menerapkan perbaikan kinerja yang berkesinambungan yang
kegiatan sehari-hari.
Maksud dan Tujuan :
v Pelaksanaan perbaikan mutu dan kinerja direncanakan dan dimonitor serta ditindaklanjuti. Pimpinan dan Wakil Man
melakukan pertemuan tinjauan manajemen untuk membahas hasil-hasil
Telusur
Elemen Penilaian
Sasaran
Dokumen
Materi Telusur
a. Ada rencana kegiatan perbaikan

mutu dan kinerja Puskesmas.
Rencana tahunan perbaikan mutu dan

kinerja puskesmas
b. Kegiatan perbaikan mutu dan Kepala Puskesmas,
Wakil
Manajemen
Mutu
perbaikan mutu dan
kinerja Puskesmas dilakukan
kinerja
sesuai dengan rencana kegiatan
yang tersusun dan di lakukan
pertemuan tinjauan manajemen
yang membahas kinerja pelayanan
dan upaya perbaikan yang perlu
dilaksanakan.
Bukti-bukti pelaksanaan perbaikan

mutu dan kinerja, notulen tinjauan
manajemen
Pelaksanaan pertemuan SPO pertemuan tinjauan manajemen.

c. Pertemuan tinjauan manajemen Kepala Puskesmas,
Wakil
Manajemen
Mutu
tinjauan manajemen
Hasil-hasil pertemuan dan
membahas hasil analisis
rekomendasi
kebutuhan, analisis kepuasan, hasil
audit kinerja, pertemuan tinjauan
yang lalu, dan rekomendasi, serta
tindak lanjut pertemuan .
d. Rekomendasi hasil pertemuan

tinjauan manajemen
ditindaklanjuti dan dievaluasi.
Kepala Puskesmas,
Pelaksanaan
Wakil Manajemen Mutu rekomendasi hasil
temuan tinjauan
manajemen
Rencana tindak lanjut terhadap

temuan tinjauan manajemen, bukti
dan hasil pelaksanaan tindak lanjut
Kriteria :
Puskesmas, penanggung jawab program, dan pelaksana kegiatan bertanggung jawab dan menunjukkan peran serta dalam memperbaiki mutu dan ki
Maksud dan Tujuan :
v Peningkatan mutu dan kinerja Puskesmas memerlukan peran serta aktif baik pimpinan Puskesmas, penanggung jaw
dan pihak-pihak terkait, sehingga perencanaan dan pelaksanaan perbaikan mutu dapat terwujud serta memberikan k
Telusur
Elemen Penilaian
Sasaran
Pimpinan puskesmas,
a. Pimpinan Puskesmas,
penanggung jawab
program, pelaksana
pelaksana kegiatan memahami
tugas dan kewajiban mereka untuk
meningkatkan mutu dan kinerja
Puskesmas
Dokumen
Materi Telusur
Pemahaman peran
masing-masing dalam
peningkatan mutu
Uraian tugas,wewenang dan
tanggung jawab wakil manajemen
mutu
b. Pihak-pihak terkait terlibat dan Pimpinan puskesmas,

berperan aktif dalam peningkatan penanggung jawab
program, pelaksana
mutu dan kinerja Puskesmas
Keterlibatan pihak
terkait dalam
peningkatan mutu dan
kinerja puskesmas
Identifikasi pihak-pihak terkait dan

peran masing-masing
c. Ide-ide yang disampaikan oleh

pihak-pihak terkait untuk
meningkatkan mutu dan kinerja
Puskesmas ditindaklanjuti.
Tindak lanjut ide-ide

peningkatan mutu
Notulen rapat atau catatan yang

menunjukkan adanya penjaringan
aspirasi atau inovasi dari pihak
terkait. Rencana program perbaikan
mutu, dan bukti pelaksanaan
Pimpinan puskesmas,
penanggung jawab
program, pelaksana,
penanggung jawab
mutu
Kriteria :
Puskesmas dan penanggung jawab program Puskesmas melakukan evaluasi kegiatan perbaikan kinerja melalui audit internal yang dilaksnakan seca
Maksud dan Tujuan :

v Upaya perbaikan mutu dan kinerja perlu dievaluasi apakah mencapai sasaran-sasaran/indikator-indikator yang ditet
disampaikan kepada Pimpinan Puskesmas, Wakil manajemen mutu, Penanggung jawab program dan pelaksana kegia
perbaikan.
Telusur
Elemen Penilaian
Sasaran
Dokumen
Materi Telusur
a. Data kinerja dikumpulkan,

dianalisis dan digunakan untuk
meningkatkan kinerja Puskesmas.
Laporan kinerja, Analisis data kinerja
Kepala Puskesmas,
Pelaksanaan audit
b. Dilakukan audit internal
Wakil
Manajemen
Mutu
internal
secara periodik terhadap upaya
perbaikan mutu dan kinerja dalam
upaya mencapai sasaransasaran/indikator-indikator mutu
dan kinerja yang ditetapkan
SPO audit internal. Pembentukan tim

audit internal. Pelatihan tim audit
internal. Program kerja audit internal
c. Ada laporan dan umpan balik

hasil audit internal kepada
Pimpinan Puskesmas, Wakil
Manajemen mutu dan penanggung
jawab program untuk mengambil
keputusan dalam strategi
perbaikan program kegiatan
Puskesmas
Laporan hasil audit internal
d. Tindak lanjut dilakukan

terhadap temuan dan rekomendasi
dari hasil audit internal.
Laporan tindak lanjut temuan audit

internal
e. Terlaksananya rujukan untuk

menyelesaikan masalah dari hasil
rekomendasi jika tidak dapat
diselesaikan sendiri oleh
puskesmas.
Kepala Puskesmas,
Rujukan masalah yang SPO rujukan jika tidak dapat
Wakil Manajemen Mutu tidak dapat diselesaikan menyelesaikan masalah hasil
rekomendasi audit internal
Kriteria :
memberdayakan pengguna Puskesmas untuk berperan serta dalam memperbaiki kinerja Puskesmas
Maksud dan Tujuan :
v Sesuai dengan prinsip perbaikan mutu dan kinerja yang berfokus pada pengguna, maka pengguna dan masyarakat
upaya perbaikan mutu dan kinerja Puskesmas. Kegiatan pemberdayaan pengguna dan masyarakat tidak hanya terba
puskesmas, tetapi juga terhadap upaya perbaikan mutu. Masyarakat dapat dilibatkan dalam memberikan masukan, i
maupun keterlibatan langsung dalam pertemuan-pertemuan yang dilakukan oleh Puskesmas dalam upaya perbaikan
v Pemberdayaan pengguna dapat dilakukan melalui survei masyarakat desa, musyawarah masyarakat desa atau me
perbaikan mutu dan kinerja Puskesmas.
v (Bentuk-bentuk pemberdayaan/peran masyarakat: peran serta dalam memberikan pelayanan, melakukan advokasi
melalui forum-forum pemberdayaan masyarakat yang ada).
Telusur
Elemen Penilaian
a. Ada mekanisme untuk
mendapatkan asupan dari
pengguna tentang kinerja
Puskesmas,
Sasaran
Dokumen
Materi Telusur
SPO untuk mendapatkan asupan
pengguna tentang kinerja puskesmas
b. Dilakukan survei atau

masukan melalui forum-forum
pemberdayaan masyarakat untuk
mengetahui bahwa kebutuhan dan
harapan pengguna terpenuhi
Bukti pelaksanaan survei atau

kegiatan forum-forum pemberdayaan
masyarakat
c. Asupan dan hasil survei

muapun forum-forum
pemberdayaraan masyarakat
dianalisis dan ditindak lanjuti.
Analisis dan tindak lanjut terhadap

asupan
Kriteria :
kinerja Puskesmas dilakukan secara berkesinambungan. Jika hasil pelayanan atau hasil program kegiatan yang tidak mencapai target, maka dilakuk
korektif maupun tindakan preventif
Maksud dan Tujuan :
v Sasaran/indikator perbaikan mutu dan kinerja perlu disusun sebagai tolok ukur upaya perbaikan mutu dan kinerja.
v Dalam penilaian kinerja Puskesmas, jika terjadi hasil yang tidak sesuai harus ditindak lanjuti dengan koreksi, tindak
v Upaya preventif dilakukan dengan mengantisipasi kemungkinan terjadinya hasil yang tidak sesuai.
v Sasaran/indikator perbaikan mutu dan kinerja perlu disusun sebagai tolok ukur upaya perbaikan mutu dan kinerja.
Dalam penilaian kinerja Puskesmas, jika terjadi
dengan koreksi, tindak
Telusur hasil yang tidak sesuai harus ditindak lanjuti
Dokumen
Upaya preventif dilakukan dengan mengantisipasi kemungkinan terjadinya hasil yang tidak sesuai.
Elemen Penilaian
Sasaran
Materi Telusur
Puskesmas harus menyusun prosedur tindakan korektif dan prosedur tindakan preventif dalam upaya mencapai ha
Sasaran/indikator perbaikan mutu dan kinerja perlu disusun sebagai tolok ukur upaya perbaikan mutu dan kinerja.
Dalam penilaian kinerja Puskesmas, jika terjadi hasil yang tidak sesuai harus ditindak lanjuti dengan koreksi, tindak
Upaya preventif dilakukan dengan mengantisipasi kemungkinan terjadinya hasil yang tidak sesuai.
Puskesmas harus menyusun prosedur tindakan korektif dan prosedur tindakan preventif dalam upaya mencapai ha
Puskesmas harus menyusun prosedur tindakan korektif dan prosedur tindakan preventif dalam upaya mencapai hasil
a. Ditetapkan indikator mutu dan

kinerja yang dikumpulkan secara
periodik untuk menilai
peningkatan kinerja pelayanan,

penetapan indikator mutu dan kinerja
Puskesmas, data hasil pengumpulan
indikator mutu dan kinerja yang
dikumpulkan secara periodik
b. Peningkatan kinerja pelayanan Kepala Puskesmas,

Wakil Manajemen
tersebut sebagai akibat adanya
upaya perbaikan mutu dan kinerja Mutu, pelaksana
Pelaksanaan perbaikan
mutu dan kinerja
c. Ada prosedur tindakan

korektif.
Kepala Puskesmas,
Wakil Manajemen
Mutu, pelaksana
Analisis masalah
mutu/hasil yang tidak
sesuai dan tindak
korektif
SPO tindakan korektif
d. Ada prosedur tindakan

preventif.
Kepala Puskesmas,
Wakil Manajemen
Mutu, pelaksana
Analisis masalah
mutu/hasil yang tidak
sesuai dan tindak
preventif
SPO tindakan preventif
e. Hasil pelayanan/program
kegiatan yang tidak sesuai
ditindaklanjuti dalam bentuk
koreksi, tindakan korektif, dan
tindakan preventif.
Kepala Puskesmas,
Wakil Manajemen
Mutu, pelaksana
Hasil tindak lanjut

terhadap hasil yang
tidak sesuai
Bukti pelaksanaan tindak lanjut

terhadap hasil yang tidak sesuai
Kriteria :
kegiatan kaji banding (benchmarking) dengan Puskesmas lain tentang kinerja Program.
Maksud dan Tujuan :
Bila dimungkinkan kegiatan kaji banding pengelolaan dan pelaksanaan program dengan puskesmas lain. Kegiatan kajibanding merupakan kesempa
dan pelaksanaan program di puskesmas yang lain, dan akan memberi manfaat bagi kedua belah pihak untuk perbaikan pelaksanaan program.
Telusur
Elemen Penilaian
Sasaran
Dokumen
Materi Telusur
a. Kepala Puskesmas bersama

dengan penanggung jawab
program menyusun rencana
kajibanding
Kepala puskesmas,
penanggung jawab
program
Penyusunan rencana
kajibanding
Rencana kajibanding (kerangka

acuan kajibanding)
b. Kepala Puskesmas bersama

program dan pelaksanan program
menyusun instrumen kajibanding
Kepala puskesmas,
penanggung jawab
program
Penyusunan instrumen
kajibanding
Instrumen kajibanding
c. Kegiatan kajibanding
dilakukan sesuai dengan rencana
kajibanding
Kepala puskesmas,
penanggung jawab
program
kajibanding
Dokumen pelaksanaan kajibanding
d. Hasil kajibanding dianalisis

untuk mengidentifikasi peluang
perbaikan
Kepala puskesmas,
penanggung jawab
program, pelaksana
Analisis hasil kajibaning Analisis hasil kajibanding
e. Disusun rencana tindak lanjut Kepala puskesmas,

penanggung jawab
kajibanding
Penyusunan rencana
tindak lanjut
kajibanding
Rencana tindak lanjut kajibanding
f. Dilakukan pelaksanaan tindak Kepala puskesmas,

penanggung jawab
lanjut kajibanding dalam bentuk
program, pelaksana
perbaikan baik dalam pelayanan
maupun dalam pelaksanaan
program
pelaksanaan tindak
lanjut kajibanding
Laporan tindak lanjut kajibanding
g. Dilakukan evaluasi terhadap

pelaksanaan kajibanding,tindak
lanjut dan manfaatnya.
pelaksanaan evaluasi
terhadap
penyelenggaraan
kegiatan kajibanding
Hasil evaluasi dan tindak lanjut

terhadap penyelenggaraan kegiatan
kajibanding
program, pelaksana
Kepala Puskesmas,
penanggung jawab
program
mas (PMP)
80% terpenuhi
3.1. Budaya dan

n dilaksanakan oleh pimpinan puskemas, penanggung jawab program dan
3.1.1.Pimpinan Puskesmas
ngkatan mutu dan kinerja Puskesmas dan membudayakan perbaikan kinerja
dan membudayakan kegiatan perbaikan mutu dan kinerja

rja dilakukan secara konsisten dan sistematis.
al) mutu dan kinerja bersama dengan pimpinan Puskesmas

atan Puskesmas.
Dokumen
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
3.1.2. Pimpinan
ja yang berkesinambungan yang tercermin dalam pengelolaan dan pelaksanaan
ti. Pimpinan dan Wakil Manajemen Mutu secara periodik
Dokumen
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
3.1.3. Pimpinan
dalam memperbaiki mutu dan kinerja.
uskesmas, penanggung jawab program, pelaksana kegiatan

wujud serta memberikan kepuasan pada pengguna puskesmas
Dokumen
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
3.1.4. Pimpinan
dit internal yang dilaksnakan secara periodik.
dikator-indikator yang ditetapkan. Hasil temuan audit internal

gram dan pelaksana kegiatan sebagai dasar untuk melakukan
Dokumen
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
3.1.5. Adanya upaya
pengguna dan masyarakat diharapkan berperan serta dalam

syarakat tidak hanya terbatas pada program-program kegiatan
m memberikan masukan, ide-ide yang diperoleh dari survei,
as dalam upaya perbaikan mutu dan kinerja.
masyarakat desa atau mekanisme yang lain dalam upaya
yanan, melakukan advokasi, dan melakukan pengawasan,
Dokumen
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
3.1.6. Peningkatan
ak mencapai target, maka dilakukan upaya perbaikan berupa koreksi, tindakan
rbaikan mutu dan kinerja.
njuti dengan koreksi, tindakan korektif.
ak sesuai.
erbaikan mutu dan kinerja.
njuti
dengan koreksi, tindakan korektif.
Dokumen
dak sesuai.
dalam upaya mencapai hasil yang optimal.
Dokumen
Eksternal
sebagai acuan
erbaikan
mutu
dan kinerja.
njuti dengan koreksi, tindakan korektif.
dak sesuai.
dalam upaya mencapai hasil yang optimal.
lam upaya mencapai hasil yang optimal.
Skor
SK Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten/Kota tentang indikator
mutu dan kinerja puskesmas, SK
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota tentang SPM
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
3.1.7. Dilakukan
kajibanding merupakan kesempatan untuk belajar dari pengelolaan program

kan pelaksanaan program.
Dokumen
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
BAB IV. Pogram Puskesmas yang Berorientasi Sasaran (PPBS)

Standar :
Program Puskesmas dianalisis.
kegiatan kegiatan pelayanan program sesuai dengan kebutuhanan harapan masyarakat.
Pe
Kriteria :
Puskesmas dan penanggung jawab program menetapkan jenis-jenis kegiatan program yang disusun berdasar analisis kebutuhan serta harapan masy
program.
Maksud dan Tujuan :
v Kegiatan-kegiatan dalam setiap program puskesmas disusun oleh Kepala Puskesmas dan penanggung jawab program tidak hanya mengacu
ditetapkan oleh Kementerian Kesehatan, Dinas Kesehatan Provinsi, maupun Dinas Kesehatan Kabupaten, tetapi perlu memperhatikan kebutuhan d
program.
v Kebutuhan dan harapan masyarakat maupun sasaran program dapat diidentifikasi melalui survey, kotak saran, maupun temu muka dengan tokoh
v Komunikasi perlu dilakukan untuk menyampaikan informasi tentang program kepada masyarakat, kelompok masyarakat maupun individu yan
v Komunikasi dan koordinasi perlu juga dilakukan kepada lintas program maupun lintas sector terkait.
Telusur
Elemen Penilaian
Sasaran
Dokumen
Materi Telusur
a. Dilakukan identfikasi kebutuhan

dan harapan masyarakat,
kelompok masyarakat, dan
individu yang merupakan sasaran
program
Kepala puskesmas,
Penanggung jawab
program, Tokoh
masyarakat, Sasaran
program
Penanggung jawab
b. Identifikasi kebutuhan dan
program
harapan masyarakat, kelompok
masyarakat, dan individu yang
merupakan sasaran program
dilengkapi dengan kerangka acuan,
metoda dan instrumen, cara
analisis yang disusun oleh
penanggung jawab program
c. Hasil identifikasi dicatat dan

dianalisis sebagai masukan untuk
penyusunan kegiatan-kegiatan
program.
Pelaksanaan identifikasi SPO identifikasi kebutuhan dan

kebutuhan
harapan masyarakat/sasaran program
masyarakat/sasaran
terhadap program
Proses penyusunan
Kerangka acuan, metoda, instrumen
kerangka acuan, metoda, analisis kebutuhan
instrumen analisis
masyarakat/sasaran program
kebutuhan
Catatan hasil analisis dan identifikasi

kebutuhan program dan rencana
kegiatan program
Kepala puskesmas,
d. Kegiatan-kegiatan tersebut
ditetapkan oleh Kepala Puskesmas Penanggung jawab
program
bersama dengan penanggung
jawab program dengan mengacu
pada pedoman program dan hasil
analisis kebutuhan dan harapan
masyarakat, kelompok masyarakat,
dan individu sebagai sasaran
program.
Proses penyusunan
Rencana kegiatan program yang
rencana kegiatan
ditetapkan oleh kepala puskesmas
program apakah
berdasar hasil analisis
kebutuhan dan pedoman
sebagai acuan
e. Kegiatan-kegiatan tersebut
dikomunikasikan kepada
masayarakat, kelompok
masyarakat, maupun individu yang
menjadi sasaran program.
Kepala puskesmas,
penangggung jawab
program, pelaksana,
kelompok masyarakat,
sasaran program
Pelaksanaan sosialisasi
kegiatan
Bukti pelaksanaan sosialisasi

kegiatan kepada masyarakat,
kelompok masyarakat, dan sasaran
f. Kegiatan-kegiatan tersebut
dikomunikasikan dan
dikoordinasikan kepada lintas
program dan lintas sector terkait
sesuai dengan pedoman
pelaksanaan program.
Lintas program, lintas

sektor
Komunikasi dan
koordinasi lintas
program dan lintas
sektor
SPO koordinasi dan komunikasi

lintas program dan lintas sektor
g. Kegiatan-kegiatan tersebut
disusun dalam rencana kegiatan
program.
Rencana kegiatan program yang

ditetapkan oleh kepala puskesmas
Kriteria :
pelaksanaan kegiatan program dilakukan pembahasan konsultatif oleh pengelola dan pelaksana program dengan masyarakat, kelompok masyarakat
program untuk mengetahui dan menanggapi jika ada perubahan kebutuhan dan harapan sasaran program.
Maksud dan Tujuan :

v Untuk meningkatkan pelayanan kepada masyarakat dan sasaran program diperlukan umpan balik dari masyarakat dan sasaran program untuk m
dalam pelaksanaan kegiatan-kegiatan program.
v Umpan balik dapat diperoleh melalui pembahasan atau pertemuan konsultatif dengan tokoh masyarakat, kelompok masyarakat atau individu yan
forum yang ada, misalnya badan penyantun puskesmas, konsil kesehatan masyarakat dan forum-forum komunkasi yang lain.
Telusur
Elemen Penilaian
a. Kepala puskesmas dan
menyusun kerangka acuan untuk
memperoleh umpan balik dari
masyarakat dan sasaran program
tentang pelaksanaan kegiatan
program.
Sasaran
Dokumen
Materi Telusur
Kepala Puskesmas,
Penanggung jawab
program
Proses penyusunan
Kerangka acuan untuk memeroleh
kerangka acuan agar
umpan balik (asupan) pelaksanaan
dapat memeroleh umpan program
balik (asupan)
pelaksanaan program
b. Hasil identifikasi umpan balik Kepala puskesmas,

didokumentasikan dan dianalisis. penanggung jawab
Proses analisis dan

Dokumen hasil identifikasi umpan
tindak lanjut hasil
balik, analisis dan tindak lanjut
identifikasi umpan balik terhadap hasil identifikasi umpan
balik
program, pelaksana
Kepala puskesmas,
penanggung jawab
program, pelaksana,
lintas program, lintas
sektor
c. Dilakukan pembahasan
terhadap umpan balik dari
masyarakat maupun sasaran
program oleh Kepala Puskesmas,
penanggung jawab program,
pelaksana program, lintas
program, dan jika diperlukan
dengan lintas sector terkait.
Penanggung jawab
d. Hasil identifikasi digunakan
untuk perbaikan rencana dan/atau program
pelaksanaan kegiatan program.
e. Dilakukan tindak lanjut dan

evaluasi terhadap perbaikan
rencana maupun pelaksanaan
program.
Pembahasan umpan
balik program
SPO pembahasan umpan balik,

dokumentasi pelaksanaan
pembahasan, hasil pembahasan,
tindak lanjut pembahasan
Pemanfaatan hasil
pembahasan umpan
balik untuk perbaikan
rencana dan/atau
pelaksanaan program
Bukti perbaikan rencana pelaksanaan

program
Bukti tindak lanjut dan evaluasi

terhadap perbaikan yang dilakukan
Kriteria :
jawab program mengidentifikasi dan menanggapi peluang inovatif perbaikan penyelenggaraan pelayanan program
Maksud dan Tujuan :

v Sesuai dengan perkembangan kebutuhan dan harapan masyarakat, perubahan regulasi, perkembangan teknolgi, maka dapat dilakukan upaya-upa
v Usulan-usulan inovatif untuk perbaikan program dapat diperoleh melalui masukan dari masyarakat , tokoh masyarakat, forum-forum komunikas
lintas sector terkait.
Telusur
Elemen Penilaian
Sasaran
Dokumen
Materi Telusur
a. Kepala puskesmas, penanggung Kepala puskesmas,

penanggung jawab
jawab program, dan pelaksana
program, pelaksana.
program mengidentifikasi
permasalahan dalam pelaksanaan
kegiatan program, perubahan
regulasi, pengembangan tehnologi,
perubahan pedoman/acuan
program
Identifikasi
Hasil identifikasi masalah, perubahan
permasalahan dalam
regulasi, dsb
pelaksanaan, perubahan
regulasi, dsb
b. Kepala puskesmas, penanggung

program melakukan identifikasi
peluang-peluang inovatif untuk
perbaikan pelaksanaan kegiatan
program untuk mengatasi
permasalah tersebut maupun untuk
menyesuaikan dengan
perkembangan tehnologi, regulasi,
maupun pedoman/acuan program.
Identifikasi peluang
Hasil identifikasi peluang-peluang
inovatif untuk perbaikan perbaikan inovatif
kegiatan program untuk
mengatasi masalah dan
perkembangan
Kepala puskesmas,
penanggung jawab
program, pelaksana
program
c. Peluang inovatif untuk

perbaikan dibahas melalui forumforum komunikasi atau pertemuan
pembahasan dengan masyarakat,
sasaran program, lintas program
dan lintas sector terkait
Kepala puskesmas,
penanggung jawab
program, lintas
Pelaksanaan
pembahasan melalui
forum-forum
komunikasi
d. Inovasi dalam pelaksanaan

kegiatan program direncanakan,
dilaksanakan, dan dievaluasi.
Kepala puskesmas,
penanggung jawab
program, lintas
Pelaksanaan, evaluasi, Rencana perbaikan inovatif, evaluasi,

dan tindak lanjut inovasi dan tindak lanjut thd hasil evaluasi
e. Hasil pelaksanaan dan evaluasi Lintas program, lintas Sosialisasi kegiatan

sektor, dinas kesehatan inovatif
terhadap inovasi kegiatan
kabupaten/kota
dikomunikasikan kepada lintas
program, lintas sector terkait, dan
Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
Bukti pembahasan melalui forumforum komukasi dengan masyarakat,

sasaran program, lintas program,
lintas sektor
Standar :
masyarakat dan sasaran program terhadap kegiatan program
Penanggung jawab program memastikan pelaksanaan kegiatan program secara professional dan tepat waktu, tepat sasaran sesuai dengan tujuan pr
Kriteria :
Program dilaksanakan dengan memperhatikan kebutuhan dan harapan masyarakat, kelompok masyarakat, maupun individu yang menjadi sasaran p
Maksud dan Tujuan :
v Agar tujuan program tercapai dan pelaksanaan kegiatan program dapat memenuhi harapan dan kebutuhan masyarakat, maka kepala puskesmas,
program melaksanakan kegiatan sesuai dengan pedoman dan rencana kegiatan yang telah disusun berdasarkan kebutuhan dan harapan masyarakat
v Kepala Puskesmas dan penanggung jawab program memastikan jadual kegiatan, petugas pelaksana yang kompeten untuk melaksanakan, dan pr
harapan dan kebutuhan masyarakat.
v Agar kegiatan program dapat dilaksanakan dengan baik, tujuan, langkah-langkah kegiatan program, dan jadual kegiatan perlu diinformasikan ke
maupun individu yang menjadi sasaran program.
Telusur
Elemen Penilaian
Sasaran
Dokumen
Materi Telusur
a.Jadual pelaksanaan kegiatan

program ditetapkan sesuai dengan
rencana
Jadual kegiatan, rencana program

kegiatan
b.Pelaksanaan kegiatan progam

dilakukan oleh pelaksana yang
kompeten.
Data kepegawaian pelaksana program
c.Jadual dan pelaksanaan kegiatan Sasaran program

diinformasikan kepada sasaran
program
Informasi tentang jadual Bukti pelaksanaan sosialisasi

kegiatan program
d.Pelaksanaan kegiatan program

sesuai dengan jadual yang
ditetapkan
program
e. Dilakukan evaluasi, dan tindak

lanjut terhadap pelaksanaan
kegiatan program
Pelaksana, sasaran
program
Bukti pelaksanaan kegiatan program
Kriteria :
kelompok masyarakat, individu yang menjadi sasaran program, lintas program, dan lintas sector terkait mendapatkan akses informasi yang jelas ten
tahapan, dan jadual pelaksanaan program.
Maksud dan Tujuan :

v Masyarakat, kelompok masyarakat, individu yang menjadi sasaran program perlu mendapatkan informasi tentang kegiatan-kegiatan program, tu
dapat menyesuaikan dengan kebutuhan dan harapan mereka, dan menjamin pelaksanaan kegiatan tepat sasaran dan tepat waktu.
v Lintas program dan lintas sector terkait juga perlu mendapatkan informasi tentang kegiatan program, tujuan, pentahapan, dan jadual kegiatan, se
optimal dalam pencapaian tujuan program.
Telusur
Elemen Penilaian
Sasaran
Dokumen
Materi Telusur
Tokoh masyarakat,
a. Informasi tentang kegiatan
program disampaikan kepada
masyarakat, kelompok masyarakat, sasaran program
individu yang menjadi sasaran
program
Informasi ttg kegiatan

program
SPO penyampaian informasi, Bukti

pelaksanaan penyampaian informasi
b. Informasi tentang kegiatan

program disampaikan kepada
lintas program terkait
Lintas program terkait
Informasi ttg kegiatan

program

c. Informasi tentang kegiatan

program disampiakan kepada
lintas sector terkait
Lintas sektor terkait
Informasi tentang
kegiatan program

Sasaran program, lintas Evaluasi terhadap

d. Dilakukan evaluasi terhadap
program, lintas sektor kejelasan informasi
kejelasan informasi yang
terkait
disampaikan kepada sasaran
program, lintas program, dan lintas
sector terkait
SPO evaluasi, instrumen evaluasi,

pelaksanaan ev aluasi, hasil evaluasi
e. Dilakukan tindak lanjut terhadap

evaluasi penyampaian informasi.
Rencana tindak lanjut, dan Tindak

lanjut hasil evaluasi
Kriteria :
Program memperoleh akses yang mudah untuk berperan aktif pada saat pelaksanaan kegiatan program tepat waktu
Maksud dan Tujuan :

Keberhasil program tergantung pada peran aktif masyarakat, kelompok masyarakat, individu yang menjadi sasaran program. Pengelola dan pelaks
kemudahan bagi sasaran program untuk mengakses dengan mudah informasi tentang kegiatan program, maupun untuk berperan aktif dalam pelaks
umpan balik tentang pelaksanaan kegiatan program
Telusur
Elemen Penilaian
a. Penanggung jawab dan
pelaksana program memastikan
waktu dan tempat pelaksanaan
kegiatan program yang mudah
diakses oleh masyarakat
Sasaran
Penanggung jawab
program, pelaksana
program, sasaran
program
Dokumen
Materi Telusur
Cara memastikan
ketepatan waktu dan
pelaksanaan program ,
kemudahan akses
terhadap kegiatan
program
Jadual pelaksanaan kegiatan program
b. Pelaksanaan kegiatan program Pelaksana kegiatan,

sasaran program
dilakukan dengan metoda dan
tehnologi yang dikenal oleh
masyarakat atau sasaran program.
Metoda dan tehnologi

dalam pelaksanaan
kegiatan, cara untuk
mengetahui bahwa
metoda dan tehnologi
yang digunakan sesuai
dengan kebutuhan
masyarakat
Rencana kegiatan program, hasil

evaluasi tentang metoda dan
tehnologi dalam pelaksanaan
program, dan tindak lanjutnya
c. Alur atau tahapan kegiatan

program dikomunikasi dengan
jelas kepada masyarakat
sasaran program,
masyarakat
sosialisasi alur dan

tahapan kegiatan
program
Jadwal sosialisasi, daftar hadir,

notulen dalam mengkomunikasikan
kegiatan program dg masyarakat
d. Dilakukan evaluasi terhadap sasaran program,

akses masyarakat dan/atau sasaran masyarakat
program terhadap kegiatan
program
Evaluasi thd akses
Hasil evaluasi terhadap akses
Pelaksana program,
Tindak lanjut thd hasil
e. Dilakukan tindak lanjut
sasaran
program,
tokoh
evaluasi akses
terhadap evaluai akses masyarakat
masyarakat
dan/atau sasaran program terhadap
kegiatan program.
Bukti tindak lanjut.
f. Informasi yang jelas kepada

masyarakat dan/atau sasaran
program dilakukan jika terjadi
perubahan waktu dan tempat
pelaksanaan kegiatan pengelola
dan pelaksana program
memberikan kemudahan bagi
masyarakat atau sasaran program
untuk memperoleh pelayanan
tersebut.
Sasaran program,
masyarakat
Informasi jika terjadi

perubahan waktu dan
tempat pelaksanaan
kegiatan
SPO pengaturan jadual perubahan

waktu dan tempat pelaksanaan
kegiatan, dokumen perubahan jadual
(jika memang terjadi perubahan
jadual)
Kriteria :
pelaksanaan pelayanan program disepakati bersama dengan memperhatikan masukan pelanggan dan dilaksanakan tepat waktu sesuai dengan renc
Maksud dan Tujuan :
v Waktu dan tempat pelaksanaan kegiatan program perlu disepakai bersama oleh penanggung jawab, pelaksana, sasaran program, lintas program,
program dilakukan tepat sasaran dan tepat waktu, dan tidak terjadi konflik diantara pengelola, pelaksana, sasaran program, lintas program dan linta
Telusur
Dokumen
Elemen Penilaian
Sasaran
Materi Telusur
a. Kepala Puskesmas
menetapkan cara untuk
menyepakati waktu dan tempat
pelaksanaan kegiatan program
dengan masyarakat dan/atau
sasaran program
Tokoh masyarakat,
sasaran program
Kesepakatan cara dan

waktu pelaksanaan
kegiatan
SPO untuk menyepakati bersama

tentang cara dan waktu pelaksanaan
kegiatan dengan sasaran program
atau masyarakat
Lintas program dan

b. Kepala Puskesmas
lintas sektor
menetapkan cara untuk
menyepakati waktu dan tempat
pelaksanaan kegiatan dengan lintas
program dan lintas sektor terkait.
Kesepakatan cara dan

waktu pelaksanaan
kegiatan
SPO kesepakatan cara dan waktu

pelaksanaan kegiatan dengan lintas
program dan lintas sektor
c. Penanggung jawab program

memonitor pelaksanaan kegiatan
program tepat waktu, tetpat
sasaran dan sesuai dengan tempat
yang direncanakan
Monitoring pelaksanaan SPO monitoring, hasil monitoring

kegiatan
Penanggung jawab
program, pelaksana
program
Penanggung jawab
d. Penanggung jawab program
program, pelaksana
melakukan evaluasi terhadap
ketepata waktu, ketepatan sasaran program
dan tempat pelaksanaan.
Evaluasi pelaksanaan
kegiatan program
SPO evaluasi, Hasil evaluasi
e. Pengelola dan pelaksana

program menindaklanjuti hasil
evalausi.
Kepala puskesmas,
Penanggung jawab
program, pelaksana
program

evaluasi akses
Bukti tindak lanjut hasil evaluasi
Kriteria :
Puskesmas dan penanggung jawab program melakukan kajian terhadap permasalahan dan hambatan dalam pelaksanaan kegiatan program.
Maksud dan Tujuan :

v Dalam pelaksanaan kegiatan program dapat terjadi ketidak tepatan waktu, ketepatan sasaran, maupun tidak tercapainya target kinerja yang diha
penanggung jawab program perlu melakukan kajian terhadap permasalahan dan hambatan dalam pelaksanaan kegiatan program, dan melakukan up
Telusur
Elemen Penilaian
a. Kepala Puskesmas,
penanggung jawab program, dan
pelaksana program
mengidentifikasi permasalahan
dan hambatan dalam pelaksanaan
kegiatan program
Sasaran
Kepala puskesmas,
Penanggung jawab
program, pelaksana
program
Dokumen
Materi Telusur
Masalah dan hambatan

program
Hasil identifikasi masalah dan
hambatan pelaksanaan kegiatan
program
b. Kepala Puskesmas,
pelaksana program melakukan
analisis terhadap permasalahan
dan hambatan dalam pelaksanaan
program
Kepala puskesmas,
Penanggung jawab
program, pelaksana
program
c. Penanggung jawab program Penanggung jawab

program, pelaksana
merencanakan tindak lanjut untuk program
mengatasi masalah dan hambatan
dalam pelaksanaan kegiatan
program
Analisis masalah dan

hambatan
Bukti pelaksanaan analisis masalah

dan hambatan, rencana tindak lanjut

analisis masalah dan
hambatan
Rencana tindak lanjut

melaksanakan tindak lanjut
Penanggung jawab
Pelaksanaan tindak
program dan pelaksanan lanjut
program
e. Penanggung jawab program

dan pelaksana mengevaluasi
keberhasilan tindak lanjut yang
dilakukan.
Penanggung jawab dan Tindak lanjut thd

pelaksana
rencana mengatasi
masalah dan hambatan
Evaluasi thd tindak lanjut masalah

dan hambatan
Kriteria :
dan tindak lanjut terhadap keluhan masyarakat, kelompok masyarakat, individu yang menjadi sasaran program.
Maksud dan Tujuan :

v Umpan balik yang berupa kepuasan maupun ketidak puasan sasaran program yang berupa keluhan diperlukan untuk melakukan perbaikan baik
program agar sesuai dengan kebutuhan dan harapan masyarakat atau sasaran program.
v Keluhan masyarakat atau sasaran program dapat diperoleh secara pasif, yaitu masyarakat atau sasaran program menyampaikan langsung dengan
penanggung jawab program, atau pelaksana program, ataupun secara aktif dilakukan oleh puskesmas.
v Tata cara untuk memperoleh keluhan masyarakat atau sasaran program dapat dilakukan dengan menyediakan media komunikasi untuk menerim
pertemuan dengan tokoh masyarakat maupun forum-forum komunikasi dengan masyarakat.
v Tindak lanjut dilakukan secara rasional sesuai dengan ketersediaan sumber daya yang ada di puskesmas.
Telusur
Elemen Penilaian
Sasaran
Dokumen
Materi Telusur
a. Kepala Puskesmas menetapkan Penanggung jawab

media komunikasi untuk
dan pelaksana
menangkap keluhan masyarakat
program
atau sasaran program
Media komunikasi
untuk menangkap
keluhan
Surat Keputusan ttg media

komunikasi yang digunakan untuk
menangkap keluhan masyarakat
atau sasaran program
b. Kepala Puskesmas menetapkan Penanggung jawab

media komunikasi untuk
dan pelaksana
memberikan umpan balik terhadap program
keluhan yang disampaikan
Media komunikasi
untuk memberikan
umpan balik keluhan
Surat Keputusan ttg media

komunikasi yang digunakan untuk
umpan balik terhadap keluhan
masyarakat atau sasaran program
c. Kepala puskesmas,
analisis terhadap keluhan
Penerimaan keluhan
dan analisis keluhan
Bukti analisis keluhan
Penanggung jawab
dan pelaksana
d. Kepala puskesmas,
tindak lanjut terhadap keluhan
Kepala puskesmas,
penanggung jawab,
pelaksana program
e. Kepala puskesmas, penanggung sasaran program,

masyarakat
program memberikan informasi
umpan balik kepada masyarakat
atau sasaran program tentang
tindak lanjut yang telah dilakukan
untuk menanggapi keluhan.
Tindak lanjut terhadap Bukti pelaksanaan tindak lanjut

keluhan
Umpan balik dan

tindak lanjut keluhan
SPO penanganan keluhan dan

umpan balik keluhan, Bukti
pelaksanaan umpan balik dan
tindak lanjut keluhan
Standar :
Puskesmas dan penanggung jawab program melakukan evaluasi terhadap kinerja pelaksanaan program dalam mencapai tujuan program dan meme
sasaran program
Kriteria :
dievaluasi dan dianalisis, serta ditindak lanjuti sebagai bahan untuk perbaikan.
Maksud dan Tujuan :

v Untuk menilai apakah pelaksanaan program mencapai tujuan yang diharapkan dan apakah sesuai dengan kebutuh
sasaran program perlu dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan kegiatan program
v Evaluasi dilakukan dengan adanya indicator-indikator serta target-target pencapaian yang jelas.
v Hasil evaluasi ditindak lanjuti dalam bentuk perbaikan-perbaikan dalam pengelolaan maupun pelaksanaan kegiata
v Indikator dan target yang harus dicapai ditetapkan berdasarkan pedoman program
v Evaluasi meliputi pengumpulan, pengolahan dan, analisis data terhadap indikator kinerja program
Telusur
Dokumen
Elemen Penilaian
Sasaran
Materi Telusur
a. Kepala Puskesmas
menetapkan indikator dan target
pencapaian program berdasarkan
acuan pedoman progrm,
Kepala puskesmas,
penanggung jawab
program
Penetapan indikator dan Ketetapan Kepala Puskesmas tentang

target pencapaian
indikator dan target pencapaian
program
program
Penanggung jawab dan pengumpulan data

b. Penanggung jawab dan
bedasarkan indikator
pelaksana program mengumpulkan pelaksana program
yang ditetapkan
data berdasarkan indikator yang
ditetapkan
Hasil pengumpulan data berdasarkan

indikator yang ditetapkan
c. Kepala Puskesmas,
analisis terhadap capaian
indikator-indikator yang telah
ditetapkan
Kepala puskesmas,
penanggung jawab,
pelaksana program
Analisis capaian untuk

tiap indikator yang
ditetapkan
Hasil analisis pencapaian indikator

pencapaian program
d. Kepala Puskesmas,
pelaksana program
menindaklanjuti hasil analisis
dalam bentuk upaya-upaya
perbaikan
Kepala puskesmas,
penanggung jawab,
pelaksana program

analisis pencapaian
indikator
e. Hasil analisis dan tindak lanjut

didokumentasikan.
Dokumentasi hasil analisis dan tindak

lanjut
asi Sasaran (PPBS)

80% terpenuhi
4.1. Kebutuhan
Penanggung jawab program mengidentifikasi
4.1.1. Pimpinan
sis kebutuhan serta harapan masyarakat yang dituangkan dalam rencana kegiatan
rogram tidak hanya mengacu

pada pedoman atau acuan yang sudah
perlu memperhatikan kebutuhan dan harapan masyarakat terutama sasaran
maupun temu muka dengan tokoh masyarakat.
masyarakat maupun individu yang menjadi sasaran program.
Dokumen
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
Pedoman-pedoman penyelenggaraan
program puskesmas dari Kemenkes
0
5
10
0
5
10
Pedoman penyelenggaraan program

dari Kemenkes
0
5
10
0
5
80% terpenuhi
10
4.1.2. Dalam
masyarakat, kelompok masyarakat maupun individu yang menjadi sasaran
kat dan sasaran program untuk melakukan penyesuaian dan perbaikan-perbaikan
mpok masyarakat atau individu yang merupakan sasaran program melalui forumi yang lain.
Dokumen
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
4.1.3. Penanggung
, maka dapat dilakukan upaya-upaya inovatif untuk memperbaiki
syarakat, forum-forum komunikasi dengan masyarakat, lintas program maupun

Dokumen
Skor
Regulasi yang terkait dengan program,
pedoman penyelenggaraan program
dari Kemenkes
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
4.2. Akses
t sasaran sesuai dengan tujuan program, kebutuhan dan harapan masyarakat
n individu yang menjadi sasaran program.
4.2.1. Pelaksanaan
yarakat, maka kepala puskesmas, penanggung jawab program, dan pelaksana

butuhan dan harapan masyarakat atau sasaran program.
peten untuk melaksanakan, dan proses pelaksanaan kegiatan sesuai dengan
l kegiatan perlu diinformasikan kepada masyarakat, kelompok masyarakat,

Dokumen
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
4.2.2. Masyarakat,
kan akses informasi yang jelas tentang kegiatan-kegiatan program, tujuan,
ang kegiatan-kegiatan program, tujuan, tahapan dan jadual pelaksanaan, sehingga

n tepat waktu.
entahapan, dan jadual kegiatan, sehingga dapat memberikan kontribusi yang

Dokumen
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
4.2.3. Sasaran
n program. Pengelola dan pelaksanan kegiatan program mengupayakan

untuk berperan aktif dalam pelaksanaan kegiatan program, dan memberikan
Dokumen
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
4.2.4. Penjadualan
an tepat waktu sesuai dengan rencana.
sasaran program, lintas program, dan lintas sector terkait untuk menjamin
program, lintas program dan lintas sector terkait.
Dokumen
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
4.2.5. Kepala
sanaan kegiatan program.
capainya target kinerja yang diharapkan, oleh karena itu kepala puskesmas dan
giatan program, dan melakukan upaya tindak lanjut untuk mengatasi.
Dokumen
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
4.2.6. Ada umpan balik
untuk melakukan perbaikan baik dalam pengelolaan maupun pelaksanaan

menyampaikan langsung dengan kehendak sendiri kepada kepala puskesmas,
media komunikasi untuk menerima keluhan, misalnya melalui sms, kotak saran,
Dokumen
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
4.3. Kepala
ncapai tujuan program dan memenuhi kebutuhan dan harapan masyarakat atau
4.3.1. Kinerja program
kah sesuai dengan kebutuhan dan harapan masyarakat atau
ng jelas.
aupun pelaksanaan kegiatan program.
ja program
Dokumen
Skor
Indikator dan target dari Dinas
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
BAB V. Kepemimpinan dan Manajemen Program Puskesmas (KMPP)
Standar :
jawab pengelolaan program
Penanggung jawab program bertanggung jawab terhadap efktivitas dan efisiensi kegiatan program sejalan dengan tujuan program, tata nilai, visi,
Kriteria :
program memenuhi persyaratan yang ditetapkan dan melakukan peningkatan kompetensi agar dapat mengelola program sesuai dengan tujuan yan
Maksud dan Tujuan :

v Penanggung jawab program harus kompeten untuk mengelola program, agar program dikelola dan dilaksanakan
waktu. Penanggung jawab program harus memenuhi persyaratan yang ditetapkan sesuai dengan pedoman yang me
v Upaya peningkatan kompetensi dapat dilakukan melalui pelatihan-pelatihan atau pendidikan yang dipersyaratkan
Elemen Penilaian
a. Kepala Puskesmas
menetapkan persyaratan
kompetensi penanggung jawab
program sesuai dengan pedoman
program.
Telusur
Sasaran
Materi Telusur
Penanggung jawab dan penetapan penanggung

pelaksana program
jawab program
Dokumen
SK persyaratan kompetensi
b. Kepala Puskesmas
menetapkan penanggung jawab
program sesuai dengan persyaratan
kompetensi.
SK penetapan penanggung jawab

program
c. Kepala Puskesmas melakukan

analisis kompetensi terhadap
penanggunjawab program
Hasil analisis kompetensi
d. Kepala Puskesmas
menindaklanjuti hasil analisis
kompetensi tersebut untuk
peningkatan kompetensi
penanggung jawab program.
Rencana peningkatan kompetensi
Kriteria :
program dan pelaksana program yang baru ditugaskan di Puskesmas harus mengikuti kegiatan orientasi pelaksanaan program agar memahami tug
Maksud dan Tujuan :

Kegiatan orientasi diperlukan bagi penanggung jawab dan pelaksana program yang baru ditugaskan agar dapat memahami program yang menjadi
program puskesmas yang lain, maupun keterkaitan dengan keseluruhan tugas pokok dan fungsi puskesmas.
Telusur
Elemen Penilaian
Sasaran
Materi Telusur
Dokumen
a. Kepala Puskesmas
mewajibkan penanggung jawab
maupun pelaksana program yang
baru ditugaskan untuk mengikuti
kegiatan orientasi

kewajiban mengikuti program
orientasi
b. Kepala Puskesmas
menetapkan kerangka acuan
kegiatan orientasi untuk
penanggung jawab maupun
pelaksana program yang baru
ditugaskan
Kerangka acuan program orientasi

yang ditetapkan oleh Kepala
Puskesmas
c. Kegiatan orientasi untuk

penanggung jawab dan pelaksana
program yang baru ditugaskan
dilaksanakan sesuai dengan
kerangka acuan.
Penanggung jawab dan pelaksanaan orientasi

pelaksana program
d. Kepala Puskesmas melakukan Kepala puskesmas,

penanggung jawab,
evaluasi terhadap pelaksanaan
pelaksana
kegiatan orientasi penanggung
jawab dan pelaksana program yang
baru
Hasil evaluasi dan

tindak lanjut terhadap
pelaksanaan orientasi
SPO dan Bukti pelaksanaan orientasi

(laporan pelaksanaan orientasi)
Hasil evaluasi dan tindaka lanjut thd

pelaksanaan orientasi
Kriteria :
penanggung jawab program menetapkan tujuan program dan tata nilai dalam pelaksanaan program yang dikomunikasikan kepada semua pihak ya
Maksud dan Tujuan :

v Agar program dapat dilaksanakan sesuai dengan pedoman dan memenuhi kebutuhan dan harapan sasaran progr
menetapkan tujuan program yang mengacu pada pedoman yang ada.
v Tata nilai dalam pengelolaan dan pelaksanaan program perlu disepakati bersama oleh Kepala Puskesmas, penang
dengan memperhatikan tata nilai budaya yang berlaku di masyarakat.
v Tujuan dan tata nilai dalam pengelolaan dan pelaksanaan program dikomunikasikan kepada lintas program dan lin
optimal berperan dalam pelaksanaan kegiatan program. Pihak terkait adalah sector-sektor terkait yang ikut berpera
Telusur
Elemen Penilaian
Sasaran
Materi Telusur
a. Ada kejelasan tujuan, sasaran

program, dan tata nilai program
yang ditetapkan oleh Kepala
Puskesmas.
b. Tujuan program, sasaran
program, dan tatanilai dalam
pelaksanaan program
dikomunikasikan kepada
pelaksana program, sasaran
program, lintas program dan lintas
sector terkait
Dokumen
Tujuan, sasaran, tata nilai program
yang dituangkan dalam kerangka
acuan program
Penanggung jawab dan Sosialisasi ttg tujuan,

pelaksana program,
sasaran, tata nilai
sasaran program, lintas
Penanggung jawab
c. Dilakukan evaluasi terhadap
program
penyampaian informasi yang
diberikan kepada sasaran program,
pelaksana, lintas program dan
lintas sector terkait untuk
memastikan informasi tersebut
dipahami dengan baik.
Hasil evaluasi dan tindaka lanjut thd

sosialisasi tujuan, sasaran, dan tata
nilai
Kriteria :
program bertanggung jawab terhadap pencapaian tujuan, pencapaian kinerja program, pelaksanaan program, dan penggunaan sumber daya, mela
Maksud dan Tujuan :

v Penanggung jawab program mempunyai kewajiban untuk memberikan arahan dan dukungan bagi pelaksana prog
tanggung jawab. Arahan dapat dilakukan dalam bentuk pembinaan, pendampingan, pertemuan-pertemuan, maup
program.
v Komunikasi dan koordinasi lintas program dan lintas sektor diperlukan untuk keberhasilan pencapaian kinerja prog
minilokakarya, pertemuan koordinasi di kecamatan, maupun forum yang lain
Telusur
Elemen Penilaian
Sasaran
Materi Telusur
Dokumen
a. Penanggung jawab program

melakukan pembinaan kepada
pelaksana program dalam
melaksanakan kegiatan program
Pelaksana program
Pembinaan oleh
penanggung jawab
SPO dan Bukti pelaksanaan

pembinaan
Penanggung jawab
b. Pembinaan meliputi
penjelasan tentang tujuan program, program
tahapan pelaksanaan kegiatan
program, dan tehnis pelaksanaan
kegiatan program berdasarkan
pedoman yang berlaku.
Perencanaan,
Kerangka acuan pembinaan, dan
pelaksanaan pembinaan bukti pembinaan
kepada pelaksana
c. Pembinaan dilakukan secara Pelaksana program

periodik sesuai dengan jadual yang
disepakati dan pada waktu-waktu
tertentu sesuai kebutuhan.
Kesesuaian jadual
Bukti pelaksanaan pembinaan dan
pelaksanaan pembinaan jadual pelaksanaan pembinaan

mengkomunikasikan tujuan,
tahapan pelaksanaan kegiatan
program, penjadualan kepada
terkait
komunikasi ttg tujuan, Kerangka acuan, tahapan, jadual

tahapan, jadual kegiatan kegiatan program, dan bukti
program
sosialisasi

sektor

melakukan koordinasi dalam
kepada lintas program dan lintas
sektor terkait.

sektor
Pelaksanaan koordinasi SPO koordinasi lintas program dan

program
lintas sektor
f. Ada kejelasan peran lintas

program dan lintas sektor terkait
yang disepakati bersama dan
sesuai pedoman penyelenggaraan
program

sektor
Kejelasan peran masing- Kerangka acuan program memuat

masing program atau
peran lintas program dan lintas sektor
sektor terkait
g. Penanggung jawab program

melakukan evaluasi dan tindak
komunikasi dan koordinasi lintas
Penanggung jawab
program
Evaluasi dan tindak

lanjut komunikasi dan
koordinasi lintas
program dan lintas
sektor
SPO, dan Hasil evaluasi dan tindak

lanjut pelaksanaan komunikasi dan
koordinasi lintas program dan lintas
sektor
Kriteria :
Program mengupayakan minimalisasi risiko pelaksanaan kegiatan program terhadap lingkungan.
Maksud dan Tujuan :

v Pelaksanaan kegiatan program dapat memberikan risiko terhadap lingkungan. Risiko terhadap lingkungan perlu d
pelaksana program untuk mengupayakan langkah-langkah pencegahan dan/atau minimalisasi risiko pelaksanaan ke
v Yang termasuk risiko terhadap lingkungan adalah: gangguan terhadap kondisi fisik, seperti kebisingan, suhu, kele
beracun/berbahaya, limbah medis, sampah infeksius.
Telusur
Dokumen
Elemen Penilaian
Sasaran
Materi Telusur
melakukan identifikasi
kemungkinan terjadinya risiko
terhadap lingkungan dan
masyarakat dalam pelaksanaan
kegiatan program
Penanggung jawab
program
Identifikasi risiko
Hasil identifikasi risiko terhadap

lingkungan dan masyarakat akibat
pelaksanaan program
b. Penanggung jawab program dan Penanggung jawab dan Analisis risiko

pelaksana
analisis risiko
Hasil analisis risiko
c. Penanggung jawab program dan Penanggung jawab dan Proses penyusunan

rencana pencegahan
pelaksana program merencanakan pelaksana
risiko
upaya pencegahan dan
minimalisasi risiko
Rencana pencegahan dan

minimalisasi risiko
Upaya pencegahan dan

d. Penanggung jawab program dan Penanggung jawab
program dan pelaksana minimalisasi risiko
minimalisasi risiko
Rencana upaya pencegahan risiko

dan minimalisasis risiko dengan bukti
pelaksanaan

minimalisasi risiko.
Penanggung jawab
Proses evaluasi terhadap Hasil evaluasi thd upaya pencegahan
program dan pelaksana upaya pencegahan dan dan minimalisasi risiko
minimalisasi risiko
Kejadian tidak
Bukti pelaporan dan tindak lanjut
f. Jika terjadi kejadian yang tidak Penanggung jawab
program
dan
pelaksana
diharapkan
akibat
risiko
diharapkan akibat risiko dalam
pelaksanaan kegiatan program,
dilakukan minimalisasi akibat
risiko, dan kejadian tersebut
dilaporkan oleh Kepala Puskesmas
kepada Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota.
Kriteria :
program memfasilitasi pemberdayaan masyarakat dan sasaran program dalam mulai dari perencanaan, pelaksanaan, sampai dengan evaluasi Prog
Maksud dan Tujuan :

v Dalam upaya meningkatkan derajat kesehatan di wilayah kerja, perlu dilakukan fasilitasi pembangunan yang berw
masyarakat yang merupakan salah satu fungsi puskesmas. Fungsi tersebut tercermin dalam perencanaan dan pela
v Pemberdayaan masyarakat dapat dilakukan mulai dari pelaksanaan survei mawas diri, perencanaan program keg
v Dalam memfasilitasi pembangunan yang berwawasan kesehatan dan pemberdayaan, dapat dilakukan komunikas
masyarakat, baik leaflet, brosur, lembar balik, dan pertemuan-pertemuan yang dilakukan dengan melibatkan peran
vKegiatan pemberdayaan masyarakat tersebut direncanakan dan dilaksanakan sesuai dengan kebijakan, kerangka
Elemen Penilaian
Telusur
Sasaran
Materi Telusur
Dokumen
a. Kepala Puskesmas
menetapkan kebijakan yang
mewajibkan penanggung jawab
program dan pelaksana program
untuk memfasilitasi peran serta
masyarakat dan sasaran program
dalam survey mawas diri,
perencanaan program,
pelaksanaan program, monitoring
dan evaluasi pelaksanaan progam.

kewajiban penanggung jawab
program dan pelaksana untuk
memfasilitasi peran serta masyarakat
b. Penanggung jawab program

menyusun rencana, kerangka
acuan, dan prosedur pemberdayaan
masyarakat.
Rencana, kerangka acuan, SPO

pemberdayaan masyarakat
c. Ada keterlibatan masyarakat

dalam survey mawas diri,
perencanaan, pelaksanaan,
monitoring, dan evaluasi
Tokoh masyarakat
Keterlibatan dalam
SMD

melakukan komunikasi dengan
masyarakat dan sasaran program,
melalui media komunikasi yang
ditetapkan.
Penanggung jawab
program, pelaksana,
tokoh masyarakat,
sasaran program
Pelaksanaan komunikasi SPO komunikasi dengan masyarakat

dengan masyarakat dan dan sasaran program
sasaran program
e. Adanya kegiatan program

yang bersumber dari swadaya
masyarakat serta kontribusi
swasta.
SPO pelaksanaan SMD, Dokumentasi

pelaksanaan SMD, dan hasil SMD
Bukti perencanaan dan pelaksanaan

program kegiatan bersumber dari
swadaya masyarakat/swasta
Standar :
5.2. Perencanaan Program

Perencanaan program disusun berdasarkan perencanaan puskesmas dan mengacu pada pedoman program untuk memenuhi kebutuhan dan harapan
Kriteria :
program terintegrasi dengan rencana program yang lain disusun dalam proses perencanaan Puskesmas dengan indikator kinerja yang jelas, dan me
Maksud dan Tujuan :
v Agar pelaksanaan program dapat dilaksanakan dengan lancar dan mencapai tujuan program, perlu disusun renca
jelas.
v Perencanaan program dilakukan bersama dengan program yang lain secara terintegrasi melalui tahapan perenca
Rencana Usulan Kegiatan (RUK) untuk tahun anggaran mendatang, dan Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) untuk
v Penyusunan RUK perlu memperhatikan waktu pelaksanaan musrenbang desa dan musrenbang kecamatan.
v Anggaran untuk pelaksanaan kegiatan dapat bersumber dari APBN, APBD, peran serta swasta, dan swadaya masy
Elemen Penilaian
Telusur
Sasaran
Materi Telusur
Dokumen
a. Rencana program untuk tahun

mendatang terintegrasi dalam
RUK Puskesmas
RUK Puskesmas dengan kejelasan

kegiatan tiap program
b. Rencana program untuk tahun

berjalan terintegrasi dalam RPK
Puskesmas
RPK Puskesmas, dengan kejelasan

kegiatan tiap program
c. Ada kejelasan sumber

pembiayaan program baik pada
RUK maupun RPK yang
bersumber dari APBN, APBD,
swasta, dan swadaya masyarakat.
RUK dan RPK
d. Kerangka Acuan Program

disusun oleh Penanggung jawab
program
Kerangka acuan program
e. Jadual kegiatan program disusun

oleh Penanggung jawab program dan
pelaksana program.
Jadual kegiatan program
Kriteria :
program disusun berdasarkan kebutuhan sasaran program dan pihak-pihak terkait untuk peningkatan status kesehatan masyarakat.
Maksud dan Tujuan :

Agar program diterima oleh masyarakat dan sesuai dengan kebutuhan sasaran program, maka rencana pelaksanaan kegiatan program perlu memer
masyarakat dan/atau sasaran program
Elemen Penilaian
Telusur
Sasaran
Materi Telusur
Dokumen
a. Kajian kebutuhan masyarakat Kepala puskesmas,

penanggung jawab,
(community health analysis)
pelaksana
dilakukan
Pelaksanaan kajian
kebutuhan masyarakat
SPO dan Hasil kajian kebutuhan

masyarakat
b. Kajian kebutuhan dan harapan Kepala puskesmas,

penanggung jawab,
sasaran program dilakukan
Pelaksanaan kajian
kebutuhan sasaran
SPO dan Hasil kajian kebutuhan

sasaran
Kepala puskesmas,
c. Kepala Puskesmas,
penanggung jawab,
membahas hasil kajian kebutuhan pelaksana
masyarakat, dan hasil kajian
kebutuhan dan harapan sasaran
program dalam penyusunan RUK
Analisis pembahasan
hasil kajian
Hasil analisis
pelaksana
Kepala puskesmas,
d. Kepala Puskesmas,
penanggung jawab,
membahas hasil kajian kebutuhan pelaksana
masyarakat, dan hasil kajian
kebutuhan dan harapan sasaran
program dalam penyusunan RPK
Proses penyusunan RPK RPK Puskesmas

dengan
mempertimbangkan
hasil kajian
e. Jadual pelaksanaan kegiatan

program dilaksanakan dengan
memerhatikan usulan masyarakat
atau sasaran program.
Jadual kegiatan program apakah

sesuai dengan usulan
masyarakat/sasaran
Kriteria :
program yang sedang dilaksanakan dapat direvisi bila perlu, sesuai dengan perubahan kebijakan pemerintah dan/atau perubahan kebutuhan masy
perbaikan yang rasional. Penanggung jawab wajib memonitor pencapaian program, dan proses pelaksanaan serta mengambil langkah tindak lanju
Maksud dan Tujuan :
v Perubahan rencana kegiatan dimungkinkan apabila terjadi perubahan kebijakan pemerintah dan/atau perubahan
program, maupun hasil monitoring dan pencapaian program.
v Perubahan rencana kegiatan dapat memerhatikan usulan-usulan dari pelaksana program, lintas program, dan lint
v Revisi terhadap rencana harus dilakukan dengan alasan yang tepat sebagai upaya pencapaian yang optimal dari
Telusur
Elemen Penilaian
Sasaran
Materi Telusur
Dokumen

melakukan monitoring
Penanggung jawab
program
b. Pelaksanaan monitoring
dilakukan dengan prosedur yang
jelas
Penanggung jawab dan Pelaksanaan monitoring SPO monitoring, Jadual dan

pelaksana program
pelaksanaan monitoring
c. Dilakukan pembahasan
terhadap hasil monitoring oleh
Kepala Puskesmas, Penanggung
program.
Kepala puskesmas,
penanggung jawab,
pelaksana
Kepala puskesmas,
d. Dilakukan penyesuaian
penanggung jawab,
rencana kegiatan program oleh
pelaksana
Kepala Puskesmas, Penanggung
jawab program, lintas program dan
lintas sector terkait berdasarkan
hasil monitoring, dan jika ada
perubahan yang perlu dilakukan
untuk menyesuaikan dengan
kebutuhan dan harapan masyarakat
atau sasaran program.
Pelaksanaan monitoring Hasil monitoring
Pembahasan hasil
monitoring
SPO pembahasan hasil monitoring,

bukti pembahasan, rekomendasi hasil
pembahasan
Tindak lanjut hasil

monitoring untuk
disesuaikan dalam
perencanaan kegiatan
program
Hasil penyesuaian rencana
e. Pembahasan untuk perubahan Kepala puskesmas,

penanggung jawab,
rencana kegiatan program
pelaksana
dilakukan berdasarkan prosedur
yang jelas.
Proses perubahan
rencana kegiatan
program
SPO perubahan rencana kegiatan

program
f. Keseluruhan proses dan hasil

monitoring didokumentasikan
Dokumentasi hasil monitoring
g. Keseluruhan proses dan hasil

pembahasan perubahan rencana
kegiatan didokumentasikan.
Dokumentasi proses dan hasil

pembahasan
Standar :
5.3. Pengorganisasian Program

Dalam melaksanakan tugas dan tanggung jawab, penanggung jawab program dan pelaksana dipandu dengan uraian tugas dan kewenangan yang j
Kriteria :
penanggung jawab program, dan pelaksana program ditetapkan oleh Kepala Puskesmas.
Maksud dan Tujuan :

v Agar penanggung jawab progam dan pelaksana program dapat melaksanakan tugas dan tanggung jawab dengan
perlu disusun uraian tugas yang jelas yang ditetapkan oleh Kepala Puskesmas.
v Uraian tugas meliputi tugas paling tidak berisi: tugas, tanggung jawab, dan kewenangan, dengan kejelasan tent
v Uraian tugas harus dipahami oleh pengemban tugas.
Telusur
Elemen Penilaian
Sasaran
Materi Telusur
Dokumen
a. Ada uraian tugas penanggung

jawab program yang ditetapkan
oleh Kepala Puskesmas
Dokumen uraian tugas penanggung

jawab
b. Ada uraian tugas pelaksana

program yang ditetapkan oleh
Kepala Puskesmas
Dokumen uraian tugas pelaksana
c. Uraian tugas berisi tugas,

tanggung jawab, dan kewenangan
Isi dokumen uraian tugas
d. Uraian tugas meliputi tugas

pokok dan tugas integrasi
Isi dokumen uraian tugas
e. Uraian tugas disosialisasikan

kepada pengemban tugas
Penanggung jawab dan Pelaksanaan sosialisasi

pelaksana
uraian tugas
Bukti pelaksanaan sosialisasi uraian

tugas
f. Dokumen uraian tugas

didistribusikan kepada pengemban
tugas.
Bukti pendistribusian uraian tugas
Uraian tugas disosialisasikan kepada Penanggung jawab dan Pelaksanaan sosialisasi

lintas program terkait
pelaksana, lintas
uraian tugas
program
Bukti pelaksanaan sosialisasi urairan

tugas pada lintas program
Kriteria :
program dan pelaksana program melaksanakan tugas dan tanggung jawab sesuai dengan uraian tugas.
Maksud dan Tujuan :

v Pelaksanaan tugas dan tanggung jawab sesuai uraian tugas akan menjamin pelaksanaan program sesuai dengan
yang diharapkan.
v Pelaksanaan tugas sesuai dengan uraian tugas memberikan jaminan hukum bagi penanggung jawab dan pelaksa
Telusur
Dokumen
Elemen Penilaian
Sasaran
Materi Telusur
a. Kepala puskesmas melakukan Kepala puskesmas,
monitoring terhadap penanggung penanggung jawab
jawab program dalam
melaksanakan tugas berdasarkan
uraian tugas
Monitoring pelaksanaan Hasil monitoring pelaksanaan uraian

uraian tugas
tugas

melakukan monitoring terhadap
pelaksana program dalam
melaksanakan tugas berdasarkan
uraian tugas.
Monitoring pelaksanaan Hasil monitoring

uraian tugas
Penanggung jawab,
pelaksana program
Kepala puskesmas
c. Jika terjadi penyimpangan
terhadap pelaksanaan uraian tugas
oleh penanggung jawab program,
Kepala Puskesmas melakukan
tindak lanjut terhadap hasil
monitoring
Tindak lanjut hasil

Bukti tindak lanjut
monitoring uraian tugas
Penanggung jawab
d. Jika terjadi penyimpangan
terhadap pelaksanaan uraian tugas program
oleh pelaksana program,
melakukan tindak lanjut terhadap
hasil monitoring.
Tindak lanjut hasil

Bukti tindak lanjut
monitoring uraian tugas
Kriteria :
ulang secara reguler dan jika perlu dilakukan perubahan
Maksud dan Tujuan :
v Untuk menyesuaikan dengan perkembangan kebutuhan masyarakat dan/atau sasaran program serta perubahan
dan pelaksana program perlu dikaji ulang secara periodik.
Telusur
Elemen Penilaian
a. Periode untuk melakukan
kajian ulang terhadap uraian tugas
ditetapkan oleh Kepala Puskesmas
Sasaran
Materi Telusur
Dokumen
SK Kepala Puskesmas tentang kajian
ulang uraian tugas, SPO kajian ulang
uraian tugas
b. Dilaksanakan kajian ulang

terhadap uraian sesuai dengan
waktu yang ditetapkan oleh
penangung jawab program dan
pelaksana program
Penanggung jawab
Pelaksanaan tinjauan
program dan pelaksana ulang
c. Jika berdasarkan hasil kajian

perlu dilakukan perubahan
terhadap uraian tugas, maka
dilakukan revisi terhadap uraian
tugas.
Kepala puskesmas,
Proses dan Pelaksanaan Uraian tugas yang direvisi
penanggung jawab, dan rivisi uraian tugas
pelaksana
d. Perubahan uraian tugas

ditetapkan oleh Kepala Puskesmas
berdasarkan usulan dari
penanggung jawab program sesuai
hasil kajian.
Bukti pelaksanaan kajian ulang dan

Hasil tinjauan ulang
Ketetapan hasil revisi uraian tugas
Standar :
Koordinasi
Penanggung jawab program membina komunikasi dan tatahubungan kerja lintas program dan lintas sector untuk pelaksanaan dan keberhasilan pr
Kriteria :
program membina tata hubungan kerja dengan pihak terkait baik lintas program, maupun lintas sektoral.
Maksud dan Tujuan :

v Upaya peningkatan derajat kesehatan masyarakat tidak dapat hanya dilakukan oleh sektor kesehatan sendiri, pro
sektor di luar kesehatan, demikian juga pembangunan berwawasan kesehatan harus dipahami oleh sektor terkait.
v Pembinaan, komunikasi, dan koordinasi perlu ditetapkan dengan prosedur yang jelas, melalui mekanime lokakary
lokakarya mini tribulan untuk lintas sektor, atau mekanisme koordinasi yang lain.
Telusur
Elemen Penilaian
program mengidentifikasi pihakpihak terkait baik lintas program
maupun lintas sector untuk
berperan serta aktif dalam
pengelolaan dan pelaksanaan
program.
Sasaran
Kepala puskesmas,
penanggung jawab
program
Materi Telusur
Dokumen
Identifikasi pihak terkait Hasil identifikasi pihak terkait dan

dalam program
peran masing-masing

bersama dengan lintas program
mengidentifikasi peran masingmasing lintas program terkait
Penanggung jawab
Identifkasi peran lintas
program, lintas program program
Uraian peran lintas program untuk

tiap program puskesmas

bersama dengan lintas sector
mengidentifikasi peran masingmasing lintas sector terkait.
Penanggung jawab
Uraian peran lintas sektor untuk tiap

program puskesmas
Identifkasi peran lintas

sektor
d. Peran lintas program dan lintas

sector didokumentasikan dalam
kerangka acuan program.
Kerangka acuan program memuat

peran lintas program dan lintas sektor

e. Komunikasi lintas program
dan lintas sector dilakukan melalui sektor
pertemuan lintas program dan
pertemuan lintas sector.
Pertemuan lintas
program dan lintas
sektor
Bukti pelaksanaan pertemuan lintas

Kriteria :
koordinasi yang jelas dalam pengelolaan Program
Maksud dan Tujuan :

Proses maupun hasil pengelolaan program dikomunikasikan oleh penanggung jawab program kepada pelaksana program serta lintas program dan
untuk efektivitas pelaksanaan program.
Telusur
Elemen Penilaian
Sasaran
a. Kepala puskesmas menetapkan

kebijakan dan prosedur
komunikasi dan koordinasi
program
Materi Telusur
Dokumen
tentang mekanisme komunikasi dan
koordinasi program,

melakukan komunikasi kepada
pelaksana, lintas program terkait,
dan lintas sektor terkait
Penanggung jawab
program, lintas
Pelaksanaan komunikasi Bukti pelaksanaan komunikasi lintas

lintas program dan
lintas sektor

dan pelaksana program melakukan
koordinasi untuk tiap kegiatan
program kepada lintas program
terkait, lintas sector terkait, dan
sasaran program.
Penanggung jawab,
pelaksana program,
lintas program, lintas
sektor
Pelaksanaan koordinasi Bukti pelaksanaan koordinasi

pelaksanaan koordinasi dalam
Penanggung jawab
program
thd pelaksanaan
koordinasi lintas
program dan lintas
sektor
Hasil evaluasi, rencana tindak lanjut,

dan tindak lanjut thd pelaksanaan
koordinasi lintas program dan lintas
sektor
Standar :
Pengelolaan Program:
Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan dan prosedur dalam pelaksanaan program
Kriteria :
kerangka acuan, prosedur pengelolaan program yang menjadi acuan pengelolaan dan pelaksanaan program ditetapkan, dikendalikan dan didokum
Maksud dan Tujuan :

v Agar pengelolaan dan pelaksanaan program sesuai dengan tujuan dan pentahapan yang direncanakan, maka har
acuan, prosedur yang dijadikan sebagai acuan
v Peraturan yang dipedomani, kebijakan, kerangka acuan dan prosedur yang ditetapkan oleh Kepala Puskesmas har
v Format-format dokumen yang digunakan dalam pengelolaan program harus ditetapkan

v Kegiatan pengelolaan dan pelaksanaan program harus dicatat. Catatan hasil pengelolaan dan pelaksanaan progr
v Pengendalian dokumen meliputi: penomoran, tanggal terbit, catatan tentang revisi, pemberlakuan, dan tanda tan
Telusur
Dokumen
Elemen Penilaian
Sasaran
Materi Telusur
a. Kepala Puskesmas
menetapkan peraturan, kebijakan,
dan prosedur yang menjadi acuan
program

program
b. Peraturan, kebijakan, prosedur,

dan format-format dokumen yang
digunakan dikendalikan.
Panduan Pengendalian dokumen

Kebijakan dan SPO
c. Peraturan yang menjadi acuan

program dikendalikan sebagai
dokumen eksternal yang
diberlakukan
SPO Pengendalian dokumen

eksternal dan pelaksanaan
pengendalian
d. Catatan atau rekaman yang

merupakan hasil pelaksanaan
kegiatan program disimpan dan
dikendalikan.
SPO dan bukti Penyimpanan dan

pengendalian arsip perencanaan dan
penyelenggaraan program
Kriteria :
menetapkan kebijakan dan prosedur evaluasi kepatuhan terhadap peraturan,kerangka acuan, prosedur dalam pengelolaan dan pelaksanaan progra
Maksud dan Tujuan :

v Agar program mencapai sasaran dan tujuan yang telah ditetapkan, maka pengelola dan pelaksana program perlu
v Kepatuhan terhadap ketentuan yang berlaku perlu dimonitor dan dievaluasi sesuai dengan kebutuhan
Telusur
Dokumen
Elemen Penilaian
Sasaran
Materi Telusur
Kepala puskesmas
a. Kepala Puskesmas
menetapkan kebijakan monitoring
kesesuaian pengelolaan dan
pelaksanaan program terhadap
kerangka acuan, rencana kegiatan
program, dan prosedur
Monitoring pengelolaan
program dan
pelaksanaan program
sesuai kerangka acuan,
rencana dan prosedur
b. Kepala Puskesmas
menetapkan prosedur monitoring.
SPO monitoring, Jadual dan

pelaksanaan monitoring

memahami kebijakan dan prosedur
monitoring

melaksanakan monitoring sesuai
dengan ketentuan yang berlaku

monitoring pengelolaan dan
pelaksanaan program. Hasil
monitoring pengelolaan dan
Pemahaman terhadap
monitoring
Penanggung jawab dan Pelaksanaan monitoring Hasil monitoring

pelaksana
e. Kebijakan dan prosedur

monitoring program dievaluasi
setiap tahun.
Kepala Puskesmas
Evaluasi thd kebijakan Hasil evaluasi thd kebijakan dan

dan prosedur monitoring prosedur monitoring
Kriteria :
menetapkan kebijakan dan prosedur evaluasi kinerja program yang dilaksanakan oleh penanggung jawab program.
Maksud dan Tujuan :

v Agar program mencapai sasaran dan tujuan yang telah ditetapkan, maka kepala puskesmas dan penanggung jaw
kinerja program
v Ketentuan yang berupa kebijakan dan prosedur penilaian kinerja perlu ditetapkan untuk memperlancar kegiatan p
Telusur
Elemen Penilaian
Sasaran
Materi Telusur
Dokumen
a. Kepala Puskesmas menetapkan

kebijakan evaluasi kinerja
program,
SK evaluasi kinerja program
b. Kepala Puskesmas menetapkan

prosedur evaluasi kinerja program
SPO evaluasi kinerja program

memahami kebijakan dan prosedur program
evaluasi kinerja program
Pemahaman thd

melaksanakan evaluasi kinerja
program secara periodik sesuai
dengan ketentuan yang berlaku
Penanggung jawab
program
kinerja program
e. Kebijakan dan prosedur

evaluasi program dievaluasi setiap
tahun.
SPO evaluasi kinerja program, Hasil

evaluasi
Hasil evaluasi thd kebijakan dan

prosedur evaluasi program
Standar :
pengelolaan dan pelaksanaan program
Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab program menunjukkan akuntabiltas dalam pengelolaan dan pelaksanaan program
Kriteria :
pengelola program melakukan monitoring program secara periodik.
Maksud dan Tujuan :

v Monitoring dalam proses pengelolaan dan pelaksanaan program perlu dilakukan secara periodik oleh Kepala Pusk
untuk menjaga agar pelaksanaan kegiatan program sesuai dengan kerangka acuan dan rencana yang disusun, dan
yang ditetapkan.
Telusur
Elemen Penilaian
a. Kepala Puskesmas dan
melakukan monitoring sesuai
dengan prosedur yang ditetapkan
Sasaran
Kepala puskesmas,
penanggung jawab
program
Materi Telusur
Dokumen
Pelaksanaan monitoring SPO monitoring kesesuaian proses

pelaksanaan program kegiatan
b. Hasil monitoring ditindak

lanjuti untuk perbaikan dalam
kegiatan program.
Kepala puskesmas,
penanggung jawab
program
Hasil dan tindak lanjut

hasil monitoring
c. Hasil monitoring dan tindak

lanjut perbaikan
didokumentasikan.
Hasil monitoring, rencana tindak

lanjut dan bukti tindak lanjut hasil
monitoring
Dokumentasi hasil monitoring dan

tindak lanjut
Kriteria :
Program menunjukkan akuntabilitas dalam mengelola dan melaksanakan program, dan memberikan pengarahan kepada pelaksana sesuai dengan
Program.
Maksud dan Tujuan :

v Akuntabilitas merupakan bentuk tanggung jawab penanggung jawab Program dalam melaksanakan program kegi
disusun.
v Akuntabilitas ditunjukkan dalam pencapaian kinerja dengan menggunakan indikator-indikator program yang telah
Puskesmas (PKP). Penanggung jawab program mempunyai kewajiban untuk mempertanggung jawabkan pencapaia
Puskesmas dan melakukan tindak lanjut untuk perbaikan.
v Penanggung jawab program mempunyai kewajiban untuk memberikan arahan pada pelaksana program untuk m
Telusur
Elemen Penilaian
Sasaran
Materi Telusur
Dokumen

memberikan arahan kepada
pelaksana program untuk
Pelaksana program
Penanggung jawab
melakukan kajian secara periodik program, pelaksana
terhadap pencapaian kinerja
program.

bersama pelaksana program
melakukan tindak lanjut terhadap
hasil penilaian kinerja program
Arahan ttg pelaksanaan SPO pengarahan kepada pelaksana

kegiatan program
Kajian pencapaian
kinerja
Penanggung jawab dan Tindak lanjut hasil

pelaksana
penilaian kinerja
d. Hasil kajian dan tindak lanjut

didokumentasikan dan dilaporkan
kepada Kepala Puskesmas.
e. Dilakukan pertemuan untuk
membahas hasil penilaian kinerja
program bersama dengan Kepala
Puskesmas.
Bukti pelaksanaan kajian
Dokumentasi hasil kajian dan

pelaksanaan tindak lanjut
Penanggung jawab,
pelaksana
Pembahasan hasil
penilaian kinerja
Bukti pelaksanaan pertemuan

penilaian kinerja
Kriteria :
penanggung jawab program melakukan pertemuan penilaian kinerja program secara periodik
Maksud dan Tujuan :

v Kepala Puskesmas bersama penanggung jawab program perlu melakukan penilaian terhadap pencapaian kinerja
dua kali setahun.
v Penilaian kinerja dimaksudkan untuk menunjukkan akuntabilitas dalam pengelolaan dan pelaksanaan program, da
penilaian kinerja tidak mencapai target yang diharapkan.
v Penilaian tersebut dilakukan dalam rapat Kepala Puskesmas bersama dengan penanggung jawab program dan pe
Telusur
Dokumen
Elemen Penilaian
Sasaran
Materi Telusur
Kepala Puskesmas,
a. Kepala Puskesmas dan
penanggung jawab
program
melakukan penilaian kinerja
program sesuai dengan kebijakan
dan prosedur penilaian kinerja
program
Penilaian kinerja
program
Kepala puskesmas,
b. Dilaksanakan pertemuan
penilaian kinerja paling sedikit dua penanggung jawab
program
kali setahun
Pelaksanaan pertemuan Kerangka acuan, SPO pertemuan

penilaian kinerja
penilaian kinerja , bukti pelaksanaan
pertemuan
c. Hasil penilaian kinerja

ditindaklanjuti, didokumentasikan,
dan dilaporkan
Hasil penilaian kinerja
Bukti tindak lanjut, laporan ke Dinas

Kesehatan Kabupaten/kota
Standar :
sasaran program
Ada kejelasan hak dan kewajiban sasaran program
Kriteria :
sasaran program ditetapkan dan disosialisasikan kepada sasaran program serta semua pihak yang terkait, dan dilaksanakan dalam pelaksanaan pro
Maksud dan Tujuan :

v Program-program di puskesmas bertujuan untuk meningkatkan derajat kesehatan masyarakat melalui kegiatanmasyarakat pada umumnya, dan sasaran program pada khususnya.
v Hak dan kewajiban sasaran program harus ditetapkan, dan menjadi pertimbangan dalam pengelolaan dan pelak
proses pemberdayaan masyarakat sesuai dengan tujuan puskesmas.
Telusur
Elemen Penilaian
Sasaran
Materi Telusur
a. Kepala Puskesmas
menetapkan hak dan kewajiban
sasaran program sesuai dengan
kerangka acuan,
Dokumen
SK hak dan kewajiban sasaran
program
Sasaran, pelaksana,
b. Hak dan kewajiban sasaran
program dikomunikasikan kepada lintas program, lintas
sasaran, pelaksana program, lintas sektor
program dan lintas sektor terkait.
Sosialisasi hak dan

kewajiban sasaran
SPO sosialisasi hak dan kewajiban

sasaran
Kriteria :
yang mengatur perilaku penanggung jawab program, dan pelaksana program dalam proses pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan program. Atur
tujuan Puskesmas serta tujuan Program.
Maksud dan Tujuan :

v Perlu disusun aturan (code of conduct) yang mengatur perilaku penanggung jawab program dan pelaksana progra
misi, tujuan puskesmas, serta tujuan program.
v Adanya aturan tersebut akan mengarahkan penanggung jawab program dan pelaksana program dalam memberik
Telusur
Elemen Penilaian
Sasaran
Kepala Puskesmas,
a. Kepala Puskesmas
menentukan aturan, tata nilai dan penanggung jawab
budaya dalam pelaksanaan
program yang disepakati bersama
Materi Telusur
Aturan, tata nilai,
budaya dalam
pelaksanaan program
Penanggung jawab dan Pemahaman thd aturan,

tata nilai, dan budaya
dan pelaksana program memahami pelaksana
dalam penyelenggaraan
aturan tersebut
program

melaksanakan aturan tersebut
Penanggung jawab dan Pelaksanaan aturan, tata

pelaksana
nilai, dan budaya dalam
penyelenggaraan
program
Dokumen
SK aturan, tata nilai, budaya dalam
pelaksanaan program

melakukan tindak lanjut jika terjadi
tindakan yang tidak sesuai dengan
aturan tersebut.
Penanggung jawab dan Tindak lanjut jika

Bukti tindak lanjut
pelaksana
pelaksanaan tidak sesuai
dengan aturan, tata nilai,
dan budaya
ram Puskesmas (KMPP)

80% terpenuhi
5.1. Tanggung
n tujuan program, tata nilai, visi, misi, dan tujuan Puskesmas

5.1.1. Penanggung jawab
rogram sesuai dengan tujuan yang harus dicapai.
dikelola dan dilaksanakan tepat tujuan, tepat sasaran, dan tepat

dengan pedoman yang menjadi acuan dalam pengelolaan dan
idikan yang dipersyaratkan sebagai penanggung jawab program.
Dokumen
Dokumen Eksternal sebagai
acuan
Pedoman penyelenggaraan
program
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi

naan program agar memahami tugas pokok dan tanggung jawab
memahami program yang menjadi tanggung jawab mereka, keterkaitan dengan
Dokumen
acuan
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
5.1.3. Kepala Puskesmas dan

unikasikan kepada semua pihak yang terkait dan kepada sasaran program
dan harapan sasaran program, maka Kepala Puskesmas perlu
Kepala Puskesmas, penanggung jawab program, pelaksana program,
pada lintas program dan lintas sector terkait agar mereka dapat
r terkait yang ikut berperan dalam penyelenggaraan program.
Dokumen
Skor

acuan
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi

an penggunaan sumber daya, melalui komunikasi dan koordinasi yang efektif.
ungan bagi pelaksana program dalam melaksanakan tugas dan

temuan-pertemuan, maupun konsultasi dalam pelaksanaan kegiatan
lan pencapaian kinerja program antara lain melalui forum
Dokumen
acuan
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
erhadap lingkungan perlu diidentifikasi oleh penanggung jawab dan

lisasi risiko pelaksanaan kegiatan program terhadap lingkungan.
erti kebisingan, suhu, kelembaban, pencahayaan, cuaca, bahan
Dokumen
Skor

acuan
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
aan, sampai dengan evaluasi Program.
si pembangunan yang berwawasan kesehatan dan pemberdayaan

alam perencanaan dan pelaksanaan kegiatan program.
perencanaan program kegiatan, monitoring dan evaluasi program.
dapat dilakukan komunikasi dengan berbagai media yang tersedia di

dengan melibatkan peran serta masyarakat.
dengan kebijakan, kerangka acuan, dan prosedur yang jelas.
Dokumen
Dokumen Eksternal sebagai ac
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
memenuhi kebutuhan dan harapan masyarakat.
5.2.1. Rencana kegiatan

dikator kinerja yang jelas, dan mencerminkan visi, misi, dan tujuan Puskesmas.
ogram, perlu disusun rencana program dengan indikator kinerja yang
si melalui tahapan perencanaan puskesmas, yaitu penyusunan

naan Kegiatan (RPK) untuk tahun berjalan
renbang kecamatan.
swasta, dan swadaya masyarakat
Dokumen
acuan
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
80% terpenuhi
10

5.2.2. Perencanaan kegiatan
hatan masyarakat.
an kegiatan program perlu memerhatikan hasil-hasil analisis kebutuhan dan harapan
Dokumen
Dokumen Eksternal sebagai ac
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
5.2.3. Perencanaan kegiatan

n/atau perubahan kebutuhan masyarakat atau sasaran program, serta usulan-usulan
a mengambil langkah tindak lanjut untuk perbaikan.
intah dan/atau perubahan kebutuhan masyarakat dan sasaran
m, lintas program, dan lintas sektor terkait.
capaian yang optimal dari kinerja.
Dokumen
acuan
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
aian tugas dan kewenangan yang jelas.

5.3.1. Uraian tugas
an tanggung jawab dengan baik dalam mencapai tujuan program,
gan, dengan kejelasan tentang tugas pokok dan tugas integrasi.
Dokumen
acuan
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
80% terpenuhi
10

an program sesuai dengan pedoman dan mencapai hasil kinerja
anggung jawab dan pelaksana program

Dokumen
Skor

acuan
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
5.3.3. Uraian tugas dikaji
program serta perubahan regulasi, uraian tugas penanggung jawab
Dokumen
Skor

acuan
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
5.4. Komunikasi dan
k pelaksanaan dan keberhasilan program

ktor kesehatan sendiri, program kesehatan perlu didukung oleh

ahami oleh sektor terkait.
melalui mekanime lokakarya mini bulanan untuk lintas program, dan
Dokumen
Skor

acuan
Pedoman penyelenggaraan
program
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
5.4.2.Dilakukan komunikasi dan
program serta lintas program dan lintas sector terkait agar ada kesamaan persepsi
Dokumen
Skor

acuan
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
5.5. Kebijakan dan Prosedur
5.5.1. Peraturan, Kebijakan,
apkan, dikendalikan dan didokumentasikan.
ng direncanakan, maka harus jelas peraturan, kebijakan, kerangka
oleh Kepala Puskesmas harus didokumentasikan.
aan dan pelaksanaan program harus dikendalikan.

mberlakuan, dan tanda tangan Kepala Puskesmas.
Dokumen
Skor
acuan
ngelolaan dan pelaksanaan program
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
5.5.2. Kepala puskesmas
n pelaksana program perlu mematuhi segala ketentuan yang telah

ngan kebutuhan
Dokumen
Skor
acuan
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
5.5.3. Kepala Puskesmas
am.
smas dan penanggung jawab program perlu melakukan evaluasi
k memperlancar kegiatan penilaian kinerja program
Dokumen
Skor

acuan
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
80% terpenuhi
10

5.6. Akuntabilitas
an program
a periodik oleh Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab program

rencana yang disusun, dan mencapai sasaran program dan target
Dokumen
Skor

acuan
0
5
10
0
5
10
0
5
80% terpenuhi
10


kepada pelaksana sesuai dengan tata nilai, visi, misi, tujuan Puskesmas, dan tata nilai
melaksanakan program kegiatan, sesuai dengan rencana yang
dikator program yang telah ditetapkan dalam Penilaian Kinerja

ggung jawabkan pencapaian kinerja program kepada Kepala
elaksana program untuk menjamin keberhasilan program.
Dokumen
acuan
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
hadap pencapaian kinerja program secara periodik, paling sedikit
n pelaksanaan program, dan melakukan perbaikan jika hasil
ung jawab program dan pelaksana program

Dokumen
Skor

acuan
0
5
10
0
5
10
0
5
80% terpenuhi
10

5.7. Hak dan kewajiban
aksanakan dalam pelaksanaan program.
syarakat melalui kegiatan-kegiatan yang berfokus pada kebutuhan
am pengelolaan dan pelaksanaan program, sehingga terwujud
Dokumen
Skor

acuan
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
5.7.2. Ada aturan yang jelas

aksanaan kegiatan program. Aturan tersebut mencerminkan tata nilai, visi, misi, dan
gram dan pelaksana program yang sesuai dengan tata nilai, visi,
a program dalam memberikan pelayanan kepada sasaran program
Dokumen
Skor

acuan
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
Bab VI. Sasaran Kinerja dan MDGs (SKM)

Standar :
perbaikan kinerja program konsisten dengan tata nilai, visi, misi dan tujuan Puskesmas, dipahami dan dilaksanakan oleh Kepala Puskesmas, penan
program yang ditunjukan dalam sikap kepemimpinan.
Kriteria :
Puskesmas, penanggung jawab program dan pelaksana program, bertanggung jawab dalam membudayakan perbaikan kinerja secara berkesinam
misi, dan tujuan puskesmas
Maksud dan Tujuan :
Peningkatan mutu dan kinerja Program memerlukan peran serta aktif baik Kepala Puskemas, penanggung jawab program, pelaksana program dan p
dan pelaksanaan perbaikan mutu dapat terwujud dan memberikan kepuasan pada sasaran program.
Telusur
Elemen Penilaian
Sasaran
a.
Ada komitmen Kepala
Kepala Puskesmas,
Puskesmas, penanggung jawab
penanggung jawab,
pelaksana
untuk meningkatkan kinerja
pengelolaan program dan
pelaksanaan kegiatan program secara
berkesinambungan.
Dokumen
Materi Telusur
Proses penggalangan
komitmen
Komitmen bersama untuk
meningkatkan kinerja (bukti-bukti
proses pertemuan, maupun
dokumen lain yang membuktikan
adanya kegiatan penggalangan
komitmen)
b.
Kepala puskesmas menetapkan
kebijakan peningkatan kinerja dalam
program.

peningkatan kinerja
c.
Kepala puskesmas menetapkan
tata nilai dalam pengelolaan dan

tata nilai dalam pengelolaan dan
pelaksanaan program
d.
Penanggung jawab dan Pemahaman terhadap
dan pelaksana program memahami
pelaksana
kerbijakan dan tata nilai
upaya perbaikan kinerja program dan
tata nilai yang berlaku dalam
e.
Penanggung jawab dan Proses penyusunan
menyusun rencana perbaikan kinerja pelaksana
rencana perbaikan
program yang merupakan bagian
kinerja
terintegrasi dari perencanaan mutu
puskesmas
Rencana perbaikan kinerja

program, dan tindak lanjut
f.
Pelaksana, lintas
memberikan peluang inovasi kepada program, lintas sektor
pelaksana program, lintas program,
dan lintas sector terkait untuk
perbaikan kinerja pengelolaan dan
Kesempatan untuk
Bukti-bukti inovasi program atas
menyampaikan pendapat masukan pelaksana, lintas
inovatif untuk perbaiakn program, lintas sektor
program
Kriteria :
melaksanakan perbaikan kinerja secara berkesinambungan, tercermin dalam pengelolaan dan pelaksanaan program
Maksud dan Tujuan :

Upaya perbaikan kinerja program perlu dievaluasi apakah mencapai sasaran-sasaran/indikator-indikator yang diteta
disampaikan kepada Kepala Puskesmas dan Wakil Manajemen
Telusur
Sasaran
Dokumen
Materi Telusur
Elemen Penilaian

bersama pelaksana melakukan
pertemuan membahas kinerja
Program dan upaya perbaikan
yang perlu dilakukan,
Penanggung jawab dan Pelaksanaan pertemuan Bukti pertemuan pembahasan

pelaksana
pembahasan kinerja dan kinerja dan upaya perbaikan
upaya perbaikan
b. Penilaian kinerja program

dilakukan berdasaran indikatorindikator kinerja program yang
ditetapkan mengacu kepada
kebijakan Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota
Penanggung jawab dan Indikator yang

pelaksana
digunakan untuk
penilaian kinerja, dan
acuan yang digunakan

menunjukkan komitmen untuk
meningkatkan kinerja secara
berkesinambungan,
Penanggung jawab dan Komitmen dalam

Bukti komitmen untuk
pelaksana
meningkatan kinerja dan meningkatkan kinerja program
wujud kegiatan
secara berkesinambungan
Indikator penilaian kinerja dan

hasil-hasilnya
d. Penanggung jawab program Penanggung jawab dan Proses penyusunan

pelaksana
rencana perbaikan
bersama dengan pelaksanan
kinerja
perbaikan kinerja program
berdasarkan hasil monitoring dan
penilaian kinerja program
Rencana perbaikan kinerja

berdasar hasil monitoring

bersama dengan pelaksana
melakukan perbaikan kinerja
secara berkesinambungan.
Bukti pelaksanaan perbaikan

kinerja
Penanggung jawab dan Pelaksanaan perbaikan

pelaksana
kinerja
Kriteria :
dan pelaksana program bertanggung jawab dan menunjukkan peran serta mereka dalam memperbaiki kinerja dengan memberikan pelayanan yang
Maksud dan Tujuan :

v Sesuai dengan prinsip perbaikan mutu dan kinerja yang berfokus pada pelanggan, maka semua pihak diharapkan b
perbaikan kinerja program. Kegiatan pemberdayaan pihak terkait tidak hanya terbatas pada program-program kegia
terhadap upaya perbaikan mutu. Pihak terkait dapat dilibatkan dalam memberikan masukan, ide-ide yang diperoleh
langsung dalam pertemuan-pertemuan yang dilakukan dalam upaya perbaikan kinerja, dan ikut berperan dalam pela
kinerja program.
Telusur
Elemen Penilaian
Sasaran
Dokumen
Materi Telusur
a. Keterlibatan lintas program

dan lintas sektor terkait dalam
pertemuan monitoring dan

sektor
Keterlibatan dalam
pertemuan monitoring
dan evaluasi kienrja
b. Lintas program dan lintas

sektor terkait memberikan saransaran inovatif untuk perbaikan
kinerja program
Kepala Puskesmas,
penanggung jawab,
pelaksana
Saran-saran inovatif
Bukti-bukti saran inovatif dari
lintas program dan lintas lintas program dan lintas sektor
sektor, dan proses
menyampaikan saran

c. Lintas program dan lintas
sektor terkait berperan aktif dalam sektor
penyusunan rencana perbaikan
kinerja program
Keterlibatan dalam
penyusunan rencana
perbaikan kinerja

monitoring dan evaluasi kinerja
yang melibatkan lintas program
dan lintas terkait
Bukti keterlibatan dalam

kinerja
d. Lintas program dan lintas

sektor terikait berperan aktif
dalam pelaksanaan perbaikan
kinerja program.

sektor
Keterlibatan dalam
pelaksanaan perbaikan
kinerja
Bukti-bukti keterlibatan dalam

pelaksanaan perbaikan kinerja
Kriteria :
sasaran program untuk berperan serta dalam memperbaiki kinerja program
Maksud dan Tujuan :

v Sesuai dengan prinsip perbaikan mutu dan kinerja yang berfokus pada pelanggan, maka sasaran program dan ma
serta dalam upaya perbaikan mutu dan kinerja Program. Kegiatan pemberdayaan pengguna dan masyarakat tidak h
program kegiatan, tetapi juga terhadap upaya perbaikan mutu. Masyarakat dapat dilibatkan dalam memberikan mas
maupun keterlibatan langsung dalam pertemuan-pertemuan yang dilakukan oleh Program dalam upaya perbaikan m
Telusur
Elemen Penilaian
a. Dilakukan survey untuk
memperoleh masukan dari tokoh
masyarakat, lembaga swadaya
program dalam upaya untuk
perbaikan kinerja program.
Sasaran
Kepala Puskesmas,
penanggung jawab,
pelaksana
Dokumen
Materi Telusur
Proses pelaksanaan
survey, metoda, analisis,
hasil-hasil yang
diperoleh
Panduan dan instrumen survey,
bukti pelaksanaan survey untuk
memperoleh masukan dari tokoh
masyarakat, LSM, dan/atau
sasaran program
b. Dilakukan pertemuan bersama Tokoh masyarakat,

LSM, sasaran program
dengan tokoh masyarakat,
lembaga swadaya masyarakat
dan/atau sasaran program untuk
memberikan masukan perbaikan
kinerja program.
Pelaksanaan pertemuan
untuk memberikan
masukan untuk
perbaikan kinerja
program

dengan tokoh masyarakat, LSM,
sasaran program untuk
memperoleh masukan
c. Ada keterlibatan tokoh

program dalam perencanaan
perbaikan kinerja program.
Tokoh masyarakat,
Keterlibatan dalam
penyusunan rencana
perbaikan kinerja

kinerja, rencana (planofaction)
perbaikan program
d. Ada keterlibatan tokoh

program dalam pelaksanaan
kegiatan perbaikan kinerja
program
Tokoh masyarakat,
Keterlibatan dalam
pelaksanaan perbaikan
kinerja

pelaksanaan perbaikan kinerja
Kriteria :
program didokumentasikan
Maksud dan Tujuan :
Seluruh rangkaian kegiatan perbaikan kinerja mulai dari monitoring dan penilaian kinerja, analisis kinerja, penyusunan rencana perbaikan, pelaksa
kegiatan perbaikan kinerja perlu didokumentasikan untuk menunjukkan kesinambungan proses perbaikan kinerja dan merupakan sarana pembelaja
pelaksana program, lintas program dan lintas sector terkait.
Telusur
Elemen Penilaian
Sasaran
Dokumen
Materi Telusur

pendokumentasian kegiatan
perbaikan kinerja program
SK Kepala Puskesmas, SPO

pendokumentasian kegiatan
perbaikan kinerja
b. Kegiatan perbaikan kinerja

program didokumentasikan sesuai
prosedur yang ditetapkan
Dokumentasi kegiatan perbaikan

kinerja program

c. Kegiatan perbaikan kinerja
program disosialisasikan kepada sektor
pelaksana program, lintas program
dan lintas sector terkait.
Sosialisasi kegiatan
perbaikan kinerja
program
Bukti sosialisasi kegiatan

perbaikan kinerja program ke
Kriteria :
banding (benchmarking) dengan Puskesmas lain tentang kinerja Program
Maksud dan Tujuan :
Bila dimungkinkan kegiatan kaji banding pengelolaan dan pelaksanaan program dengan puskesmas lain. Kegiatan kajibanding merupakan kesemp
program dan pelaksanaan program di puskesmas yang lain, dan akan memberi manfaat bagi kedua belah pihak untuk perbaikan pelaksanaan progra
Telusur
Elemen Penilaian

kajibanding
Sasaran
Kepala Puskesmas,
penanggung jawab,
pelaksana
Kepala Puskesmas,
b. Kepala Puskesmas bersama
penanggung jawab,
program dan pelaksanan program pelaksana
menyusun instrumen kajibanding

program melakukan kegiatan
kajibanding
Dokumen
Materi Telusur
Rencana dan
Rencana kajibanding pelaksanaan
pelaksanaan kajibanding program
Proses penyusunan
instrumen kajibanding
Penanggung jawab dan Pelaksanaan kegiatan

pelaksana
kajibanding
Instrumen kajibanding
Laporan pelaksanaan kajibanding
d. Penanggung jawab program Penanggung jawab dan Identifikasi peluang

pelaksana
perbaikan, dan proses
perencanaan perbaikan
program mengidentifikasi peluang
perbaikan berdasarkan hasil
kajibanding yang dituangkan
dalam rencana perbaikan kinerja
program
Rencana perbaikan pelaksanaan

program berdasar hasil
kajibanding

program melakukan perbaikan
kinerja program
Penanggung jawab dan Pelaksanaan perbaikan

pelaksana
kinerja program
berdasar hasil
kajibanding
Laporan pelaksanaan perbaikan
f. Penanggung jawab program

melakukan evaluasi kegiatan
kajibanding
Penanggung jawab dan Evaluasi kegiatan

pelaksana
kajibanding
Hasil evaluasi kegiatan

kajibanding
Penanggung jawab dan

g. Penanggung jawab program
pelaksana
perbaikan kinerja program setelah
dilakukan kajibanding
perbaikan kinerja
sesudah kegiatan
kajibanding
Hasil evaluasi perbaikan kinerja

sesudah kegiatan kajibanding
Kriteria :
program kesehatan ibu dan anak sesuai dengan kebijakan dari Dinas Kesehatan dan kebutuhan masyarakat
Maksud dan Tujuan :

Program kesehatan ibu dan anak di puskesmas merupakan upaya preventif, promotif dan deteksi dini untuk kasus-kasus risiko tinggi kehamilan dan
direncanakan dan dilaksanakan dengan baik sesuai dengan pedoman dan sesuai dengan kondisi spesifik daerah
Telusur
Elemen Penilaian
Sasaran
Kepala Puskesmas,
a. Ada program KIA yang
penanggung jawab
mengacu pada Pedoman dari
Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota program KIA, dokter,
Dokumen
Materi Telusur
Rencana dan
program KIA
Rencana kegiatan program KIA
sesuai dengan pedoman dari
bidan
b. Terdapat indikator-indikator
kinerja program KIA dan
pencapaiannya
c. Program KIA disusun
berdasar pencapaian kinerja
program KIA di Puskesmas
Indikator kinerja program KIA

dan pencapaiannya
Kepala Puskesmas,
penanggung jawab
program KIA, dokter,
bidan
Penyusunan kegiatan
program KIA berdasar
pencapaian kinerja
d. Terdapat kerangka acuan

pelaksanaan program KIA
e. Program KIA dilaksanakan
sesuai dengan kerangka acuan
Rencana kegiatan program KIA

sesuai dengan pedoman dari
dan pencapaian kinerja
Kerangka acuan pelaksanaan

program KIA
Kepala Puskesmas,
penanggung jawab
bidan
Pelaksanaan program
KIA
Laporan pelaksanaan program

KIA
f. Dilakukan evaluasi dan tindak

program KIA
Kepala Puskesmas,
penanggung jawab
bidan
pelaksanaan program
KIA

pelaksanaan program KIA
Kriteria :
program PONED (Pelayanan Obstetri Neonatal Dasar) untuk menurunkan angka kematian bayi dan meningkatkan kesehatan ibu
Maksud dan Tujuan :
Dalam upaya penuruan angka kematian bayi dan meningkatkan kesehatan ibu, maka diharapkan pertolongan persalinan dilakukan oleh tenaga kese
rujukan dan kemampuan fasilitas rujukan yang memadai. Puskesmas PONED merupakan fasilitas rujukan dasar dari bidan di desa dan masyarakat
memerlukan rujukan sesuai dengan kemampuan puskesmas PONED. Puskesmas PONED wajib melakukan rujukan ke rumah sakit PONEK untuk
ditangani di puskesmas dengan prosedur rujukan yang aman.
Telusur
Dokumen
Elemen Penilaian
Sasaran
Materi Telusur
a. Kepala Puskesmas
berpartisipasi dan menyusun
program PONED sesuai acuan
dari Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota
b. Kepala Puskesmas
berpartisipasi dalam menetapkan
keseluruhan mekanisme
pelaksanaan program PONED
Kepala Puskesmas
Penyusunan program
PONED di Puskesmas
Rencana Pelaksanaan Program

PONED di Puskesmas
SK, SPO pelaksanaan PONED
c. Ada dukungan Pelaksanaan

PONED dalam bentuk Kebijakan
d. Terbentuk dan berfungsinya

tim PONED Puskesmas
Kepala Puskesmas,
Pelaksanaan PONED di Ada tim PONED dengan uraian
Penanggung jawab dan Puskesmas
tugas, bukti pelaksanaan program
Pelaksana program
PONED
PONED
e. Terdapat upaya peningkatan

kompetensi tim PONED
Tim PONED
f. Terlaksananya fungsi rujukan Tim PONED

PONED
Pelaksanaan
Analisis kebutuhan peningkatan
peningkatan kompetensi kompetensi tim PONED,
tim PONED
perencanaan dan pelaksanaan
peningkatan kompetensi tim
PONED dan evaluasinya
Mekanisme dan
pelaksanaan rujukan
SPO rujukan Data rujukan ke

dalam dan ke luar, ke fasilitas
rujukan yang lebih mampu
g. Tersedia prosedur penanganan

kasus-kasus emergensi obstetric
dan neonatal yang dapat ditangani
di puskesmas PONED
SPO penanganan kasus-kasus

yang boleh ditangani Puskemas
h. Ada ketentuan dan prosedur

untuk melakukan rujukan ke
rumahsakit PONEK
SPO rujukan ke rumahsakit

PONEK
i. Terlaksananya fungsi rujukan Tim PONED

dari puskesmas PONED ke RS
PONEK untuk kasus-kasus yang
ditak dapat ditangani di
puskesmas PONED
Pelaksanaan rujukan ke Data rujukan ke rumah sakit

rumahsakit PONEK
PONEK
Kriteria :
penanggulangan HIV/AIDS sesuai dengan pedoman penanganan HIV/AIDS di pelayanan dasar
Maksud dan Tujuan :
Sebagai fasilitas kesehatan dasar, puskesmas merupakan garda depan yang penting dalam penanggulangan HIV/AIDS. Pelaksanaan penanggulang
sesuai dengan kewenangan sebagai fasilitas pelayanan kesehatan dasar. Upaya-upaya di puskesmas lebih diarahkan pada kegiatan promotif, preven
Telusur
Elemen Penilaian
a. Kepala Puskesmas berperan
aktif dalam menyusun program
penanggulangan HIV/AIDS di
puskesmas
Sasaran
Kepala Puskesmas
Dokumen
Materi Telusur
Proses penyusunan
program
penanggulangan
HIV/AIDS
Perencanaan Program
Puskesmas
b. Kepala Puskesmas berperan Kepala Puskesmas

aktif dalam menetapkan
keseluruhan proses pelaksanaan
program penanggulan HIV/AIDS
di puskesmas sebagai fasilitas
pelayanan kesehatan dasar
Proses penyusunan dan

pelaksanaan program
c. Adanya tim penanggulangan

HIV/AIDS di puskesmas dengan
program kerja tim
Proses pembentukan tim Tim Penanggulangan HIV/AIDS

di Puskesmas dengan uraian tugas
yang jelas
Tim HIV/AIDS

pembentukan tim
Penanggulanggan HIV/AIDS,
SPO pelaksanaan program
Puskesmas
Tim HIV/AIDS
d. Dilaksanakannya program
penanggulangan HIV/AIDS
sesudai dengan program kerja tim
Proses pelaksanaan
kegiatan, kesesuaian
dengan program kerja
tim
Program kerja tim, laporan

kegiatan tim

program
dan tindak lanjut

pelaksanaan program kerja tim
Tim HIV/AIDS
Kriteria :
program penanggulangan TB sesuai dengan strategi DOTS
Maksud dan Tujuan :

v Intervensi penanggulangan TB dengan strategi DOTS telah dilaksanakan sejak tahun 1995 di puskesmas yang mer
pendek pelayanan secara langsung pada penderita TB yang akan memberikan daya ungkit dalam penemuan dan pe
masyarakat.
Telusur
Elemen Penilaian
Dokumen
Elemen Penilaian
Sasaran
Materi Telusur
a. Adanya ketentuan di
puskesmas untuk menerapkan
strategi DOTS dalam penanganan
kasus TB
b. Dilaksanakannya strategi
DOTS dalam penanganan kasus
TB
SK Ketentuan menerapkan DOTS
di Puskesmas
Pengelola program tb,

dokter, perawat
Pelaksanaan strategi
DOTS di puskesmas
c. Terdapat prosedur
penanganan TB dengan strategi
DOTS
Bukti pelaksanaan DOTS di

Puskesmas: rekam medis pasien
TB, Laporan kegiatan
SPO penangangan TB dengan

strategi DOTS
Dokter, perawat
d. Pelaksanaan penanganan
kasus TB sesuai dengan prosedur
Observasi pelaksanaan
penangangan kasus tb
Laporan pelaksanaan strategi

DOTS
e. Dilakukan evaluasi terhadap

pelaksanaan strategi DOTS di
puskesmas
Kepala puskesmas,
dokter, perawat
penanganan tb dengan
strategi DOTS
Hasil evaluasi pelaksanaan

penanganan tb dengan strategi
DOTS
Dilakukan tindak lanjut terhadap

pelaksanaan strategi DOTS di
puskesmas
Kepala puskesmas,
dokter, perawat
Tindak lanjut terhadap

hasil evaluasi
Tindak lanjut terhadap hasil

evaluasi
Gs (SKM)
80% terpenuhi
6.1. Budaya
nakan oleh Kepala Puskesmas, penanggung jawab program dan pelaksana
6.1.1. Kepala
perbaikan kinerja secara berkesinambungan, konsisten dengan tata nilai, visi,
ab program, pelaksana program dan pihak-pihak terkait, sehingga perencanaan
Dokumen
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
6.1.2. Penanggung jawab Program
ogram
ndikator-indikator yang ditetapkan. Hasil penilaian kinerja

Dokumen
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
6.1.3. Penanggung jawab program

dengan memberikan pelayanan yang lebih baik kepada sasaran program.
aka semua pihak diharapkan berperan serta dalam upaya

s pada program-program kegiatan program, tetapi juga
asukan, ide-ide yang diperoleh dari survei, maupun keterlibatan
dan ikut berperan dalam pelaksanaan kegiatan perbaikan
Dokumen
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
6.1.4. Ada upaya memberdayakan
aka sasaran program dan masyarakat diharapkan berperan

gguna dan masyarakat tidak hanya terbatas pada programatkan dalam memberikan masukan yang diperoleh dari survei,
am dalam upaya perbaikan mutu dan kinerja
Dokumen
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
6.1.5. Kegiatan perbaikan kinerja
nyusunan rencana perbaikan, pelaksanaan perbaikan dan evaluasi terhadap

erja dan merupakan sarana pembelajaran bagi penanggung jawab program,
Dokumen
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
6.1.6.Puskesmas melakukan kaji
iatan kajibanding merupakan kesempatan untuk belajar dari pengelolaan

k untuk perbaikan pelaksanaan program.
Dokumen
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
6.1.7. Puskesmas menjalankan
sus-kasus risiko tinggi kehamilan dan persalinan. Program KIA perlu

h
Dokumen
Skor
Pedoman program KIA dari Dinas
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
6.1.8. Puskesmas melaksanakan
tkan kesehatan ibu
persalinan dilakukan oleh tenaga kesehatan yang didukung dengan mekanisme

sar dari bidan di desa dan masyarakat untuk menangani awal kasus-kasus yang
jukan ke rumah sakit PONEK untuk kasus-kasus emergensi yang tidak dapat
Dokumen
Skor
Pedoman PONED, SK Kepala Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota tentang
Penunjukan sebagai Puskesmas
PONED
0
5
10
0
5
10
Dokumen eksternal Kebijakan Dinas

Kesehatan Kabupaten/Kota tentang
PONED
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
V/AIDS. Pelaksanaan penanggulangan HIV/AIDS di puskesmas dilakukan

ahkan pada kegiatan promotif, preventif dan deteksi dini
Dokumen
Skor
Pedoman penyusunan program
Puskesmas
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
1995 di puskesmas yang merupakan penagamatan jangka

gkit dalam penemuan dan penanganan kasus TB di
Dokumen
Skor
Skor
Pedoman pelaksanaan DOTS di
Puskesmas
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
Bab VII. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKBP)
Standar :
Pasien.
Proses pendaftaran pasien memenuhi kebutuhan pelanggan dan didukung oleh sarana dan lingkungan yang memadai.
7.1. Pros
Kriteria :
dilaksanakan dengan efektif dan efisien dengan memperhatikan kebutuhan pelanggan
7.1.1. Prosed
Maksud dan Tujuan :
vPuskesmas perlu memperhatikan kebutuhan pasien dan menyesuaikannya dengan misi dan sumber daya yang tersedia di puskesmas. Ketera
didapat tentang kebutuhan pasien dapat diperoleh pada saat pendaftaran. Jika puskesmas tidak dapat memenuhi kebutuhan pasien, maka dap
ke fasilitas kesehatan yang lebih tinggi. Keselamatan pasien dan petugas sudah harus diperhatikan sejak pertama pasien kontak dengan puske
dengan demikian prosedur pendaftaran sudah mencerminkan penerapan upaya keselamatan pasien dan petugas.
Telusur
Elemen Penilaian
Sasaran
Dokumen
Materi Telusur
a. Tersedia prosedur pendaftaran.
SPO pendaftaran
b. Tersedia bagan alur

pendaftaran
Bagan alur pendaftaran
c. Petugas mengetahui dan

mengikuti prosedur tersebut
Petugas pendaftaran
Pemahaman prosedur,
pelaksanaan prosedur
d. Pelanggan mengetahui dan

mengikuti alur yang ditetapkan
Pasien
Pemahaman alur
pendaftaran
e. Terdapat cara mengetahui

bahwa pelanggan puas terhadap
proses pendaftaran
Petugas pendaftaran
Pelaksanaan survei
pelanggan atau
mekanisme lain
(misalnya kotak saran,
sms, dsb) untuk
mengetahui kepuasan
pelanggan, hasil survei
pelanggan
f. Terdapat tindaklanjut jika

pelanggan tidak puas?
g. Keselamatan pelanggan
terjamin di tempat pendaftaran
SPO pendaftaran
SPO untuk menilai kepuasan

pelanggan, form survei pasien
Hasil survei dan tindak lanjut survei
Petugas pendaftaran
Pelaksanaan pendaftaran SPO identifikasi pasien

yang menunjukkan
upaya menjamin
keselamatan/mencegah
terjadinya kesalahan
Kriteria :
pendaftaran tersedia dan terdokumentasi pada waktu pendaftaran
7.1.2. Info
Maksud dan Tujuan :
v Pasien membutuhkan informasi yang jelas di tempat pendaftaran, oleh karena itu informasi pendaftaran harus tersedia dengan jelas yang da
dengan mudah diakses dan dipahami oleh pasien. Penyediaan informasi kepada pasien memperhatikan latar belakang budaya dan bahasa yan
oleh pasien.
Telusur
Elemen Penilaian
Sasaran
Dokumen
Materi Telusur
a. Tersedia media informasi

tentang pendaftaran di tempat
pendaftaran
Pasien, petugas
b. Semua pihak yang
pendaftaran
membutuhkan informasi
pendaftaran memperoleh informasi
secara tepat
Media informasi di tempat

pendaftaran
proses pemberian
informasi di tempat
pendaftaran
Hasil evaluasi thd penyampaian

informasi di tempat pendaftaran
c. Pelanggan dapat memperoleh Pasien, petugas

pendaftaran
informasi lain tentang sarana
pelayanan, misalnya tarif, jenis
pelayanan, rujukan, ketersediaan
tempat tidur untuk puskesmas
perawatan/rawat inap dan
informasi lain yang dibutuhkan
proses pemberian
informasi di tempat
pendaftaran
Pasien, petugas
d. Pelanggan mendapat
tanggapan sesuai yang dibutuhkan pendaftaran
ketika meminta informasi kepada
petugas
Proses pemberian
informasi di tempat
pendaftaran
Pasien, petugas
e. Tersedia informasi tentang
kerjasama dengan fasilitas rujukan pendaftaran
lain
proses pemberian
informasi di tempat
pendaftaran
f. Tersedia informasi tentang

bentuk kerjasama dengan fasilitas
rujukan lain
SPO penyampaian informasi,

ketersediaan informasi lain
Ketersediaan informasi ttg fasilitas

rujukan, MOU dengan tempat
rujukan
MOU dengan tempat rujukan
Kriteria :
pasien, keluarga, dan petugas dipertimbangkan dan diinformasikan pada saat pendaftaran.
7.1.3. Hak
Maksud dan Tujuan :
v Pimpinan puskesmas bertanggung jawab atas kebijakan pemberian pelayanan kepada pasien. Pimpinan puskesmas harus mengetahui dan m
hak dan kewajiban petugas, pasien dan keluarganya, serta tanggung jawab Puskesmas sesuai dengan undang-undang dan peraturan yang ber
Kemudian pimpinan wajib mengarahkan untuk memastikan agar seluruh petugas bertanggungjawab melindungi hak dan kewajiban tersebut. U
melindungi secara efektif dan mengedepankan hak pasien, pimpinan bekerja sama dan berusaha memahami tanggungjawab mereka dalam hu
dengan komunitas yang dilayani, sedangkan petugas yang melayani dijamin akan memperoleh hak dan melaksanakan kewajibannya sebagaim
ditetapkan.
v Hak pasien dan keluarga merupakan salah satu elemen dasar dari proses pelayanan di puskesmas, yang melibatkan petugas, puskesmas, pa
keluarga. Oleh karena itu, kebijakan dan prosedur harus ditetapkan dan dilaksanakan untuk menjamin bahwa petugas puskesmas yang terkait
pelayanan pasien memberi respon terhadap hak pasien dan keluarga, ketika mereka melayani pasien. Hak pasien tersebut perlu dipahami bai
pasien maupun oleh petugas yang memberikan pelayanan, oleh karena itu pasien perlu mendapatkan informasi tentang hak dan kewajiban pa
proses pendaftaran.
Telusur
Elemen Penilaian
Sasaran
Dokumen
Materi Telusur
Pasien
a. Hak dan kewajiban
pasien/keluarga diinformasikan
selama proses pendaftaran dengan
cara dan bahasa yang dipahami
oleh pasien dan/keluarga
Pemahaman thd hak-hak Informasi tentang hak dan

dan kewajiban pasien
kewajiban pasien/keluarga
Petugas pendaftaran
b. Hak dan kewajiban
pasien/keluarga diperhatikan oleh
petugas selama proses pendaftaran
Proses pendaftaran
pasien, apakah
memerhatikan hak-hak
pasien
UU No 36/2009 tentang kesehatan, UU

No 44/2009 tentang rumah sakit
c. Terdapat upaya agar

pasien/keluarga dan petugas
memahami hak dan kewajiban
masing-masing
Pasien dan petugas

pendaftaran
Pelaksanaan
ttg hak dan kewajiban
pasien
SK dan SPO penyampaian hak dan

kewajiban pasien kepada pasien
dan petugas, bukti-bukti
d. Pendaftaran dilakukan oleh

petugas yang terlatih dengan
memperhatikan hak-hak pasien/
keluarga pasien
Persyaratan kompetensi petugas,

pola ketenagaan, dan kesesuaian
thd persyaratan kompetensi dan
pola ketenagaan, pelatihan yang
diikuti
e. Terdapat kriteria petugas yang

bertugas di ruang pendaftaran
Persyaratan kompetensi petugas

pendaftaran
f. Petugas tersebut bekerja

dengan efisien, ramah, dan
responsif terhadap kebutuhan
pelanggan
Pasien, petugas
pendaftaran
Petugas pendaftaran dan

g. Terdapat mekanisme
petugas terkait
koordinasi petugas di ruang
pendaftaran dengan unit lain/ unit
terkait agar pasien/keluarga pasien
memperoleh pelayanan
Proses pendaftaran
pasien
SPO pendaftaran
Proses koordinasi dan

komunikasi,
pelaksanaan komunikasi
dan koordinasi antar
unit termasuk transfer
pasien
SPO koordinasi dan komunikasi

antara pendaftaran dengan unit-unit
penunjang terkait (misal SPO rapat
antar unit kerja, SPO transfer
pasien).
Pasien, petugas
h. Terdapat upaya Puskemas
pendaftaran
memenuhi hak dan kewajiban
pasien/keluarga serta petugas
dalam proses pemberian pelayanan
di Puskesmas
Proses pendaftaran yang

memerhatikan hak dan
kewajiban
pasien/keluarga
Bukti sosialisasi hak dan kewajiban

pasien baik kepada pasien (misal
brosur, leaflet, poster) maupun
karyawan (misal melalui rapat)
Kriteria :
klinis diinformasikan kepada pasien untuk menjamin kesinambungan pelayanan.
7.1.4. Tahap
Maksud dan Tujuan :

Pasien mempunyai hak untuk memperoleh informasi tentang tahapan pelayanan klinis yang akan dilalui mulai dari proses kajian sampai pemulangan. Informasi tentang tahapan pe
ada di puskesmas perlu diinformasikan kepada pasien untuk menjamin kesinambungan pelayanan. Informasi tersebut termasuk apabila pasien perlu dirujuk ke fasilitas yang lebih ti
upaya menjamin kesinambungan pelayanan. Tahapan pelayanan klinis adalah tahapan pelayanan sejak mendaftar, diperiksa sampai dengan meninggalkan tempat pelayanan dan tind
rumah jika diperlukan
Telusur
Elemen Penilaian
Sasaran
Dokumen
Materi Telusur
a. Tersedia tahapan dan prosedur

pelayanan klinis yang dipahami
oleh petugas
SPO alur pelayanan pasien
Pasien dan petugas

b. Sejak awal pasien/keluarga
memperoleh informasi dan paham pendaftaran
terhadap tahapan dan prosedur
pelayanan klinis
Pemberian informasi ttg SPO alur pelayanan pasien

alur pelayanan klinis
c. Tersedia daftar jenis

pelayanan di puskesmas berserta
jadual pelayanan
Brosur, papan pengumuman ttg

jenis dan jadual pelayanan
Pasien dan petugas

d. Terdapat kerjasama dengan
klinis
sarana kesehatan lain untuk
menjamin kelangsungan pelayanan
klinis (rujukan klinis, rujukan
diagnostik, dan rujuakn
konsultatif)
Proses rujukan ke sarana MOU dengan sarana kesehatan

kesehatan lain
untuk rujukan klinis, rujukan
diganostik, dan rujukan konsultatif,
bukti pelaksanaan rujukan
Kriteria :
bahasa, budaya dan penghalang lain dalam memberikan pelayanan diusahakan dikurangi
7.1.5. Kenda
Maksud dan Tujuan :

v Puskesmas sering melayani berbagai populasi masyarakat yang diantaranya mempunyai keterbatasan, antara lain: lanjut usia, cacat fisik, b
dengan berbagai bahasa dan dialek, budaya yang berbeda atau ada penghalang lainnya yang membuat proses asesmen dan penerimaan asuh
sulit. Kesulitan atau hambatan tersebut perlu diantisipasi dan dilakukan upaya untuk mengurangi dan menghilangkan kesulitan atau hambata
pada saat pendaftaran. Dampak dari rintangan tersebut perlu diminimalkan dalam memberikan pelayanan.
Telusur
Elemen Penilaian
Dokumen
Elemen Penilaian
Sasaran
Materi Telusur
a. Pimpinan dan staf puskesmas Pimpinan puskesmas,

mengidentifikasi hambatan bahasa, petugas
budaya, kebiasaan, dan
penghalang yang paling sering
terjadi pada masyarakat yang
dilayani
Proses identifikasi
hambatan
b. Ada tindak lanjut untuk

mengatasi atau membatasi
hambatan pada waktu pasien
membutuhkan pelayanan di
puskesmas.
Petugas pendaftaran dan Pelaksanaan prosedur

pemberi pelayanan
untuk mengatasi
hambatan
c. Tindak lanjut tersebut telah

dilaksanakan
Petugas pendaftaran dan Pelaksanaan upaya

pemberi pelayanan
untuk mengatasi
hambatan dalam
pelayanan

kewajiban mengidentifikasi
hambatan budaya, bahasa,
kebiasaan dan hambatan lain dalam
pelayanan. SPO untuk
mengidentifikasi hambatan (misal
SPO untuk memberikan angket
untuk mengidentifikasi hambatan,
SPO rapat untuk mengidentifkasi
hambatan) Hasil-hasil identifikasi
hambatan dalam pelayanan yang
dikeluhkan oleh pasien dan petugas
Bukti adanya upaya tindak lanjut

untuk mengatasi hambatan dalam
pelayanan.
Standar :
Kajian awal dilakukan secara paripurna untuk mendukung rencana dan pelaksanaan pelayanan.
7.2. Pengka
Kriteria :
dilakukan secara paripurna, mencakup berbagai kebutuhan dan harapan pasien/keluarga.
7.2.1. Proses kajian
Maksud dan Tujuan :
v Ketika pasien diterima di puskesmas untuk memperoleh pelayanan perlu dilakukan kajian awal yang lengkap dalam menetapkan alasan kena
perlu mendapat pelayanan klinis di puskesmas. Pada tahap ini, puskesmas membutuhkan informasi khusus dan prosedur untuk mendapat info
tergantung pada kebutuhan pasien dan jenis pelayanan yang harus diberikan. Kebijakan dan prosedur harus ditetapkan tentang bagaimana pro
dilaksanakan, informasi apa yang harus dikumpulkan dan didokumentasikan.
v Agar kajian kebutuhan pasien konsisten, puskesmas menetapkan dalam kebijakan, isi minimal dari kajian yang harus dilaksanakan oleh dokt
dan perawat. Kajian dilaksanakan oleh setiap disiplin dalam lingkup praktek, profesi, perizinan, undang-undang dan peraturan terkait atau sert
Hanya mereka yang kompeten dan berwenang yang melaksanakan kajian. Setiap formulir kajian yang digunakan mencerminkan kebijakan ini.
Telusur
Elemen Penilaian
Sasaran
Dokumen
Materi Telusur
a. Terdapat prosedur pengkajian

awal yang paripurna (meliputi
anamesis/alloanamnesis,
pemeriksan fisik dan pemeriksaan
penunjang serta kajian sosial)
untuk mengidentifikasi berbagai
kebutuhan dan harapan pasien dan
keluarga pasien mencakup
pelayanan medis, penunjang medis
dan keperawatan
b. Proses kajian dilakukan oleh

tenaga yang kompeten untuk
melakukan kajian
SPO pengkajian awal klinis
Petugas pemberi
Proses kajian awal
pelayanan klinis:dokter medis dan kajian awal
dan perawat
keperawatan
Dokter, perawat, rekam Observasi proses

c. Pemeriksaan dan diagnosis
penegakan diagnosis
mengacu pada standar profesi dan medis
dan pemberian asuhan,
standar asuhan
mencocokkan proses
penegakan diagnosis
Persyaratan kompetensi, pola

ketenagaan, dan kondisi ketenagaan
yang memberikan pelayanan klinis
SPO pelayanan medis, SPO asuhan Standar profesi pelayanan medis,

keperawatan
Standar asuhan keperawatan
d. Prosedur pengkajian yang ada Rekam medis

menjamin tidak terjadi
pengulangan yang tidak perlu
Ada tidaknya
SPO pelayanan medis
pengulangan yang tidak
perlu
Kriteria :
dalam catatan medis dan mudah diakses oleh petugas yang bertanggung-jawab terhadap pelayanan pasien
7.2.2. Hasil k
Maksud dan Tujuan :
v Untuk menjamin kesinambungan pelayanan, maka hasil kajian harus dicatat dalam rekam medis pasien. Informasi yang ada dalam rekam m
mudah diakses oleh petugas yang bertanggung jawab dalam memberikan pelayanan kepada pasien, agar informasi tersebut dapat digunakan
dibutuhkan demi menjamin kesinambungan dan keselamatan pasien.
v Temuan pada kajian awal dapat digunakan untuk menegakkan diagnosis dan menetapkan pelayanan/tindakan sesuai kebutuhan serta renca
lanjut dan evaluasinya.
v Temuan dan kejian awal juga dapat digunakan untuk membuat keputusan perlunya review/kajian ulang pada situasi yang meragunaknOleh k
sangat perlu bahwa kajian medis, kajian penunjang medis, kajian keperawatan dan kajian lain yang berarti, didokumentasikan dengan baik. Ha
harus dapat dengan cepat dan mudah ditemukan kembali dalam rekam medis atau dari lokasi lain yang ditentukan standar dan digunakan oleh
yang melayani pasien.
Telusur
Elemen Penilaian
Sasaran
Dokumen
Materi Telusur
Petugas pelayanan
a. Dilakukan identifikasi
klinis, rekam medis
informasi apa saja yang
dibutuhkan dalam pengkajian dan
harus dicatat dalam rekam medis
b. Informasi tersebut meliputi

informasi yang dibutuhkan untuk
kajian medis, kajian keperawatan,
dan kajian lain yang diperlukan
c. Dilakukan koordinasi dengan

petugas kesehatan yang lain untuk
menjamin
perolehan
dan
pemanfaatan informasi tersebut
secara tepat waktu
Pelaksanaan SPO,
kelengkapan catatan
dalam rekam medis
pasien
SPO kajian awal yang memuat

informasi apa saja yang harus
diperoleh selama proses pengkajian
(tim pelayanan klinis perlu
menetapkan informasi apa saja yang
perlu dicantumkan dalam rekam
medis pasien)
Petugas pelayanan
klinis, rekam medis
Pelaksanaan SPO
SPO kajian awal yang memuat

informasi apa saja yang harus
diperoleh selama proses pengkajian
Petugas pelayanan
klinis, rekam medis
Pelaksanaan koordinasi
dan komunikasi ttg
informasi kajian kepada
petugas/unit terkait
*) Catatan :
Rekam medis pasien adalah catatan tentang segala sesuatu yang berhubungan dengan pelayanan medis, penunjang medis dan keperawatan
Kriteria :
kebutuhan darurat, mendesak, atau segera diberikan prioritas untuk asesmen dan pengobatan.
7.2.3. Pasien
Maksud dan Tujuan :
v Pasien dengan dengan kebutuhan darurat, mendesak, atau segera emergensi, diidentifikasi dengan proses triase. Bila telah diidentifikasi seb
keadaan dengan kebutuhan darurat, mendesak, atau segera (seperti infeksi melalui udara/airborne), pasien ini sesegera mungkin diperiksa da
mendapat asuhan. Pasien-pasien tersebut didahulukan diperiksa dokter sebelum pasien yang lain, mendapat pelayanan diagnostik sesegera m
diberikan pengobatan sesuai dengan kebutuhan.
v Pasien harus distabilkan terlebih dahulu sebelum dirujuk yaitu bila puskesmas tidak dapat menyediakan kebutuhan pasien dengan kondisi em
dan pasien memerlukan rujukan ke pelayanan yang mempunyai kemampuan lebih tinggi.
Telusur
Elemen Penilaian
Sasaran
Dokumen
Materi Telusur
a. Petugas Gawat Darurat

Puskesmas melaksanakan proses
triase untuk memprioritaskan
pasien dengan kebutuhan
emergensi.
Pasien dan Petugas

gawat darurat
Proses pelaksanaan
triase di unit gawat
darurat
SPO Triase
b. Petugas tersebut dilatih

menggunakan kriteria ini.
Petugas unit gawat

darurat
Pelaksanaan pelatihan
Kerangka acuan pelatihan petugas

unit gawat darurat, bukti
pelaksanaan
c. Pasien diprioritaskan atas dasar Pasien dan Petugas

gawat darurat
urgensi kebutuhannya.
Proses pelaksanaan
triase di unit gawat
darurat dan pemilahan
pasien berdasar triase
Pedoman Triase
Pasien dan Petugas

Pasien emergensi diperiksa dan
dibuat stabil terlebih dahulu sesuai gawat darurat
kemampuan puskesmas sebelum
dirujuk ke pelayanan yang
mempunyai kemampuan lebih
tinggi
Proses stabilisasi pasien

sebelum dirujuk. Proses
komunikasi ke fasilitas
rujukan yang menjadi
tujuan rujukan
SPO rujukan pasien emergensi

(yang memuat proses stabilisasi,
dan memastikan kesiapan tempat
rujukan untuk menerima rujukan)
Standar :
7.3. Keputus
Klinis.
Hasil kajian awal pasien dianalisis oleh petugas kesehatan profesional dan/atau tim kesehatan jika diperlukan penanganan tim (yang terdiri dari dokter,dokter gigi, perawat, bidan d
kesehatan terkait) serta digunakan untuk menyusun keputusan layanan klinis
Kriteria :
tim kesehatan (tim interprofesi) yang profesional melakukan kajian awal untuk menetapkan diagnosis medis dan diagnosis keperawatan
7.3.1. Tenaga kese
Maksud dan Tujuan :

v Kajian hanya boleh dilakukan oleh tenaga professional yang kompeten. Proses kajian tersebut dapat dilakukan secara individual atau jika dip
oleh tim kesehatan yang terdiri dari dokter, dokter gigi, perawat, bidan, dan tenaga kesehatan yang lain sesuai dengan kebutuhan pasien. Kaji
tersebut memberikan informasi untuk :
-
Memahami pelayanan apa yang dicari pasien

Menetapkan diagnosis awal
Mengetahui riwayat pasien terhadap pengobatan sebelumnya
Memahami respon pasien terhadap pengobatan sebelumnya
Memilih jenis pelayanan/tindakan yang terbaik bagi pasien serta rencana tindak lanjut dan evaluasi
Telusur
Elemen Penilaian
Sasaran
Dokumen
Materi Telusur
a. Kajian dilakukan oleh tenaga

kesehatan yang profesional dan
kompeten
Pasien
b. Tersedia tim kesehatan (tim

interprofesi) professional untuk
melakukan kajian jika diperlukan
penanganan secara tim
Pasien, keluarga pasien, Pelaksanaan kajian dan

petugas
penanganan pasien
secara tim bila
diperlukan
SPO pembentukan tim interprofesi

bila dibutuhkan (termasuk
pelaksanaan perawatan kesehatan
masyarakat/home care
c. Terdapat kejelasan proses

pendelegasian wewenang secara
tertulis (apabila petugas tidak
sesuai kewenangannya)
Petugas pemberi
Proses pelaksanaan
pelayanan klinis:dokter pelayanan klinis sesuai
dan perawat
pendelegasian
wewenang
SPO pendelegasian wewenang
d. Petugas yang diberi

kewenangan telah mengikuti
pelatihan yang memadai, apabila
tidak tersedia tenaga kesehatan
profesional yang memenuhi
persyaratan
Proses pelaksanaan
kajian oleh tenaga
profesional sesuai
persyaratan
Persyaratan kompetensi, pola

ketenagaan, dan kondisi ketenagaan
yang memberikan pelayanan klinis
Persyaratan pelatihan yang harus

diikuti dan pemenuhannya untuk
tenaga profesional yang belum
memenuhi persyaratan kompetensi,
bukti mengikuti pelatihan:sertifikat,
kerangka acuan pelatihan
Kriteria :
dan tempat yang memadai untuk melakukan kajian awal pasien
7.3.2. Terdap
Maksud dan Tujuan :

Keputusan diagnosis dan rencana lanyanan/tindakan klinis tergantung pada hasil kajian. Pada pelaksanaan kajian juga harus memperhatikan privasi dari pasien. Oleh karena itu, pro
harus dilakukan pada tempat yang memenuhi persyaratan untuk melakukan kajian, menggunakan peralatan yang sesuai dengan standar puskesmas, berfungsi dengan baik, mudah d
dan memberikan hasil yang akurat.
Telusur
Elemen Penilaian
Sasaran
Dokumen
Materi Telusur
a. Tersedia peralatan dan tempat

pemeriksaan yang memadai untuk
melakukan pengkajian awal pasien
secara paripurna
Persyaratan peralatan klinis di

puskesmas, Daftar inventaris
peralatan klinis di puskesmas
b. Ada jaminan kualitas terhadap Petugas pemeliharaan,

Petugas sterilisasi
peralatan di tempat pelayanan
pelaksanaan
pemeliharaan sesuai
SPO dan jadual
SPO pemeliharaan peralatan SPO

sterilisasi peralatan yang perlu
disterilisasi, jadual pemeliharaan
alat
c. Peralatan dan sarana pelayanan

yang digunakan menjamin
keamanan pasien, petugas dan
fasilitas
Pelaksanaan
pemeliharaan sarana.
Pelaksanaan sterilisasi
sesuai dengan SPO
SPO pemeliharaan sarana (gedung),

jadual pelaksanaan SPO sterilisasi
peralatan yang perlu disterilkan
Petugas pemeliharaan
sarana Petugas
sterilisasi
Standar peralatan klinis di puskesmas
Standar :
7.4. Rencana
Klinis.
Rencana tindakan dan pengobatan serta rencana layanan terpadu jika diperlukan penanganan oleh tim kesehatan (tim interprofesi) disusun dengan tujuan yang jelas, terkoordinasi d
pasien/keluarga
Kriteria :
7.4.1. Terdapat pro
efektif untuk menyusun rencana layanan baik layanan medis maupun layanan terpadu jika pasien membutuhkan penanganan oleh tim kesehatan yang terkoordinasi.
Maksud dan Tujuan :

v Rencana layanan ditetapkan berdasarkan hasil kajian yang dinyatakan dalam bentuk diagnosis. Dalam menyusun rencana layanan perlu dip
kebijakan dan prosedur yang jelas sesuai dengan kebutuhan pasien dan sesuai dengan standar pelayanan yang ditetapkan. Outcome klinis ter
dari ketepatan dalam penyusunan rencana layanan yang sesuai dengan kondisi pasien dan standar pelayanan klinis.
Telusur
Elemen Penilaian
Sasaran
Dokumen
Materi Telusur
a. Terdapat kebijakan dan

prosedur yang jelas untuk
menyusun rencanalayananmedis
dan rencana layananterpadu jika
diperlukan penanganan secara tim.
Kebijakan dan SPO penyusunan

rencana layanan medis. SPO
penyusunan rencana layanan
terpadu jika diperlukan penanganan
secara tim
Petugas pemberi
b. Setiap petugas yang terkait
dalam pelayanan klinis mengetahui pelayanan klinis:dokter
dan perawat
kebijakan dan prosedur tersebut
serta menerapkan dalam
penyusunan rencana terapi
dan/atau rencana layananterpadu
c. Dilakukan evaluasi
kesesuaian pelaksanaan rencana
terapi dan/atau rencana asuhan
dengan kebijakan dan prosedur
Pemahaman tentang
penyusunan rencana
layanan medis, dan
layanan terpadu
Petugas pemberi
pelayanan klinis:dokter layanan klinis
dan perawat
SPO evaluasi kesesuaian layanan

klinis dengan rencana
terapi/rencana asuhan (SPO audit
klinis)
Petugas pemberi
Pelaksanaan tindak
d. Dilakukan tindak lanjut jika
pelayanan klinis:dokter lanjut hasil evaluasi
terjadi ketidaksesuaian antara
rencana layanan dengan kebijakan dan perawat
dan prosedur
Hasil evaluasi. Bukti tindak lanjut

terhadap hasil evaluasi
e. Dilakukan evaluasi terhadap

pelaksanaan dan hasil tindak
lanjut.
Bukti evaluasi terhadap

pelaksanaan tindak lanjut
Kriteria :
klinis disusun bersama pasien dengan memperhatikan kebutuhan biologis, psikologis, sosial, spiritual dan tata nilai budaya pasien.
Maksud dan Tujuan :
7.4.2. Rencan
Pasien mempunyai hak untuk mengambil keputusan terhadap layanan yang akan diperoleh. Pasien/keluarga diberi peluang untuk bekerjasama dalam menyusun rencana layanan kli
dilakukan. Dalam menyusun rencana layanantersebut harus memperhatikan kebutuhan biologis, psikologis, social, spiritual dan memperhatikan nilai-nilai budaya yang dimiliki ol
Telusur
Elemen Penilaian
Sasaran
Dokumen
Materi Telusur

a. Petugas kesehatan dan/atau tim Pasien, petugas pemberi Proses penyusunan
layanan
klinis
rencana
layanan:
apakah
ketetapan untuk melibatkan pasien
kesehatan melibatkan pasien dalam
melibatkan
pasien,
dalam menyusun rencana layanan,
menyusun rencana layanan
menjelaskan, menerima dan SPO melibatkan pasien dalam

reaksi pasien,
penyusunan rencana layanan
memutuskan bersama
pasien
Rekam medis
b. Rencana layanandisusun
untuk setiap pasien dengan
kejelasan tujuan yang ingin dicapai
Rencana layanan
c. Penyusunan rencana layanan Rekam medis, Pasien,

petugas pemberi
tersebut mempertimbangkan
pelayanan
kebutuhan biologis, psikologis,
sosial, spiritual dan tata nilai
budaya pasien
Rencana layanan, proses

penyusunan rencana
layanan
d. Bila memungkinkan dan

tersedia, pasien/keluarga pasien
diperbolehkan untuk memilih
tenaga/ profesi kesehatan
Pasien, petugas pemberi Proses pemberian

layanan klinis
layanan
SK Kepala Puskesmas tentang hak

pasien untuk memilih tenaga
kesehatan
Kriteria :
terpadu disusun secara komprehensif oleh tim kesehatan (tim interprofesi) dengan kejelasan tanggung jawab dari masing-masing anggotanya.
7.4.3. Rencan
Maksud dan Tujuan :

v Pada kondisi tertentu pasien membutuhkan layanan yang melibatkan tim kesehatan. Rencana layanan terpadu meliputi: tujuan layanan yan
diberikan, pendidikan kesehatan pada pasien dan/atau keluarga pasien, jadual kegiatan, sumber daya yang akan digunakan, dan kejelasan tan
jawab tiap anggota tim kesehatan dalam melaksanakan layanan.
Telusur
Elemen Penilaian
Sasaran
Dokumen
Materi Telusur
a. Layanan dilakukan secara

paripurna untuk mencapai hasil
yang diinginkan oleh tenaga
kesehatan dan pasien/keluarga
pasien
Pasien, petugas pemberi Pelaksanaan layanan

layanan klinis, rekam
terpadu
medis
SPO layanan terpadu
b. Rencana layanan tersebut

disusun dengan tahapan waktu
yang jelas

terpadu
medis
SPO layanan terpadu

c. Rencana layanan tersebut
terpadu
dilaksanakan dengan
medis
mempertimbangkan efisiensi
pemanfaatan sumber daya manusia
SPO layanan terpadu
d. Risiko yang mungkin terjadi Pasien, petugas pemberi Pelaksanaan identifikasi SPO penyusunan layanan terpadu
pada pasien dipertimbangkan sejak layanan klinis, rekam risiko
medis
awal dalam menyusun rencana
layanan
e. Efek samping dan risiko
pengobatan diinformasikan
Pasien, petugas pemberi informasi tentang efek

samping dan risiko
medis
pengobatan
f. Rencana layanan tersebut

didokumentasikan dalam rekam
medis
rekam medis
g. Rencana layanan yang disusun

juga memuat
pendidikan/penyuluhan pasien.
Pasien, petugas pemberi Pendidikan pasien

medis
SPO pemberian informasi ttg efek

samping dan risiko pengobatan
Pendokumentasian
Rekam medis
rencana layanan terpadu
SPO pendidikan/penyuluhan pasien
Kriteria :
medik diminta sebelum pelaksanaan tindakan bagi yang membutuhkan persetujuan tindakan medik.
Maksud dan Tujuan :
7.4.4. Persetu
v Salah satu cara melibatkan pasien dalam pengambilan keputusan tentang pelayanan yang diterimanya adalah dengan cara memberikan inf
consent/informed choice. Untuk menyetujui/memilih tindakan, pasien harus diberi penjelasan/konseling tentang hal yang berhubungan dengan
yang direncanakan, karena diperlukan untuk suatu keputusan persetujuan.
v lnformed consent dapat diperoleh pada berbagai titik waktu dalam proses pelayanan. Misalnya, informed consent diperoleh ketika pasien ma
inap dan sebelum suatu tindakan atau pengobatan tertentu yang berisiko. Proses persetujuan ditetapkan dengan jelas oleh puskesmas dalam k
dan prosedur, yang mengacu kepada undang-undang dan peraturan yang berlaku.
v Pasien dan keluarga dijelaskan tentang tes/tindakan, prosedur, dan pengobatan mana yang memerlukan persetujuan dan bagaimana merek
memberikan persetujuan (misalnya, diberikan secara lisan, dengan menandatangani formulir persetujuan, atau dengan cara lain). Pasien dan k
memahami siapa yang dapat memberikan persetujuan selain pasien. Petugas Pelaksana Tindakan yang diberi kewenangan telah terlatih untuk
memberikan penjelasan kepada pasien dan mendokumentasikan persetujuan tersebut
Telusur
Elemen Penilaian
Sasaran
Dokumen
Materi Telusur
a. Pasien/keluarga pasien
memperoleh informasi mengenai
tindakan medis/pengobatan
tertentu yang berisiko yang akan
dilakukan
Pasien/Keluarga pasien Pemberian informasi ttg SPO informed consent

yang ditunjuk
tindakan
medis/pengobatan yang
berisiko
b. Tersedia formulir persetujuan

tindakan medic/pengobatan
tertentu yang berisiko
Form informed consent
c. Tersedia prosedur untuk

memperoleh persetujuan tersebut
SPO informed consent
d. Pelaksanaan informed consent Pasien, Petugas, rekam Pelaksanaan informed

medis
consent
didokumentasikan.
Dokumen bukti pelaksanaan

informed consent pada rekam medis

informed consent.
SPO evaluasi informed consent,

hasil evaluasi, tindak lanjut
Standar :
Rujukan sesuai kebutuhan pasien ke sarana pelayanan lain diatur dengan prosedur yang jelas.
7.5. Rencana
Kriteria :
yang jelas
7.5.1. Terdapat pros
Maksud dan Tujuan :

v Jika kebutuhan pasien tidak dapat dipenuhi oleh puskesmas, maka pasien harus dirujuk ke fasilitas kesehatan yang mampu menyediakan pe
yang dibutuhkan oleh pasien. Proses rujukan harus diatur dengan kebijakan dan prosedur yang jelas sehingga pasien dijamin memperoleh pela
yang dibutuhkan di tempat rujukan pada saat yang tepat.
Telusur
Elemen Penilaian
Sasaran
Dokumen
Materi Telusur
a. Tersedia prosedur rujukan

yang jelas serta jejaring fasilitas
rujukan
b. Proses rujukan dilakukan
berdasarkan kebutuhan pasien
untuk menjamin kelangsungan
layanan
SPO rujukan
Pasien, petugas pemberi Proses rujukan ke sarana SPO rujukan

layanan
kesehatan lain
c. Tersedia prosedur
mempersiapkan pasien/ keluarga
pasien untuk dirujuk
pasein, petugas pemberi Pelaksanaan prosedur

SPO persiapan pasien rujukan
layanan
persiapan paisen rujukan
d. Dilakukan komunikasi dengan petugas pemberi

layanan
fasilitas kesehatan yang menjadi
tujuan rujukan untuk memastikan
kesiapan fasilitas tersebut untuk
menerima rujukan.
komunikasi dengan
fasilitas kesehatan
sasaran rujukan
SPO rujukan
Kriteria :
kewajiban masing-masing dipahami oleh tenaga kesehatan dan pasien/keluarga pasien
7.5.2. Rencan
Maksud dan Tujuan :

Pasien/keluarga pasien mempunyai hak untuk memperoleh informasi tentang rencana rujukan. Informasi tentang rencana rujukan harus disampaikan dengan cara yang mudah dipah
pasien/keluarga pasien. Informasi tentang rencana rujukan diberikan kepada pasien/keluarga pasien untuk menjamin kesinambungan pelayanan. Informasi yang perlu disampaikan
meliputi: alasan rujukan, fasilitas kesehatan yang dituju, termasuk pilihan fasilitas kesehatan lainnya, jika ada, sehingga pasien/keluarga dapat memutuskan fasilitas yang mana yang
kapan rujukan harus dilakukan
Telusur
Elemen Penilaian
Sasaran
Dokumen
Materi Telusur
a. Informasi tentang rujukan

disampaikan dengan cara yang
mudah dipahami oleh
pasien, petugas pemberi Pelaksanaan pemberian SPO rujukan

layanan
informasi ttg rujukan
pada pasien
b. Informasi tersebut mencakup

alasan rujukan, sarana tujuan
rujukan, dan kapan rujukan harus
dilakukan
pasien, petugas pemberi isi informasi rujukan

layanan
c. Dilakukan kerjasama dengan

fasilitas kesehatan lain untuk
menjamin kelangsungan asuhan
SPO rujukan
MOU dengan fasilitas kesehatan

rujukan
Kriteria :
penerima diberi resume tertulis mengenai kondisi klinis pasien dan tindakan yang telah dilakukan oleh puskesmas pada saat mengirim pasien
7.5.3. Fasilita
Maksud dan Tujuan :

v Untuk memastikan kontinuitas pelayanan, informasi mengenai kondisi pasien dikirim bersama pasien. Salinan resume pasien tersebut diberi
fasilitas kesehatan penerima rujukan bersama dengan pasien. Resume tersebut memuat kondisi klinis pasien, prosedur dan pemeriksaan yang
dilakukan dan kebutuhan pasien lebih lanjut.
Telusur
Elemen Penilaian
Sasaran
Dokumen
Materi Telusur
a. Informasi klinis pasien atau

resume klinis pasien dikirim ke
fasilitas kesehatan penerima
rujukan bersama pasien.
Pasien, Petugas
kesehatan
b. Resume klinis memuat kondisi Pasien, petugas

kesehatan
pasien.
Resume klinis pasien

yang dirujuk
Isi resume klinis
SPO rujukan, sample resume klinis

pasien yang dirujuk
c. Resume klinis memuat

prosedur dan tindakan-tindakan
lain yang telah dilakukan
Pasien, petugas
kesehatan
Isi resume klinis
d. Resume klinis memuat

kebutuhan pasien akan pelayanan
lebih lanjut
Pasien, petugas
kesehatan
Isi resume klinis
Kriteria :
rujukan pasien secara langsung, staf yang kompeten terus memonitor kondisi pasien.
7.5.4. Selama
Maksud dan Tujuan :

v Merujuk pasien secara langsung ke fasilitas kesehatan lain dapat merupakan proses yang singkat dengan pasien yang sadar dan dapat berb
merujuk pasien koma yang membutuhkan pengawasan keperawatan atau medis yang terus menerus. Pada kedua kasus tersebut pasien perlu
namun kompetensi staf yang melakukan tugas berbeda. Kompetensi staf yang mendampingi selama transfer ditentukan oleh kondisi pasien.
Telusur
Elemen Penilaian
Sasaran
Dokumen
Materi Telusur
a. Selama proses rujukan secara

langsung semua pasien selalu
dimonitor.
b. Kompetensi staf yang
melakukan monitor sesuai dengan
kondisi pasien.
Pasien, petugas pemberi Monitoring pasien

pelayanan
selama proses rujukan
SPO rujukan
Persyaratan kompetensi petugas

yang melakukan monitoring dan
bukti pelaksanaannya
Standar :
Pelaksanaan layanan dipandu oleh kebijakan, prosedur, dan peraturan yang berlaku.
7.6. Pelaksana
Kriteria :
sebagai dasar untuk melaksanakan layanan klinis
7.6.1. Pedoman pela
Maksud dan Tujuan :

v Sebelum layanan dilaksanakan, pasien/keluarga perlu memperoleh informasi yang jelas tentang rencana layanan, dan memberikan persetu
tentang rencana layanan yang akan diberikan, dan jika diperlukan dituangkan dalam dokumen informed consent/informed choice. Pelaksanaa
harus dipandu dengan standard pelayanan yang berlaku di puskesmas, sesuai dengan kemampuan puskesmas dengan referensi yang jelas, da
memungkinkan berbasis evidens terkini yang tersedia untuk memperoleh outcome klinis yang optimal. Untuk menjamin kesinambungan pelay
pelaksanaannya harus dicatat dalam rekam medis pasien.
v Pelaksanaan pelayanan klinis dilakukan sesuai rencana asuhan dengan menggunakan pedoman atau standard yang berlaku, algoritme, cont
tatalaksana balita sakit dengan pendekatan MTBS.
Telusur
Elemen Penilaian
Sasaran
Dokumen
Materi Telusur
a. Tersedia pedoman dan

prosedur pelayanan klinis
SPO pelayanan klinis
b. Penyusunan dan penerapan

rencana layanan mengacu pada
pedoman dan prosedur yang
berlaku
Pasien, petugas pemberi Proses penyusunan dan

layanan
penerapan rencana
layanan
c. Layanan dilaksanakan sesuai

dengan pedoman dan prosedur
yang berlaku
Pasien, petugas pemberi Proses pelaksanaan

layanan
layanan
Pedoman pelayanan klinis dari

organisasi profesi
d. Layanan diberikan sesuai

dengan rencana layanan
Pasien, petugas pemberi Proses pelaksanaan

layanan
layanan
e. Layanan yang diberikan

kepada pasien didokumentasikan
Rekam medis
f. Perubahan rencana layanan

dilakukan berdasarkan
perkembangan pasien.
Rekam medis
g. Perubahan tersebut dicatat

dalam rekam medis
Rekam medis
h. Jika diperlukan tindakan medis, Pasien, petugas pemberi Pelaksanaan informed

layanan
consent
memperoleh informasi sebelum
memberikan persetujuan mengenai
tindakan yang akan dilakukan
yang dituangkan dalam informed
consent.
Rekam medis
Kriteria :
bagi pasien gawat darurat dan/atau berisiko tinggi dipandu oleh kebijakan dan prosedur yang berlaku
7.6.2. Pelaksa
Maksud dan Tujuan :

v Kasus-kasus yang termasuk gawat darurat dan/atau berisiko tinggi perlu diidentifikasi, dan ada kejelasan kebijakan dan prosedur dalam pela
pasien gawat darurat 24 jam
v Penanganan kasus-kasus berisiko tinggi yang memungkinkan terjadinya penularan baik bagi petugas maupun pasien yang lain perlu diperha
sesuai dengan panduan dari Kementerian Kesehatan.
Telusur
Elemen Penilaian
Sasaran
Dokumen
Materi Telusur
a. Kasus-kasus gawat darurat

dan/atau berisiko tinggi yang biasa
terjadi diidentifikasi
Daftar kasus-kasus gawat

darurat/berisiko tinggi yang biasa
ditangani
Pasien, Petugas pemberi Pelaksanaan prosedur

b. Tersedia kebijakan dan
prosedur penanganan pasien gawat layanan
darurat (emergensi)
Kebijakan dan SPO penanganan

pasien gawat darurat
c. Tersedia kebijakan dan

prosedur penanganan pasien
berisiko tinggi
Kebijakan dan SPO penanganan

pasien berisiko tinggi
Pasien, Petugas pemberi Pelaksanaan prosedur

layanan
Pasien, petugas pemberi Pelaksanaan rujukan

d. Terdapat kerjasama dengan
sarana kesehatan yang lain, apabila layanan
tidak tersedia pelayanan gawat
darurat 24 jam
MOU kerjasama
e. Tersedia prosedur pencegahan Petugas pemberi

(kewaspadaan universal) terhadap layanan
terjadinya infeksi yang mungkin
diperoleh akibat pelayanan yang
diberikan baik bagi petugas
maupun pasien dalam penanganan
pasien berisiko tinggi.
Pelaksanaan
kewaspadaan universal
Panduan, SPO kewaspadaan

universal
Panduan Kewaspadaan Universal
Kriteria :
penggunaan, dan pemberian darah dan produk darah dipandu dengan kebijakan dan prosedur yang jelas.
7.6.3. Penang
Maksud dan Tujuan :

v Penggunaan dan pemberian darah atau produk darah merupakan kegiatan yang berisiko tinggi, oleh karena itu perlu dipandu dengan kebijak
prosedur yang jelas.
Telusur
Elemen Penilaian
Sasaran
Dokumen
Materi Telusur
a. Penanganan, penggunaan dan

pemberian darah dan produk darah
diarahkan oleh kebijakan dan
prosedur yang baku
b. Darah dan produk darah

diberikan sesuai kebijakan dan
prosedur

penanganan, penggunaan dan
pemberian darah dan produk darah
Dokter, perawat, bidan
Pelaksanaan pemberian Rekam medis pasien yang

darah dan produk darah mendapat transfusi atau produk
darah
Kriteria :
pelaksanaan layanan digunakan untuk menyesuaikan rencana layanan.
7.6.4. Hasil pe
Maksud dan Tujuan :

Untuk mengetahui mutu layananyang diberikan perlu dilakukan penilaian. Penilaian tersebut dilakukan dengan pengukuran dan analisis terhadap indicator-indikator klinis yang dit
dan rekomendasi dari penilaian tersebut harus ditindaklanjuti sebagai upaya untuk meningkatkan mutu pelayanan klinis. Penilaian hasil layanan secara kuantitatif antara lain adalah
klinik, survei kepuasan pasien; sedangkan penilaian secara kualitatif adalah deskripsi pengalaman pasien/keluarga pasien, pendapat, dan persepsi pasien terhadap pelayanan.
Telusur
Elemen Penilaian
Sasaran
Dokumen
Materi Telusur
a. Ditetapkan Indikator untuk

memantau dan menilai
pelaksanaan layanan klinis.
b. Pemantauan dan penilaian
terhadap layanan klinis dilakukan
secara kuantitatif maupun
kualitatif
c. Tersedia data yang dibutuhkan

untuk mengetahui pencapaian
tujuan dan hasil pelaksanaan
layanan klinis
Daftar indikator klinis yang

digunakan untuk pemantauan dan
evaluasi layanan klinis
Petugas pemberi
layanan
Pelaksanaan
pemantauan dan
penilaian dengan
menggunakan indikator
yang ditetapkan
Data hasil monitoring dan evaluasi
d. Dilakukan analisis terhadap

indicator yang dikumpulkan
Petugas pemberi
layanan
Proses analisis
pencapaian indikator
e. Dilakukan tindak lanjut

terhadap hasil analisis tersebut
untuk perbaikan layanan klinis.
Petugas pemberi
layanan
Tindak lanjut hasil

Data tindak lanjut
monitoring dan evaluasi
Data hasil analisis hasil monitoring

dan evaluasi
Kriteria :
kesehatan memperhatikan dan menghargai kebutuhan dan hak pasien selama pelaksanaan layanan
7.6.5. Seluruh
Maksud dan Tujuan :

v Selama proses pelaksanaan layanan pasien, petugas kesehatan harus memperhatikan dan menghargasi kebutuhan dan hak pasien. Kebutu
keluhan pasien diidentifikasi selama proses pelaksanaan layanan. Puskesmas menetapkan kebijakan dan prosedur untuk mengidentifikasi keb
keluhan pasien/keluarga pasien, menindaklanjuti, dan menggunakan informasi tersebut untuk perbaikan.
Telusur
Elemen Penilaian
Sasaran
Dokumen
Materi Telusur
a. Tersedia prosedur untuk

mengidentifikasi keluhan
pasien/keluarga pasien mengenai
kebutuhan dan hak pasien selama
pelaksanaan asuhan
SPO identifikasi dan penanganan

keluhan
b. Tersedia prosedur untuk

menangani dan menindaklanjuti
keluhan tersebut
SPO identifikasi dan penanganan

keluhan
c. Keluhan pasien/keluarga
pasien ditindak lanjuti
Pasien, Petugas pemberi Tindak lanjut keluhan

layanan
pasein/keluarga
d. Dilakukan dokumentasi tentang

keluhan dan tindak lanjut keluhan
pasien/keluarga pasien.
Hasil identifikasi keluhan, analisis

dan tindak lanjut
Dokumentasi hasil identifikasi,
analisis, dan tindak lanjut keluhan
Kriteria :
dilakukan untuk menjamin kelangsungan dan menghindari pengulangan yang tidak perlu
7.6.6. Pelaksan
Maksud dan Tujuan :

v Pelayanan klinis harus diberikan dengan efektif dan efisien. Dalam perencanaan maupun pelaksanaan nya harus menghindari pengulangan
perlu. Untuk itu diperlukan upaya pendukung yang sesuai dengan kemampuan puskesmas, dan dipadukan sebagai hasil kajian dalam merenca
melaksanakan layanan klinis bagi pasien.
Telusur
Elemen Penilaian
Sasaran
Dokumen
Materi Telusur
a. Tersedia kebijakan dan

prosedur untuk menghindari
pengulangan yang tidak perlu
dalam pelaksanaan layanan

untuk menghindari pengulangan
yang tidak perlu
b. Tersedia kebijakan dan

prosedur untuk menjamin
kesinambungan pelayanan

layanan klinis yang menjamin
kesinambungan layanan
c. Layanan klinis dan pelayanan

penunjang yang dibutuhkan
dipadukan dengan baik, sehingga
tidak terjadi pengulangan yang
tidak perlu
Pasien, Petugas pemberi Pelaksanaan layanan

layanan
yang menjamin
kesinambungan
Kriteria :
7.6.7. Pasien d
pasien memperoleh penjelasan tentang hak dan tanggung jawab mereka berhubungan dengan penolakan atau tidak melanjutkan pengobatan, termasuk penolakan untuk dirujuk ke fa
kesehatan yang lebih memadai.
Maksud dan Tujuan :

v Pasien atau mereka yang membuat keputusan atas nama pasien, dapat memutuskan untuk tidak melanjutkan pelayanan atau pengobatan y
direncanakan atau meneruskan pelayanan atau pengobatan setelah kegiatan dimulai, termasuk menolak untuk dirujuk ke fasilitas kesehatan y
memadai.
v Pemberi pelayanan wajib memberitahukan pasien dan keluarganya tentang hak mereka untuk membuat keputusan, potensi hasil dari keputu
tersebut dan tanggung jawab mereka berkenaan dengan keputusan tersebut. Pasien dan keluarganya diberitahu tentang alternatif pelayanan d
pengobatan.
Telusur
Dokumen
Elemen Penilaian
Sasaran
Materi Telusur
Pasien, petugas pemberi Pelaksanaan pemberian SK Kepala Puskesmas dan SPO
a. Petugas pemberi pelayanan
pelayanan
informasi ttg hak
tentang hak menolak atau tidak
memberitahukan pasien dan
menolak dan tidak
melanjutkan pengobatan
keluarganya tentang hak mereka
melanjutkan
pengobatan
untuk menolak atau tidak
melanjutkan pengobatan.
b. Petugas pemberi pelayanan

keluarganya tentang konsekuensi
dari keputusan mereka.
Pasien, petugas pemberi Pelaksanaan pemberian

layanan
informasi ttg
konsekuensi keputusan
untuk menolak dan tidak
melanjutkan pengobatan
c. Petugas pemberi pelayanan

keluarganya tentang tanggung
jawab mereka berkaitan dengan
keputusan tersebut.
Pasien, petuas pemberi Pelaksanaan pemberian

layanan
informasi ttg tanggung
jawab berkaitan dengan
keputusan menolak atau
tidak melanjutkan
pengobatan
d. Petugas pemberi pelayanan

keluarganya tentang tersedianya
alternatif pelayanan dan
pengobatan.
Pasien, petugas pemberi Pelaksanaan pemberian

layanan
informasi tentang
tersedianya alternatif
pelayanan dan
pengobatan
Standar :
sedasi dan Pembedahan
Tersedia pelayanan anestesi sederhana dan pembedahan minor untuk memenuhi kebutuhan pasien
7.7. Pelayanan A
Kriteria :
7.7.1. Pelayanan ane
sedasi di puskesmas dilaksanakan memenuhi standar di puskesmas, standar nasional, undang-undang, dan peraturan serta standar profesi sesuai dengan kebutuhan pasien
Maksud dan Tujuan :

v Dalam pelayanan rawat jalan maupun rawat inap di puskesmas terutama pelayanan gawat darurat, pelayanan gigi, dan keluarga berencana
v Kebijakan dan prosedur memuat:
Penyusunan rencana termasuk identifikasi perbedaan antara dewasa dan anak atau pertimbangan khusus
Dokumentasi yang diperlukan untuk dapat bekerja dan berkomunikasi efektif
Persyaratan persetujuan khusus
Frekuensi dan jenis monitoring pasien yang diperlukan
Kualifikasi dan keterampilan petugas pelaksana
Ketersediaan dan penggunaan peralatan anestesi
v Persyaratan kompetensi:
Tehnik melakukan sedasi
Monitoring yang tepat
Respons terhadap komplikasi
Penggunaan zat-zat reversal
Bantuan hidup dasar
Telusur
Elemen Penilaian
Sasaran
Dokumen
Materi Telusur
a. Tersedia pelayanan anestesi

lokal dan sedasi sesuai kebutuhan
di puskesmas
SK tentang jenis-jenis sedasi yang

dapat dilakukan di puskesmas.
b. Pelayanan anestesi lokal dan

sedasi dilakukan oleh tenaga
kesehatan yang kompeten
SK tentang tenaga kesehatan yang

mempunyai kewenangan melakukan
sedasi
c. Pelaksanaan anestesi lokal dan

sedasi dipandu dengan kebijakan
dan prosedur yang jelas
Petugas pemberi
layanan
Pemberian anestesi lokal SPO pemberian anestesi lokal dan

dan sedasi
sedasi di puskesmas
d. Selama pemberian anestesi lokal Petugas pemberi

layanan
dan sedasi petugas melakukan
monitoring status fisiologi pasien
Monitoring pasien
SK dan SPO monitoring status
selama pemberian
fisiologi pasien selama pemberian
anestesi lokal dan sedasi anestesi lokal dan sedasi
e. Anestesi lokal, sedasi dan

tehnik anestesi lokal dan sedasi
ditulis dalam rekam medis pasien
Pencatatan pemberdian
anestesi lokal dan sedasi
dan tehnik pemberian
anestesi lokal dan sedasi
dalam rekam medis
Rekam medis
Kriteria :
7.7.2. Pelayana
puskesmas direncanakan dan dilaksanakan memenuhi standar di puskesmas, standar nasional, undang-undang, dan peraturan serta standar profesi sesuai dengan kebutuhan pasien
Maksud dan Tujuan :

v Dalam pelayanan rawat jalan maupun rawat inap di puskesmas terutama pelayanan gawat darurat, pelayanan gigi, dan keluarga berencana
kadang memerlukan tindakan bedah minor yang membutuhkan anestesi. Pelaksanaan bedah minor tersebut harus memenuhi standar dan pe
yang berlaku, serta kebijakan dan prosedur yang berlaku di puskesmas.
Telusur
Elemen Penilaian
Sasaran
Dokumen
Materi Telusur
a. Dokter atau dokter gigi yang

akan melakukan pembedahan
minor melakukan kajian sebelum
melaksanakan pembedahan
Pasien, dokter, dokter

gigi
Proses kajian sebelum

melakukan tindakan
pembedahan
SK tentang jenis-jenis pembedahan

minor yang dapat dilakukan di
puskesmas. SPO tindakan
pembedahan

b. Dokter atau dokter gigi yang
gigi
minor merencanakan asuhan
pembedahan berdasar hasil kajian
Penyusunan rencana
asuhan pembedahan
SPO tindakan pembedahan

c. Dokter atau dokter gigi yang
gigi
minor menjelaskan risiko,
manfaat, komplikasi potensial, dan
alternatif kepada pasien/keluarga
pasien
Penjelasan pada pasien

sebelum melakukan
pembedahan
d. Sebelum melakukan tindakan

harus mendapatkan persetujuan
dari pasien/keluarga pasien

gigi
Pelaksanaan informed
consent
SPO informed consent
e. Pembedahan dilakukan
berdasarkan prosedur yang
ditetapkan

gigi
Pelaksanaan
pembedahan
f. Laporan/catatan operasi
dituliskan dalam rekam medis
Rekam medis
Pencatatan laporan
operasi
g. Status fisiologi pasien dimonitor Pasien, dokter, dokter

terus menerus selama dan segera gigi
setelah pembedahan dan dituliskan
dalam rekam medis
Monitoring status
fisiologis pasien
Standar :
kesehatan dan konseling kepada pasien/keluarga.
Penyuluhan kepada pasien/keluarga pasien mendukung peran serta mereka dalam setiap pengambilan keputusan dan pelaksanaan layanan.
Kriteria :
memperoleh penyuluhan kesehatan dengan pendekatan yang komunikatif dan bahasa yang mudah dipahami
7.8. Penyuluhan
7.8.1. Pasien/keluar
Maksud dan Tujuan :

v Untuk meningkatkan outcome klinis yang optimal perlu ada kerjasama antara petugas kesehatan dan pasien/keluarga. Pasien/keluarga perlu
mendapatkan penyuluhan kesehatan dan edukasi yang terkait dengan penyakit dan kebutuhan klinis pasien, oleh karena itu penyuluhan dan p
pasien/keluarga perlu dipadukan dalam pelayanan klinis. Pendidikan dan penyuluhan kepada pasien termasuk perilaku hidup bersih dan sehat
Agar penyuluhan dan pendidikan pasien/keluarga dilaksanakan dengan efektif maka dilakukan dengan pendekatan komunikasi interpersonal a
pasien dan petugas kesehatan, dan menggunakan bahasan yang mudah dipahami oleh pasien/keluarga.
Telusur
Elemen Penilaian
Sasaran
Dokumen
Materi Telusur
a. Penyusunan dan pelaksanaan

layanan mencakup aspek
penyuluhan kesehatan
Pasien, petugas pemberi Pendidikan/penyuluhan SK dan SPO

layanan, rekam medis pada pasien, Catatan
pendidikan/penyuluhan pada pasien
pendidikan/penyuluhan
pada pasien pada rekam
medis
b. Pedoman/materi penyuluhan Pasien, petugas pemberi

layanan, rekam medis
kesehatan mencakup informasi
mengenai penyakit, penggunaan
obat, peralatan medik, aspek etika
di puskesmas dan PHBS.
Materi
Panduan penyuluhan pada pasien
pada pasien, Catatan
medis
Pasien, petugas pemberi

c. Tersedia metode dan media
penyuluhan/pendidikan kesehatan layanan, rekam medis
bagi pasien/ dan keluarga dengan
memperhatikan kondisi
sasaran/penerima informasi (misal
bagi yang tidak bisa membaca
Metoda
Panduan penyuluhan pada pasien
medis
d. Dilakukan penilaian terhadap Pasien, petugas pemberi

efektivitas penyampaian informasi layanan, rekam medis
kepada pasien/keluarga pasien
agar mereka dapat berperan aktif
dalam proses layanan dan
memahami konsekuensi layanan
yang diberikan
Penilaian efektivitas
medis
Standar :
Nutrisi *)
Pemberian makanan dan terapi nutrisi sesuai dengan kebutuhan pasien dan ketentuan yang berlaku
7.9. Makanan dan
Kriteria :
makanan yang sesuai dengan status gizi pasien dan konsisten dengan asuhan klinisnya tersedia secara reguler.
7.9.1. Pilihan berbag
Maksud dan Tujuan :

v Makanan dan nutrisi yang memadai penting bagi kondisi kesehatan dan proses pemulihan pasien. Makanan yang sesuai dengan umur pasien
pasien dan preferensi diet, rencana pelayanan, harus tersedia secara rutin. Pasien berpartisipasi dalam perencanaan dan seleksi makanan, dan
pasien dapat, bila sesuai, berpartisipasi dalam menyediakan makanan, konsisten dengan budaya, agama, dan tradisi dan praktek lain. Berdasa
asesmen kebutuhan pasien dan rencana asuhan, Dokter atau pemberi pelayanan lainnya yang kompeten memesan makanan atau nutrien lain
sesuai bagi pasien. Bila keluarga pasien atau pihak lain menyediakan makanan pasien, mereka diberikan edukasi tentang makanan yang dilara
indikasi dengan kebutuhan dan rencana pelayanan, termasuk informasi tentang interaksi obat dengan makanan. Bila mungkin, pasien ditawar
berbagai macam makanan yang konsisten dengan status gizinya.
Telusur
Elemen Penilaian
Sasaran
Dokumen
Materi Telusur
a. Makanan atau nurtisi yang

sesuai untuk pasien, tersedia
secara reguler
Pasien, petugas pemberi Ketersediaan pemberian SPO pemberian nutrisi pada pasien
nutrisi
nutrisi secara reguler
rawat inap
Petugas pemberi nutrisi Pemesanan makanan

SPO pemberian nutrisi pada pasien
b. Sebelum memberi makan
untuk
pasien
rawat
inap
rawat inap
pasien, telah dipesan makanan
untuk semua pasien rawat inap dan
dicatat.
c. Pesanan didasarkan atas status Petugas gizi

gizi dan kebutuhan pasien
Penyusunan rencana
SPO pemberian nutrisi pada pasien
asuhan gizi pasien rawat rawat inap
inap
d. Ada bermacam variasi pilihan Pasien, petugas pemberi Variasi pilihan makanan SPO pemberian nutrisi pada pasien
nutrisi
rawat inap: memberi pilihan
makanan bagi pasien konsisten
makanan pada pasien. Daftar menu
dengan kondisi dan pelayanannya
e. Bila keluarga menyediakan

makanan, mereka diberikan
edukasi tentang pembatasan diet
pasien
Pasien, keluarga,
Edukasi pada keluarga SPO pemberian edukasi bila
petugas pemberi nutrisi tentang pembatasan diit keluarga menyediakan makanan
pasien
Kriteria :
penanganan, penyimpanan dan distribusinya, aman dan memenuhi undang-undang, peraturan dan praktek terkini yang berlaku.
7.9.2. Penyiapa
Maksud dan Tujuan :
v Penyiapan makanan, penyimpanan dan distribusi harus dimonitor untuk memastikan keamanan dan sesuai dengan undang-undang, peratur
praktek terkini yang dapat diterima. Penyiapan makanan dan penyimpanan mengurangi risiko kontaminasi dan pembusukan. Makanan didistrib
kepada pasien pada waktu yang telah ditetapkan. Makanan dan produk nutrisi termasuk produk nutrisi enteral, harus tersedia untuk memenuh
kebutuhan khusus pasien.
Telusur
Elemen Penilaian
Sasaran
Dokumen
Materi Telusur
a. Makanan disiapkan dengan

cara mengurangi risiko
kontaminasi dan pembusukan
Petugas pemberi nutrisi Proses penyiapan dan

distribusi makanan
SPO penyiapan makanan dan

distribusi makanan yang aman
b. Makanan disimpan dengan

cara mengurangi risiko
kontaminasi dan pembusukan
Petugas pemberi nutrisi Proses penyimpanan

makanan dan bahan
makanan
SPO penyimpanan makanan dan

bahan makanan
c. Distribusi makanan secara

tepat waktu, dan memenuhi
permintaan khusus
Pasien, petugas pemberi Distribusi makanan

nutrisi
SPO distribusi makanan
Kriteria :
nutrisi mendapat terapi gizi.**)
7.9.3. Pasien ya
Maksud dan Tujuan :

v Pada asesmen awal, pasien diperiksa / ditapis untuk mengidentifikasi adanya risiko nutrisi. Pasien ini akan dikonsulkan ke nutrisionis untuk a
lebih lanjut. Bila ternyata ada risiko nutrisi, dibuat rencana terapi gizi. Tingkat kemajuan pasien dimonitor dan dicatat dalam rekam medisnya. D
perawat dan ahli diet dan kalau perlu keluarga pasien, bekerjasama merencanakan dan memberikan terapi gizi.
Telusur
Elemen Penilaian
Sasaran
Dokumen
Materi Telusur
a. Pasien yang pada asesmen

berada pada risiko nutrisi,
mendapat terapi gizi.
Pasien, petugas pemberi Pelaksanaan asuhan gizi SPO asuhan gizi

nutrisi, ahli gizi
pada pasien dengan
risiko nutrisi
Pasien, dokter, perawat,

b. Suatu proses kerjasama
ahli gizi, petugas
dipakai untuk merencanakan,
memberikan dan memonitor terapi pemberi nutrisi
gizi
Komunikasi dan
koordinasi dalam
pemberian nutrisi pada
pasien dengan risiko
nutrisi
SPO asuhan gizi
c. Respon pasien terhadap terapi Dokter, perawat, ahli

gizi
gizi dimonitor
Monitoring respon
pasien terhadap terapi
gizi
d. Respon pasien terhadap terapi Rekam medis

gizi dicatat dalam rekam medisnya
Pencatatan respon
pasien terhadap terapi
gizi
**) kriteria ini juga berlaku untuk puskesmas yang menjalankan home-care pada pasien yang memerlukan terapi gizi.
Standar :
lanjut *)
Pemulangkan dan/tindak lanjut pasien dilakukan dengan prosedur yang tepat.
7.10. Pemulanga
Kriteria :
lanjut pasien, baik yang bertujuan untuk kelangsungan layanan, rujukan maupun pulang dipandu oleh prosedur yang standar
7.10.1. Pemulangan d
Maksud dan Tujuan :

v Untuk menjamin kesinambungan pelayanan, maka perlu ditetapkan kebijakan dan prosedur pemulangan pasien dan tindak lanjut maupun ru
perlu dilakukan pada saat pemulangan. Jika pasien dirujuk ke fasilitas kesehatan yang lain, perlu ada mekanisme umpan balik dari fasilitas kes
tersebut. Jika tindak lanjut yang dibutuhkan tidak dapat dilaksanakan, puskesmas menetapkan kebijakan dan prosedur untuk memberikan alte
dalam mengatasi hal tersebut. Bentuk layanan tindak lanjut dilakukan dengan memperhatikan lingkaran dinamis proses keperawatan, dan kem
pasien/keluarga
Telusur
Elemen Penilaian
Sasaran
Dokumen
Materi Telusur
SPO pemulangan pasien dan tindak

a. Tersedia prosedur pemulangan Pasien, Dokter, perawat Pelaksanaan
pemulangan pasien dan lanjut pasien
dan/tindak lanjut pasien
tindak lanjut
b. Ada penanggungjawab dalam Dokter, perawat

pelaksanaan proses pemulangan
dan/tindak lanjut tersebut
Penanggung jawab
pemulangan pasien
Dokter, perawat
c. Tersedia kriteria yang
digunakan untuk menetapkan saat
pemulangan dan/tindak lanjut
pasien
Pelaksanaan
Kriteria pemulangan pasien dan
pemulangan pasien dan tindak lanjut
tindak lanjut sesuai
dengan kriteria
SK tentang penetapan penanggung

jawab dalam pemulangan pasien
d. Tersedia umpan balik dari

sarana kesehatan lain yang
menerima pasien, apabila
dilakukan pemulangan dan/tindak
lanjut pasien antar sarana
kesehatan.
Bukti umpan balik dari sarana

kesehatan lain
Pasien, dokter, perawat Pelaksanaan prosedur

e. Tersedia prosedur dan
alternatif penanganan bagi pasien
yang memerlukan tindak lanjut
rujukan akan tetapi tidak mungkin
dilakukan
SPO alternatif penanganan pasien

yang memerlukan rujukan tetapi
tidak mungkin dilakukan
*) untuk puskesmas dengan rawat inap

Kriteria :
pasien memperoleh penjelasan yang memadai tentang tindak lanjut layanan saat pemulangan atau saat dirujuk ke sarana kesehatan yang lain.
7.10.2. Pasien/
Maksud dan Tujuan :

v Informasi yang diberikan kepada pasien/keluarga pada saat pemulangan atau rujukan ke fasilitas kesehatan yang lain diperlukan agar pasien
memahami tindak lanjut yang perlu dilakukan untuk mencapai hasil pelayanan yang optimal.
Telusur
Dokumen
Elemen Penilaian
Sasaran
Materi Telusur
Pasien, dokter, perawat Pemberian informasi
SPO pemulangan pasien dan tindak
a. Informasi yang dibutuhkan
tentang tindak lanjut
lanjut pasien, SPO rujukan
mengenai tindak lanjut layanan
layanan pada saat
diberikan oleh petugas kepada
pemulangan atau
pasien/keluarga pasien pada saat
rujukan
pemulangan atau jika dilakukan
rujukan ke sarana kesehatan yang
lain
b. Petugas mengetahui bahwa

informasi yang disampaikan
dipahami oleh pasien/ keluarga
pasien
Dokter, perawat
Cara mengetahui bahwa

informasi yang
diberikan dipahami
c. Dilakukan evaluasi periodik

terhadap prosedur pelaksanaan
penyampaian Informasi tersebut
Dokter, perawat
Evaluasi terhadap
prosedur penyampaian
informasi
SPO evaluasi terhadap prosedur

penyampaian informasi, bukti
evaluasi dan tindak lanjut
Kriteria :
dilakukan atas dasar kebutuhan dan pilihan pasien
Maksud dan Tujuan :
7.10.3. Pelaksan
Jika pasien perlu dirujuk ke fasilitas kesehatan yang lain, puskesmas wajib mengupayakan proses rujukan berjalan sesuai dengan kebutuhan dan pilihan pasien agar pasien mempero
mendapat pelayanan sesuai dengan kebutuhan dan pilihan tersebut dengan konsekuensinya. Untuk itu puskesmas perlu menetapkan kebijakan dan prosedur pelaksanaan rujukan
Telusur
Elemen Penilaian
Sasaran
Dokumen
Materi Telusur
Pasien, petugas pemberi Proses transportasi

a. Dilakukan identifikasi
layanan
rujukan
kebutuhan dan pilihan pasien
(misalnya kebutuhan transportasi,
petugas kompeten yang
mendampingi, sarana medis dan
keluarga yang menemani, selama
proses rujukan?
b. Apabila tersedia lebih dari satu Pasien, petugas pemberi

layanan
sarana yang dapat menyediakan
pelayanan rujukan tersebut,
pasien/keluarga pasien diberi
informasi yang memadai dan
diberi kesempatan untuk memilih
sarana pelayanan yang diinginkan
c. Kriteria rujukan dilakukan

sesuai dengan SPO rujukan,
Pemberian informasi
SPO rujukan
tentang alternatif sarana
tujuan rujukan, peluang
bagi pasien dan keluarga
untuk memilih tujuan
rujukan
Pasien, dokter, perawat Pelaksanaan rujukan

sesuai kriteria rujukan
d. Dilakukan persetujuan rujukan Pasien, pemberi

layanan, rekam medis
dari pasien/ keluarga pasien
SPO tranportasi rujukan
SPO rujukan, Kriteria pasien-pasien

yang perlu/harus dirujuk
Pelaksanaan persetujuan SPO rujukan, form persetujuan

rujukan
rujukan
80% terpenuhi
7.1. Proses Pendaftaran
7.1.1. Prosedur pendaftaran
a di puskesmas. Keterangan yang

uhan pasien, maka dapat merujuk
n kontak dengan puskesmas,
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
7.1.2. Informasi tentang
a dengan jelas yang dapat

udaya dan bahasa yang dimiliki
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
arus mengetahui dan mengerti

an peraturan yang berlaku.
n kewajiban tersebut. Untuk
awab mereka dalam hubungannya
ewajibannya sebagaimana
etugas, puskesmas, pasien dan

uskesmas yang terkait dalam
but perlu dipahami baik oleh
hak dan kewajiban pasien sejak
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
7.1.4. Tahapan pelayanan
nformasi tentang tahapan pelayanan yang

juk ke fasilitas yang lebih tinggi dalam
n tempat pelayanan dan tindak lanjut di
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
7.1.5. Kendala fisik,
njut usia, cacat fisik, bicara

n dan penerimaan asuhan sangat
esulitan atau hambatan tersebut
Skor
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi

7.2. Pengkajian
7.2.1. Proses kajian awal
enetapkan alasan kenapa pasien

r untuk mendapat informasi,
tentang bagaimana proses ini
dilaksanakan oleh dokter, bidan

turan terkait atau sertifikasi.
rminkan kebijakan ini.
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
7.2.2. Hasil kajian dicatat
ng ada dalam rekam medis harus

ebut dapat digunakan pada saat
kebutuhan serta rencana tindak
ang meragunaknOleh karena itu

asikan dengan baik. Hasil kajian ini
dar dan digunakan oleh petugas
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
7.2.3. Pasien dengan
telah diidentifikasi sebagai

mungkin diperiksa dan
diagnostik sesegera mungkin dan
sien dengan kondisi emergensi
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
7.3. Keputusan Layanan
okter gigi, perawat, bidan dan petugas

7.3.1. Tenaga kesehatan dan/atau
individual atau jika diperlukan

kebutuhan pasien. Kajian awal
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
7.3.2. Terdapat peralatan
pasien. Oleh karena itu, proses kajian

ungsi dengan baik, mudah dioperasikan,
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
7.4. Rencana Layanan
n yang jelas, terkoordinasi dan melibatkan
7.4.1. Terdapat prosedur yang

koordinasi.
cana layanan perlu dipandu oleh

an. Outcome klinis tergantung
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
80% terpenuhi
10

7.4.2. Rencana layanan
enyusun rencana layanan klinis yang akan

nilai budaya yang dimiliki oleh pasien.
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
7.4.3. Rencana layanan
uti: tujuan layanan yang akan

kan, dan kejelasan tanggung
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
7.4.4. Persetujuan tindakan
n cara memberikan informed

g berhubungan dengan pelayanan
eroleh ketika pasien masuk rawat

eh puskesmas dalam kebijakan
dan bagaimana mereka dapat

cara lain). Pasien dan keluarga
an telah terlatih untuk
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
7.5. Rencana rujukan.
7.5.1. Terdapat prosedur rujukan
ampu menyediakan pelayanan

amin memperoleh pelayanan
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
7.5.2. Rencana rujukan dan
ngan cara yang mudah dipahami oleh

asi yang perlu disampaikan kepada pasien
kan fasilitas yang mana yang dipilih, serta
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
7.5.3. Fasilitas rujukan
pasien tersebut diberikan kepada

dan pemeriksaan yang telah
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
7.5.4. Selama proses
sadar dan dapat berbicara, atau

tersebut pasien perlu dimonitor,
oleh kondisi pasien.
Skor
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi

7.6. Pelaksanaan layanan
7.6.1. Pedoman pelayanan dipakai
n memberikan persetujuan
ed choice. Pelaksanaan layanan
eferensi yang jelas, dan bila
kesinambungan pelayanan,
erlaku, algoritme, contoh:
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
7.6.2. Pelaksanaan layanan
n prosedur dalam pelayanan
yang lain perlu diperhatikan
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
7.6.3. Penanganan,
dipandu dengan kebijakan dan
Skor
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
7.6.4. Hasil pemantauan
ator-indikator klinis yang ditetapkan. Hasil

kuantitatif antara lain adalah: indikator
terhadap pelayanan.
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
20% - 79 % terpenuhi sebagian
7.6.5. Seluruh petugas
an hak pasien. Kebutuhan dan

k mengidentifikasi kebutuhan dan
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
7.6.6. Pelaksanaan layanan
ghindari pengulangan yang tidak

kajian dalam merencanakan dan
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
7.6.7. Pasien dan keluarga

enolakan untuk dirujuk ke fasilitas
nan atau pengobatan yang

ke fasilitas kesehatan yang lebih
otensi hasil dari keputusan

g alternatif pelayanan dan
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
7.7. Pelayanan Anestesi Lokal,
7.7.1. Pelayanan anestesi lokal dan

kebutuhan pasien
an keluarga berencana kadang-
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
7.7.2. Pelayanan bedah di

i dengan kebutuhan pasien
an keluarga berencana kadangmenuhi standar dan peraturan
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
7.8. Penyuluhan/pendidikan
7.8.1. Pasien/keluarga
. Pasien/keluarga perlu
a itu penyuluhan dan pendidikan
idup bersih dan sehat (PHBS).
unikasi interpersonal antara
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
7.9. Makanan dan Terapi
7.9.1. Pilihan berbagai variasi
ai dengan umur pasien, budaya

n seleksi makanan, dan keluarga
n praktek lain. Berdasarkan
kanan atau nutrien lain yang
g makanan yang dilarang / kontra
ungkin, pasien ditawarkan
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
7.9.2. Penyiapan makanan,
ndang-undang, peraturan dan

ukan. Makanan didistribusikan
sedia untuk memenuhi
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
7.9.3. Pasien yang berisiko
n ke nutrisionis untuk asesmen

lam rekam medisnya. Dokter,
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
7.10. Pemulangan dan tindak
7.10.1. Pemulangan dan/tindak
ndak lanjut maupun rujukan yang

balik dari fasilitas kesehatan
ntuk memberikan alternative
keperawatan, dan kemandirian
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
7.10.2. Pasien/ keluarga
diperlukan agar pasien/keluarga
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
7.10.3. Pelaksanaan rujukan
pasien agar pasien memperoleh kepastian

dur pelaksanaan rujukan
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
Bab VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK)

Pelayanan Laboratorium.
Standar :
laboratorium tersedia tepat waktu untuk memenuhi kebutuhan pengkajian pasien, serta mematuhi standard, hukum dan peraturan yang berlaku.
Kriteria :
laboratorium dilakukan oleh petugas yang kompeten dan berpengalaman untuk melakukan dan/atau menginterpretasikan hasil pemeriksaan
8.1. Pelayana
8.1.1. Pemerik
Maksud dan Tujuan :
v Petugas laboratorium yang melaksanakan dipastikan mendapat pelatihan secara baik dan adekuat, berpengalaman, punya keterampilan dan
diorientasikan pada pekerjaannya. Petugas analis laboratorium/penunjang diagnostik diberikan tugas, sesuai dengan latihan dan pengalamanny
dan jenis petugas untuk melaksanakan tes laboratorium cukup dan tersedia selama jam pelayanan dan untuk gawat darurat. Puskesmas perlu
menetapkan jenis pelayanan laboratorium/penunjang diagnostik yang tersedia di puskesmas
Telusur
Elemen Penilaian
Sasaran
Dokumen
Materi Telusur
a. Ditetapkan jenis-jenis
pemeriksaan laboratorium yang
dapat dilakukan dipuskesmas
SK tentang jenis-jenis pemeriksaan Panduan pemeriksaan laboratorium

laboratorium yang tersedia, SPO
pemeriksaan laboratorium, brosur
pelayanan lab
Pasien, petugas
b. Tersedia jenis dan jumlah
petugas kesehatan yang kompeten laboratorium
sesuai kebutuhan dan jam buka
pelayanan
Jam buka pelayanan,

Pola ketenagaan , persyaratan
ketersediaan pelayanan, kompetensi, ketentuan jam buka
pelayanan laboratorium pelayanan
oleh petugas yang
kompeten
Petugas lab
c. Pemeriksaan laboratorium
dilakukan oleh analis/petugas yang
terlatih dan berpengalaman
Pemenuhan persyaratan Persyaratan kompetensi

kompetensi
analis/petugas lab
d. Interpertasi hasil pemeriksaan Petugas lab

laboratorium dilakukan oleh
petugas yang terlatih dan
berpengalaman.
Pelaksanaan interpertasi Persyartan kompetensi petugas yang

hasil pemeriksaan lab
melakukan interpertasi hasil
pemeriksaan lab
Kriteria :
dan prosedur spesifik untuk setiap jenis pemeriksaan laboratorium
8.1.2. Terdap
Maksud dan Tujuan :
Agar pelaksanaan pelayanan laboratorium dapat menghasilkan hasil pemeriksaan yang tepat, maka perlu ditetapkan kebijakan dan prosedur pelayanan laboratorium mulai dari permintaan, penerima
pengambilan dan penyimpanan specimen, pengelolaan reagen pelaksanaan pemeriksaan, dan penyampaian hasil pemeriksaan kepada pihak yang membutuhkan, serta pengelolaan limbah medis dan
berbahaya dan beracun (B3
Telusur
Elemen Penilaian
Dokumen
Elemen Penilaian
Sasaran
Materi Telusur

prosedur untuk permintaan
pemeriksaan, penerimaan
spesimen, pengambilan dan
penyimpan spesimen
Petugas lab
SPO permintaan pemeriksaan,

penerimaan spesiamen,
pengambilan dan penyimpanan
spesimen
b. Tersedia prosedur pemeriksaan Petugas lab

laboratorium
SPO pemeriksaan lab
c. Dilakukan pemantauan secara Kepala puskesmas,

penanggung
berkala terhadap pelaksanaan
jawab/koordinator
prosedur tersebut
Pemantauan berkala
SPO pemantauan pelaksanaan

prosedur pemeriksaan lab, hasil
pemantauan, tindak lanjut
pemantauan
d. Dilakukan evaluasi terhadap Kepala puskesmas,

ketepatan waktu penyerahan hasil penanggung
jawab/koordinator
pemeriksaan laboratorium
Evaluasi dan tindak

lanjut pemantauan
ketepatan waktu
penyerahan hasil lab
SPO penilaian ketepatan waktu

penyerahan hasil, hasil evaluasi dan
tindak lanjut hasil evaluasi
layanan klinis
layanan klinis
Pasien, dokter, perawat, Pemeriksaan di luar jam SPO pelayanan di luar jam kerja
e. Tersedia kebijakan dan
kerja
prosedur pemeriksaan di luar jam Petugas lab
kerja (pada Puskesmas rawat inap
atau pada Puskesmas yang
menyediakan pelayanan di luar
jam kerja)
f. Ada kebijakan dan prosedur Dokter, perawat,

untuk pemeriksaan yang berisiko petugas lab
tinggi (misalnya specimen sputum,
darah dan lainnya)
Pelaksanaan prosedur
SPO pemeriksaan lab yang berisiko

tinggi
g. Tersedia prosedur kesehatan

dan keselamatan kerja, dan alat
pelindung diri bagi petugas
laboratorium
Petugas lab
SPO kesehatan dan keselamatan

kerja bagi petugas
h. Dilakukan pemantauan
terhadap penggunaan alat
pelindung diri dan pelaksanaan
prosedur kesehatan dan
keselamatan kerja
Petugas lab
Pelaksanaan prosedur,
pemantauan terhadap
SPO penggunaan alat pelindung

diri, SPO pemantauan terhadap
penggunaan alat pelindung diri
i. Tersedia prosedur pengelolaan Petugas lab

bahan berbahaya dan beracun, dan
limbah medis hasil pemeriksaan
laboratorium
SPO pengelolaan bahan berbahaya

dan beracun, SPO pengelolaan
limbah hasil pemeriksaan lab
j. Tersedia prosedur pengelolaan Petugas lab

reagen di laboratorium
SPO pengelolaan reagen
Petugas lab
k. Dilakukan pemantauan dan
tindak lanjut terhadap pengelolaan
limbah medis apakah sesuai
dengan prosedur.
SPO pengelolaan limbah
Kriteria :
laboratorium selesai dan tersedia dalam waktu sesuai dengan ketentuan yang ditetapkan
8.1.3. Hasil pe
Maksud dan Tujuan :
v Pimpinan puskesmas perlu menetapkan jangka waktu yang dibutuhkan untuk melaporkan hasil tes laboratorium Hasil dilaporkan dalam keran
berdasarkan kebutuhan pasien, pelayanan yang ditawarkan, dan kebutuhan petugas pemberi pelayanan klinis. Pemeriksaan pada gawat darura
diluar jam kerja serta pada akhir minggu termasuk dalam ketentuan ini. Hasil pemeriksaan yang urgen , , seperti dari unit gawat darurat diberika
perhatian khusus. Sebagai tambahan, bila pelayanan laboratorium dilakukan bekerja sama dengan pihak luar rumah sakit, laporan hasil pemeri
harus tepat waktu sesuai dengan kebijakan yang ditetapkan atau yang tercantum dalam kontrak.
Telusur
Elemen Penilaian
Dokumen
Sasaran
Elemen Penilaian
Materi Telusur
menetapkan waktu yang
diharapkan untuk laporan hasil
pemeriksaan.
Pasien, dokter, perawat, Ketepatan waktu

Petugas lab
penyampaian hasil
pemeriksaan lab
SK tentang waktu penyampaian

laporan hasil pemeriksaan lab, SK
tentang waktu penyampaian laporan
hasil pem lab untuk pasien urgen
(cito)
b. Ketepatan waktu melaporkan

hasil pemeriksaan yang
urgen/gawat darurat diukur.
Pasien, dokter, perawat, Pemantauan

Petugas lab
pelaksanaan pelaporan
hasil pemeriksaan lab
untuk pasien
urgen/gawat darurat
SPO pemantauan waktu

penyampaian hasil pem lab untuk
pasien urgen/gawat darurat. Hasil
pemantauan
c. Hasil laboratorium dilaporkan

dalam kerangka waktu guna
memenuhi kebutuhan pasien
Pasien, dokter, perawat, Ketepatan waktu

Petugas lab
penyampaian hasil
pemeriksaan lab
Hasil pemantauan pelaporan hasil

pemeriksaan laboratorium
Kriteria :
melaporkan hasil tes diagnostik yang kritis
8.1.4. Ada pros
Maksud dan Tujuan :
v Pelaporan dari tes diagnostik yang kritis adalah bagian dari pokok persoalan keselamatan pasien. Hasil tes yang secara signifikan diluar bata
normal dapat memberi indikasi risiko tinggi atau kondisi yang mengancam kehidupan pasien. Sangat penting bagi rumah sakit untuk mengemb
suatu sistem pelaporan formal yang jelas menggambarkan bagaimana praktisi kesehatan mewaspadai hasil kritis dari tes diagnostik dan bagaim
mendokumentasikan komunikasi ini.
v Proses ini dikembangkan untuk pengelolaan hasil kritis dari tes diagnostik untuk menyediakan pedoman bagi para praktisi untuk meminta da
menerima hasil tes pada keadaan gawat darurat. Prosedur ini meliputi juga penetapan tes kritis dan ambang nilai kritis bagi setiap tipe tes, oleh
kepada siapa hasil tes kritis harus dilaporkan, dan menetapkan metode monitoring yang memenuhi ketentuan.
Telusur
Elemen Penilaian
Sasaran
Dokumen
Materi Telusur
a. Metode kolaboratif digunakan Dokter, perawat,

untuk mengembangkan prosedur petugas lab
untuk pelaporan hasil yang kritis
dan pemeriksaan diagnostik
b. Prosedur ini menetapkan nilai

ambang kritis untuk setiap tes
Kolaborasi dalam
penyampaian hasil lab
yang kritis
SPO pelaporan hasil pemeriksaan

lab yang kritis, Rekam medis
SPO pelaporan hasil pemeriksaan

lab yang kritis: penetapan nilai
ambang kritis untuk tiap tes
Dokter, perawat,
c. Prosedur menetapkan oleh
siapa dan kepada siapa hasil yang petugas lab
kritis dari pemeriksaan diagnostik
harus dilaporkan
Pelaksanaan prosedur: SPO pelaporan hasil pemeriksaan

aiapa dan kepada siapa lab yang kritis, Rekam medis
hasil pemeriksaan kritis
dilaporkan
d. Prosedur menetapkan apa yang Rekam medis

dicatat didalam rekam medis
pasien
Pencatatan hasil lab

yang kritis
e. Proses dimonitor untuk

memenuhi ketentuan dan
dimodifikasi berdasarkan hasil
monitoring
Monitoring pelaksanaan SPO monitoring, hasil montiroing,

prosedur penyampaian tindak lanjut monitoring, rapathasil lab yang kritis
rapat mengenai monitoring
pelaksanaan pelayanan lab
Kepala puskesmas,
penanggung
jawab/koordinator
layanan klinis
Kriteria :
dan bahan lain yang diperlukan sehari-hari selalu tersedia dan dievaluasi untuk memastikan akurasi dan presisi hasil.
8.1.5. Reagensi
Maksud dan Tujuan :
v Reagensia dan bahan-bahan lain yang selalu harus ada untuk pelayanan laboratorium bagi pasien harus diidentifikasi dan ditetapkan. Suatu p
yang efektif untuk pemesanan atau menjamin ketersediaan reagensia esensial dan bahan lain yang diperlukan. Semua reagensia di simpan dan
didistribusikan sesuai prosedur yang ditetapkan. Evaluasi periodik semua reagensia untuk memastikan akurasi dan presisi hasil pemeriksaan. Pe
tertulis memastikan pemberian label yang lengkap dan akurat untuk reagensia dan larutan yang digunakan
Telusur
Elemen Penilaian
Dokumen
Elemen Penilaian
Sasaran
Materi Telusur
a. Ditetapkan reagensia esensial

dan bahan lain yang harus tersedia
SK tentang jenis reagensia esensial

dan bahan lain yang harus tersedia
b. Reagensia esensial dan bahan Petugas lab

lain tersedia, dan ada proses untuk
menyatakan kapan reagen tidak
tersedia.
Ketersediaan reagensia, SK tentang menyatakan kapan

buffer stock reagen di
reagensia tidak tersedia (batas
lab
buffer stock untuk melakukan
order)
c. Semua reagensia disimpan dan Petugas lab

didistribusi sesuai pedoman dari
pembuatnya atau instruksi pada
kemasannya
Penyimpanan dan
distribusi reagensia
SPO penyimpanan dan distribusi

reagensia
Petugas lab
d. Laboratorium telah memiliki
pedoman tertulis dan mengikutinya
untuk mengevaluasi semua
reagensia agar memberikan hasil
yang akurat dan presisi.
Pelaksanaan panduan
Panduan tertulis untuk evaluasi

reagensi, bukti evaluasi dan tindak
lanjut
e. Semua reagensia dan larutan

diberi label secara lengkap dan
akurat.
Petugas lab
Pelaksanaan SPO
pelabelan
SPO pelabelan
Kriteria :
normal dan rentang nilai yang digunakan untuk interpertasi dan pelaporan hasil laboratorium
8.1.6. Ditetapka
Maksud dan Tujuan :
Sesuai dengan peralatan dan prosedur yang dilaksnakan di laboratorium, perlu ditetapkan nilai/rentang nilai rujukan normal untuk setiap tes yang dilaksanakan. Rentang nilai harus te
dalam catatan klinis, sebagai bagian dari laporan atau dalam dokumen terpisah dengan daftar yang baru dari nilai-nilai yang ditetapkan kepala laboratorium. Rentang nilai harus dilen
pemeriksaan dilaksanakan laboratorium luar. Rujukan nilai ini disesuaikan harus dievaluasi dan direvisi apabila metode pemeriksaan berubah.
Telusur
Elemen Penilaian
Sasaran
Dokumen
Materi Telusur
a. Kepala Puskesmas
menetapkan nilai/rentang nilai
rujukan untuk setiap pemeriksaan
yang dilaksanakan.
SK rentang nilai yang menjadi

rujukan hasil pemeriksaan lab
b. Rentang-nilai rujukan ini

harus disertakan dalam catatan
klinis pada waktu hasil
pemeriksaan dilaporkan.
Dokter, perawat,
petugas lab
Laporan hasil
pemeriksaan lab
Form laporan hasil pemeriksaan lab
c. Rentang-nilai dilengkapi bila

pemeriksaan dilaksanakan
laboratorium luar.
Dokter, perawat,
petugas lab
Laporan hasil
pemeriksaan lab luar
Form laporan hasil pemeriksaan lab
d. Rentang-nilai dievaluasi dan

direvisi berkala seperlunya.
Dokter, Petugas lab
terhadap rentang nilai
SPO evaluasi terhadap rentang

nilai, hasil evaluasi dan tindak
lanjut
Kriteria :
dilakukan, ditindaklanjuti dan didokumentasi untuk setiap pemeriksaan laboratorium
8.1.7. Pengenda
Maksud dan Tujuan :

Untuk menjamin mutu pelayanan laboratorium maka perlu dilakukan upaya pengendalian mutu internal maupun eksternal di puskesmas. Pengendalian mutu dilakukan sesuai dengan
ketersediaan peralatan laboratorium yang digunakan dan sesuai dengan peraturan perundangan yang berlaku.
Telusur
Elemen Penilaian
Sasaran
Dokumen
Materi Telusur

prosedur pengendalian mutu
pelayanan laboratorium
Petugas lab
pelaksanaan SPO
pengendalian mutu
SK dan SPO pengendalian mutu

laboratorium
b. Dilakukan kalibrasi atau

validasi instrumen/alat ukur tepat
waktu dan oleh pihak yang
kompeten sesuai prosedur
Petugas lab
Pelaksanaan kalibrasi
dan validasi
SPO kalibrasi dan validasi

instrumen
c. Terdapat bukti dokumentasi

dilakukannya kalibrasi atau
validasi, dan masih berlaku,
Petugas lab
d. Apabila ditemukan
penyimpangan dilakukan tindakan
perbaikan
e. Dilakukan pemantapan mutu

eksternal terhadap pelayanan
laboratorium oleh pihak yang
kompeten.
Bukti-bukti pelaksanaan kalibrasi

atau validasi
SPO perbaikan, bukti pelaksanaan

perbaikan
SK tentang PME, Hasil PME
f. Terdapat mekanisme rujukan

spesimen dan pasien bila
laboratorium tidak dilakukan di
puskesmas, dan puskesmas
memastikan bahwa pelayanan
tersebut diberikan sesuai dengan
kebutuhan pasien di fasilitas
kesehatan yang lain.
Petugas lab
Pelaksanaan rujukan
SPO rujukan laboratorium
g. Terdapat bukti dokumentasi

dilakukannya pemantapan mutu
internal dan eksternal
Petugas lab
Pelaksanaan PMI dan

PME
SPO PMI dan PME, Bukti

pelaksanaan PMI dan PME
Kriteria :
(safety) direncanakan, dilaksanakan, dan didokumentasikan
8.1.8. Program k
Maksud dan Tujuan :

v Ada program keamanan yang aktif di laboratorium dengan tingkatan sesuai dengan risiko dan kemungkinan bahaya dalam laboratorium. Pro
mengatur praktek keamanan dan langkah-langkah pencegahan bagi staf laboratorium, staf lain dan pasien apabila berada di laboratorium. Prog
laboratorium ini merupakan program yang terintegrasi dengan program keselamatan di puskesmas.
v Program keselamatan di laboratorium termasuk :

Kebijakan dan prosedur tertulis yang mendukung pemenuhan standar dan peraturan.
Kebijakan dan prosedur tertulis untuk penanganan dan pembuangan bahan infeksius dan berbahaya.
Tersedianya peralatan keamanan sesuai praktek di laboratorium dan untuk bahaya yang dihadapi.
Orientasi bagi semua staf laboratorium untuk prosedur dan praktek keamanan kerja.
Pendidikan (in service education) untuk prosedur-prosedur baru dan pengenalan bahan berbahaya yang baru dikenali/diperoleh, maupun pera
baru
Telusur
Elemen Penilaian
Sasaran
Dokumen
Materi Telusur
Petugas lab
a. Terdapat program
keselamatan/keamanan
laboratorium yang mengatur risiko
keselamatan yang potensial di
laboratorium dan di area lain yang
mendapat pelayanan laboratorium.
b. Program ini adalah bagian dari

program keselamatan di
puskesmas
Pelaksanaan program
laboratorium

laboratorium, Bukti pelaksanaan
program

laboratorium, dan Panduan Program
Keselamatan Pasien di Puskesmas
Petugas lab
c. Petugas laboratorium
melaporkan kegiatan pelaksanaan
program keselamatan kepada
pengelola program keselamatan di
Puskesmas sekurang-kurangnya
setahun sekali dan bila terjadi
insidens keselamatan.
Pelaporan kegiatan
program keselamatan
d. Terdapat kebijakan dan

prosedur tertulis tentang
penanganan dan pembuangan
bahan berbahaya
Proses Penanganan dan SK dan SPO tentang penanganan

pembuangan bahan
dan pembuangan bahan berbahaya
berbahaya
Kepala Puskesmas
Petugas laboratorium
e. Dilakukan identifikasi, analisis Petugas lab

dan tindak lanjut risiko
keselamatan di laboratorium
SPO pelaporan program

keselamatan dan pelaporan
insidens, Bukti laporan
Pelaksanaan manajemen SPO penerapan manajemen risiko

risiko di laboratorium
lab, bukti pelaksanaan manajemen
risiko:identifikasi risiko, analisis,
dan tindak lanjut risiko
f. Staf laboratorium diberikan

orientasi untuk prosedur dan
praktek keselamatan/keamanan
kerja
Petugas lab
Pelaksanaan orientasi
g. Staf laboratorium mendapat

pelatihan-pendidikan untuk
prosedur baru dan penggunaan
bahan berbahaya yang baru,
maupun peralatan yang baru.
Petugas lab
PelaKsanaan pendidikan SPO pelatihan dan pendidikan

dan pelatihan
untuk prosedur baru, bahan
berbahaya, peralatan b aru, bukti
pelaksanaan pendidikan dan
pelatihan
SPO orientasi prosedur dan praktik

keselamatan/keamanan kerja, bukti
pelaksanaan program orientasi
Pelayanan obat
Standar :
dikelola secara efisien untuk memenuhi kebutuhan pasien.
Kriteria :
yang sesuai dengan kebutuhan tersedia dalam jumlah yang memadai
Maksud dan Tujuan :
8.2. Obat yang
8.2.1. Berbagai
v Puskesmas harus menetapkan obat mana yang harus tersedia untuk diresepkan dan dipesan oleh praktisi pelayanan kesehatan. Keputusan in
didasarkan pada misi puskesmas, kebutuhan pasien, dan jenis pelayanan yang disiapkan. Puskesmas mengembangkan suatu daftar (formulariu
semua obat yang ada di stok atau sudah tersedia, dari sumber luar. Dalam beberapa kasus, undang-undang atau peraturan bisa menentukan ob
daftar atau sumber obat tersebut. Pemilihan obat adalah suatu proses kerja sama/kolaboratif yang mempertimbangkan baik kebutuhan dan kes
pasien maupun kondisi ekonomisnya. Kadang-kadang terjadi kehabisan obat karena terlambatnya pengiriman, kurangnya stok nasional atau seb
yang tidak diantisipasi dalam pengendalian inventaris yang normal. Ada suatu proses untuk mengingatkan para dokter/dokter gigi tentang keku
obat tersebut dan saran untuk penggantinya.
Telusur
Elemen Penilaian
Sasaran
Dokumen
Materi Telusur
a. Terdapat metode yang

digunakan untuk menilai dan
mengendalikan penyediaan dan
penggunaan obat
Petugas farmasi
Metoda penilaian,
pengendalian,
penyediaan dan
penggunaan obat
SPO penilaian, pengendalian,

penyediaan dan penggunaan obat
b. Terdapat kejelasan prosedur

penyediaan dan penggunaan obat
Petugas farmasi
SPO penyediaan dan penggunaan

obat
c. Ada kejelasan siapa yang

bertanggungjawab
Kepala puskesmas,
d. Ada kebijakan dan prosedur
yang menjamin ketersediaan obat- penanggung jawab
farmasi, pelaksana
obat yang seharusnya ada
SK Penanggung jawab pelayanan

obat
Bagaimana menjamin
ketersediaan obat di
puskesmas
SK dan SPO tentang penyediaan

obat yang menjamin ketersediaan
obat
e. Tersedia pelayanan obatobatan selama tujuh hari dalam

seminggu dan 24 jam pada
puskesmas yang memberikan
pelayanan gawat darurat
Petugas farmasi
Pelaksanaan kebijakan
pelayanan obat 24 jam
f. Tersedia daftar formularium

obat puskesmas
SK tentang pelayanan obat 24 jam
Formularium obat
g. Dilakukan evaluasi dan tindak Petugas farmasi

lanjut ketersediaan obat
dibandingkan dengan formularium
ketersediaan obat
SPO evaluasi ketersediaan obat

terhadap formularium, hasil
Dilakukan evaluasi dan tindak

lanjut kesesuaian peresepan
dengan formularium.
kesesuaian peresepan
dengan formularium
SPO evaluasi kesesuaian peresepan

dengan formularium, hasil evaluasi
dan tindak lanjut
Petugas farmasi
Kriteria :
dan pengelolaan obat dipandu kebijakan dan prosedur yang efektif
Maksud dan Tujuan :
8.2.2. Peresepan,
v Pemberian obat untuk mengobati seorang pasien membutuhkan pengetahuan dan pengalaman yang spesifik. Puskesmas bertanggung jawab
mengidentifikasi petugas dengan pengetahuan dan pengalaman sesuai persyaratan dan yang juga diijinkan berdasarkan lisensi, sertifikasi, und
undang atau peraturan untuk pemberian obat. Dalam situasi emergensi, puskesmas perlu mengidentifikasi petugas tambahan yang diijinkan un
memberikan obat. Untuk menjamin agar obat tersedia dengan cukup dan dalam kondisi baik, tidak rusak, dan tidak kedaluwarsa, maka puskesm
menetapkan dan menerapkan kebijakan pengelolaan obat mulai dari proses analisis kebutuhan, pemesanan, pengadaan, pendistribusian, pelay
peresepan, pencatatan dan pelaporan.
v Untuk puskesmas rawat inap penggunaan obat oleh pasien / pengobatan sendiri, baik yang dibawa ke puskesmas atau yang diresepkan atau
puskesmas, diketahui dan dicatat dalam status pasien. Puskesmas harus melaksanakan pengawasan penggunaan obat, terutama obat-obat psi
sesuai dengan peraturan perundangan yang berlaku.
Telusur
Elemen Penilaian
Sasaran
Dokumen
Materi Telusur
a. Terdapat ketentuan petugas

yang berhak memberikan resep
Petugas farmasi
pelaksanaan kebijakan
SK tentang persyaratan petugas

yang berhak memberi resep
b. Terdapat ketentuan petugas

yang menyediakan obat dengan
persyaratan yang jelas
Petugas farmasi
SK tentang persyaratan petugas

yang berhak menyediakan obat
c. Apabila persyaratan petugas

yang diberi kewenangan dalam
penyediaan obat tidak dapat
dipenuhi, petugas tersebut
mendapat pelatihan khusus.
Petugas farmasi
SK tentang pelatihan bagi petugas

yang diberi kewenangan
menyediakan obat tetapi belum
sesuai persyaratan
d. Tersedia kebijakan dan proses Petugas farmasi

peresepan, pemesanan, dan
pengelolaan obat
Pelaksanaan SPO
SK dan SPO peresepan, pemesanan,

dan pengelolaan obat
Petugas farmasi
e. Terdapat prosedur untuk
menjaga tidak terjadinya
pemberian obat yang kedaluwarsa
kepada pasien
SPO menjaga tidak terjadinya

pemberian obat kedaluarsa,
pelaksanaan FIFO dan FEFO, Kartu
stok/kendali
Petugas farmasi
f. Dilakukan pengawasan
terhadap penggunaan dan
pengelolaan obat oleh Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota secara
teratur
Pelaksanaan
Bukti pelaksanaan pengawasan
pengawasan oleh Dinas
Kesehatan
Kabupaten/Kota
g. Terdapat ketentuan siapa yang Petugas farmasi

berhak menuliskan resep untuk
obat-obat tertentu (misal
psikotropika dan narkotika)
dan SPO
SK dan SPO peresepan

psikotropika dan narkotika
h. Ada kebijakan dan prosedur

penggunaan obat-obatan pasien
rawat inap, yang dibawa sendiri
oleh pasien/ keluarga pasien
Dokter, Petugas farmasi Pelaksanaan kebijakan

dan SPO
SK dan SPO penggunaan obat yang

dibawa sendiri oleh pasien/keluarga
i. Penggunaan obat-obatan
psikotropika/narkotika dan obatobatan lain yang berbahaya
diawasi dan dikendalikan secara
ketat
Petugas farmasi
SPO pengawasan dan pengendalian Pedoman penggunaan psikotropika dan

penggunaan psikotropika dan
narkotika
narkotika
dan SPO
Kriteria :
dan keamanan dalam penyimpanan, penyiapan, dan penyampaian obat kepada pasien serta penatalaksanaan obat kedaluwarsa/rusak
8.2.3. Ada jamina
Maksud dan Tujuan :

v Agar obat layak dikonsumsi oleh pasien, maka kebersihan dan keamanan terhadap obat yang tersedia harus dilakukan mulai dari proses peng
penyimpanan, pendistribusian, dan penyampaian obat kepada pasien serta penatalaksanaan obat kedaluwarsa/rusak. Puskesmas menetapkan k
dan prosedur dalam penyampaian obat kepada pasien agar pasien memahami indikasi, dosis, cara penggunaan obat, dan efek samping yang m
terjadi.
Telusur
Elemen Penilaian
Sasaran
Dokumen
Materi Telusur
a. Terdapat persyaratan
penyimpanan obat
SPO penyimpanan obat
b. Penyimpanan dilakukan sesuai Petugas farmasi

dengan persyaratan
Pelaksanaan SPO
penyimpanan obat
c. Pemberian obat kepada pasien Petugas farmasi

disertai dengan label obat yang
jelas (mencakup nama, dosis, cara
pemakaian obat dan frekuensi
penggunaannya)
Pelaksanaan SPO
Pasien, petugas farmasi Pelaksanaan SPO

d. Pemberian obat disertai
dengan informasi penggunaan obat
yang memadai dengan bahasa yang
dapat dimengerti oleh
pasien/keluarga pasien?
SPO pemberian obat kepada pasien

dan pelabelan
SPO pemberian informasi

penggunaan obat
e. Petugas memberikan
penjelasan tentang kemungkinan
terjadi efek samping obat atau efek
yang tidak diharapkan

(lakukan juga observasi
dalam pemberian
informasi)
SPO pemberian informasi ttg efek

samping obat atau efek yang tidak
diharapkan
f. Petugas menjelaskan petunjuk Pasien, petugas farmasi Pelaksanaan SPO

(lakukan juga observasi
tentang penyimpanan obat di
dalam pemberian
rumah
SPO ttg petunjuk penyimpanan obat

di rumah
g. Tersedia kebijakan dan

prosedur penanganan obat yang
kedaluwarsa/rusak
SK dan SPO penanganan obat

kedaluwarsa/rusak
informasi)
h. Obat kedaluwarsa/rusak
dikelola sesuai kebijakan dan
prosedur.
Petugas farmasi
Pelaksanaan SPO
SK dan SPO penanganan obat

kedaluwarsa/rusak
Kriteria :
akibat pemberian obat-obat yang diresepkan atau riwayat alergi terhadap obat-obatan tertentu harus didokumentasikan dalam rekam medis pasien
Maksud dan Tujuan :
8.2.4. Efek samping
v Pasien, dokternya, perawat dan petugas kesehatan yang lain bekerja bersama untuk memantau pasien yang mendapat obat. Tujuan pemanta
adalah untuk mengevaluasi efek pengobatan terhadap gejala pasien atau penyakitnyadan untuk mengevaluasi pasien terhadap Kejadian yang T
Diharapkan (KTD).
v Berdasarkan pemantauan, dosis atau jenis obat bila perlu dapat disesuaikan. Sudah seharusnya dilakukan pemantauan secara ketat respons
terhadap dosis pertama obat yang baru diberikan kepada pasien. Pemantauan dimaksudkan untuk mengidentifikasi respons terapetik yang dian
maupun reaksi alergik, interaksi obat yang tidak diantisipasi, untuk mencegah risiko bagi pasien. Memantau efek obat termasuk mengobservasi
mendokumentasikan setiap KTD.
v Puskesmas mempunyai kebijakan yang mengidentifikasi semua KTD yang harus dicatat dan yang harus dilaporkan, misalnya sindroma Steph
Johnson, KIPI dan lainnya. Puskesmas membangun suatu mekanisme pelaporan dari KTD
Telusur
Elemen Penilaian
Sasaran
Dokumen
Materi Telusur
a. Tersedia prosedur pelaporan

efek samping obat
b. Efek samping obat

didokumentasikan dalam rekam
medis
Rekam medis
Petugas farmasi
c. Tersedia kebijakan dan
prosedur untuk mencatat,
memantau, dan melaporkan bila
terjadi efek samping penggunaan
obat dan KTD, termasuk kesalahan
pemberian obat
SPO pelaporan efek samping obat
pendokumentasian efek
samping obat
Pelaksanaan SPO
SPO pencatatan, pemantauan,

pelaporan efek samping obat, KTD,
d. Kejadian efek samping obat

dan KTD ditindaklanjuti dan
didokumentasikan
Petugas farmasi, rekam Pelaksanaan tindak

medis
lanjut, pencatatan
kejadian efek samping
obat, KTD dan
tindaklanjut
SPO tindak lanjut efeksamping obat

dan KTD
Kriteria :
errors) dilaporkan melalui proses dan dalam kerangka waktu yang ditetapkan oleh puskesmas
8.2.5. Kesalahan oba
Maksud dan Tujuan :

v Puskesmas mempunyai proses untuk mengidentifikasi dan melaporkan kesalahan obat dan near miss Kejadian Nyaris Cedera (KNC). Proses te
mendefinisikan suatu kesalahan obat dan KNC, menggunakan format pelaporan yang ditentukan serta mengedukasi staf tentang proses dan pe
pelaporan. Definisi-definisi dan proses-proses dikembangkan melalui proses kerjasama yang mengikut sertakan semua yang terlibat di berbagai
dalam manajemen obat. Proses pelaporan adalah bagian dari program mutu dan program keselamatan pasien di puskesmas. Perbaikan dalam
pengobatan dan pelatihan staf digunakan untuk mencegah kesalahan di kemudian hari.
Telusur
Elemen Penilaian
Sasaran
Dokumen
Materi Telusur
a. Terdapat prosedur untuk

mengidentifikasi dan melaporkan
kesalahan pemberian obat dan
KNC
SPO identifikasi dan pelaporan

kesalahan pemberian obat dan KNC
b. Kesalahan pemberian obat dan

KNC dilaporkan tepat waktu
menggunakan prosedur baku
Petugas farmasi
c. Ditetapkan petugas kesehatan

yang bertanggungjawab
mengambil tindakan untuk
pelaporan diidentifikasi
Penanggung jawab
Penanggung jawab
SK Penanggung jawab tindak lanjut
farmasi, petugas farmasi untuk mengambil tindak pelaporan
lanjut terhadap
pelaporan
Pelaksanaan pelaporan
kesalahan pemberian
obat dan KNC sesuai
waktu yang ditentukan
Laporan kesalahan pemberian obat

dan KNC
Pemanfaatan pelaporan Laporan, dan bukti perbaikan

d. Informasi pelaporan kesalahan Penanggung jawab
farmasi,
petugas
farmasi
untuk perbaikan
pemberian obat dan KNC
digunakan untuk memperbaiki
proses pengelolaan dan pelayanan
obat.
Kriteria :
tersedia, dimonitor dan aman bilamana disimpan di luar farmasi.
Maksud dan Tujuan :
8.2.6. Obat-obatan em
v Bila terjadi kegawatdaruratan pasien, akses cepat terhadap obat emergensi yang tepat adalah sangat penting. Setiap puskesmas merencana
obat emergensi dan obat yang harus disuplai ke lokasi tersebut. Untuk memastikan akses ke obat emergensi bilamana diperlukan, perlu tersedi
prosedur untuk mencegah penyalahgunaan, pencurian atau kehilangan terhadap obat dimaksud. Prosedur ini memastikan bahwa obat diganti b
digunakan, rusak atau kadaluwarsa. Jadi puskesmas memahami keseimbangan antara akses kesiapan dan keamanan dari tempat penyimpanan
emergensi.
Telusur
Elemen Penilaian
Sasaran
Dokumen
Materi Telusur
a. Obat emergensi tersedia pada Dokter, perawat,

unit-unit dimana akan diperlukan petugas farmasi
atau dapat terakses segera untuk
memenuhi kebutuhan yang bersifat
emergensi
Penyediaan obat
emergensi di unit
pelayanan
SK dan SPO penyediaan obat-obat

emergensi di unit kerja. Daftar obat
emergensi di unit pelayanan
b. Ada kebijakan yang

menetapkan bagaimana obat
emergensi disimpan, dijaga dan
dilindungi dari kehilangan atau
pencurian
Pelaksanaan
penyimpanan obat
emergensi di unit
pelayanan
SPO penyimpanan obat emergensi

di unit pelayanan
Dokter, perawat,
petugas farmasi
c. Obat emergensi dimonitor dan

diganti secara tepat waktu sesuai
kebijakan puskesmas setelah
digunakan atau bila kadaluwarsa
atau rusak
Dokter, perawat,
petugas farmasi
Pelaksanaan monitoring SPO monitoring penyediaan obat

penyediaan obat
emergensi di unit kerja. Hasil
emergensi di unit kerja monitoring dan tindak lanjut
Pelayanan radiodiagnostik (jika tersedia)

Standar :
radiodiagnostik disediakan sesuai kebutuhan pasien, dilaksanakan oleh tenaga yang kompeten, dan mematuhi persyaratan perundangan yang berlaku
Kriteria :
radiodiagnostik disediakan untuk memenuhi kebutuhan pasien, dan memenuhi standar nasional, perundang-undangan dan peraturan yang berlaku.
8.3. Pelayana
8.3.`1. Pelayan
Maksud dan Tujuan :

v Untuk memenuhi kebutuhan pelayanan pada masyarakat di wilayah kerja, dan kebutuhan pemberi pelayanan klinis puskesmas dapat menyed
pelayanan radiodiagnostik sebagai upaya untuk meningkatkan ketepatan dalam menetapkan diagnosis.
v Pelayanan radiodiagnostik tersebut harus dilaksanakan sesuai dengan ketentuan dan peraturan perundangan yang berlaku untuk menjaga
keselamatan pasien, masyarakat dan petugas.
Telusur
Elemen Penilaian
Sasaran
Dokumen
Materi Telusur
a. Pelayanan radiodiagnostik
memenuhi standar nasional,
undang-undang dan peraturan
yang berlaku.
Petugas radiodiagnostik Pelaksanaan kebijakan

dan SPO
SK dan SPO tentang jenis dan

pelaksanaan pelayanan
radiodiagnostik
b. Pelayanan radiodiagnostik
dilakukan secara adekuat, teratur,
dan nyaman untuk memenuhi
kebutuhan pasien.
Petugas
radiodiagnostik,
dan SPO
(lakukan observasi
pelaksanaan pelayanan)
SPO pelayanan radiodiagnostik
Peraturan perundangan ttg pelayanan

radiodiagnostik
Kriteria :
radiasi, dilaksanakan dan didokumentasi.
8.3.2. Ada program pe
Maksud dan Tujuan :

v Puskesmas memiliki suatu program aktif dalam keamanan radiasi yang meliputi semua komponen pelayanan radiodiagnostik Program keama
v Program pengelolaan keamanan radiasi termasuk :
Kebijakan dan prosedur tertulis yang menunjang kesesuaian de
standar, undang-undang dan peraturan yang berlaku.
Kebijakan dan prosedur tertulis untuk penanganan dan pembuangan bahan infeksius dan berbahaya.
Ketersediaan alat pelindung diri yang sesuai dengan praktek dan antisipasi bahaya yang dihadapi.
Ada orientasi bagi staf radiologi dan diagnostik imajing untuk prosedur dan praktek keselamatan kerja.
Ada pendidikan/pelatihan inhouse untuk prosedur baru atau adanya bahan berbahaya yang baru diketahui dan digunakan.
Telusur
Elemen Penilaian
Sasaran
Dokumen
Materi Telusur
a. Terdapat program keamanan

radiasi yang mengatur risiko
keamanan dan antisipasi bahaya
yang bisa terjadi di dalam atau di
luar unit kerja
Petugas radiodiagnostik Pelaksanaan program

dan SPO
b. Program keamanan merupakan

bagian dari program keselamatan
di puskesmas, dan wajib
dilaporkan sekurang-kurangnya
sekali setahun atau bila ada
kejadian
Kerangka acuan program dan SPO

pengamanan radiasi
Kerangka acuan program dan

Dokumen Program keselamatan di
Puskesmas
c. Kebijakan dan prosedur tertulis

yang mengatur dan memenuhi
standar terkait, undang-undang
dan peraturan yang berlaku.
Kepala Puskesmas,
penanggung jawab
pelayanan
radiodiagnostik
dan SPO
Kebijakan dan SPO ttg pemenuhan Peraturan perundangan ttg pelayanan

standar dan peraturan perundangan radiodiagnostik
penggunaan peralatan
radiodiagnostik
d. Kebijakan dan prosedur tertulis

yang mengatur penanganan dan
pembuangan bahan infeksius dan
berbahaya.
Kepala Puskesmas,
penanggung jawab
pelayanan
radiodiagnostik
dan SPO
SK dan SPO penangan dan

pembuangan bahan infeksius dan
berbahaya
e. Risiko keamanan radiasi yang

diidentifikasi diimbangi dengan
prosedur atau peralatan khusus
untuk mengurangi risiko (seperti
apron timah, badge radiasi dan
yang sejenis)
Petugas radiodiagnostik Pelaksanaan manajemen

risiko, dan penggunaan
peralatan khusus untuk
mengurangi risiko
SPO manajemen risiko pelayanan

radiodiagnostik, SPO penggunaan
peralatan khusus untuk mengurangi
risiko radiasi
f. Petugas pemberi pelayanan

radiodiagnostik diberi orientasi
tentang prosedur dan praktek
keselamatan

evaluasi
SPO program orientasi,

pelaksanaan program orientasi,
evaluasi dan tindak lanjut program
evaluasi. Bukti pelaksanaan,
g. Petugas pemberi pelayanan

radiodiagnostik mendapat
pendidikan untuk prosedur baru
dan bahan berbahaya

pendidikan jika ada
prosedur baru atau[pun
bahan berbahaya
SPO pendidikan untuk prosedur

baru dan bahan berbahaya, bukti
pelaksanaan, evaluasi, dan tindak
lanjut
Kriteria :
pengalaman memadai, melaksanakan pemeriksaan radio diagnostik menginterpretasi hasil, dan melaporkan hasil pemeriksaan
8.3.3. Staf yang kompe
Maksud dan Tujuan :
v Pimpinan Puskesmas menetapkan petugas pemberi pelayanan radiodiagnostik yang melaksanakan pemeriksaan diagnostik, siapa yang komp
menginterpretasi hasil atau memverifikasi dan membuat laporan hasil.
v Petugas tersebut mendapat latihan yang baik dan memadai, berpengalaman, dan ketrampilan yang memadai.
Telusur
Dokumen
Elemen Penilaian
Sasaran
Materi Telusur
SK penanggung jawab dan petugas
a. Ditetapkan petugas yang
pemeriksaan radiodiagnostik
melakukan pemeriksaan diagnostik
b. Tersedia petugas yang kompeten Penanggung jawab

farmasi, petugas
dan pengalaman yang memadai
radiodiagnostik
melaksanakan pemeriksaan
radiodiagnostik.
c. Petugas yang kompeten dan

pengalaman yang memadai
menginterpretasi hasil
pemeriksaan.
Kesesuaian dengan
persyaratan
SK tentang persyaratan penanggung

jawab dan petugas pemeriksaan
radiodiagnostik, Pola ketenagaan,
profil pegawai dan kesesuaian
dengan persyaratan
SK tentang ketentuan petugas yang

menginterpertasi hasil pemeriksaan
radio diagnostik
d. Petugas yang kompeten yang

memadai, memverifikasi dan
membuat laporan hasil
pemeriksaan
e. Tersedia staf dalam jumlah yang Penanggung jawab

radiodiagnostik
adekuat untuk memenuhi
kebutuhan pasien
Pemenuhan pola
ketenagaan dan tindak
lanjut
SK tentang ketentuan petugas yang

memverifikasi dan membuat
laporan hasil pemeriksaan radio
diagnostik
Pola ketenagaan, pemenuhan thd

pola ketenagaan, tindak lanjut jika
tidak sesuai
Kriteria :
tersedia tepat waktu sesuai ketentuan yang ditetapkan.
8.3.4. Hasil pemeriksaan
Maksud dan Tujuan :
v Jangka waktu pelaporan hasil pemeriksaan radiologi diagnostic perlu ditetapkan. Hasil yang dilaporkan dalam kerangka waktu didasarkan pad
kebutuhan pasien, pelayanan yang ditawarkan, dan kebutuhan pemberi pelayanan klinis. Kebutuhan tes untuk pelayanan gawat darurat, pemer
diluar jam kerja serta akhir minggu termasuk dalam ketentuan ini.
v Hasil pemeriksaan radiologi yang cito untuk pasien gawat darurat harus diberi perhatian khusus dalam proses pengukuran mutu. Hasil pemer
radiodiagnostik yang dilaksanakan dengan kontrak pelayanan oleh pihak diluar puskesmas dilaporkan sesuai dengan kebijakan puskesmas atau
ketentuan dalam kontrak.
Telusur
Elemen Penilaian
Sasaran
Dokumen
Materi Telusur

tentang harapan waktu pelaporan
hasil pemeriksaan.
SK tentang waktu pelaporan hasil

pemeriksaan
b. Ketepatan waktu pelaporan hasil Penanggung jawab

radiodiagnostik
pemeriksaan diukur, dimonitor,
dan ditindaklanjuti
Monitoring ketepatan
waktu
SPO monitoring ketepatan waktu,

hasil monitoring, dan tindak lanjut
monitoring
Petugas radiodiagnostik Ketepatan waktu

c. Hasil pemeriksaan radiologi
penyampaian laporan
dilaporkan dalam kerangka waktu
hasil pemeriksaan
untuk memenuhi kebutuhan pasien
radiodiagnostik
Kriteria :
8.3.5. Semua peralatan y
digunakan untuk pemeriksaan radiologi dan diagnostik imajing diperiksa, dirawat dan di kalibrasi secara teratur, dan disertai catatan memadai yang dipelihara dengan baik.
Maksud dan Tujuan :
v Petugas radiologi bekerja untuk menjamin bahwa semua peralatan berfungsi dengan baik pada tingkatan yang dapat diterima dan aman bag
operator. Program pengelolaan peralatan radiologi meliputi :
Identifikasi dan inventarisasi peralatan.
Asesmen penggunaan peralatan melalui inspeksi, testing, kalibrasi, perawatan.
Monitoring dan bertindak terhadap laporan peralatan bila ada peringatan bahaya, penarikan kembali, laporan insiden, masalah dan kegagalan
Mendokumentasi program pengelolaan
v Frekuensi testing, perawatan, dan kalibrasi berhubungan dengan pemakaian peralatan dan riwayat pelayanannya didokumentasi /dicatat.
Telusur
Elemen Penilaian
Sasaran
Dokumen
Materi Telusur
a. Ada program pemeliharaan

peralatan radiologi dan
dilaksanakan
Penanggung jawab,
Pelaksanaan program
Petugas radiodiagnostik pemeliharaan
Kerangka acuan atau panduan

program pemeliharan peralatan
radiologi
b. Program termasuk
inventarisasi peralatan
Penanggung jawab,
Pelaksanaan program
Panduan program, Daftar inventaris
c. Program termasuk inspeksi

dan testing peralatan
Penanggung jawab,
Pelaksanaan program
Panduan program, jadual inspeksi

dan testing, bukti inspeksi dan
testing
d. Program termasuk kalibrasi

dan perawatan peralatan
Penanggung jawab,
Pelaksanaan program
Panduan kalibrasi dan perawatan

peralatan, bukti kalibrasi dan
perawatan
Pelaksanaan program
e. Program termasuk monitoring Penanggung jawab,
dan tindak lanjut
Panduan monitoring dan tindak

lanjut, bukti monitoring, bukti
tindak lanjut
f. Ada dokumentasi yang

adekuat untuk semua testing,
perawatan dan kalibrasi peralatan
Dokumen hasil testing, perawatan,

dan kalibrasi peralatan
Kriteria :
tersedia secara teratur.
8.3.6. Film X-ray dan pe
Maksud dan Tujuan :

v Kebutuhan akan film, reagensia dan perbekalan lain ditetapkan secara teratur untuk menjamin pelayanan dapat diberikan sesuai kebutuhan d
waktu. Proses untuk memesan atau menjamin tersedianya film, reagensia dan perbekalan penting lain perlu dilaksanakan secara efektif.
v Semua perbekalan disimpan dan distribusi sesuai prosedur yang ditetapkan yang memasukkan juga rekomendasi perusahaan pembuat. Eval
periodik dari reagen sesuai rekomendasi pembuat menjamin akurasi dan presisi hasil pemeriksaan.
Telusur
Elemen Penilaian
Sasaran
Dokumen
Materi Telusur
a. X-ray film, reagensia dan

semua perbekalan penting
ditetapkan
SK tentang film, reagensi, dan

perbekalan yang harus disediakan
b. X-ray film, reagensia dan

perbekalan penting lain tersedia.
Petugas radiodiagnostik Ketersediaan film,

reagensia, dan
perbekalan
c. Semua perbekalan di simpan

dan didistribusi sesuai dengan
pedoman
Petugas radiodiagnostik Pelaksanaan SPO
d. Semua perbekalan dievaluasi Penanggung jawab

secara periodik untuk akurasi dan radiodiagnostik
hasilnya.
e. Semua perbekalan diberi label

secara lengkap dan akurat
SPO penyimpanan dan distribusi

perbekalan
Monitoring ketersediaan SPO monitoring ketersediaan

perbekalan
perbekalan, hasil monitoring, dan
tindak lanjut
Pemberian label pada semua

perbekalan
Kriteria :
dipimpin, dan dilaksanakan oleh petugas yang kompeten
8.3.7. Pelayanan radiolog
Maksud dan Tujuan :

v Pelayanan radiodiagnostik yang berada di puskesmas dipimpin oleh seorang yang kompeten sesuai dengan pelatihan yang terdokumentasi, k
dan pengalaman, sesuai undang-undang dan peraturan yang berlaku. Individu ini secara profesional bertanggung jawab atas fasilitas dan pelay
radiologi.
v Bila individu ini memberikan konsultasi klinis atau pendapat medis maka dia harus seorang dokter, sedapat mungkin seorang spesialis radiolo
Pelaksanaan pelayanan radiologi dilakukan oleh petugas radiografer yang kompeten.
v Tanggung jawab pimpinan radiologi termasuk:
Mengembangkan, melaksanakan, mempertahankan keb

prosedur.
Pengawasan administrasi
Mempertahankan (maintaining) setiap program kontrol mutu yang perlu
Memberikan rekomendasi pelayanan radiologi dan diagnostik imajing diluar
Memonitor dan mereview semua pelayanan radiologi yang tersedia
Telusur
Dokumen
Elemen Penilaian
Sasaran
Materi Telusur
Kepala Puskesmas,
Kesesuai thd
SK tentang persyaratan penanggung
a. Pelayanan radiologi dibawah
penanggung
jawab
persyaratan
jawab pelayanan radiodiagnostik
pimpinan seorang yang kompeten
b. Pelayanan radiologi
dilaksanakan oleh petugas yang
kompeten
Penanggung jawab,
Kesesuaian thd
Petugas radiodiagnostik persyaratan
Penanggung jawab
c. Penanggung jawab pelayanan
radiodiagnostik
radiologi mengembangkan,
melaksanakan, mempertahankan
kebijakan dan prosedur ditetapkan
dan dilaksanakan.
SK tentang persyaratan pelaksana

pelayanan
Pengembangan
Bukti pengembangan kebijakan dan
kebijakan prosedur,
prosedur, pelaksanaan monitoring,
monitoring pelaksanaan hasil monitoring dan tindak lanjut
pelayanan
radiodiagnostik
d. Penanggungjawab pelayanan
radiologi melakukan pengawasan
administrasi ditetapkan dan
dilaksanakan.
Penanggung jawab
radiodiagnostik
monitoring admistrasi
radiodiagnostik
SPO monitoring administrasi

radiodiagnostik
e. Penanggung jawab pelayanan

radiologi mempertahankan
program kontrol mutu ditetapkan
dan dilaksanakan.
Penanggung jawab
radiodiagnostik
Pelaksanaan program
pengendalian mutu
Panduan pengendalian mutu

pelayanan radiodiagnostik,
pelaksanaan pengendalian,
pelaporan, tindak lanjut
f. Penanggung jawab pelayanan

memantau dan mereview
pelayanan radiologi yang
disediakan
Penanggung jawab,
Pelaksanaan
Hasil pemantauan dan review
Petugas radiodiagnostik pemantauan dan review pelayanan radiologi, tindak lanjut
serta tindak lanjut
hasil pemantauan dan review
Kriteria :
dilaksanakan dan didokumentasikan.
Maksud dan Tujuan :
v Sistem kontrol mutu yang baik adalah penting untuk dapat memberikan pelayanan radiodiagnostik yang unggul.
8.3.8. Ada prosedur kontr
v Prosedur kontrol mutu termasuk :

Validasi metode tes yang digunakan untuk akurasi dan presisi
Pengawasan harian hasil pemeriksaan imajing oleh staf radiologi yang kompeten
Langkah perbaikan cepat bila ditemukan kekurangan (deficiency) teridentifikasi..
Pengetesan reagensia dan larutan
Pendokumentasian hasil dan langkah-langkah perbaikan.
Telusur
Elemen Penilaian
Sasaran
Dokumen
Materi Telusur
a. Ada program kontrol mutu

untuk pelayanan radiodiagnostik,
dan dilaksanakan.
Penanggung jawab dan Pelaksanaan program

petugas radiodiagnostik pengendalian mutu
Panduan program pengendalian

mutu
b. Program kontrol mutu termasuk Penanggung jawab dan Pelaksanaan program

validasi metode tes.

mutu
c. Program kontrol mutu termasuk Penanggung jawab dan Pelaksanaan program

pengawasan harian hasil
pemeriksaan.

mutu
d. Program kontrol mutu termasuk Penanggung jawab dan Pelaksanaan program

perbaikan cepat bila ditemukan
kekurangan.

mutu
e. Program kontrol mutu termasuk Penanggung jawab dan Pelaksanaan program

pendokumentasian hasil dan
langkah-langkah perbaikan.

mutu
Manajemen informasi rekam medis

Standar :
informasi asuhan bagi petugas kesehatan, pengelola sarana, dan pihak terkait di luar organisasi dapat dipenuhi melalui proses yang baku.
Kriteria :
klasifikasi diagnosis, kode prosedur, simbol, dan istilah yang dipakai
8.4. Kebutuhan
8.4.1. Ada pemb
Maksud dan Tujuan :

v Standarisasi terminologi, definisi, kosa kata dan penamaan memfasilitasi pembandingan data dan informasi di dalam maupun di luar puskesm
(fasilitas kesehatan rujukan). Keseragaman penggunaan kode diagnosa dan kode prosedur/tindakan mendukung pengumpulan dan analisis
data.Singkatan dan simbol juga distandarisasi dan termasuk daftar yang tidak boleh digunakan. Standarisasi tersebut konsisten dengan stand
dan nasional yang berlaku.
Telusur
Elemen Penilaian
Sasaran
Dokumen
Materi Telusur
a. Terdapat standardisasi kode

klasifikasi diagnosis dan
terminologi lain yang konsisten
dan sistematis
SK tentang standardiasi kode

terminologi yang digunakan
Klasifikasi diagnosis
b. Terdapat standarisasi kode

terminology yang disusun oleh
Puskesmas (minimal 10 besar
penyakit)
Standarisasi kode klasifikasi

diagnosis dan terminologi di
puskesmas
Klasifikasi diagnosis
c. Dilakukan pembakuan
singkatan-singkatan yang
digunakan dalam pelayanan sesuai
dengan standard nasional atau
local.
Pembakuan singkatan yang

digunakan
Standar pelayanan rekam medis
Kriteria :
sesuai dengan kebutuhan dan tanggungjawab pekerjaannya
8.4.2. Petugas memiliki aks
Maksud dan Tujuan :

v Berkas rekam medis pasien adalah suatu sumber informasi utama mengenai proses asuhan dan perkembangan pasien, sehingga merupakan
komunikasi yang penting. Agar informasi ini berguna dan mendukung asuhan pasien keberlajutan, maka perlu tersedia selama pelaksanaan asu
pasien dan setiap saat dibutuhkan, serta dijaga selalu diperbaharui (up to date).
v Catatan medis keperawatan dan catatan pelayanan pasien lainnya tersedia untuk semua praktisi kesehatan pasien tersebut.Kebijakan puskes
mengidentifikasi praktisi kesehatan mana saja yang mempunyai akses ke berkas rekam medis pasien untuk menjamin kerahasiaan informasi pa
Telusur
Elemen Penilaian
Sasaran
Dokumen
Materi Telusur
a. Ditetapkan kebijakan dan

prosedur akses petugas terhadap
informasi medis
SK dan SPO tentang akses thd

rekam medis
b. Akses petugas terhadap

informasi yang dibutuhkan
dilaksanakan sesuai dengan tugas
dan tanggung jawab,
Petugas rekam medis
Pelaksanaan akses thd

rekam medis
c. Akses petugas terhadap

informasi dilaksanakan sesuai
dengan kebijakan dan prosedur
Petugas rekam medis
Pelaksanaan akses thd

rekam medis
d. Hak untuk mengakses

informasi tersebut
mempertimbangkan tingkat
kerahasiaan dan keamanan
informasi?
Kepala Puskesmas,
penanggung jawab
Pertimbangan
pemberian hak akses
Kriteria :
penyimpanan dan pemrosesan rekam medis
Maksud dan Tujuan :
8.4.3. Adanya sistem yang m
v Puskesmas menetapkan dan melaksanakan suatu kebijakan yang menjadi pedoman retensi berkas rekam medis pasien dan data serta inform
lainnya.Berkas rekam medis klinis pasien, serta data dan informasi lainnya disimpan (retensi) untuk suatu jangka waktu yang cukup dan memat
peraturan dan perundang-undangan yang berlaku guna mendukung asuhan pasien, manajemen, dokumentasi yang sah secara hukum, riset dan
pendidikan.Kebijakan tentang penyimpanan (retensi) konsisten dengan kerahasiaan dan keamanan informasi tersebut.Ketika periode retensi yan
ditetapkan terpenuhi, maka berkas rekam medis klinis pasien dan catatan lain pasien, data serta informasi dapat dimusnahkan dengan semesti
Telusur
Elemen Penilaian
Sasaran
Dokumen
Materi Telusur
a. Puskesmas mempunyai rekam Rekam medis

medis bagi setiap pasien dengan
metoda identifikasi yang baku
SK pelayanan rekam medis dan

metoda identifikasi
b. Sistem pengkodean,
penyimpanan, dan dokumentasi
memudahkan petugas untuk
menemukan rekam pasien tepat
waktu maupun untuk mencatat
pelayanan yang diberikan kepada
pasien?
Pelaksanaan Kebijakan
SK tentang sistem pengkodean,

penyimpanan, dokumentasi rekam
medis
Petugas rekam medis
c. Ada kebijakan dan prosedur Petugas rekam medis

penyimpanan berkas rekam medis
dengan kejelasan masa retensi
sesuai peraturan perundangan yang
berlaku.
Pelaksanaan
penyimpanan rekam
medis
SK dan SPO penyimpanan rekam

medis
Kriteria :
memadai dan dijaga kerahasiaannya tentang identifikasi pasien, dokumentasi prosedur kajian, masalah, kemajuan pasien dan hasil asuhan
8.4.4. Rekam berisi informa
Maksud dan Tujuan :

v Kelengkapan isi rekam medis diperlukan untuk menjamin kesinambungan pelayanan, memantau kemajuan respons pasien terhadap asuhan y
diberikan.Puskesmas menetapkan kebijakan dan prosedur kelengkapan rekam medis.
v Puskesmas wajib menjaga privasi dan kerahasiaan data serta informasi dan secara khusus dalam menjaga data dan informasi yang sensitif.
Keseimbangan antara berbagi (sharing) data dan kerahasiaan data diatur. Puskesmas menetapkan tingkat privasi dan kerahasiaan yang dijaga u
kategori beragam informasi (misalnya : rekam medis pasien, data riset dan lainnya)
Telusur
Elemen Penilaian
Sasaran
Dokumen
Materi Telusur
a. Isi rekam medis mencakup

diagnosis, pengobatan, hasil
pengobatan, dan kontinuitas
asuhan yang diberikan
Rekam medis
Isi rekam medis
SK tentang isi rekam medis
b. Dilakukan penilaian dan

tindak lanjut kelengkapan dan
ketepatan isi rekam medis
Penanggung jawab dan Penilaian kelengkapan SPO penilaian kelengkapan dan

Petugas rekam medis
dan ketepatan isis rekam ketepatan isi rekam medis, bukti
medis
pelaksanaan penilaian, hasil dan
tindak lanjut penilaian
c. Tersedia prosedur menjaga

kerahasiaan rekam medis
Petugas rekam medis
Pelaksanaan SPO
SPO kerahasiaan rekam medis
Manajemen Keamanan Lingkungan

Standar :
mematuhi persyaratan hukum, regulasi dan perijinan yang berlaku.
8.5. Lingkungan
Kriteria :
puskesmas, instalasi listrik, air, ventilasi, gas dan sistim lain yang dipersyaratkan diperiksa secara rutin, dipelihara, dan diperbaiki bila perlu
8.5.1. Lingkunga
Maksud dan Tujuan :

v Untuk menjamin keamanan pasien/keluarga yang berkunjung ke puskesmas, perlu dilakukan monitoring secara rutin, pemeliharaan, dan perb
terjadi kerusakan pada fisik bangunan rumah sakit termasuk di dalamnya instalasi listrik, air, ventilasi, gas, dan sistem lain. Pemantauan, peme
dan perbaikan dipandu oleh kebijakan dan prosedur, dan dilakukan oleh petugas yang kompeten.
Telusur
Elemen Penilaian
Sasaran
Dokumen
Materi Telusur
a. Kondisi fisik lingkungan

puskesmas dipantau secara rutin.
pelaksanaan kebijakan,
SPO dan pemantauan
lingkungan
SK dan SPO pemantauan

lingkungan fisik puskesmas, Jadual
pelaksanaan, bukti pelaksanaan
petugas pemeliharaan
b. Instalasi listrik, kualitas air,
ventilasi, gas dan sistem lain yang lingkungan
digunakan dipantau secara
periodic oleh petugas yang diberi
tanggung jawab
pelaksanaan SPO
SPO pemeliharaan dan pemantauan

instalasi listrik, air, ventilasi, gas
dan sistem lain, bukti pemantauan
dan tindak lanjut
c. Tersedia sarana untuk

menangani masalah listrik/api
apabila terjadi kebakaran
Pelaksanaan pelatihan
penggunaan APAR,
simulasi jika terjadi
kebakaran
SPO jika terjadi kebakaran,

ketersediaan APAR, pelatihan
penggunaan APAR, pelatihan jika
terjadi kebakaran
d. Tersedia kebijakan dan

prosedur inspeksi, pemantauan,
pemeliharaan dan perbaikan
lingkungan
lingkungan
SK dan SPO pemantauan,

pemeliharaan dan perbaikan sarana
dan peralatan
e. Inspeksi, pemantauan,
pemeliharaan, dan perbaikan alat lingkungan
dilakukan sesuai dengan prosedur
dan jadual yang ditetapkan
f. Dilakukan dokumentasi
pelaksanaan, hasil dan tindak
lanjut inspeksi, pemantauan,
pemeliharaan dan perbaikan yang
telah dilakukan.
Pelaksanaan SPO
pemantauan, pemeliharaan, dan
perbaikan
Kriteria :
8.5.2. Inventarisasi, pengelola
penyimpanan dan penggunaan bahan berbahaya serta pengendalian dan pembuangan limbah berbahaya dilakukan berdasarkan perencanaan yang memadai
Maksud dan Tujuan :
v Puskesmas mengidentifikasi dan mengendalikan secara aman bahan dan limbah berbahaya . Bahan berbahaya dan limbahnya tersebut melip
kimia, bahaN, gas dan uap berbahaya serta limbah medis dan infeksius lain sesuai ketentuan. Puskesmas harus menyusun rencana pengendalia
dan limbah berbahaya dan menetapkan proses untuk :
inventarisasi bahan dan limbah berbahaya;
penanganan, penyimpanan dan penggunaan bahan berbahaya;
pelaporan dan investigasi dari tumpahan, paparan (exposure) dan insiden lainnya;
pembuangan limbah berbahaya yang benar;
peralatan dan prosedur perlindungan yang benar pada saat penggunaan, ada tumpahan (spill) atau paparan (exposure);
pendokumentasian, meliputi setiap izin dan perizinan/lisensi atau ketentuan persyaratan lainnya;
pemasangan label yang benar pada bahan dan limbah berbahaya.
Telusur
Elemen Penilaian
Sasaran
Dokumen
Materi Telusur

prosedur inventarisasi,
pengelolaan, penyimpanan dan
penggunaan bahan berbahaya
Petugas farmasi,
petugas
radiodiagnostik,
Pelaksanaan SPO
SK dan SPO inventarisasi,

pengelolaan, penyimpanan dan
penggunaan bahan berbahaya
b. Ditetapkan kebijakan dan

prosedur pengendalian dan
pembuangan limbah berbahaya
lingkungan
Pelaksanaan SPO
SK dan SPO pengendalian dan

pembuangan limbah berbahaya
c. Dilakukan pemantauan,
evaluasi dan tindak lanjut terhadap
pelaksanaan kebijakan dan
prosedur penanganan bahan
berbahaya
Penanggung jawab
farmasi, penanggung
jawab radiodiagnostik,
penganggung jawab
pemeliharaan
lingkungan
Pelaksanaan
pemantauan

kebijakan dan prosedur penanganan
bahan berbahaya, bukti
pemantauan, dan tindak lanjut
d. Dilakukan pemantauan,
evaluasi dan tindak lanjut terhadap
pelaksanaan kebijakan dan
prosedur penanganan limbah
berbahaya.
Penanggung jawab
farmasi, penanggung
jawab radiodiagnostik,
penanggung jawab
pelayanan klinis
penganggung jawab
pemeliharaan
lingkungan
Pelaksanaan
pemantauan

kebijakan dan prosedur penanganan
limbah berbahaya, bukti
pemantauan, dan tindak lanjut
Kriteria :
Perencanaan dan pelaksanaan program yang efektif untuk menjamin keamanan lingkungan fisik dikelola oleh petugas yang kompeten
Maksud dan Tujuan :
v Untuk mengelola risiko di lingkungan dimana pasien dirawat dan staf bekerja memerlukan perencanaan. Puskesmas menyusunrencana tahun
meliputi:
a). Keselamatan dan Keamanan. Keselamatan adalah suatu keada
tertentu dimana gedung, halaman/ground dan peralatan rumah sakit tidak menimbulkan bahaya atau risiko bagi pasien, staf dan pengunjung. K
adalah proteksi dari kehilangan, pengrusakan dan kerusakan, atau akses serta penggunaan oleh mereka yang tidak berwenang
b). Bahan berbahaya, yang meliputi: penanganan, penyimpanan dan penggunaan bahan berbahaya lainnya harus dikendalikan dan limbah baha
berbahaya dibuang secara aman.
c). Manajemen emergensi, yaitu tanggapan terhadap wabah, bencana dan keadaan emergensi direncanakan dan efektif
d). Pengamanan kebakaran: Puskesmas wajib melindung properti dan penghuninya dari kebakaran dan asap.
e). Peralatan medis: untuk mengurangi risiko, peralatan dipilih, dipelihara dan digunakan sesuai dengan ketentuan.
f). Sistem utilitas, meliputi listrik, air dan sistem pendukung lainnya dipelihara untuk meminimalkan risiko kegagalan pengoperasian
v Rencana tersebut didokumentasikan dan di up-date yang merefleksikan keadaan keadaan terkini dalam lingkungan rumah sakit. Ada proses u
mereview dan meng-update
Telusur
Elemen Penilaian
Sasaran
Dokumen
Materi Telusur
a. Ada rencana program untuk

menjamin lingkungan fisik yang
aman
Panduan program keamanan

lingkungan fisik puaskesmas
b. Ditetapkan petugas yang

bertanggungjawab dalam
perencanaan dan pelaksanaan
program untuk menjamin
lingkungan fisik yang aman
SK penanggung jawab pengelolaan

keamanan lingkungan fisik
puskesmas
c. Program tersebut mencakup Penanggung jawab

program
perencanaan, pelaksanaan,
pendidikan dan pelatihan petugas,
pemantauan, dan evaluasi
Pelaksanaan program.
Dilakukan monitoring, evaluasi

dan tindak lanjut terhadap
pelaksanaan program tersebut.
Pelaksanaan monitoring, Bukti pelaksanaan program,

evaluasi dan
evaluasi, dan tindak lanjut
tindaklanjut pelaksanaan
program
Penanggung jawab
program
Panduan program keamanan

lingkungan fisik puaskesmas
memuat: perencanaan,
pelaksanaan, pendidikan dan
pelatihan petugas, pemantauan, dan
evaluasi
Manajemen Peralatan
Standar :
tepat.
8.6. Peralatan di
Kriteria :
di lingkungan pelayanan dengan tepat
8.6.1. Peralatan
Maksud dan Tujuan :

v Untuk menjaga agar peralatan siap pakai dan dalam kondisi baik pada saat dibutuhkan maka puskesmas perlu menetapkan ketentuan dan pr
kebersihan dan sterilisasi alat-alat yang perlu disterilkan, dan menempatkan alat yang siap pakai pada tempat yang tepat sesuai persyaratan da
alat.
Telusur
Elemen Penilaian
Dokumen
Elemen Penilaian
Sasaran
Materi Telusur
Petugas pengelola
prosedur untuk memisahkan alat instrumen
yang bersih dan alat yang kotor,
alat yang memerlukan sterilisasi,
alat yang membutuhkan perawatan
lebih lanjut (tidak siap pakai), serta
alat-alat yang membutuhkan
persyaratan khusus untuk
peletakannya
Pelaksanaan SPO
SK dan SPO memisahkan alat yang

bersih dan alat yang kotor, alat yang
memerlukan sterilisasi, alat yang
membutuhkan perawatan lebih
lanjut (tidak siap pakai), serta alatalat yang membutuhkan persyaratan
khusus untuk peletakannya
b. Tersedia prosedur sterilisasi

alat-alat yang perlu disterilkan
Petugas pengelola
instrumen
Pelaksanaan SPO
SPO sterilisasi
c. Dilakukan pemantauan
terhadap pelaksanaan prosedur
secara berkala
Kepala Puskesmas,
Petugas pemantau
pengelola instrumen
Pelaksanaan
pemantauan
SPO pemantauan berkala

pelaksanaan prosedur pemeliharaan
dan sterilisasi instrumen, SK
petugas pemantau, bukti
pelaksanaan pemantauan, hasil
pemantauan, tindak lanjut
pemantauan
d. Apabila memperoleh bantuan

peralatan, persyaratan-persyaratan
fisik, tehnis, maupun petugas yang
berkaitan dengan operasionalisasi
alat tersebut dapat dipenuhi.
Kepala Puskesmas,
bendaharawan barang,
petugas pengelola
instumen
Pelaksanaan SPO
SK dan SPO tentang bantuan

peralatan
Kriteria :
Peralatan dipelihara dan dikalibrasi secara rutin
Maksud dan Tujuan :
v Untuk menjamin ketersediaan dan berfungsi/laik pakainya peralatan medis, puskesmas :
melakukan inventarisasi peralatan medis;
melakukan pemeriksaan peralatan medis secara teratur;
melakukan uji coba peralatan medis sesuai dengan penggunaan dan ketentuannya;
melaksanakan pemeliharaan
melakukan inventarisasi peralatan yang harus dikalibrasi
memastikan bahwa alat yang perlu dikalibrasi, dilakukan kalibrasi sesuai peraturan perundangan yang berlaku
v Pemeliharaan alat dilakukan oleh petugas yang kompeten yang ditetapkan oleh Kepala Puskesmas.Peralatan diperiksa dan diuji coba sejak m
dan seterusnya, sesuai umur dan penggunaan peralatan tersebut atau sesuai instruksi pabrik.Pemeriksaan, hasil uji coba dan setiap kali pemeli
dan kalibrasi didokumentasikan.
Telusur
Elemen Penilaian
Sasaran
Dokumen
Materi Telusur
a. Ditetapkan penanggung-jawab
pengelola alat ukur dan dilakukan
kalibrasi atau yang sejenis secara
teratur, dan ada buktinya
SK penanggung jawab pengelolaan

peralatan dan kalibrasi
b. Ada sistem untuk kontrol

peralatan, testing, dan perawatan
secara rutin
Penanggung jawab
pengelolaan peralatan
Pelaksanaan SPO
SPO kontrol peralatan, testing, dan

perawatan secara rutin untuk
peralatan klinis yang digunakan
c. Hasil pemantauan tersebut

didokumentasikan.
Penanggung jawab
Pelaksanaan
pemantauan
Dokumentasi hasil pemantauan
d. Ditetapkan kebijakan dan

prosedur penggantian dan
perbaikan alat yang rusak agar
tidak mengganggu pelayanan.
Penanggung jawab
Pelaksanaan
penggantian dan
perbaikan alat yang
rusak
SPO penggantian dan perbaikan

alat yang rusak
Manajemen Sumber Daya Manusia

Standar :
retensi, pengembangan dan pendidikan berkelanjutan tenaga klinis yang baku.
8.7. Terdapat proses r
Kriteria :
kompetensi tenaga klinis dilakukan melalui proses kredensial tenaga yang efektif
8.7.1. Penilaian d
Maksud dan Tujuan :
Untuk menjamin pelayanan klinis dilakukan oleh tenaga yang kompeten, maka puskesmas perlu menetapkan kebijakan dan prosedur kredensial yang meliputi penilaian kompetensi petugas klinis, te
persyaratan sertifikasi, lisensi dari petugas klinis tersebut, dan upaya untuk peningkatan kompetensi, untuk memenuhi kecukupan kebutuhan tenaga klinis.
Telusur
Elemen Penilaian
Sasaran
Dokumen
Materi Telusur
a. Ada penghitungan kebutuhan Kepala puskesmas,

tenaga klinis di puskesmas dengan penanggung jawab
pelayanan klinis
persyaratan kompetensi dan
kualifikasi.
Penghitungan pola
ketenagaan
Pola ketenagaan dan persyaratan

kompetensi tenaga yang memberi
pelayanan klinis
b. Ada cara menilai kualifikasi

tenaga untuk memberikan
pelayanan yang sesuai dengan
kewenangan
Kepala puskesmas,
penanggung jawab
pelayanan klinis
Penilaian kualifikasi
tenaga
SPO penilaian kualifikasi tenaga

dan penetapan kewenangan
c. Dilakukan proses kredensial

yang mencakup sertifikasi dan
lisensi
Kepala puskesmas,
penanggung jawab
pelayanan klinis
Pelaksanaan kredensial
SPO kredensial, tim kredensial,

bukti bukti sertifikasi dan lisensi
d. Ada upaya untuk

meningkatkan kompetensi tenaga
klinis agar sesuai persyaratan dan
kualifikasi
Kepala puskesmas,
penanggung jawab
pelayanan klinis
Peningkatan kompetensi SPO peningkatan kompetensi,

petugas pemberi
pemetaan kompetensi, rencana
pelayanan klinis
peningkatan kompetensi, bukti
pelaksanaan
Kriteria :
Adanya proses yang menjamin kesesuaian antara pengetahuan dan keterampilan tenaga dengan kebutuhan pasien
Maksud dan Tujuan :

v Agar pasien memperoleh asuhan klinis sesuai dengan kebutuhan dan dilaksanakan dengan optimal, perlu dilayani oleh tenaga klinis yang kom
sesuai dengan pengetahuan dan keterampilan yang dibutuhkan.Puskesmas perlu melakukan penilaian kinerja tenaga klinis dan menyusun dan
menerapkan rencana untuk peningkatkan kompetensi tenaga klinis dalam memberikan asuhan pada pasien.Tenaga klinis mempunyai kewajiban
ikut berperan serta dalam meningkatkan kinerja tenaga kesehatan dan mutu pelayanan klinis.
Telusur
Elemen Penilaian
Sasaran
Dokumen
Materi Telusur
a. Dilakukan evaluasi kinerja

tenaga kesehatan yang
memberikan pelayanan klinis
secara berkala
Kepala puskesmas,
penanggung jawab
pelayanan klinis
b. Dilakukan analisis dan tindak Kepala puskesmas,

penanggung jawab
lanjut terhadap hasil evaluasi
pelayanan klinis
kinerja
SPO penilaian kinerja petugas

pemberi pelayanan klinis, proses
evaluasi, hasil evaluasi dan tindk
lanjut
Pelaksanaan analisi
Bukti analisis, bukti tindak lanjut
kinerja dan tindak lanjut
c. Tenaga kesehatan yang

berperan aktif dalam
meningkatkan mutu pelayanan
klinis
Petugas pemberi
pelayanan klinis
Keterlibatan dalam
peningkatan mutu
pelayanan klinis
SK tentang keterlibatan petugas

pemberi pelayanan klinis dalam
peningkatan mutu klinis
Kriteria :
tenaga mendapat kesempatan mengembangkan ilmu dan ketrampilan yang diperlukan untuk meningkatkan mutu pelayanan bagi pasien
Maksud dan Tujuan :

v Dalam upaya peningkatan kompetensi dari tenaga kesehatan yang memberikan asuhan klinis, puskesmas perlu merencanakan, dan member
kesempatan bagi tenaga klinis untuk meningkatkan kompetensi melalui pendidikan dan/atau pelatihan.
Telusur
Dokumen
Elemen Penilaian
Sasaran
Materi Telusur
Bukti penyediaan informasi ttg
a. Tersedia informasi mengenai
peluang pendidikan dan pelatihan
peluang pendidikan dan pelatihan
bagi tenaga kesehatan yang
Petugas pemberi
b. Ada dukungan dari
manajemen puskesmas bagi tenaga pelayanan klinis
kesehatan untuk memanfaatkan
peluang tersebut
dukungan pendidikan
dan pelatihan
Bentuk-bentuk dukungan
manajemen untuk pendidikan dan
pelatihan
c. Jika ada tenaga kesehatan

yang mengikuti pendidikan atau
pelatihan, dilakukan evaluasi
penerapan hasil pelatihan di
tempat kerja.
kepala puskesmas,
penanggung jawab
pelayanan klinis
SPO evaluasi hasil mengikuti

pendidikan dan pelatihan, bukti
pelaksanaan evaluasi
d. Dilakukan pendokumentasian
pelaksanaan kegiatan pendidikan
dan pelatihan yang dilakukan oleh
tenaga kesehatan.
pendidikan dan pelatihan
Kriteria :
Wewenang tenaga diuraikan dengan jelas dan dilaksanakan secara profesional dan legal dalam pelaksanaan asuhan
8.
Maksud dan Tujuan :

v Untuk menjamin bahwa asuhan dilakukan oleh tenaga kesehatan yang tepat dan kompeten, maka harus ada kejelasan tugas dan wewenang
tenaga kesehatan yang memberikan asuhan klinis di puskesmas.Dalam kondisi tertentu, jika tenaga kesehatan yang memenuhi persyaratan tid
tersedia, maka dapat ditetapkan tenaga kesehatan dengan pemberian kewenangan untuk menjalankan asuhan klinis tertentu oleh pejabat yang
berwenang.
Telusur
Elemen Penilaian
Sasaran
Dokumen
Materi Telusur
a. Setiap tenaga kesehatan yang

mempunyai uraian tugas dan
wewenang yang didokumentasikan
dengan jelas.
Uraian tugas petugas pemberi

pelayanan klinis dan kewenangan
klinis
b. Jika tidak tersedia tenaga

kesehatan yang memenuhi
persyaratan untuk menjalankan
kewenangan dalam pelayanan
klinis, ditetapkan petugas
kesehatan dengan persyaratan
tertentu untuk diberi kewenangan
khusus
SK tentang pemberian kewenangan

jika tidak tersedia tenaga kesehatan
yang memenuhai persyaratan, Bukti
pemberian kewenangan khusus
pada petugas
c. Apabila tenaga kesehatan

tersebut diberi kewenangan
khusus, dilakukan penilaian
terhadap pengetahuan dan
keterampilan yang terkait dengan
kewenangan khusus yang
diberikan
Kepala puskesmas,
penanggung jawab
pelayanan klinis
Penilaian kompetensi
petugas yang diberi
kewenangan khusus
Penilaian oleh tim kredensial ttg

kompetensi petugas yang diberi
kewenangan khusus, bukti
penilaian
d. Dilakukan evaluasi dan tindak Kepala puskesmas,

lanjut terhadap pelaksanaan uraian penanggung jawab
pelayanan klinis
tugas dan wewenang bagi setiap
tenaga kesehatan
Evaluasi dan tindak

lanjut thd uraian tugas
dan kewenangan
SPO evaluasi thd uraian tugas dan

pemberian kewenangan pada
petugas pemberi pelayanan klinis,
bukti evaluasi dan tindak lanjut
80% terpenuhi
8.1. Pelayanan
8.1.1. Pemeriksaan
unya keterampilan dan

an dan pengalamannya. Jumlah
rat. Puskesmas perlu
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
8.1.2. Terdapat kebijakan
ulai dari permintaan, penerimaaan,

pengelolaan limbah medis dan bahan
Skor
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
8.1.3. Hasil pemeriksaan
dilaporkan dalam kerangka waktu

an pada gawat darurat dan
gawat darurat diberikan
t, laporan hasil pemeriksaan juga
Skor
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
8.1.4. Ada prosedur
a signifikan diluar batas nilai

sakit untuk mengembangkan
diagnostik dan bagaimana staf
tisi untuk meminta dan

agi setiap tipe tes, oleh siapa dan
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
8.1.5. Reagensia esensial
dan ditetapkan. Suatu proses

agensia di simpan dan
i hasil pemeriksaan. Pedoman
Skor
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
8.1.6. Ditetapkan nilai
nakan. Rentang nilai harus tercantum

m. Rentang nilai harus dilengkapi bila
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
8.1.7. Pengendalian mutu
utu dilakukan sesuai dengan jenis dan
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
8.1.8. Program keselamatan
alam laboratorium. Program ini

a di laboratorium. Program
peroleh, maupun peralatan yang
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
8.2. Obat yang tersedia

8.2.1. Berbagai jenis obat
esehatan. Keputusan ini

uatu daftar (formularium) dari
an bisa menentukan obat dalam
aik kebutuhan dan keselamatan
stok nasional atau sebab lain
okter gigi tentang kekurangan
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
8.2.2. Peresepan, pemesanan
as bertanggung jawab untuk

lisensi, sertifikasi, undangahan yang diijinkan untuk
uwarsa, maka puskesmas perlu
pendistribusian, pelayanan
yang diresepkan atau dipesan di

terutama obat-obat psikotropika
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
8.2.3. Ada jaminan kebersihan
mulai dari proses pengadaan,

skesmas menetapkan kebijakan
n efek samping yang mungkin
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
8.2.4. Efek samping yang terjadi
t obat. Tujuan pemantauan

rhadap Kejadian yang Tidak
secara ketat respons pasien

ns terapetik yang diantisipasi
masuk mengobservasi dan
salnya sindroma Stephen
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi

8.2.5. Kesalahan obat (medication
Cedera (KNC). Proses termasuk

tentang proses dan pentingnya
ng terlibat di berbagai langkah
mas. Perbaikan dalam proses
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
8.2.6. Obat-obatan emergensi
puskesmas merencanakan lokasi

perlukan, perlu tersedia
n bahwa obat diganti bilamana
i tempat penyimpanan obat
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
8.3. Pelayanan
8.3.`1. Pelayanan
skesmas dapat menyediakan
laku untuk menjaga
Skor
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
8.3.2. Ada program pengamanan
nostik Program keamanan
nunjang kesesuaian dengan
an.
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
8.3.3. Staf yang kompeten dengan
ostik, siapa yang kompeten
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
8.3.4. Hasil pemeriksaan radiologi
waktu didasarkan pada

gawat darurat, pemeriksaan
ran mutu. Hasil pemeriksaan

jakan puskesmas atau
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
8.3.5. Semua peralatan yang

ihara dengan baik.
iterima dan aman bagi para
masalah dan kegagalan.
kumentasi /dicatat.
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
8.3.6. Film X-ray dan perbekalan lain
kan sesuai kebutuhan dan tepat

n secara efektif.
sahaan pembuat. Evaluasi
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
8.3.7. Pelayanan radiologi dikelola,
ang terdokumentasi, keahlian,

atas fasilitas dan pelayanan
eorang spesialis radiologi.
mempertahankan kebijakan dan
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
8.3.8. Ada prosedur kontrol mutu,
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
8.4. Kebutuhan data dan
8.4.1. Ada pembakuan kode
maupun di luar puskesmas

pulan dan analisis
onsisten dengan standar lokal
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
8.4.2. Petugas memiliki akses informasi
, sehingga merupakan alat

lama pelaksanaan asuhan
sebut.Kebijakan puskesmas
rahasiaan informasi pasien.
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
8.4.3. Adanya sistem yang memandu
n dan data serta informasi

ang cukup dan mematuhi
ecara hukum, riset dan
tika periode retensi yang
ahkan dengan semestinya.
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
8.4.4. Rekam berisi informasi yang
sien terhadap asuhan yang
ormasi yang sensitif.

ahasiaan yang dijaga untuk
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
8.5. Lingkungan pelayanan

8.5.1. Lingkungan fisik
emeliharaan, dan perbaikan bila

n. Pemantauan, pemeliharaan,
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
5.2. Inventarisasi, pengelolaan,

ai
bahnya tersebut meliputi bahan

n rencana pengendalian bahan
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
8.5.3.
enyusunrencana tahunan yang
an adalah suatu keadaan

staf dan pengunjung. Keamanan
enang
alikan dan limbah bahan
goperasian
mah sakit. Ada proses untuk
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
8.6. Peralatan dikelola dengan

8.6.1. Peralatan ditempatkan
pkan ketentuan dan prosedur

t sesuai persyaratan dan fungsi
Skor
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
8.6.2.
dan diuji coba sejak masih baru

dan setiap kali pemeliharaan,
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
8.7. Terdapat proses rekrutmen,
8.7.1. Penilaian dan evaluasi
n kompetensi petugas klinis, termasuk
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
8.7.2.
tenaga klinis yang kompeten

is dan menyusun dan
mempunyai kewajiban untuk
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
8.7.3. Setiap
canakan, dan memberi
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
8.7.4.
tugas dan wewenang untuk tiap

menuhi persyaratan tidak
entu oleh pejabat yang
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
Bab IX. Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamatan Pasien (PMKP)

Tanggung jawab tenaga klinis.

Standar :
dan evaluasi mutu layanan klinis dan keselamatan menjadi tanggung jawab tenaga yang bekerja di pelayanan klinis.
9.1. Perenca
Kriteria :
9.1.1. Tenaga k
perawat, bidan dan tenaga kesehatan lain yang bertanggung jawab melaksanakan asuhan pasien) berperan aktif dalam proses peningkatan mutu layanan klinis dan upaya keselamata
Maksud dan Tujuan :
v Upaya peningkatan mutu layanan klinis, dan keselamatan pasien menjadi tanggung jawab seluruh tenaga klinis yang memberikan asuhan p
klinis wajib berperan aktif mulai dari identifikasi permasalahan mutu layanan klinis, melakukan analisis, menyusun rencana perbaikan, melaksa
menindaklanjuti.Identifikasi permasalahan mutu layanan klinis, potensi terjadinya risiko dilakukan dengan menggunakan indikator-indikator pe
yang ditetapkan oleh puskesmas dengan acuan yang jelas.
Telusur
Elemen Penilaian
Sasaran
Dokumen
Materi Telusur
Pemberi pelayanan
a. Adanya peran aktif tenaga
klinis (dokter, perawat atau tenaga klinis
profesi kesehatan lainnya) dalam
merencanakan dan mengevaluasi
mutu layanan klinis dan upaya
peningkatan keselamatan pasien
Keterlibatan dalam
peningkatan mutu dan
keselamatan pasien
b. Ditetapkan indikator dan

standard mutu klinis untuk
monitoring dan penilaian mutu
klinis
SK tentang kewajiban tenaga klinis

dalam peningkatan mutu klinis dan
keselamatan pasien.
Pemilihan dan penetapan prioritas

indikator mutu klinis di puskesmas
menurut kriteria puskesmas
berdasarkan ketersediaan sumber
daya yang tersedia, dan standar
pencapaian
c. Dilakukan pengumpulan data, Kepala puskesmas,

analisis, dan pelaporan mutu klinis penanggung jawab
pelayanan klinis,
dilakukan secara berkala
penanggung jawab
manajemen mutu klinis
puskesmas
Pengumpulan data,
analisis, pelaporan
pencapaian indikator
mutu klinis
Hasil pengumpulan data, bukti

analisis, dan pelaporan berkala
indikator mutu klinis
d. Pimpinan Puskesmas bersama

tenaga klinis melakukan evaluasi
dan tindak lanjut terhadap hasil
monitoring dan penilaian mutu
klinis.
Kepala puskesmas,
penanggung jawab
pelayanan klinis,
penanggung jawab
puskesmas
Evaluasi dan tindak

lanjut hasil monitoring
dan penilaian mutu
klinis
e. Dilakukan identifikasi dan

dokumentasi terhadap Kejadian
Tidak Diinginkan (KTD),
Kejadian Potensial Cedera (KPC)
maupun Kejadian Nyaris Cedera
(KNC)
Kepala puskesmas,
penanggung jawab
pelayanan klinis,
penanggung jawab
manajemen mutu
puskesmas
Pelaksanaan identifikasi, SK tentang keharusan melakukan

dokumentasi dan
identifikasi, dokumentasi dan
pelaporan KTD, KPC, pelaporan kasus KTD, KPC, KNC
KNC
f. Ditetapkan kebijakan dan

prosedur penanganan KTD, KPC,
KNC, dan risiko dalam pelayanan
klinis
Bukti monitoring, bukti evaluasi,

bukti analisis, bukti tindak lanjut
SK dan SPO penanganan KTD,

KPC, KNC.
g. Jika terjadi KTD dan KNC

dilakukan analisis dan tindak
lanjut.
Kepala puskesmas,
penanggung jawab
pelayanan klinis,
penanggung jawab
manajemen mutu
puskesmas
Analisi dan Tindak

Bukti analisis, dan tindak lanjut
lanjut jika terjadi KTD, KTD, KPC, KNC
KPC, KNC
h. Risiko-risiko yang mungkin

terjadi dalam pelayanan klinis
diidentifikasi, dianalisis dan
ditindaklanjuti.
Kepala puskesmas,
penanggung jawab
pelayanan klinis,
penanggung jawab
manajemen mutu
puskesmas
Pelaksanaan manajemen SK tentang penerapan manajemen

risiko klinis di
risiko klinis, Panduan Manajemen
puskesmas
risiko klinis, bukti identifikasi
risiko, analisis, dan tindak lanjut
risiko pelayanan klinis (minimal
dilakukan FMEA untuk satu kasus)
i. Dilakukan analisis risiko dan Kepala puskesmas,

upaya-upaya untuk meminimalkan penanggung jawab
pelayanan klinis,
risiko pelayanan klinis
penanggung jawab
manajemen mutu
puskesmas
Analisis risiko dan

upaya meminimalkan
risiko
Bukti analisis dan upaya

meminimalkan risiko
j. Berdasarkan hasil analisis

risiko, adanya kejadian KTD,
KPC, dan KNC, upaya
peningkatan keselamatan pasien
direncanakan, dilaksanakan,
dievaluasi, dan ditindaklanjuti.
Kepala puskesmas,
penanggung jawab
pelayanan klinis,
penanggung jawab
manajemen mutu
puskesmas
Pelaksanaan program
keselamatan pasien
Kerangka acuan, Perencanaan

Program keselamatan pasien, Bukti
Pelaksanaan, Bukti evaluasi, dan
tindak lanjut
Kriteria :
berperan penting dalam memperbaiki perilaku dalam pemberian pelayanan
Maksud dan Tujuan :
Mutu layanan klinis tidak hanya ditentukan oleh system pelayanan yang ada, tetapi juga perilaku dalam pemberian pelayanan.Tenaga klinis perlu melakukan evaluasi terhadap perilaku dalam pemb
melakukan upaya perbaikan baik pada system pelayanan maupun perilaku pelayanan yang mencerminkan budaya keselamatan, dan budaya perbaikan pelayanan klinis yang berkelanjutan.
Telusur
Elemen Penilaian
Sasaran
Dokumen
Materi Telusur
a. Dilakukan evaluasi dan

perbaikan perilaku dalam
pelayanan klinis oleh tenaga klinis
dalam pelayanan klinis yang
mencerminkan budaya
keselamatan dan budaya perbaikan
yang berkelanjutan
Penanggung jawab
pelayanan klinis,
penanggung jawab
evaluasi perilaku
pelayanan
dan perbaikan perilaku
pelayanan klinis
SK tentang evaluasi dan perbaikan Pedoman pelaksanaan evaluasi mandiri

perilaku pelayanan klinis. SK
dan rekan (self evaluation, peer review)
tentang penanggung jawab
mutu klinis
pelaksanaan evaluasi perilaku
petugas dalam pelayanan klinis,
Bukti pelaksanaan evaluasi, dan
tindak lanjut
b. Budaya mutu dan keselamatan Kepala puskesmas,

pasien diterapkan dalam pelayanan penanggung jawab
pelayanan klinis,
klinis
Budaya mutu dan

keselamatan pasien
SK tentang budaya mutu dan

keselamatan pasien dalam
pelayanan klinis di puskesmas,
bukti sosialisasi, evaluasi terhadap
budaya mutu dan keselamatan
pasien, serta tindak lanjutnya
c. Ada keterlibatan tenaga klinis

dalam kegiatan peningkatan mutu
yang ditunjukkan dalam
penyusunan indikator untuk
menilai perilaku dalam pemberian
pelayanan klinis dan ide-ide
perbaikan
keterlibatan dalam
penyusunan indikator
mutu klinis dan
indikator perilaku
pemberi pelayanan
klinis, serta peningkatan
mutu dan keselamatan
pasien
SK dan SPO tentang penyusunan

indikator klinis dan indikator
perilaku pemberi layanan klinis dan
penilaiannya
penanggung jawab
puskesmas pemberi
pelayanan klinis
Kepala pukesmas,
penanggung jawab
pelayanan klinis,
penanggung jawab
peningkatan mutu
klinis, dokter, perawat
Kriteria :
untuk peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien disediakan, dan upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien tersebut dilaksanakan
9.
Maksud dan Tujuan :

v Mutu layanan klinis dapat ditingkatkan jika ada komitmen dari pihak pengelola puskesmas dan tenaga klinis yang memberikan layanan klini
pasien.Pimpinan puskesmas perlu memfasilitasi, mengalokasikan dan menyediakan sumber daya yang dibutuhkan untuk kegiatan perbaikan m
klinis dan upaya keselamatan pasien sesuai dengan ketersediaan anggaran dan sumber daya yang ada di puskesmas.
Telusur
Elemen Penilaian
Sasaran
Dokumen
Materi Telusur
a. Dialokasikan sumber daya

yang cukup untuk kegiatan
perbaikan mutu layanan klinis dan
upaya keselamatan pasien
Kepala puskesmas,
penanggung jawab
pelayanan klinis,
penangung jawab
peningkatan mutu
pelayanan klinis
Alokasi dan
ketersediaan sumber
daya untuk peningkatan
mutu klinis dan
keselamatan pasien
Rencana peningkatan mutu dan

keselamatan pasien dengan
kejelasan alokasi dan kepastian
ketersediaan sumber daya
b. Ada program/kegiatan
peningkatan mutu layanan klinis
dan keselamatan pasien yang
disusun dan direncanakan oleh
tenaga klinis
Kepala puskesmas,
penanggung jawab
pelayanan klinis,
penanggung jawab
peningkatan mutu
pelayanan klinis
Perencanaan program
Kerangka acuan, Perencanaan
peningkatan mutu klinis Program peningkatan mutu klinis
dan keselamatan pasien dan keselamatan pasien, Bukti
Pelaksanaan, Bukti evaluasi, dan
tindak lanjut
c. Program/kegiatan tersebut
dilaksanakan sesuai rencana,
dievaluasi, dan ditindak lanjuti
Kepala puskesmas,
penanggung jawab
pelayanan klinis,
penanggung jawab
peningkatan mutu
pelayanan klinis
Pelaksanaan, evaluasi,
tindaklanjut program
dan keselamatan pasien
Rencana peningkatan mutu dan

keselamatan pasien, bukti
pelaksanaan, bukti monitoing, bukti
Pemahaman mutu layanan klinis.

Standar :
Keselamatan dipahami dan didefinisikan dengan baik oleh semua pihak yang berkepentingan.
Kriteria :
klinis yang utama diidentifikasi dan diprioritaskan dalam upaya perbaikan mutu layanan klinis dan menjamin keselamatan.
Maksud dan Tujuan :
9.2. Mutu la
9.2.1. Fungsi dan
Dengan adanya keterbatasan sumber daya yang ada di puskesmas, maka upaya perbaikan mutu layanan klinis perlu diprioritaskan. Oleh karena itu tenaga klinis bersama dengan pe
menetapkan prioritas fungsi dan proses pelayanan yang perlu disempurnakan. Penetapan prioritas dilakukan dengan kriteria tertentu misalnya: high risk, high volume, high cost, da
terjadi masalah, atau didasarkan atas penyakit, kelompok sasaran, program prioritas atau pertimbangan lain.
Telusur
Elemen Penilaian
Sasaran
Dokumen
Materi Telusur
a. Dilakukan identifikasi fungsi

dan proses pelayanan yang
prioritas untuk diperbaiki dengan
kriteria yang ditetapkan
Kepala puskesmas,
penanggung jawab
Identifikasi proses
prioritas, kriteria, proses
identifikasi, siapa saja
yang terlibat
SPOuntuk memilih fungsi dan

proses pelayanan yang prioritas
untuk diperbaiki, kriteria
menetapkan proses prioritas, bukti
identfikasi proses prioritas
b. Terdapat dokumentasi tentang

komitmen dan pemahaman
terhadap peningkatan mutu dan
keselamatan secara
berkesinambungan ditingkatkan
dalam organisasi
Penanggung jawab
pelayanan klinis,
penanggung jawab
dan keselamatan pasien,
petugas pemberi
pelayanan
Penggalangan komitmen
dan sosialisasi mutu
klinis dan keselamatan
pasien
Dokumentasi penggalangan
komitmen, Dokumentasi
pelaksanaan sosialisasi tentang
mutu klinis dan keselamatan pasien
yang dilaksanakan secara periodik
Petugas pemberi
c. Setiap tenaga klinis dan
manajemen memahami pentingnya layanan klinis
peningkatan mutu dan keselamatan
dalam layanan klinis ,
Pemahaman ttg
d. Kepala Puskesmas bersama

dengan tenaga klinis menetapkan
pelayanan prioritas yang akan
diperbaiki.
Kepala puskesmas,
penanggung jawab
pelayanan klinis,
petugas pemberi
layanan klinis
Keterlibatan dalam
menetapkan prioritas
Bukti keterlibatan kepala

puskesmas dan tenaga klinis dalam
menetapkan prioritas pelayanan
yang akan diperbaiki
e. Kepala Puskesmas bersama

dengan tenaga klinis menyusun
rencana perbaikan pelayanan
prioritas yang ditetapkan dengan
sasaran yang jelas.
Kepala puskesmas,
penanggung jawab
pelayanan klinis,
petugas pemberi
layanan klinis
Keterlibatan dalam
penyusunan rencana
perbaikan pelayanan
klinis yang prioritas
Rencana perbaikan pelayanan klinis

yang prioritas, bukti keterlibatan
dalam penyusun rencanan
f. Kepala Puskesmas bersama

dengan tenaga klinis
melaksanakan kegiatan perbaikan
pelayanan klinis sesuai dengan
rencana
Kepala puskesmas,
penanggung jawab
layanan klinis, dan
petugas pemberi
layanan klinis
pelayanan klinis
Rencana perbaikan pelayanan klinis

yang prioritas, bukti monitoring
dalam pelaksanaan
g. Dilakukan evaluasi terhadap

pelaksanaan kegiatan perbaikan
pelayanan klinis.
Kepala puskesmas,
penanggung jawab
pelayanan klinis,
penanggung jawab
peningkatan mutu
pelayanan klinis
evaluasi dan tindak

lanjut peningkatan mutu perbaikan
layanan klinis
Kriteria :
standar layanan klinis yang disusun berdasarkan acuan yang jelas, dan meliputi kombinasi antara standard struktur, proses dan hasil
9.2
Maksud dan Tujuan :

v Agar pelayanan klinis dapat dikendalikan dengan baik, maka perlu dilakukan pembakuan standar dan prosedur layanan klinis. Standar dan
tersebut perlu disusun berdasarkan acuan yang jelas dan dapat dipertanggungjawabkan, dan bila memungkinkan berdasarkan bukti ilmiah ter
terbaik (the best available evidence).
Telusur
Elemen Penilaian
Sasaran
Dokumen
Materi Telusur
a. Standar/prosedur layanan
klinis disusun dan dibakukan
didasarkan atas prioritas fungsi
dan proses pelayanan
Kepala puskesmas,
penanggung jawab
layanan klinis, pemberi
layanan klinis
Pelaksanaan penyusunan
Standar/SPO pelayanan
klinis berdasarkan
prioritas fungsi dan
proses pelayanan
SK tentang standar dan SPO

layanan klinis, bukti monitoring
pelaksanaan standar dan SPO, hasil
b. Standar tersebut disusun

berdasarkan acuan yang jelas
Kepala puskesmas,
penanggung jawab
layanan klinis
Adanya laporan
pembahasan SPO
layanan klinis di
puskesmas
c. Tersedia dokumen yang

menjadi acuan dalam penyusunan
standar
SK tentang penyusunan standar dan Acuan yang digunakan untuk menyusun

SPO klinis mengacu pada acuan
standar dan SPO layanan klinis
yang jelas
SK tentang penetapan dokumen

Acuan yang digunakan untuk menyusun
eksternal yang menjadi acuan dalam standar dan SPO layanan klinis
penyusunan standar pelayanan
klinis
d. Ditetapkan prosedur
penyusunan standar/prosedur
layanan klinis
Kepala
puskesmas,penanggung
jawab layanan klinis,
pemberi layanan klinis
Pemahaman semua
SPO tentang prosedur penyusunan
pihak yang terlibat
layanan klinis
dalam penyusunan SPO
tentang prosedur
penyusunan SPO
layanan klinis
e. Penyusunan standar/prosedur
layanan klinis sesuai dengan
prosedur
Kepala puskesmas,
penanggung jawab
layanan klinis
Proses penyusunan
Dokumen SPO layanan klinis di
standar dan SPO
puskesmas
layanan klinis, mengacu
pada prosedur
penyusunan yang
disepakati
Pengukuran mutu layanan klinis dan sasaran keselamatan pasien.

Standar :
sasaran keselamatan pasien diukur, dikumpulkan dan dievaluasi dengan tepat.
9.3. Mutu laya
Kriteria :
instrumen-instrumen yang efektif untuk mengukur mutu layanan klinis dan sasaran keselamatan pasien
9.3.1. Pengukura
Maksud dan Tujuan :

v Dalam upaya peningkatan mutu layanan klinis perlu ditetapkan ukuran-ukuran mutu layanan klinis yang menjadi sasaran peningkatan layan
meningkatkan keselamatan pasien perlu dilakukan pengukuran terhadap sasaran-sasaran keselamatan pasien. Indikator pengukuran keselam
meliputi: tidak terjadinya kesalahan identifikasi pasien, tidak terjadinya kesalahan pemberian obat, tidak terjadinya kesalahan prosedur tindak
keperawatan, pengurangan terjadinya risiko infeksi di puskesmas, dan tidak terjadinya pasien jatuh.
Telusur
Elemen Penilaian
Sasaran
Dokumen
Materi Telusur
Kepala puskesmas,
proses menyepakati
a. Disusun dan ditetapkan
penanggung
jawab
penetapanan indikator
indikator mutu layanan klinis yang
layanan klinis, pemberi mutu layanan klinis
telah disepakati bersama
SK tentang indikator mutu layanan

klinis
Kepala puskesmas,
proses menyepakati
b. Ditetapkan sasaran-sasaran
penanggung
jawab
penetapanan sasaran
keselamatan pasien sebagaiman
tertulis dalam maksud dan tujuan. layanan klinis, pemberi keselamatan pasien
SK tentang sasaran-sasaran
keselamatan pasien
layanan klinis
layanan klinis
c. Dilakukan pengukuran mutu

layanan klinis mencakup aspek
penilaian pasien, pelayanan
penunjang diagnosis, penggunaan
obat antibiotika, dan pengendalian
infeksi nosokomial
Kepala puskesmas,
penanggung jawab
layanan klinis
Pelaksanaan pengukuran
mutu layanan klinis,
monitoring, dan tindak
lanjut
Bukti pengukuran mutu layanan

klinis yang mencakup aspek
penilaian pasien, pelayanan
penunjang diagnosis, penggunaan
obat antibiotika, dan pengendalian
infeksi nosokomial, bukti
pengukuran mutu layanan klinis
d. Dilakukan pengukuran
terhadap indicator-indikator
keselamatan pasien sebagaimana
tertulis dalam maksud dan tujuan
Kepala puskesmas,
penanggung jawab
layanan klinis
Pelaksanaan pengukuran
sasaran keselamatan
pasien, monitoring, dan
tindak lanjut
Bukti pengukuran sasaran

keselamatan pasien, bukti
pengukuran mutu layanan klinis
Dokumen/Panduan sebagai acuan

berupa: (1) Pedoman pemeriksaan fisik
diagnositik, (2) Pedoman pemeriksaan
penunjang medik, (3) Pedoman
pengobatan dasar, (4) Pedoman
Pengobatan rasional, (5) Pedoman PI/UP
Kriteria :
layanan klinis dan sasaran keselamatan pasien ditetapkan dengan tepat
9.3
Maksud dan Tujuan :

v Untuk mengetahui nilai keberhasilan pencapaian mutu layanan klinis dan keselamatan pasien, maka perlu ditetapkan target (batasan) yang
untuk tiap-tiap indicator yang dipilih dengan acuan yang jelas.
Telusur
Elemen Penilaian
Dokumen
Elemen Penilaian
Sasaran
Materi Telusur
a. Ada penetapan target mutu

layanan klinis dan keselamatan
pasien yang akan dicapai
Kepala puskesmas,
penanggung jawab
layanan
klinis,penanggung
jawab peningkatan
Proses penetapan target Penetapan target yang akan dicapai

yang akan dicapai
dari tiap indikator mutu klinis dan
keselamatan pasien
b. Target tersebut ditetapkan

dengan mempertimbangkan
pencapaian mutu klinis
sebelumnya, pencapaian optimal
pada sarana kesehatan yang
serupa, dan sumber daya yang
dimiliki
Kepala puskesmas,
penanggung jawab
layanan
klinis,penanggung
jawab peningkatan
Proses penetapan target Adanya target pencapaian mutu

yang akan
klinis yang rasional di puskesmas
dicapai:pertimbangan
berdasarkan berbagai pertimbangan
dalam menetapkan
target
c. Proses penetapannya
melibatkan tenaga profesi
kesehatan yang terkait
Kepala puskesmas,
penanggung jawab
layanan
klinis,penanggung
jawab peningkatan
Proses penetapan target

yang akan
dicapai:keterlibatan
tenaga klinis dalam
menetapkan target
Bukti keterlibatan tenaga-tenaga

pemberi layanan klinis dalam
menetapkan tingkat pencapaian
mutu klinis untuk pelayanan yang
prioritas akan diperbaiki
Kriteria :
klinis dan sasaran keselamatan pasien dikumpulkan dan dikelola secara efektif
9.3.3
Maksud dan Tujuan :

v Untuk memonitor mutu layanan klinis dan keselamatan pasien, perlu dilakukan pengukuran-pengukuran dengan indikator yang telah ditetap
periodik, dianalisis, untuk menentukan strategi dan rencana perbaikan mutu layanan klinis.
Telusur
Elemen Penilaian
Sasaran
Dokumen
Materi Telusur
a. Data mutu layanan klinis dan

keselamatan pasien dikumpulkan
secara periodik
Pemberi layanan klinis, Proses pengumpulan

penanggung jawab
data
dan Kepala Puskesmas
b. Data mutu layanan klinis dan

keselamatan pasien
didokumentasikan
Pemberi layanan klinis, Prosed dokumentasi

Bukti dokumentasi pengumpulan
penanggung jawab
data mutu layanan klinis data layanan klinis
dan Kepala Puskesmas
Bukti pengumpulan data mutu

pasien secara periodik
c. Data mutu layanan klinis dan

keselamatan pasien dianalisis
untuk menentukan strategi dan
rencana peningkatan mutu
pasien
Kepala puskesmas,
penanggung jawab
Pelaksanaan analisis,
penetapan strategi, dan
penyusunan rencana
Bukti analisis, penyusunan strategi

dan rencana peningkatan mutu
pasien
Peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien

Standar :
dan keselamatan pasien diupayakan, dievaluasi dan dikomunikasikan dengan baik.
9.4. Perbaikan m
Kriteria :
klinis dan keselamatan pasien didukung oleh tim yang berfungsi dengan baik
9.4.1. Upaya penin
Maksud dan Tujuan :

v Upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien hanya dapat terlaksana jika ada kejelasan siapa yang bertanggung jawab d
tersebut. Penanggung jawab pelaksanaan dapat dilakukan dengan membentuk tim peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
yang mempunyai program kerja yang jelas.
Telusur
Elemen Penilaian
Sasaran
Dokumen
Materi Telusur
a. Ada kejelasan siapa yang

bertanggung jawab untuk
Kepala puskesmas,
penanggung jawab
Tanggung jawab dan

uraian tugas, pihakpihak terlibat dalam
peningkatan mutu
layanan klinis dan
keselamatan pasien
SK semua pihak yang terlibat dalam

upaya peningkatan mutu pelayanan
klinis dan keselamatan pasien,
dengan uraian tugas berdasarkan
peran dan fungsi masing-masing
dalam tim
Tim peningkatan mutu

b. Terdapat tim peningkatan
layanan klinis dan
mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien yang berfungsi keselamatan pasien
dengan baik
Pembentukan tim,
penyusunan program
kerja, pelakasanaan
program kerja
SK pembentukan tim peningkatan

keselamatan pasien. Uraian tugas,
program kerja tim
c. Ada kejelasan uraian tugas

dan tanggung jawab tim

layanan klinis dan
keselamatan pasien
Pemahaman terhadap
uraian tugas tim
Uraian tugas dan tanggung jawab

masing-masing anggota tim
d. Ada rencana dan program

dan keselamatan pasien yang
dilaksanakan sesuai dengan
rencana yang disusun.

layanan klinis dan
keselamatan pasien
Pelaksanaan
peningkatan mutu
pelayananklinis dan
keselamtan pasien yang
mengacu pada rencana
yang disusun oleh tim
Rencana dan program tim

dan keselamatan pasien, bukti
pelaksanaan program kerja,
monitoring, dan evaluasi
Kriteria :
peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan disusun dan dilaksanakan berdasarkan hasil evaluasi
9.4.2.
Maksud dan Tujuan :

v Agar pelaksanaan peningkatan mutu pelayanan klinis dan keselamatan pasien dapat dilakukan secara efektif dan efisien, maka perlu perenc
matang berdasarkan data monitoring mutu layanan klinis dan sasaran-sasaran keselamatan pasien yang telah disusun.
Telusur
Elemen Penilaian
Sasaran
Dokumen
Materi Telusur
a. Data monitoring mutu layanan

dikumpulkan secara teratur,
b. Dilakukan analisis dan diambil

kesimpulan untuk menetapkan
masalah mutu layanan klinis dan
masalah keselamatan pasien
Laporan hasil monitoring mutu

pasien yang disusun secara periodik
Kepala Puskesmas,
Penanggung jawab
layanan klinis,
Penanggung jawab
keselamatan pasien
Analisis dan pembahsan

berkala hasil monitoring
dan evaluasi program
peningkatan mutu
pelayanan klinis,
kesimpulan dan
rekomendasi
Hasil analisis, kesimpulan, dan

rekomendasi hasil monitoring mutu
pasien
c. Dilakukan analisis penyebab

masalah
Kepala Puskesmas,
Penanggung jawab
layanan klinis,
Penanggung jawab
keselamatan pasien
Pelaksanaan analisis
penyebab masalah dan
hambatan peningkatan
keselamatan pasien
d. Ditetapkan program-program
perbaikan mutu yang dituangkan
dalam rencana perbaikan mutu
Kepala Puskesmas,
Penanggung jawab
layanan klinis,
Penanggung jawab
keselamatan pasien
Penyusunan program
Rencana program perbaikan mutu
perbaikan mutu layanan layanan klinis dan keselamatan
klinis dan keselamatan pasien
pasien
e. Rencana perbaikan mutu

pasien disusun dengan
mempertimbangkan peluang
keberhasilan, dan ketersediaan
sumber daya
Kepala Puskesmas,
Pertimbangan dalam
Penanggung jawab
menyusun rencana
layanan klinis,
Penanggung jawab
keselamatan pasien
Rencana program perbaikan mutu

pasien
f. Ada kejelasan penanggung

jawab untuk melaksanakan
kegiatan perbaikan yang
direncanakan
Ketetapan tentang petugas yang

bertanggung jawab untuk
pelaksanaan kegiatan yang
direncanakan
g. Ada kejelasan penanggung

jawab untuk memantau
pelaksanaan kegiatan perbaikan
SK tentang petugas yang

berkewajiban melakukan
pemantauan pelaksanaan kegiatan
h. Ada tindak lanjut terhadap

hasil pemantauan upaya
dan keselamatan pasien.
Kepala puskesmas,
penanggung jawab
pelaksanaan kegiatan,
penanggung jawab
pemantau kegiatan
Pelaksanaan program,
monitoring program,
analisis dan tindak
lanjut monitoring
Bukti pelaksanaan, bukti

monitoring, bukti analisis dan
tindak lanjut terhadap monitoring
pelaksanaan perbaikan mutu
pasien
Kriteria :
mutu layanan klinis dan keselamatan pasien dievaluasi dan didokumentasikan
Maksud dan Tujuan :
9.4.3.
v Agar terjadi perbaikan yang berkesinambungan, maka perlu dilakukan monitoring dan evaluasi terhadap pelaksanaan program peningkatan
klinis dan keselamatan pasien.Jika dari hasil evaluasi ternyata menunjukkan perbaikan, maka perlu dibakukan sebagai standar dalam pemberia
Telusur
Elemen Penilaian
Sasaran
Dokumen
Materi Telusur
a. Petugas mencatat peningkatan

setelah pelaksanaan kegiatan
b. Dilakukan evaluasi terhadap

hasil penilaian dengan
menggunakan indikator-indikator
keselamatan pasien untuk menilai
adanya perbaikan
Bukti pencatatan pelaksanaan

kegiatan peningkatan mutu layanan
Kepala Puskesmas,
Penanggung jawab
layanan klinis,
Penanggung jawab
keselamatan pasien
dengan menggunakan
indikator mutu layanan
pasien
Bukti evaluasi penilaian dengan

menggunakan indikator mutu
pasien
c. Hasil perbaikan ditindak

lanjuti untuk perubahan
standar/prosedur pelayanan.
Kepala Puskesmas,
Tindak lanjut perbaikan Bukti tindak lanjut, buktri
Penanggung jawab
dan perubahan SPO
perubahan prosedur jika diperlukan
layanan klinis,
untuk perbaikan layanan klinis
Penanggung jawab
keselamatan pasien
d. Dilakukan pendokumentasian
terhadap keseluruhan upaya
dan keselamatan pasien.
Dokumentasi keseluruhan upaya

Kriteria :
peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien dikomunikasikan
9.4.4. H
Maksud dan Tujuan :

v Hasil evaluasi terhadap upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien perlu dikomunikasikan untuk meningkatkan motiva
meningkatkan keberlangsungan upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien.
Telusur
Elemen Penilaian
Sasaran
Dokumen
Materi Telusur
a) Ditetapkan kebijakan dan

prosedur distribusi informasi dan
komunikasi hasil-hasil
SK dan SPO penyampai informasi

hasil peningkatan mutu layanan
b) Proses dan hasil kegiatan

disosialisasikan dan
dikomunikasikan kepada semua
petugas kesehatan yang
Kepala Puskesmas,
Penanggung jawab
layanan klinis,
Penanggung jawab
keselamatan pasien
Sosialisasi dan
komunikasi hasil-hasil
peningkatan mutu
layanan klinis dan
keselamatan pasien
Dokumen/laporan kegiatan
peningkatan mutu klinis dan
keselamatan pasien, laporan
pemantauan dan evaluasi kegiatan,
dan hasil-hasil kegiatan
peningkatan mutu klinis dan
keselamatan pasien
c) Dilakukan evaluasi terhadap

pelaksanaan sosialisasi dan
komunikasi tersebut.
Penanggung jawab
peningkatan mutu
layanan klinis
sosialisasi dan
komunikasi
d) Dilakukan pelaporan hasil

dan keselamatan pasien ke Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota.
Dokumen pelaporan kegiatan

dan keselamatan pasien ke Dinas
80% terpenuhi
9.1. Perencanaan, monitoring,

9.1.1. Tenaga klinis (dokter,
klinis dan upaya keselamatan pasien
memberikan asuhan pasien.Tenaga

ana perbaikan, melaksanakan, dan
n indikator-indikator pelayanan klinis
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
9.1.2. Tenaga klinis
terhadap perilaku dalam pemberian pelayanan dan

s yang berkelanjutan.
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
9.1.3. Sumber daya

dilaksanakan
mberikan layanan klinis kepada

k kegiatan perbaikan mutu layanan
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
9.2. Mutu layanan klinis dan

9.2.1. Fungsi dan proses layanan
ga klinis bersama dengan pengelola puskesmas

, high volume, high cost, dan kecenderungan
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
9.2.2. Ada pembakuan
an klinis. Standar dan prosedur

sarkan bukti ilmiah terkini dan yang
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
9.3. Mutu layanan klinis dan
9.3.1. Pengukuran menggunakan
ran peningkatan layanan klinis.Untuk

r pengukuran keselamatan pasien
alahan prosedur tindakan medis dan
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
9.3.2. Target mutu
target (batasan) yang harus dicapai
Skor
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi

9.3.3. Data mutu layanan
ator yang telah ditetapkan secara
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
9.4. Perbaikan mutu layanan klinis
9.4.1. Upaya peningkatan mutu layanan
g bertanggung jawab dalam upaya

n keselamatan pasien di puskesmas,
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi

9.4.2. Rencana
ien, maka perlu perencanaan yang
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
9.4.3. Upaya peningkatan
program peningkatan mutu layanan

tandar dalam pemberian pelayanan.
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
9.4.4. Hasil evaluasi upaya
meningkatkan motivasi petugas dan
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10

Instrumen Akred Puskesmas 2012

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Instrumen Akred Puskesmas 2012

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Bab I.

Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP)

STANDAR, KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN

SK Ka Puskesmas ttg jenis pelayanan

b. Tersedianya informasi tentang

Brosur, flyer, papan pemberitahuan,

c. Adanya upaya untuk menjalin

d. Adanya Informasi tentang

Komunikasi puskesmas SK Kepala Puskesmas dan SPO

Kerangka acuan survey, bukti

f. Ada bukti bahwa pimpinan

Notulen rapat penyusunan

KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN

Maksud dan Tujuan :

a. Pengguna pelayanan diikut

umpan balik pelayanan

SPO tentang cara mendapatkan

b. Adanya proses identifikasi

Proses identifikasi dan

Hasil identifikasi dan analisis umpan

c. Ada upaya merespons harapan

Upaya-upaya yang telah Dokumen bukti respons terhadap

KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN

Maksud dan Tujuan :

identifikasi dan respons SPO ttg pengembangan pelayanan

b. Didorong adanya inovasi dalam Penanggung jawab

Motivasi dari Kepala

Bukti-bukti inovasi dalam perbaikan

c. Mekanisme kerja dan teknologi Penanggung jawab

Perencanaan upaya perbaikan,

KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN

a. Ada Rencana Usulan Kegiatan

b. Ada Rencana Pelaksanaan

c. Penyusunan RUK dan RPK

Proses penyusunan RUK Notulen rapat penyusunan

d. RUK dan RPK merupakan

RUK dan RPK Puskesmas

e. Ada kesesuaian antara

RUK dan RPK Puskesmas

KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN

Maksud dan Tujuan :

SK Kepala Puskesmas dan SPO

b. Ada indikator yang digunakan

SK Kepala Puskesmas tentang

Pelaksanaan monitoring SPO monitoring, analisis thd hasil

d. Ada mekanisme untuk

Revisi rencana, program kegiatan,

STANDAR, KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN

Maksud dan Tujuan :

Ketetapan Kepala Puskesmas ttg jenis

KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN

Maksud dan Tujuan :

a. Masyarakat dan pihak terkait

informasi ttg tujuan,

b. Ada penyampaian informasi dan

kejelasan dan ketepatan Hasil evaluasi dan tindaklanjut

SK Kepala Puskesmas tentang

KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN

Maksud dan Tujuan :

Hasil evaluasi ttg kemudahan untuk

c. Tersedia pelayanan sesuai

Jadual pelayanan dan bukti

d. Teknologi dan mekanisme