Anda di halaman 1dari 3

Lampiran 1.

Biodata Ketua dan Anggota


1. Ketua Pelaksana Kegiatan
A. Identitas diri
1
2
3
4
5
6
7

Nama Lengkap (dengan gelar)


Jenis Kelamin
Program Studi
NIM
Tempat dan Tanggal Lahir
E-mail
Nomor Telepon/HP

Tri Juni Ardhi


L
Pendidikan Dokter
I11110043
Sungai Pinyuh/10 Juni 1992
ibnuethanol@gmail.com
085750223552

B. Riwayat Pendidikan
Nama Institusi

SD
SMP
SMA
SD Negeri 26 Sungai SMP Negeri 1 Sungai SMA Negeri 1 Sungai
Pinyuh

Jurusan
Tahun Masuk- 1998-2004

Pinyuh

Pinyuh

2004-2007

IPA
2007-2010

Lulus
C. Pemakalah Seminar Ilmiah (Oral Presentation)
No Nama Pertemuan Ilmiah/Seminar
1
-

Judul Artikel Ilmiah


-

Waktu dan Tempat


-

D. Penghargaan dalam 10 tahun Terakhir (dari pemerintah, asosiasi atau


institusi lainnya)
No
1

Jenis Penghargaan
Institusi Pemberi Penghargaan
Juara 1 Lomba Sayembara Nasional APKASI
Penulisan

Otonomi

Daerah

Tahun
2013

tingkat

Provinsi

2. Anggota Pelaksana Kegiatan


A. Identitas diri
1
2
3

Nama Lengkap (dengan gelar)


Jenis Kelamin
Program Studi

Gatria Sonia
P
Pendidikan Dokter

4
5
6
7

NIM
Tempat dan Tanggal Lahir
E-mail
Nomor Telepon/HP

I11110056
Sintang / 12 Maret 1993
gatriasonia@gmail.com
085245888242

B. Riwayat Pendidikan
SD
SMP
SMA
MI Negeri Sintang Mts Negeri Sintang MA Negeri 1 Sintang

Nama Institusi
Jurusan
Tahun Masuk-Lulus

C. Pemakalah Seminar Ilmiah (Oral Presentation)


No Nama Pertemuan Ilmiah/Seminar
1
-

Judul Artikel Ilmiah


-

Waktu dan Tempat


-

D. Penghargaan dalam 10 tahun Terakhir (dari pemerintah, asosiasi atau


institusi lainnya)
No
1

Jenis Penghargaan

Institusi Pemberi Penghargaan

Tahun

3. Anggota Pelaksana Kegiatan


A. Identitas diri
1
2
3
4
5
6
7

Nama Lengkap (dengan gelar)


Jenis Kelamin
Program Studi
NIM
Tempat dan Tanggal Lahir
E-mail
Nomor Telepon/HP

Octa Tirandha
L
Pendidikan Dokter
I11112077
Pontianak/04 Oktober 1994
octa_tirandha@yahoo.com
081251158566

B. Riwayat Pendidikan
Nama Institusi

SD
SMP
SMA
SD Islam Al-Azhar 21 SMP Islam Al-Azhar 17 SMA
Pontianak

Pontianak

Negeri

Pontianak

Jurusan
Tahun MasukLulus
C. Pemakalah Seminar Ilmiah (Oral Presentation)
No Nama Pertemuan Ilmiah/Seminar
1
-

Judul Artikel Ilmiah


-

Waktu dan Tempat


-

D. Penghargaan dalam 10 tahun Terakhir (dari pemerintah, asosiasi atau


institusi lainnya)
No
1

Jenis Penghargaan

Institusi Pemberi Penghargaan

Tahun

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan dapat
dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila di kemudian hari ternyata dijumpai
ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi.
Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu persyaratan
dalam pengajuan Hibah PKM-K.
Pontianak, 25 Oktober 2013
Pengusul,

(Tri Juni Ardhi)