STATUS UJIAN ILMU PENYAKIT MATA

Penguji :
Dr.Med. dr. Jannes Fritz Tan, Sp.M

Disusun oleh :
Ruhasri Humastuti
1061050083

BAGIAN ILMU PENYAKIT MATA

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS KRISTEN INDONESIA
JAKARTA
2015

STATUS ILMU PENYAKIT MATA

Nama pemeriksa

: Ruhasri Humastuti

NIM

: 1061050083

Penguji

: DR. Med. Dr. Jannes Fritz Tan, Sp.M

I. IDENTITAS PASIEN
Nama

: Tn. M

Umur

: 22 tahun

Alamat

: Mertosuro Godean Sleman

Pekerjaan

: mahasiswa

Jenis Kelamin

: Laki-laki

II. ANAMNESIS
Anamnesis dilakukan pada tanggal 14 Januari 2015
Keluhan Utama

: Mata merah kanan dan kiri sejak 2 hari yang lalu.

Keluhan Tambahan

: Mata gatal dan berair

Mata belekan di pagi hari

Perjalanan penyakit

Pasien datang ke Poli Mata RS YAP dengan keluhan merah pada kedua
mata. Mata merah dirasakan pasien 2 hari yang lalu sebelumnya pasien merasakan
kelilipan saat membersihkan kamarnya kemudian tidak sengaja mengucek mata
dengan sarung tangan saat sedang beres beres. Pasien juga mengeluh matanya gatal
dan berair. Keesokan paginya saat bangun tidur pagi pasien mengeluhkan matanya
belekan. Pasien sudah mencoba mengobati dengan tetes mata insto namun keluhan
tidak berkurang.
Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien pernah mengalami keluhan seperti ini sebelumnya. Riwayat hipertensi,

diabetes mellitus disangkal, pasien memiliki riwayat asma sebelumnya
Riwayat Penyakit Keluarga

Terdapat riwayat penyakit alergi pada keluarga pasien, neurodermatitis yang

diderita oleh ibu pasien.

III. STATUS GENERALIS

Keadaan umum : Tampak sakit ringan
Kesadaran

: Compos mentis

IV. STATUS OFTALMOLOGIS

A.

Pemeriksaan umum
Pemeriksaan Umum
Keadaan sekitar mata
Keadaan mata umumnya
Kedudukan bola mata
Gerakan bola mata
Tekanan bola mata

B.

OD
Tenang
Tampak sakit ringan
Simetris
Baik Ke segala arah
Normal

OS
Tenang
Tenang
Simetris
Baik Ke segala arah
Normal

Pemeriksaan Sistemik
Pemeriksaan Sistemik
Aksis visus
Koreksi
Supersilia
Silia
Palpebra
Superior/Inferior
Apparatus lakrimalis
Konjungtiva tarsalis
Superior/Inferior
Konjungtiva forniks

OD
6/6
Tidak dilakukan
Normal
Normal
Edema (-)

OS
6/6
Tidak dilakukan
Normal
Normal
Edema (-)

Hematom (-)
Epifora (+)
Hiperemis (+)

Hematom (-)
Epifora (+)
Hiperemis (+)

Papil (-), Folikel (tidak

Papil (), Folikel (tidak

membesar)
Hiperemis (+)

membesar)
Hiperemis (+)

Superior/Inferior
Injeksi silier (-)

Injeksi silier (-)

Injeksi konjungtiva (+)

Injeksi konjungtiva (+)

Kemosis (+)

Kemosis (+)

jernih

Jernih

b. Infiltrat

(-)

(-)

c. Ulkus

(-)

(-)

d. Sikatrik

(-)

(-)

e. Neovaskularisasi

(-)

(-)

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

Dalam

Dalam

(-)

(-)

(-)
Radier, warna coklat

(-)
Radier, warna coklat

kehitaman
Bulat, refleks cahaya

kehitaman
Bulat, refleks cahaya

langsung (+), refleks

langsung (+), refleks

cahaya tidak langsung

cahaya tidak langsung

(+)
Jernih

(+)
Jernih

Konjungtiva bulbi
Kornea
a. Kejernihan

f. Sensibilitas
Bilik mata depan
a. Kedalaman
b. Hifema
c. Hipopion
Iris

Pupil

Lensa

V. RESUME
Pasien seorang laki laki usia 22 tahun dating ke RS MATA YAP dengan keluhan mata
merah sejak 2 hari yang lalu. Riwayat trauma pada mata disangkal. Pasien belum
pernah mengalami keluhan seperti ini sebelumnya pasien merasakan kelilipan saat
membersihkan kamarnya kemudian tidak sengaja mengucek mata dengan sarung
tangan saat sedang beres beres. Pasien juga mengeluh matanya gatal dan berair.
Keesokan paginya saat bangun tidur pagi pasien mengeluhkan matanya belekan.

Pasien sudah mencoba mengobati dengan tetes mata insto namun keluhan tidak
berkurang. Pasien pernah mengalami keluhan yang sama sebelmnya. Riwayat
hipertensi, diabetes mellitus disangkal oleh pasien. Pasien memiliki riwayat asma.
Riwayat penyakit keluarga ibu pasien menderita neurodermatitis.
Status Generalis
Keadaan umum : Tampak sakit ringan
Kesadaran

: Compos mentis

Dalam pemeriksaan oftalmologis, pada mata kanan dan kiri didapatkan:

Pemeriksaan Sistemik
Aksis visus
Koreksi
Konjungtiva tarsalis

OD
6/6
Tidak dilakukan

OS
6/6
Tidak dilakukan

Hiperemis (+)

Hiperemis (+)

Hiperemis (+)

Hiperemis (+)

Injeksi silier (-)

Injeksi silier (-)

Konjungtiva bulbi

Injeksi konjungtiva (+)

Injeksi konjungtiva (+)

Aparatus lakrimalis

Kemosis (+)
Epifora (+)

Kemosis (+)
Epifora (+)

Superior/Inferior
Konjungtiva forniks
Superior/Inferior

VI. DIAGNOSIS KERJA

Konjungtivitis akut ODS

VII. DIAGNOSIS BANDING

Keratokonjungtivitis atopik

VIII. PENATALAKSANAAN
Edukasi

Jangan mengucek mata sembarangan

Rajin mencuci tangan

Medikamentosa

Tetes mata anti histamin

IX. PEMERIKSAAN ANJURAN

Kerokan konjungtiva atau kerokan sekret dan pewarnaan giemsa

X. PROGNOSIS
Ad. Vitam
Ad. Fungsionum
Ad. Sanationum

OD
Bonam
bonam
bonam

OS
Bonam
Bonam
Bonam

XI. KOMPLIKASI
Ulkus kornea