Anda di halaman 1dari 22

PENATALAKSANAAN GLAUKOMA AKUT

OLEH :
ARYANI ATIYATUL AMRA
NIP. 131 996 177

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
MEDAN
2007

Aryani Atiyatul : Penatalaksanaan Glaukoma Akut, 2007


USU Repository 2008

PENATALAKSANAAN GLAUKOMA AKUT

PENDAHULUAN
Glaukoma akut merupakan salah satu glaukoma sudut tertutup
primer. Glaukoma akut adalah suatu kondisi dimana terjadi aposisi iris
dengan jalinan trabekular pada sudut bilik mata. Saat kondisi iris
terdorong atau menonjol kedepan maka

outflow humor akuos akan

terhambat, keadaan ini dapat menyebabkan peningkatan tekanan


intraokular. Jika penutupan sudut terjadi secara mendadak, maka gejala
yang ditimbulkan sangat berat seperti: nyeri pada mata, sakit kepala,
pandangan kabur, haloe, mual dan muntah. 1-12
Glaukoma akut merupakan suatu keadaan darurat mata yang
memerlukan penanganan segera untuk mencegah kerusakan nervus
optikus yang dapat menyebabkan kebutaan. Pengobatan medika
mentosa harus dimulai secepat mungkin untuk menurunkan tekanan
intraokular, sebelum terapi definitif

iridektomi laser atau bedah

dilakukan. 1-10
Diagnosa pasti ditegakkan berdasarkan gejala klinik dan hasil
pemeriksaan gonioskopi yang dapat memberikan bukti bahwa sudut
bilik mata tertutup.1
Glaukoma sudut tertutup primer sendiri dapat dibagi dalam 5
tingkatan dengan perjalanan penyakitnya yang overlaping dan tidak
selalu dimulai dari progresifitas tingkat awal ke tingkat selanjutnya.
Kombinasi ini dibagi sesuai dengan tingkatan klinis, yaitu:
1. Glaukoma sudut tertutup suspek.
2. Glaukoma sudut tertutup intermitten (subakut).
3. Glaukoma sudut tertutup akut: kongesti dan post-kongesti.
4. Glaukoma sudut tertutup khronik: tanpa atau dengan
glaukomatous damage.
5. Glaukoma sudut tertutup absolut: merupakan tingkat
terakhir dari glaukoma akut, pada tingkatan ini mata sudah
mengalami kebutaan total.1-12
Aryani Atiyatul : Penatalaksanaan Glaukoma Akut, 2007
USU Repository 2008

Dari statistik angka kebutaan di dunia, didapatkan bahwa 6 juta


dari 60 juta penderita glaukoma mengalami kebutaan, 3 juta penderita
diantaranya disebabkan oleh karena glaukoma primer sudut tertutup dan
setengahnya (1,5 juta penderita) kebutaan disebabkan oleh karena
glaukoma akut, sedangkan

3 juta penderita lagi disebabkan oleh

glaukoma primer sudut terbuka.3

ANATOMI DAN FISIOLOGI


Sudut bilik mata dibentuk oleh tautan antara kornea dan iris perifer,
yang

diantaranya

terdapat

jalinan

trabekular.

Jalinan

trabekular

(trabecular meshwork) sendiri terdiri dari 3 bagian yaitu:


1. Jalinan uveal (uveal meshwork).
2. Jalinan korneosklera (corneoscleral meshwork).
3. Jalinan endotelial (juxtacanalicular atau endothelial meshwork).
Ke tiga bagian ini terlibat dalam proses outflow akuos humor,
Struktur lain yang terlibat adalah kanalis sklem, kanalis berbentuk
sirkumferensial dan dihubungkan oleh septa-septa. Bagian dalam
kanalis dilapisi oleh sel-sel endotel

berbentuk kumparan yang

mengandung vakuol-vakuol besar, dan di bagian luar dilapisi oleh sel-sel


datar halus yang mengandung ujung dari kanalis-kanalis kolektor.
Bagian selanjutnya yang berperan adalah kanalis kolektor. Kanalis ini
meninggalkan kanalis sklem dan berhubungan dengan vena episklera.
Sekresi akuos humor oleh korpus siliar pada mata normal bervariasi
antara 0,22 0,28 ul / menit / mmHg. Dimana sekresinya menurun
seiring dengan pertambahan usia.
Akuos humor setelah disekresikan oleh prosesus siliaris ke bilik
mata belakang lalu mengalir ke bilik mata depan melalui pupil, dan
dikeluarkan melalui dua jalur outflow yang berbeda yaitu:
1. Outflow melalui jalur trabekulum (jalur konvensional). Yang
merupakan jalur utama, dimana sekitar 90% outflow akuos

Aryani Atiyatul : Penatalaksanaan Glaukoma Akut, 2007


USU Repository 2008

humor melalui jalinan trabekular menuju kanalis sklem dan


berlanjut ke sistem vena kolektor.
2. Outflow melalui jalur uveoskleral (jalur unkonvensional). Dimana
sekitar 10% outflow akuos humor melalui jalur ini.
Proses outflow akuos humor dapat juga terjadi melalui iris, tapi
dalam jumlah yang sangat sedikit (gambar 1).2.3

Gambar 1: Normal outflow humor akuos. (a) melalui trabekular; (b) melalui uveoskleral; ( c) melalui iris.2

PATOFISIOLOGI
Perbedaan jenis glaukoma dan sudut bilik mata sempit (dangerous
angle)
Apa itu sudut bilik mata sempit (dangerous angle)? Apa jenis
glaukoma yang paling sering? Dan bagaimana membedakan dasar
patologinya?
Pada glaukoma sudut terbuka, kelainan terjadi pada jalinan
trabekular, sedangkan sudut bilik mata terbuka lebar. Jadi tekanan
intraokular meningkat karena adanya hambatan outflow humor akuos
akibat kelainan mikroskopis pada jalinan trabekular.
Pada

glaukoma

sudut

tertutup,

jalinan

trabekular

normal,

sedangkan tekanan intraokular meningkat karena obstruksi mekanik


akibat penyempitan sudut bilik mata, sehingga outflow humor akuos
terhambat saat menjangkau jalinan trabekular. Keadaan seperti ini
Aryani Atiyatul : Penatalaksanaan Glaukoma Akut, 2007
USU Repository 2008

sering terjadi pada sudut bilik mata yang sempit (kadang-kadang disebut
dengan dangerous angle).
Penting untuk diketahui, jika sudut bilik mata tidak sempit atau
sudut terbuka luas, perifer iris tidak

kontak dengan perifer kornea,

sehingga sudut bilik mata tidak tertutup, dan glaukoma sudut tertutup
tidak akan terjadi.
Ini merupakan perbedaan dasar antara glaukoma sudut terbuka
dengan glaukoma sudut tertutup.
Ketika dislokasi lensa sebagai penyebab tertutupnya sudut bilik
mata maka keadaan ini dikenal dengan glaukoma sudut tertutup
sekunder. Jika glaukoma sudut tertutup tidak diketahui penyebabnya,
kondisi ini dikenal dengan glaukoma sudut tertutup primer.
Apabila sudut bilik mata tertutup secara cepat dan berat, ini dikenal
dengan glaukoma akut yang disertai dengan banyak gejala dan tanda.
Apabila penutupan sudut bilik mata tidak sempurna dan kadang-kadang
saja terjadi, ini dikenal dengan glaukoma sudut tertutup intermitten
atau glaukoma sudut tertutup kronik, dan disertai dengan sedikit
gejala.

Apabila

glaukoma

mempunyai gejala,

sudut

tertutup

intermitten

yang

tidak

ini dikenal dengan glaukoma sudut tertutup

kreeping.
Dibawah ini menunjukkan gambaran struktur segmen anterior yang
berhubungan dengan glaukoma akut:
1. Diameter kornea lebih kecil.
2. Kurvatura kornea anterior lebih datar.
3. Kurvatura kornea posterior lebih datar.
4. Sudut bilik mata depan lebih dangkal.
5. Lensa lebih tebal.
6. Kurvatura lensa anterior lebih pendek.
7. Letak lensa lebih ke anterior.
8. Sumbu bola mata lebih pendek.

Aryani Atiyatul : Penatalaksanaan Glaukoma Akut, 2007


USU Repository 2008

Perlu ditekankan lagi, bila sudut bilik mata lebar maka sudut bilik
mata tidak akan tertutup, dan hanya pada mata yang mempunyai sudut
sempit saja dapat terjadi penutupan sudut.
Satu hal yang penting untuk diketahui bahwa tidak semua sudut
bilik mata sempit akan berkembang menjadi glaukoma akut, dapat terjadi
hanya pada sebagian kecil saja, terutama pada mata yang pupilnya
berdilatasi sedang

(3,0 4,5 mm) yang dapat terjadi blok pupil

sehingga dapat berlanjut menjadi sudut tertutup.


Apa itu pupil blok? semua ahli mata mengetahui proses terjadinya
blok pupil. Akibat terjadinya blok pupil, maka tekanan intraokular lebih
tinggi di bilik mata belakang dari pada bilik mata depan. Jika blok pupil
semakin berat tekanan intra okular di bilik mata belakang semakin
bertambah, sehingga konveksitas iris semakin bertambah juga, ini
dikenal dengan iris bombe, yang membuat perifer iris kontak dengan
jalinan trabekular, dan menyebabkan sudut bilik mata tertutup. Jika
tekanan intraokular meningkat secara drastis akibat sudut tertutup
komplit maka akan terjadi glaukoma akut.
Mekanisme lain yang dapat menyebabkan glaukoma akut adalah;
platau iris dan letak lensa lebih ke anterior. Pada keadaan seperti ini
juga sering terjadi blok pupil.

Aryani Atiyatul : Penatalaksanaan Glaukoma Akut, 2007


USU Repository 2008

Gambar 2: Blok pupil merupakan penyebab tersering terjadinya


Glaukom akut, penyebab lain seperti platau iris dan letak lensa lebih ke
anterior, dan dapat juga ditemukan lebih dari satu penyebab.3

Gambar 3: Blok pupil dengan sudut tertutup dan iris bombe (iris
konvek).perifer iris menutup sudut sehingga tekanan meningkat,
jika terjadi secara mendadak dapat menjadi glaukoma akut.3

Gambar 4: Akibat sudut bilik mata tertutup, outflow jadi


terhambat. Seperti kran yang ditutup, mengakibatkan tekanan
intraokular meningkat. Apabila tertutupnya total dapat
menyebakan glaukoma akut.3

Aryani Atiyatul : Penatalaksanaan Glaukoma Akut, 2007


USU Repository 2008

GAMBARAN KLINIK
1. Symptoms
Nyeri, merupakan tanda khas pada serangan akut yang terjadi
secara mendadak dan sangat nyeri pada mata di sekitar daerah
inervasi cabang nervus kranial V,
Mual, muntah dan lemas, hal ini sering berhubungan dengan nyeri,
Penurunan visus secara cepat dan progresif, hiperemis, fotofobia
yang terjadi pada semua kasus,
Riwayat penyakit dahulu, kira-kira 5% pasien menyampaikan
riwayat khas serangan intermiten dari glaukoma sudut tertutup
sub-akut.2,5,8
2. Slit-lamp biomikroskopi
Hiperemis siliar karena injeksi limbal dan pembuluh darah
konjungtiva.
Edema kornea dengan vesikel epitelial dan penebalan struma
(gambar 5).
Bilik mata depan dangkal dengan kontak iridokorneal perifer
(gambar 7)
Flare dan sel akuos dapat dilihat setelah edem kornea dapat
dikurangi.
Pupil oval vertikal, tetap pada posisi semi-dilatasi dan tidak ada
reaksi terhadap cahaya dan akomodasi (gambar 6).
Dilatasi pembuluh darah iris.
Tekanan intra-okular sangat meningkat (50-100 mmHg).2,5,8

Aryani Atiyatul : Penatalaksanaan Glaukoma Akut, 2007


USU Repository 2008

Gambar 5 :

Edema

kornea pada

glaukoma

akut.2

Gambar 6 : Pupil dilatasi dan oval pada glaukoma akut.2

Gambar 7 : Edema kornea dan sudut bilik mata


Gambar 8 : Gambaran gonioskopi, sudut tertutup komplit.2
depan dangkal pada glaukoma akut.2

3. Gonioskopi
Pemeriksaan gonioskopi ditunda sampai edem kornea berkurang,
salah satunya dengan obat yang dapat menurunkan tekanan intra
okular, misalnya dengan gliserin topikal atau saline hipertonik salap
mata. Hal yang tidak kalah penting yaitu melakukan pemeriksaan mata
kontra-lateral, yang biasanya ditemukan gambaran sudut tertutup laten.
Dimana mata yang menderita glaukoma akut menunjukkan adanya
kontak perifer irido-korneal komplit (Shaffer grade 0) (gambar 8).2,4,6

4. Oftalmoskopi
Kelainan

optik-disk

dapat

dievaluasi

dengan

menggunakan

oftalmoskop direk, slit-lamp biomikroskopi yang menggunakan lensa +90


Dioptri, Hruby lens, atau lensa kontak Goldmann dan oftalmoskop
indirek.

Gambaran fundus pada glaukoma akut sering ditemukan

optik-disk edema dan hiperemis.2,4,6

Aryani Atiyatul : Penatalaksanaan Glaukoma Akut, 2007


USU Repository 2008

DIAGNOSA DAN DIAGNOSA BANDING


Diagnosa glaukoma akut biasanya ditegakkan berdasarkan
gambaran klinik, namun diagnosa differensial perlu dipertimbangkan
seperti:
1. Glaukoma sekunder sudut tertutup akut, karena intumesen
(membengkak) atau dislokasi lensa.
2. Glaukoma

neovaskular,

kadang-kadang

dapat

terjadi

serangan akut yang menyebabkan nyeri dan kongesti.


3. Glaukomatosiklitik

krisis,

yang

disebabkan

karena

meningkatnya tekanan intraokular berat, yang mengakibatkan


nyeri dan haloes.
4. Beberapa kasus sakit kepala di sekitar mata, seperti migrain,
atau neuralgia migrain (cluster headache).2,5,6,11

PENATALAKSANAAN
1. Terapi medikamentosa:
1.1.

Agen osmotik

1.2. Karbonik anhidrase inhibitor


1.3. Miotik kuat
1.4. Beta-bloker
1.5. Apraklonidin
2. Observasi respon terapi:
2.1. Monitor ketajaman visus, edema kornea, dan ukuran pupil.
2.2. Ukur tekanan intraokular setiap 15 menit.
2.3. Periksa sudut dengan gonioskopi.
3. Parasintesis
4. Bedah Laser:
4.1. Laser iridektomi
4.2

Laser iridoplasti

5. Bedah insisi
5.1. iridektomi bedah insisi
Aryani Atiyatul : Penatalaksanaan Glaukoma Akut, 2007
USU Repository 2008

5.2. Trabekulektomi
6. Ekstraksi lensa
7. Tindakan profilaksis

Ad.1. Terapi medikamentosa


1.1. Agen osmotik
Agen ini lebih efektif untuk menurunkan tekanan intra okular,
pemberiannya dianjurkan kepada pasien yang tidak mengalami emesis.
Pemberian anti emetik dapat membantu mencegah muntah akibat
emesis. Agen osmotik oral pada penggunaannya tidak boleh diencerkan
dengan cairan atau es, agar osmolaritas dan efisiensinya tidak menurun.
Gliserin, dosis efektif 1 - 1,5 gr/kg BB dalam 50% cairan. Dapat
menurunkan tekanan intraokular dalam waktu 30-90 menit setelah
pemberian, dan dipastikan agen ini bekerja selama 5 - 6 jam.
Selama

penggunaannya,

gliserin

dapat

menyebabkan

hiperglikemia dan dehidrasi. Hati-hati terhadap pasien diabetes


dan lansia dengan gagal ginjal serta penyakit kardiovaskular.
Karena agen ini sendiri dapat menyebabkan mual dan muntah.
Mannitol, merupakan oral osmotik diuretik

kuat yang dapat

memberikan keuntungan dan aman digunakan pada pasien


diabetes karena tidak dimetabolisme. Dosis yang dianjurkan
adalah 1 - 2 gram/kgBB dalam 50% cairan. Puncak efek hipotensif
okular terlihat dalam 1 - 3 jam dan berakhir dalam 3-5 jam.
Bila intoleransi gastrik dan mual menghalangi penggunaan
agen oral, maka manitol dapat diberikan secara intravena dalam
20% cairan dengan dosis 2 gr/kgBB selama 30 menit. Mannitol
dengan berat melekul yang tinggi, akan lebih lambat berpenetrasi
pada mata sehingga lebih efektif menurunkan tekanan intraokular.
Maksimal penurunan tekanan dijumpai dalam 1 jam setelah
pemberian manitol intravena.

Aryani Atiyatul : Penatalaksanaan Glaukoma Akut, 2007


USU Repository 2008

Ureum intravena, merupakan agen osmotik yang dahulu sering


digunakan, mempunyai berat melekul yang rendah. Urea

lebih

cepat berpenetrasi pada mata, sehingga tidak seefektif mannitol


dalam

menurunkan

tekanan

intraokular.

Karena

agen

ini

merupakan salah satu alternatif, maka penggunaan urea harus


dengan pengawasan yang ketat untuk menghindari komplikasi
kardiovaskular.2,7,10,12

1.2. Karbonik anhidrase inhibitor


Digunakan untuk menurunkan tekanan intraokular yang tinggi,
dengan menggunakan dosis maksimal dalam bentuk intravena, oral
atau topikal.
Asetazolamid, merupakan pilihan yang sangat tepat untuk
pengobatan darurat pada glaukoma akut. Efeknya dapat menurunkan
tekanan dengan menghambat produksi humour akuos, sehingga sangat
berguna untuk menurunkan tekanan intraokular secara cepat, yang
digunakan secara oral dan intravena. Asetazolamid dengan dosis inisial
2x250 mg oral, dapat diberikan kepada pasien yang tidak mempunyai
komplikasi lambung. Dosis alternatif intravena 500 mg bolus, efektif
terhadap pasien nousea. Penambahan dosis maksimal asetazolamid
dapat diberikan setelah 4-6 jam untuk menurunkan tekanan intraokular
yang lebih rendah. Karbonik anhidrase inhibitor topikal dapat digunakan
sebagai inisial terapi pada pasien emesis. Sekarang diketahui bahwa,
karbonik anhidrase inhibitor oral sedikit atau tidak ada sama sekali efek
samping sistemik. Menurut pengalaman penulis pemberian karbonik
anhidrase inhibitor oral sangat diperlukan dalam pengobatan gloukoma
akut.7,10,12

1.3. Miotik kuat


Pilokarpin 2% atau 4% setiap 15 menit sampai 4 kali pemberian
sebagai inisial terapi, diindikasikan untuk mencoba menghambat
serangan awal gloukoma akut. Penggunaannya ternyata tidak efektif
Aryani Atiyatul : Penatalaksanaan Glaukoma Akut, 2007
USU Repository 2008

pada serangan yang sudah lebih dari 1-2 jam. Hal ini terjadi karena
muskulus spingter pupil sudah iskhemik sehingga tidak dapat merespon
terhadap pilokarpin. Pilokarpin diberikan satu tetes setiap 30 menit
selama 1-2 jam. Pada umumnya respon pupil negatif terhadap serangan
yang telah berlangsung lama sehingga menyebabkan atrofi otot spingter
akibat iskhemia.2,7,11

1.4. Beta bloker


Merupakan terapi tambahan yang efektif untuk menangani
serangan sudut tertutup. Beta bloker dapat menurunkan tekanan
intraokular dengan cara mengurangi produksi humor akuos. Timolol
merupakan beta bloker nonselektif dengan aktifitas dan konsentrasi
tertinggi di bilik mata belakang yang dicapai dalam waktu 30 60 menit
setelah pemberian topikal. Beta bloker tetes mata nonselektif sebagai
inisial terapi dapat diberikan 2 kali dengan interval setiap 20 menit dan
dapat diulang dalam 4, 8, dan 12 jam kemudian.7,10,12

1.5. Apraklonidin
Merupakan agen alfa2-agonis yang efektif untuk hipertensi okular,
apraklonidin bekerja dengan cara menurunkan produksi akuos humor
dan tidak memberikan efek pada outflow humor akuos. Apraklonidin
0,5% dan 1%, keduanya telah menunjukkan efektifitas yang sama dan
rata-rata dapat menurunkan tekanan intraokular 34% setelah 5 jam
pemakaian topikal. Apraklonidin dapat digunakan pada pengobatan
glaukoma akut yang dikombinasikan dengan terapi medis lainnya.
Setelah tekanan intraokular menurun dan miosis pupil telah
dicapai, terapi topikal dengan pilokarpin, beta bloker, karbonik anhidrase
inhibitor dan apraklonidin dapat diteruskan sampai tindakan operasi
dilakukan atau reopening sudut bilik mata. Pemeriksaan ulang
gonioskopi harus dilakukan, jika perlu gliserin tetes mata dapat
digunakan untuk menjernihkan kornea. Sekarang ini,

dilakukan

gonioskopi indentasi untuk mendorong akuos dari sentral ke perifer agar


Aryani Atiyatul : Penatalaksanaan Glaukoma Akut, 2007
USU Repository 2008

sudut yang telah tertutup dapat terbuka kembali. Tehnik ini telah diuji
sebagai terapi untuk serangan sudut tertup akut. Meskipun sudut telah
sukses membuka kembali dengan gonioskopi indentasi, tetapi tidak
dapat menggantikan terapi definitif yaitu: iridektomi perifer.7,10,12

Ad. 2. Observasi respon terapi


Merupakan periode penting untuk melihat respon terapi yang dapat
menyelamatkan visus penderita, sehingga keputusan harus segera
dibuat (paling kurang dalam 2 jam setelah mendapat terapi medika
mentosa intensif), untuk tindakan selanjutnya, observasinya meliputi:
1. Monitor ketajaman visus, edema kornea dan ukuran pupil.
2. Ukur tekanan intraokular setiap 15 menit ( yang terbaik dengan
tonometer aplanasi).
3. Periksa sudut dengan gonioskopi, terutama apabila tekanan
intraokularnya sudah turun dan kornea sudah mulai jernih.
Pada masa observasi ini yang dilihat adalah respon terapi. Respon
terapi bisa baik, jelek, ataupun sedang. Bila respon terapi baik, maka
akan terjadi perbaikan visus, kornea menjadi jernih, pupil kontriksi,
tekanan intraokular menurun, dan sudutnya terbuka kembali. Pada
keadaan ini dapat dilakukan tindakan selanjutnya dengan laser
iridektomi. Jika respon terapinya jelek, akan didapatkan visus yang
tetap jelek, kornea tetap edema, pupil dilatasi dan terfiksir, tekanan
intraokular tinggi dan sudutnya tetap tertutup. Pada kondisi ini dapat
dilakukan tindakan selanjutnya dengan laser iridoplasti. Jika respon
terapinya sedang, dimana didapatkan visus sedikit membaik, kornea
agak jernih, pupilnya tetap dilatasi, tekanan intraokular tetap tinggi
(sekitar 30 mmHg), sudut sedikit terbuka, pada keadaan seperti ini
penanganannya menjadi sulit. Pengulangan indentasi gonioskopi dapat
dicoba untuk membuka sudut yang telah tertutup. Bila respon terhadap
tindakan tersebut

berhasil, dapat dilanjutkan dengan laser iridektomi

atau alternatif lainnya seperti laser iridoplasti. Sebelumnya diberikan


dahulu tetesan gliserin untuk mengurangi edema kornea supaya
Aryani Atiyatul : Penatalaksanaan Glaukoma Akut, 2007
USU Repository 2008

visualisasinya jelas. Pada keadaan edema kornea

sulit untuk

melakukan tindakan laser, karena power laser terhambat oleh edema


kornea sehingga penetrasi laser ke iris tidak efektif pada keadaan ini dan
laser iridektomi dapat mengalami kegagalan. Jika penetrasi laser tidak
berhasil maka pembukaan sudut yang baik tidak tercapai.4

Ad. 3. Parasintesis
Kalau pemakaian terapi medikamentosa secara intensif

masih

dianggap lambat dalam menurunkan tekanan intraokular ke tingkat yang


aman, dan kadang-kadang justru setelah pemberian 2 atau 4 jam masih
tetap tinggi. Sekarang ini mulai diperkenalkan cara menurunkan tekanan
intraokular yang cepat dengan tehnik parasintesis, seperti yang
dilaporkan oleh Lamb DS dkk, tahun 2002, yang merupakan penelitian
pendahuluan (pilot study). Pada 10 mata dari 8 pasien dengan glaukoma
akut, yang rata-rata tekanan intraokular 66,6 mmHg sebelum tindakan
parasintesis. Setelah dilakukan parasintesis dengan mengeluarkan
cairan akuos sebanyak 0,05 ml, didapatkan penurunan tekanan
intraokular secara cepat yaitu pada 15 menit setelah parasintesis
tekanan intraokular menjadi sekitar 17,1 mmHg, setelah 30 menit
menjadi 21,7 mmHg, setelah 1 jam 22,7 mmHg, setelah 2 jam atau lebih
20,1 mmHg. Cara ini juga dapat menghilangkan rasa nyeri dengan
segera pada pasien.4,14

Ad. 4. Bedah laser


4.1. Laser iridektomi
Indikasi
Iridektomi diindikasikan pada keadaan glaukoma sudut tertutup
dengan blok pupil, iridektomi juga diindikasikan untuk mencegah
terjadinya blok pupil pada mata yang beresiko, yang ditetapkan melalui
evaluasi gonioskopi. Iridektomi laser juga dilakukan

pada serangan

glaukoma akut dan pada mata kontra-lateral dengan potensial glaukoma


akut.2.5,6,7
Aryani Atiyatul : Penatalaksanaan Glaukoma Akut, 2007
USU Repository 2008

Kontra indikasi
Iridektomi laser tidak dapat dilakukan pada mata dengan rubeosis
iridis, karena dapat terjadi perdarahan. Resiko perdarahan juga
meningkat pada pasien yang menggunakan anti-koagulan sistemik,
seperti aspirin. Argon laser lebih diutamakan pemakaiannya dari pada
Nd:YAG laser pada individu yang membutuhkan terapi laser iridektomi.
Walaupun laser iridektomi tidak membantu dalam kasus glaukoma sudut
tertutup yang bukan disebabkan oleh mekanisme blok pupil, tetapi
kadang-kadang

laser iridektomi perlu dilakukan untuk mencegah

terjadinya blok-pupil pada pasien dengan sudut bilik mata sempit.2,5.6.7


Pertimbangan sebelum operasi
Pada glaukoma sudut tertutup akut, sering mengalami kesulitan
saat melakukan iridektomi laser karena kornea keruh, sudut bilik mata
depan dangkal, pembengkakan iris. Dokter harus berusaha untuk
menghentikan

serangan

akut

dengan

tindakan

medis

sebelum

melakukan operasi. Sebelum dilakukan laser harus diberikan terapi


inisial gliserin topikal untuk memperbaiki edema kornea, agar mudah
untuk mempenetrasi kripta iris. Hati-hati pada saat melakukan iridektomi
perifer dan jangan terhalang oleh palpebra. Terapi-awal dengan
pilokarpin dapat membantu melebarkan dan menipiskan iris. Terapi-awal
dengan

aproklonidin

dapat

membantu

menurunkan

tekanan

intraokular.2,5,6,7
Tehnik
Pada umumnya iridektomi menggunakan argon laser, tetapi pada
keadaan kongesti, edem dan inflamasi akibat serangan akut, tehnik ini
sulit dilakukan. Setelah dilakukan indentasi gonioskopi, kekuatan inisial
laser diatur dalam

0,02-0,1 detik, ukuran tembakan 50 m, dan

kekuatan 800-1000 mW. Biasanya tehnik yang digunakan adalah tehnik


pewarnaan iris. Komplikasi dari argon laser adalah sinekia posterior,
katarak lokal, meningkatnya tekanan intraokular (dapat merusak nervus
optikus), iritis, lubang iridektomi lebih cepat tertutup kembali dan
terbakarnya kornea dan retina.
Aryani Atiyatul : Penatalaksanaan Glaukoma Akut, 2007
USU Repository 2008

Argon laser dan Nd:YAG laser sama-sama dapat digunakan untuk


iridektomi. Namun, pemakaian Nd:YAG laser lebih disukai. Karena lebih
cepat, lebih mudah, dan energi yang dibutuhkan lebih sedikit dari pada
argon laser. Lebih lanjut lagi, keefektifan dari Nd:YAG laser ini tidak
berpengaruh pada keadaan iris dan lubang iridektomi yang dihasilkan
Nd:YAG laser lebih jarang tertutup kembali dari pada argon laser.
Setelah indentasi gonioskopi, inisial laser diatur 2-8 mJ. Komplikasi yang
dapat terjadi adalah terbakarnya kornea, kapsul anterior lensa robek,
perdarahan (biasanya tidak lama), tekanan intraokular meningkat setelah
operasi, inflamasi dan lubang iridektomi lambat tertutup kembali. Untuk
mencegah kerusakan lensa, operator harus berhati-hati

pada saat

mempenetrasi Nd:YAG laser ke iris. Lokasi penetrasi harus seperifer


mungkin. 2,5,6,7
Perawatan setelah-operasi
Perdarahan dapat terjadi di tempat iridektomi, khususnya pada
Nd:YAG laser. Pada perdarahan ringan dapat diatasi dengan terapi antikoagulasi. Namun pada pasien yang mengalami kelainan pembekuan
darah dapat diatasi dengan argon laser. Karena argon laser dapat
membantu proses koagulasi pembuluh darah. Peningkatan tekanan
intraokular dapat terjadi setelah operasi, terutama pada pasien LTP,
mereka dapat diobati dengan penatalaksanaan LTP. Apabila terjadi
Inflammasi

maka

dapat

disembuhkan

dengan

menggunakan

kortikosteroid topikal.2,5,6,7
Komplikasi
Pada umumnya komplikasi yang sering terjadi pada laser
iridektomi meliputi kerusakan lokal pada lensa dan kornea, ablasio
retina, pendarahan, gangguan visus dan tekanan intraokular meningkat.
Kerusakan lensa dapat dihindari dengan cara menghentikan prosedur
dan segera penetrasi iris untuk iridektomi lebih ke superior iris perifer.
Ablasio retina sangat jarang, tetapi masih ditemukan pada prosedur
Nd:YAG laser iridektomi.2,5,6,7
Aryani Atiyatul : Penatalaksanaan Glaukoma Akut, 2007
USU Repository 2008

Gambar 9 : Sedang melakukan iridektomi laser.11


Gambar 10 : Setelah sukses iridektomi laser.11

4.2. Laser iridoplasti


Merupakan tindakan alternatif jika tekanan intraokular gagal
diturunkan secara intensif dengan terapi medika mentosa. Bila tekanan
intraokularnya tetap sekitar 40 mmHg, visus jelek, kornea edema dan
pupil tetap dilatasi. Pada laser iridoplasti ini pangaturannya berbeda
dengan pengaturan pada laser iridektomi. Disini pengaturannya dibuat
sesuai untuk membakar iris agar otot spingter iris berkontraksi, sehingga
iris bergeser kemudian sudutpun terbuka. Agar laser iridoplasti berhasil
maka titik tembakan harus besar, powernya rendah dan waktunya lama.
Aturan yang digunakan ukurannya 500 m (200-500 m), dengan power
500 mW (400-500 mW), waktunya 0,5 detik (0,3-0,5 detik). Pada
penelitian ahli terhadap 20 mata penderita glaukoma akut, dari tekanan
intraokular rata-rata sebelum iridoplasti 43,2 mmHg turun menjadi ratarata 17 mmHg, pada 2 jam setelah dilakukan iridoplasti laser.1,2,5,11

Aryani Atiyatul : Penatalaksanaan Glaukoma Akut, 2007


USU Repository 2008

Ad. 5. Bedah insisi


Iridektomi insisi dilakukan pada pasien yang tidak berhasil dengan
tindakan laser iridektomi. Seperti;
Pada situasi iris tidak dapat dilihat dengan jelas karena edema
kornea, hal ini sering terjadi pada pasien glaukoma akut berat yang
berlangsung

4 8 minggu.

Sudut bilik mata depan dangkal, dengan kontak irido-korneal yang


luas.
Pasien yang tidak kooperatif.
Tidak tersedianya peralatan laser.1,6

5.1. Iridektomi bedah insisi


Jika iridektomi bedah insisi yang dipilih, maka pupil dibuat semiosis
mungkin, dengan menggunakan

miotik tetes atau asetilkolin intra-

kamera. Peritomi superior 3 mm, walaupun beberapa ahli mata memilih


tidak melakukan peritomi. Kemudian dilakukan insisi 3 mm pada korneasklera 1 mm di belakang limbus. Insisi dilakukan agar iris prolap. Bibir
insisi bagian posterior ditekan, sehingga iris perifer hampir selalu prolaps
lewat insisi, dan kemudian dilakukan iridektomi. Bibir insisi bagian
posterior ditekan lagi diikuti dengan reposisi pinggir iridektomi. Luka
insisi kornea ditutup dengan satu jahitan atau lebih, dan bilik mata depan
dibentuk kembali dengan NaCl 0,9% melalui parasintesis. Setelah
operasi selesi, fluoresen sering digunakan untuk menetukan ada
tidaknya kebocoran pada bekas insisi. Oleh karena kebocoran dapat
meningkatkan komplikasi seperti bilik mata depan dangkal.1,2,7,14

5.2. Trabekulektomi
Mengingat komplikasi yang terjadi pada saat dan sesudah operasi
trabekulektomi, tidak baik dilakukan pada keadaan glaukoma akut.
Namun kadang-kadang, karena suatu kondisi misalnya serangan
glaukoma akut yang akan terjadi keterlantaran penyakitnya atau
penderita berasal dari tempat yang jauh maka dapat dilakukan tindakan
Aryani Atiyatul : Penatalaksanaan Glaukoma Akut, 2007
USU Repository 2008

ini, jika mungkin akan dikombinasikan dengan ektraksi lensa (katarak),


sebab jika lensanya diangkat akan melebarkan sudut filtrasi sehingga
dapat menurunkan tekanan intraokular yang efektif. Indikasi tindakan
trabekulektomi dilakukan pada keadaan glaukoma akut yang berat, atau
setelah kegagalan tindakan iridektomi perifer, glaukoma primer sudut
tertutup kreeping, juga pada penderita dengan iris berwarna coklat gelap
(ras Asia atau China), yang kemungkinan terjadi serangannya lebih berat
serta tidak respon dengan tindakan iridektomi perifer.2,5,8,14

Ad. 6. Ekstraksi lensa


Apabila blok pupil jelas terlihat berhubungan dengan katarak,
ektraksi

lensa

dapat

dipertimbangkan

sebagai

prosedur

utama.

Walaupun iridektomi laser dapat menghentikan serangan akut akibat


blok pupil, namun operasi katarak baik dilakukan agar lebih aman untuk
waktu yang akan datang.4,5,8

Ad. 7. Tindakan profilaksis


Tindakan profilaksis terhadap mata normal kontra-lateral dilakukan
iridektomi laser profilaksis, ini lebih disukai dari pada perifer iridektomi
bedah, yang dilakukan pada mata kontra-lateral, yang tidak mempunyai
simtom.4,5,7

PROGNOSA
Prognosa baik apabila glaukoma akut cepat terdeteksi dan
mendapat terapi yang sesegera mungkin.
Sering diagnosa dibuat pada stadium lanjut, dimana lapangan
pandang telah hilang secara progresif, iris menjadi atrofi dan midriasis
pupil telah menetap. Penanganan episode akut yang terlambat akan
menyebabkan

sinekia

sudut

tertutup

permanen

menyebabkan kebutaan permanen dalam 2-3 hari.7,10

Aryani Atiyatul : Penatalaksanaan Glaukoma Akut, 2007


USU Repository 2008

dan

bahkan

DAFTAR PUSTAKA
1. American Academy Of Ophthalmology: Acute Primary Anggle
Closure Glaucoma in Basic and Clinical Science Course, Section
10, 2005-2006, page 122-126.
2. Kansky. JJ, Acute Congestive Angle Closure Glaucoma in Clinical
Ophthalmology A Systemic Approach, Sixth Edition, ButterworthHeinemann Elsevier, 2005, Page 391-397.
3. American

Academy

Of

Ophthalmology:

Fundamental

and

Principles of Ophthalmology in Basic and Clinical Science Course,


Section 2, 2003-2004,

page 56-58

4. Lim Arthur, Acute Primary Closed Angle Glaucoma Mayor Global


Blending Problem

in Acute Glaucoma, Singapore University

Press, University of Singapore, 2002, page 1-17.


5. American Academy Of Ophthalmology: Surgery of Anggle Closure
Glaukoma in Basic and Clinical Science Course, Section 10, 20052006, page 197-200.
6. Khurana A.K, Acute Primary Angle Closure Glaucoma, Chapter 9,
in Comprehensive Ophthalmology, Fourth Edition, New Delhi, New
Age International Limited Publisher, 2007, 225-231.
7. Ruthanne

BS,

Duane`s,

Primary

Angle-Closure

Glaucoma,

Chapter 13-21, in Clinical Ophthalmology, Volume 3, Revised


Edition, 2004, 1-22.
8. Becker - Shaffer`s, Angle-Closure Glaucoma With Pupillary Block,
Chapter 15 in Diagnosis and Therapi of the Glaucomas, Seventh
Edition, Mosby 1999, page 217-241.
9. Ritch Robert MD, Angle-Closure Glaucoma: Clinical Types,
Chapter 38 in The Glaucomas Clinical Science, Second Edition,
Mosby, 1996,

page 821-824.

10.A.Lee David, Diagnosis and Management of Glaukoma in Clinical


Guide to Comprehensive Ophthalmology, Mosby, 2000, page 345348.

Aryani Atiyatul : Penatalaksanaan Glaukoma Akut, 2007


USU Repository 2008

11.Noecker J Robert, Glaucoma, Angle-Closure, Acute, available at


http://emedicine.medscape.com/article/1206956-overview,
Updated: May 20, 2008.
12.Narrow Angle Glaucoma and Acute Angle Closure Glaucoma,
available at http://www.mdeyedocs.com/edcacuteglaucoma.htm.
13.Glaucoma, available at http://www.answers.com/topic/glaucoma.
14.Seagig South East Asia Glaucoma Interest Group, Acute Primary
Angle Closure Glaucoma in Asia Pacific Glaucoma Guidelines,
Second Edition, 2008,

Aryani Atiyatul : Penatalaksanaan Glaukoma Akut, 2007


USU Repository 2008

page 29-41.