Anda di halaman 1dari 29

Paulus Jonathan (406147031)

REFERAT
TUMOR TONSIL

Disusun Oleh:
Paulus Jonathan
406147031
Pembimbing:
dr. Nurlina. M. Rauf, Sp.THT-KL

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit THT


Rumah Sakit Umum Daerah Ciawi
Periode 24 November 2014 27 Desember 2014
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Jakarta
1
Tumor Tonsil

Paulus Jonathan (406147031)

HALAMAN PENGESAHAN

Nama

: Paulus Jonathan

Fakultas

: Kedokteran

Universitas

: Universitas Tarumanagara

Tingkat

: Program Pendidikan Profesi Dokter

Bidang pendidikan

: Ilmu Penyakit THT

Periode Kepaniteraan Klinik

: 24

Judul Referat

: Tumor Tonsil

Diajukan

: 14 Desember 2014

Pembimbing

: dr. Nurlina. M. Rauf, Sp.THT-KL

November 2014 27 Desember 2014

Telah diperiksa dan disahkan tanggal :

Disetujui
Pembimbing,

dr. Nurlina. M. Rauf, Sp.THT-KL

2
Tumor Tonsil

Paulus Jonathan (406147031)

KATA PENGANTAR

Puji syukur saya panjatkan kepada TUHAN Yang Maha Esa, yang telah memberikan
rahmat dan berkat-Nya sehingga saya dapat menyelesaikan makalah yang berjudul Tumor
Tonsil dengan baik dan tepat pada waktunya. Tujuan penulisan makalah ini untuk memenuhi
persyaratan Kepaniteraan Ilmu Telinga Hidung dan Tenggorokan (THT) di Fakultas Kedokteran
Universitas Tarumanagara.
Makalah ini tidak dapat selesai dengan baik bila tidak ada pihak-pihak yang membantu.
Untuk itu tak lupa saya mengucapkan terimakasih yang sebesar-besarnya kepada: dr.
Nurlina.M.Rauf,Sp.THT-KL selaku dosen pembimbing, juga kepada rekan-rekan di kepaniteraan
Radiologi. Maupun berbagai pihak yang tidak bisa saya sebutkan satu persatu yang telah ikut
membantu baik secara moril maupun spiritual.
Saya sangat menyadari banyak kekurangan dalam pembuatan makalah ini. Oleh karena
itu, saya menerima kritik dan saran demi perbaikan makalah ini. Semoga makalah ini dapat
berguna bagi saya dan para pembaca.

3
Tumor Tonsil

Paulus Jonathan (406147031)

Daftar ISI

LEMBAR PENGESAHAN..2
KATA PENGANTAR ...........................................................................................3
DAFTAR ISI .......................................................................................................4
BAB 1 . PENDAHULUAN.................................................................................5
BAB 2 . ISI...............................................................................................................6
2.1. Anatomi...................................................................................6
2.2. Definisi........................................................................................11
2.3. Epidemiologi................................................................................. ..11
2.4. Etiologi.............................................................................................12
2.5. Klasifikasi........................................................................................13
2.5.1. Kista tonsil.......................................................................... 13
2.5.2. Papiloma tonsil.....................................................................13
2.5.3. Polip tonsil...........................................................................14
2.5.4. Karsinoma sel skuamosa......................................................14
2.55. Limfoma tonsil ................................................................15
2.6. Manifestasi Klinis....15
2.7. Patofisiologi..16
2.8. Pemeriksaan penunjang....20
2.9. Tatalaksana...23
2.10. Komplikasi..25
2.11. Staging....25
2.12. Prognosis..27
BAB 3. PENUTUP
3.1. Kesimpulan..28
DAFTAR PUSTAKA.........................................................................................29

4
Tumor Tonsil

Paulus Jonathan (406147031)

BAB 1
PENDAHULUAN
Jaringan limfoid membantu melindungi tubuh terhadap infeksi. Tenggorokan memiliki
empat jenis tonsil yaitu tonsil faringeal (adenoid), tonsil palatina (tonsil faucium), tonsil lingual,
dan tonsil tubarius (Gerlachts tonsil). Keempat empatnya membentuk lingkaran yang disebut
ring of waldeyer.
Penyebab tumor ini belum diketahui dengan pasti, tapi diduga sering berhubungan
dengan erat dengan merokok, penyalahgunaan alkohol, dan virus HPV. Di Amerika Serikat pada
tahun 2001, kanker orofaring menempati urutan ke-7 kanker paling banyak di antara pria dengan
angka kejadian 16,7 per 100.000 orang.
Kebanyakan tumor/kanker tonsil adalah karsinoma sel skuamosa yang muncul di jaringan
pada lapisan di mulut. Walaupun itu dapat kemungkinan untuk limfoma ( tipe kanker sistem
imun) untuk berkembang di tonsil.
Banyak pasien dengan karsinoma tonsil datang sudah dalam keadaan lanjut karena lesi
awal biasanya asimptomatik. Oleh karena itu, diperlukan pembahasan lebih lanjut mengenai
tumor dan keganasan pada tonsil, sehingga diagnosis yang cepat dan tepat serta penatalaksanaan
yang sesuai dapat diberikan

5
Tumor Tonsil

Paulus Jonathan (406147031)

BAB 2
ISI

2.1 ANATOMI
Tonsil merupakan massa yang terdiri dari jaringan limfoid yang terdapat di dalam faring,
dilapisi epitel skuamosa dan ditunjang oleh jaringan kripta di dalamnya.11
Terdapat empat macam tonsil yaitu:
1.
2.
3.
4.

Tonsil faringeal (adenoid)


Tonsil palatine (tonsil faucium)
Tonsil tubarius (Gerlachts tonsil)
Tonsil lingualis

Keempat tonsil ini membentuk struktur yang dinamakan cincin waldeyer

Tonsil palatina terletak pada fossa tonsilaris, berbentuk oval, dengan ukuran: P=20-25
mm, L= 15-20 mm, tebal 15 mm, dan berat kurang lebih 1.5 gram.11
6
Tumor Tonsil

Paulus Jonathan (406147031)

Batas-batas tonsila palatina dalam rongga mulut:


-

anterior

posterior : arcus palatopharyngeus

superior : palatum molle

inferior

: tonsil lingual

medial

: ruang oropharynx

lateral

: m. constrictor pharynges superior

: arcus palatoglossus

Kripta Tonsil merupakan permukaan bebas dan mempunyai lekukan. Kripta ini berbentuk
celah kecil yang dilapisi epitel berlapis gepeng dan mengandung sel sel epitel, limfosit, bakteri,
dan sisa makanan. Pada kripta superior sering terjadi tempat pertumbuhan organisme karena
kelembaban serta suhu yang optimal untuk pertumbuhan mikroorganisme.11
Vaskularisasi Tonsil
Tonsil diperdarahi oleh beberapa cabang pembuluh darah yaitu:
1.Aliran arteri tonsil11

7
Tumor Tonsil

Paulus Jonathan (406147031)

2. Aliran Vena tonsil

Vena-vena dari tonsil membentuk pleksus yang bergabung dengan pleksus dari faring. Aliran
balik melalui pleksus vena di sekitar kapsul tonsil, vena lidah dan pleksus faringeal. 11
3. Aliran limfe tonsil dan sistem aliran limfe leher
Aliran getah bening dari daerah tonsil akan menuju rangkaian getah bening servikal
profunda (deep jugular node) bagian superior di bawah muskulus sternokleidomastoideus,
selanjutnya ke kelenjar toraks dan akhirnya menuju duktus torasikus. Tonsil hanya mempunyai
pembuluh getah bening eferan sedangkan pembuluh getah bening aferen tidak ada. 11

8
Tumor Tonsil

Paulus Jonathan (406147031)

Sistem Aliran Limfe leher


Kelenjar Limfe yang selalu terlibat dalam metastasis tumor adalah kelenjar limfe pada rangkaian
jugularis interna, yang terbentang antara klavikula sampai dasar tengkorak. Rangkaian jugularis
interna ini dibagi dalam kelompok superior, media, inferior. Kelompok kelenjar limfe yang lain
adalah submental, submandibular, servikalis superfisial, retrofiring, paratrakeal, spinalis
aksesorius, skalenus anterior, dan supraklavikula.1
Letak kelenjar limfe leher menurut sloan kattering memorial cancer center classification dibagi
dalam lima daerah penyebaran kelompok kelenjar yaitu daerah:
I.
II.

Kelenjar yang terletak di segitiga submental dan submandibular


Kelenjar yang terletak di sepertiga atas dan termasuk kelenjar limfa jugular superior

III.

kelenjar digastrik, dan kelenjar servikal posterior superior


Kelenjar limfa jugularis diantara bifurkasio karotis dan persilangan m,omohioid

IV.
V.

dengan sternocleidomastoid dan batas posterior m sternocleidomastoid.


Grup kelenjar di daerah jugularis inferior dan supraklavikula
Kelenjar yang berada di segitiga posterior servikal.1

Daerah kelenjar limfe leher

9
Tumor Tonsil

Paulus Jonathan (406147031)

Tumor tonsil yang berasal dari daerah pilar anterior, akan menyebar ke palatum molle
lateral, trigonum retromolar, mukosa bukal serta fossa tonsilar. Aliran limfe yang terkena adalah
level II/ daerah jugularis superior.16
Tumor tonsil yang berasal dari daerah fossa tonsilar biasanya bersifat exophytic atau
ulcerative. Lesi penyebarannya mirip dengan pilar anterior tonsil. Aliran limfe yang terkena
adalah level V.16
Tumor tonsil yang berasal pilar posterior tonsil dapat menyebar kearah bawah sehingga
pharingeppiglotic fold dan bagian posterior dari kartilagi tiroid terkena, Aliran limfe yang
terkana adalah level V.16
4.Inervasi tonsil
Terutama melalui N. palatine mayor dan minor (cabang N. V2) dan N. lingualis (Cabang N.IX).
Nyeri pada tonsil sering menjalar ke telinga hal ini terjadi karena N IX juga mempersarafi
membran timpani dan mukosa telinga tengah melalui jacobans nerve. 11

10
Tumor Tonsil

Paulus Jonathan (406147031)

2.2 DEFINISI
Tumor tonsil Merupakan suatu keganasan yang terdapat di salah satu dari tiga tipe tonsil
pada tenggorokan. Tumor tonsil paling sering terjadi pada tonsil palatina, meskipun dapat juga

terjadi pada tonsil faringeal atau di tonsil lingual.3


2.3 EPIDEMIOLOGI
Keganasan tonsil adalah kasus yang tidak umum dan mencakup sedikit lebih dari
0,5% keganasan baru tiap tahunnya di Amerika. Di Indonesia karsinoma tonsil merupakan
keganasan nomor 4 di bidang THT setelah karsinoma nasofaring, karsinoma hidung-sinus
paranasalis dan karsinoma laring. Tumor tonsil yang paling sering ditemukan adalah
karsinoma sel skuamosa yang ditemukan pada 90% kasus rongga mulut. Limfoma adalah
keganasan paling banyak ke-2 di tonsil. Sisanya adalah keganasan yang jarang meliputi
tumor kelenjar ludah minor dan lesi metastatik.1,4,5
Karsinoma sel skuamosa paling sering timbul pada usia 50 dan 70 tahun. Tumortumor ini 3 hingga 4 kali lipat lebih sering timbul pada pria dibandingkan wanita, dan
seringkali berhubungan dengan riwayat merokok dan meminum alkohol. Sekitar 60% pasien
datang dengan metastase servikal, dimana 15% kasusnya adalah bilateral. Metastase jauh
ditemukan pada sekitar 7 % kasus, mencapai paru, tulang tengkorak, dan hati.4

Daerah penyebaran tumor tonsil


11
Tumor Tonsil

Paulus Jonathan (406147031)

Limfoma adalah keganasan tonsil ke-2 yang paling sering terjadi. Limfoma tonsil
biasanya timbul dengan sebuah massa submukosa pada salah satu tonsil yang membesar dan
asimetris. Jika terjadi limfadenopati, maka biasanya pembesaran nodus-nodus limfe akan
terlihat pada leher sisi yang sama. Limfoma tonsil biasanya muncul sebagai massa pada
tonsil yang tidak nyeri, meskipun nyeri tenggorokan biasa dijumpai. Sesekali, dapat timbul
gejala otalgia. Karena kayanya jaringan limfoid pada bagian ini, semua cincin Waldeyer,
tonsil lingual, nasofaring, dan tonsil adalah tempat limfoma yang sering dijumpai. Cincin
Waldeyer adalah lokasi utama limfoma Non-Hodgkin sekitar 5-10% dari semua pasien
limfoma, dan mencapai lebih dari 50% dari semua limfoma ekstranodal primer kepala dan
leher.1
2.4 Etiologi
Penyebab keganasan dari daerah tonsil mirip dengan tumor lain saluran atas
aerodigestive. Secara umum, tembakau dan alkohol telah diidentifikasi sebagai faktor etiologi
utama. Karena sebagian besar tumor orofaring ditemukan pada pasien dengan kebiasaan minum
alkohol dan perokok berat, kegiatan ini tampaknya memiliki efek sinergis. Kurang dari 4% dari
seluruh karsinoma orofaringeal muncul di non-perokok dan non-peminum. Faktor lain etiologi
penting adalah paparan radiasi sebelumnya.7
Menurut National Cancer Institute, didapatkan faktor risiko karsinoma sel skuamosa
termasuk merokok dan penyalahgunaan etanol. Baru-baru ini, beberapa indikasi menunjukkan
bahwa etiologi virus juga harus dipertimbangkan. Walaupun virus Epstein-Barr (EBV) adalah
pertimbangan utama dalam karsinoma nasofaring, papilloma virus (HPV) telah ditunjukkan
sebagai lebih dari ancaman di daerah ini. Beberapa studi telah mengidentifikasi indikasi adanya
HPV pada sekitar 60% dari karsinoma tonsil. 5
HPV adalah virus DNA double-strain yang menginfeksi sel-sel epitel basal dan dapat
ditemukan pada 36% dari karsinoma sel skuamosa dari oropharing. Meskipun lebih dari 100
strain telah diisolasi, HPV tipe 16 dan 18 yang paling sering terkait dengan kanker. Kode genom
virus untuk oncoproteins E6, dan E7 yang mana meningkatan aktivitas pada strain yang sangat
onkogenik. menyebabkan degradasi p53 penekan tumor, mencegah kematian sel yang
terprogram. Hasil onkoprotein E7 dalam hilangnya retinoblastoma (Rb) supresor tumor.
12
Tumor Tonsil

Paulus Jonathan (406147031)

Kehilangan PRB menyebabkan akumulasi p16, yang biasanya akan menghambat perkembangan
siklus sel melalui cyclin D1 dan CDK4/CDK6 acara dimediasi. Namun, pemeriksaan E7 tidak
sesuai siklus sel normal, dengan cepatnya pada siklus sel dari G1 ke fase S. Karena akumulasi
ini, p16 dapat digunakan sebagai penanda kegiatan HPV5
2.5 Klasifikasi
Seperti pada tumor lainnya, Tumor tonsil dibagi menjadi tumor tonsil jinak dan tumor
tonsil ganas. Tumor tonsil jinak terdiri dari kista tonsil, papilloma tonsil, dan polip tonsil.
Sedangkan tumor tonsil ganas dibagi menjadi karsinoma sel skuamosa tonsil dan limfoma tonsil.
2.5.1 Kista tonsil
Kista epitel tonsil merupakan jenis yang cukup sering. Permukaannya berkilau, halus, dan
berwarna putih atau kekuningan. Kista ini tidak memberikan gejala apapun, akan tetapi kista
yang lebih besar akan menyebabkan suatu benjolan di tenggorokan dan mungkin perlu di
operasi.12

Kista tonsil
2.5.2 Squamous Papiloma tonsil
Papilloma skuamosa merupakan tumor jinak yang sering ditemukan. biasanya terlihat
menggantung dari pedicle uvula, tonsil, atau pilar. Biasanya tampak massa bergranular yang
timbul dari plica anterior pada bagian posteriorrnya. Lesi ini biasanya tidak berkeratinisasi12

13
Tumor Tonsil

Paulus Jonathan (406147031)

Papilloma tonsil
2.5.3 Polip Tonsil
Massa tonsil tersebut menunjukkan gambaran polip pada pemeriksaan histologi.12

Polip Tonsil
2.5.4 Karsinoma sel kuamosa
Karsinoma sel skuamosa tonsil menunjukkan pembesaran dan ulserasi dari tonsil, tapi
bisa juga tidak selalu

disertai dengan ulserasi. Tampilannya

hampir sama dengan

limfoma dan hanya dapat dibedakan

dengan pemeriksaan

histologis. Sekitar 90% kanker tonsil

adalah karsinoma sel

skuamosa. Tumor ini relatif sering

terjadi terutama pada

usia 50 dan 70. Perbandingan laki

laki dan perempuan

adalah 3 4 : 1 dan sering dikaitkan

dengan perokok dan peminum alcohol. 60% pasien datang dengan metastase ke serviks bilateral
sebanyak 15%, sedangkan metastase jauh ditemukan sekitar 7%.13

Karsinoma sel skuamosa tonsil


2.5.5 Limfoma Tonsil
Limfoma merupakan jenis yang paling umum kedua pada keganasan tonsil. Limfoma
tonsil biasanya ditandai dengan massa submukosa dan pembesaran asimetris pada salah satu
tonsil. Bila terdapat limfadenopati , maka pembesaran kelenjar getah bening diamati pada sisi
yang sama.

14
Tumor Tonsil

Paulus Jonathan (406147031)

Limfoma tonsil
2.6 Manifestasi Klinis
Kebanyakan pasien karsinoma tonsil hadir dalam keadaan penyakit lanjut karena lesi
awal biasanya tanpa gejala ketika kecil. Hal ini tidak biasa bagi rongga mulut dan leher untuk
dilupakan ketika mengevaluasi pasien dalam praktek umum, walaupun tumor kecil sesekali ditemukan
secara kebetulan oleh seorang dokter gigi atau dokter keluarga. Pasien juga cenderung
mengabaikan tumor kecil dengan harapan bahwa mereka spontan akan remisi. Secara
keseluruhan, gejala berkurang pada sekitar 67-77% dari pasien dengan tumor lebih besar dari 2 cm. dan
sering dijumpai metastasis nodus regional.13
Tumor daerah tonsil bagian anterior sering muncul sebagai lesi datar dengan relatif
sedikit besar atau infiltrasi jaringan. Perkembangan penyakit mengarah ulcerasi dengan tumor
menonjol perbatasan yang tergulung dan berikutnya invasi ke palatoglossal. Tumor kemudian
dapat menyebar ke trigonum retromolar anterior, mukosa bukal, dan basis lidah, palatum mole superior
dan palatum durum posterior, atau ke dalam fosa tonsil posterior. Pertumbuhan tumor dapat
menyebabkan reffered otalgia atau rasa sakit akibat ulserasi atau infiltrasi jaringan dalam.
Pertumbuhan ke dalam mukosa bukal dan lemak bukal menyebabkan rasa penuh di pipi,
sementara perluasan lebih lanjut ke daerah pterygoid menyebabkan trismus. Potensi untuk
menyebar ke rahang bawah dengan invasi periosteum dan terdapat rasa sakit, dan menyebar
tersebut bukan jarang ditemukan pada tumor besar. Keterlibatan lidah juga akan menyebabkan
rasa sakit dan gangguan mobilitas.13
Diantara gejala-gejala tersebut, trismus adalah yang berbahaya karena dapat
mengindikasikan adanya keterlibatan ruang parafaring (ruang masticator dan mandibula). Tumor
yang demikian dapat cukup besar hingga melibatkan atau menyelubungi selubung karotis. Selain
itu, tumor tersebut dapat meluas hingga ke tulang tengkorak dan mediastinum.
Jika tak dapat terlihat dengan inspeksi, limfadenopati servikal dapat teraba dengan
palpasi yang seksama. Tumor-tumor tonsil primer dapat tumbuh total di bawah permukaan,
sehingga tidak bisa dilihat dokter atau hanya terlihat sebagai sedikit peningkatan ukuran tonsil

15
Tumor Tonsil

Paulus Jonathan (406147031)

atau kekerasan daerah tersebut. Jika tumor telah melibatkan dasar lidah, maka nodus-nodus
kontralateral juga dapat terkena. 13
Selain itu, juga dapat dijumpai adanya suatu massa eksofitik seperti jamur dengan
ulserasi sentral dan tepi-tepi yang meninggi, yang dapat berwarna merah tua hingga putih.
Pemotongan lesi pada biopsi dapat memperlihatkan tekstur granuler (suatu fungsi yang
menandakan derajat keratinisasi), keras (suatu fungsi penanda derajat fibrosis), dan kistifikasi
(suatu fungsi nekrosis). Jelas bahwa temuan ini bervariasi, tergantung pada spesifikasi tumor
berdasarkan parameter-parameter diatas.13
Disimpulkan Manifestasi Klinis Tumor tonsil berupa:
-

Stadium awal biasanya tidak ada keluhan

Stadium lanjut akan timbul gejala tetapi tidak spesifik

Didapatkan rasa nyeri waktu menelan (odinofagia)

Rasa nyeri ditelinga (otalgia) karena nyeri alih (referred pain)

Kesulitan menelan (disfagia)

Merasa ada benda asing

Kadang-kadang pasien tidak bisa membuka mulut (trismus)

2.7 Patofisiologi
Karsinoma sel skuamosa tonsil mungkin terbatas pada fossa tonsil, tetapi perluasan untuk
struktur berdekatan adalah umum. Karsinoma umumnya menyebar di sepanjang sulkus
glossotonsillar sampai ke dasar lidah dengan tingkat bervariasi. Selain itu, penyebaran sering ke
superior sampai ke palatum mole atau nasofaring. Fossa tonsil dibatasi lateral oleh m. constrictor
superior, yang mungkin menjadi tempat penyebaran karsinoma.9
Namun, jika penyebaran melewati m. constrictor superior, tumor memperoleh akses ke
ruang parafaringeal, melibatkan otot-otot pterygoid atau mandibula. Perluasan superior ruang
parafaringeal dapat menyebabkan keterlibatan dasar tengkorak, dan penyebaran inferior dapat
menyebabkan keterlibatan leher lateral. Akhirnya, penyebaran luas dalam ruang parafaringeal
mungkin melibatkan arteri karotis.

16
Tumor Tonsil

Paulus Jonathan (406147031)

Metastasis ke daerah limfatik umum terjadi. Metastasis leher dijumpai pada sekitar 65%
dari pasien. Pada pasien dengan leher klinis negatif, sekitar 30% dari pasien ini akan mengalami
penyakit leher okulta.
Unsur-unsur penyebab kanker (onkogen) dapat digolongkan ke dalam tiga kelompok
besar, yaitu energi radiasi, senyawa kimia dan virus.10
1. Energi radiasi
Sinar ultraviolet, sinar-x dan sinar gamma merupakan unsur mutagenik dan
karsinogenik. Radiasi ultraviolet dapat menyebabkan terbentuknya dimmer pirimidin.
Kerusakan

pada

karsinogenisitas

DNA

akibat

diperkirakan

energi

radiasi.

menjadi mekanisme
Selain

itu,

sinar

dasar timbulnya

radiasi menyebabkan

terbentuknya radikal bebas di dalam jaringan. Radikal bebas yang terbentuk dapat
berinteraksi dengan DNA

dan makromolekul lainnya sehingga terjadi kerusakan

molekular. 10
2. Senyawa kimia
Sejumlah besar senyawa kimia bersifat karsinogenik. Kontak dengan senyawa kimia
dapat terjadi akibat pekerjaan seseorang, makanan, atau gaya hidup. Adanya
interaksi senyawa kimia karsinogen dengan DNA dapat mengakibatkan kerusakan
pada DNA. Kerusakan ini ada yang masih dapat diperbaiki dan ada yang tidak.
Kerusakan pada DNA yang tidak dapat diperbaiki dianggap sebagai penyebab
timbulnya proses karsinogenesis.
3. Virus
Virus onkogenik mengandung DNA atau RNA sebagai genomnya. Adanya infeksi
virus pada suatu sel dapat mengakibatkan transformasi maligna, hanya saja
bagaiamana protein virus dapat menyebabkan transformasi masih belum diketahui
secara pasti. 9
Berdasarkan beberapa penelitian, DNA merupakan makromolekul yang penting
dalam proses karsinogenesis, hal ini didasari dari:
a. Sel kanker memproduksi sel kanker, dimana adanya perubahan esensial
menyebabkan timbulnya sel kanker diteruskan dari sel induk kepada

yang
sel

turunan, berhubungan dengan peranan DNA.


b. Adanya karsinogen akan merusak DNA, sehingga menyebabkan mutasi pada DNA.
c. Banyak sel tumor yang memperlihatkan kromosom yang abnormal.
d. DNA sel kanker dapat menyebabkan transformasi sel normal menjadi sel
kanker.
17
Tumor Tonsil

Paulus Jonathan (406147031)

Rokok telah terbukti sebagai karsinogen pada percobaan terhadap binatang karena
mengandung banyak radikal bebas dan epoxides yang berbahaya. Pengaruh yang ditimbulkan
oleh rokok berupa perubahan mukosa saluran aerodigestivus. Hal ini berhubungan dengan
kerusakan gen p53, dimana jika terjadi mutasi, hilang atau rusaknya gen p53 maka resiko untuk
terjadinya kanker akibat rokok akan meningkat. Peningkatan

angka

kejadian

keganasan

berhubungan erat dengan penggunaan alkohol dan rokok. Resiko untuk terjadinya kanker
kepala dan leher pada orang perokok dan peminum alkohol 17 kali lebih besar daripada
yang tidak perokok atau peminum alkohol.6
Menurut Hanh dkk, terdapat 6 faktor yang menyebabkan perkembangan untuk sel :
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Berproliferasi autonom
Menghambat sinyal growth inhibition
Kemampuan menghindari apoptosis
Immortal
Angiogenesis
Menginvasi jaringan lain dan metastasis
Patogenesis tumor ganas merupakan proses biasanya memakan waktu yang cukup lama.

Pada tahap awal terjadi inisiasi karena ada inisiator yang memulai pertumbuhan sel yang
abnormal. Inisiator ini dibawa oleh zat karsinogenik. Bersamaan dengan atau setelah inisiasi,
terjadi promosi yang dipicu oleh promoter sehingga terbentuk sel yang polimorfis dan
anaplastik. Selanjutnya terjadi progresi yang ditandai dengan invasi sel-sel ganas ke membrane
basalis. Semua proses ini terjadi pada tahap induksi tumor dan dapat digambarkan sebagai
berikut:

Gambar : Inisiasi, promosi dan progresi sel kanker.14

18
Tumor Tonsil

Paulus Jonathan (406147031)

Faktor utama yang menyebabkan inisiasi keganasan adalah akibat ketidakmampuan


DNA untuk memperbaiki sistem yang mendeteksi adanya transformasi sel akibat paparan
onkogen. Kerusakan pada DNA meliputi hilangnya atau bertambahnya kromosom, penyusunan
ulang kromosom, dan penghapusan kode kromosom. Penghapusan atau penggandaan bagianbagian

kromosom memungkinkan untuk ditempati oleh onkogen atau gen supresor tumor.

Sedangkan penyusunan ulang kromosom dapat berubah menjadi aktivasi karsinogenik.6


Perubahan genetik pada karsinoma sel skuamosa kepala dan leher belum diketahui
secara pasti. Califano dkk mengemukakan hilangnya kromosom 9p21 atau 3p menyebabkan
perubahan dini pada mukosa kepala dan leher sehingga mengakibatkan munculnya
karsinoma sel skuamosa. Namun, teori lain menyatakan bahwa hilangnya kromosom 17p
pada gen supresor tumor juga turut berperan tethadap keganasan kepala dan leher. Selain itu,
hilangnya kromosom 3p21 men yebabkan perubahan hyperplasia dan displasia,

sedangkan

hilangnya kromosom 6p, 8p, 11q, 14q, dan 4q26-28 menyebabkan terjadinya invasi ke
jaringan sekitar.10
Keganasan tonsil dapat diklasifikasikan menurut jaringan asal: epitel, kelenjar, atau
limfoid. Histopatologi kini telah mengungkapkan bahwa 90-95% dari lesi ini adalah karsinoma
sel skuamosa. Limfoma dan tumor kelenjar ludah minor mayoritas terdiri dari tumor yang
tersisa. Varian sel skuamosa termasuk non-keratinizing dan keratinizing karsinoma,
lymphoepithelioma, dan karsinoma sel verrucous.15
Karsinoma biasanya mengenai daerah tonsila. Daerah ini meluas dari trigonum retromolar
termasuk arkus tonsila posterior dan anterior demikian juga dengan fosa tonsilarnya sendiri.
Tumor yang meluas ke inferior ke dasar lidah dan ke superior pada palatum mole.

Gambar : Lokasi
penyebaran
tumor
Pada tahun 1989, Brandsma
dan Abramson
adalah
yang pertama kali melaporkan adanya
DNA HPV tipe 16 pada dua dari tujuh kasus SCCs tonsil menggunakan hibridisasi Southern blot.

19
Tumor Tonsil

Paulus Jonathan (406147031)

Sejak laporan awal itu, sejumlah besar penelitian telah melaporkan tentang deteksi DNA HPV
dalam SCCs tonsil. Namun, praktis tidak ada data yang tersedia di deteksi DNA HPV dalam
jaringan tonsil dari cincin Waldeyer's selain tonsil palatina. Satu tahun setelah laporan asli,
Ishibashi dan rekan kerjanya menggambarkan sebuah SCC tonsil tambahan terinfeksi dengan
bentuk episomal DNA HPV tipe 16. Jenis HPV yang sama juga terdeteksi dalam dua metastasis
kelenjar getah bening, menyarankan peran langsung untuk infeksi HPV pada perkembangan
SCC. 15
2.8 Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium

Tes fungsi hati: Pengetahuan fungsi hati adalah penting, karena (1) riwayat diet dan
alkohol pada pasien seringkali menyebabkan memburuknya fungsi hati, (2)
kemungkinan digunakannya agen-agen kemoterapi atau obat lainnya yang dimetabolisir
hati (misal: pereda nyeri), dan (3) kemungkinan metastasis ke hati.5

Tes fungsi paru:


o Pembedahan kepala dan leher membawa tambahan risiko terjadinya komplikasi
nafas perioperasi dan pasca-operasi.
o Pengetahuan mengenai cadangan nafas diperlukan jika akan dilakukan operasi
semacam ini.5

Tes fungsi ginjal: Bila dipertimbangkan penggunaan agen kemoterapi tertentu, maka
diperlukan tes fungsi ginjal untuk memastikan apakah pasien dapat mengeliminasi agen
yang dikeluarkan melalui ginjal.5

Studi masa pembekuan dan koagulasi (termasuk hitung trombosit, typing, cross-match).
o Kepala dan leher adalah salah satu bagian tubuh yang sangat kaya dengan
vaskularisasi.
o Pendarahan adalah salah satu masalah terbesar pada bedah tonsil.
o Adalah bijak untuk menyiapkan keperluan transfusi.5

Pencitraan
Radiografi dada polos diperlukan untuk menilai adanya kemungkinan metastasis ke
paru.5

20
Tumor Tonsil

Paulus Jonathan (406147031)

CT scan leher secara bilateral, dengan dan tanpa kontras, diperlukan untuk meneliti
keberadaan metastase dan menilai perluasan tumor. Selain itu, jika tumor meluas ke atas
hingga ke bagian tulang, maka keterangan mengenai invasi tulang merupakan bagian
pengetahuan juga. Hal ini penting dalam untuk menentukan stadium tumor tonsil. 5

Axial CT Scan, menunjukkan pembesaran tonsil kiri

MRI juga sangatlah diperlukan untuk menilai ukuran tumor dan invasi ke jaringan lunak.5
PET (Positron Emission Tomography), menggunakan material radioaktif untuk
mengidentifikasi aktivitas metabolisme jaringan.5

PET Scan karsinoma sel skuamosa tonsil kanan

Biopsi
Biopsi merupakan satu-satunya cara untuk mendapatkan jaringan diagnostik:
o Keganasan tonsil dapat berupa limfoma; karena itu, ahli patologi dan timnya harus
selalu sedia menerima dan merawat jaringan dengan baik.5
o Harus disiapkan sediaan fiksasi yang khusus. Beberapa jaringan mungkin diperlukan
untuk studi yang cepat, dimana studi ini bergantung pada waktu dan membutuhkan
penanganan yang segera. Beberapa jaringan harus dibekukan dalam cairan nitrogen.5
21
Tumor Tonsil

Paulus Jonathan (406147031)

o Fakta bahwa karsinoma sel skuamosa biasanya berasal dari kripta yang dalam,
membuat ahli bedah mengambil biopsi yang dalam agar neoplasma yang sebenarnya
dapat terangkat. Karena tendensinya untuk mengalami pendarahan, maka prosedur ini
adalah prosedur yang sulit, dan ahli bedah harus siap untuk kemungkinan-kemungkinan
yang dapat terjadi.5
o Temuan-temuan patologi anatomi:
Karsinoma sel skuamosa
Kebanyakan karsinoma sel skuamosa tonsil palatina berdiferensiasi sedang hingga
buruk. Varian-varian berikut ini, meskipun pada dasarnya adalah karsinoma sel skuamosa
yang sering dijabarkan:
Karsinoma basoskuamosa
Karsinoma non-keratinisasi (sel transisional atau tipe sinonasal).
Tipe tak terdiferensiasi atau limfoepitelioma5
Limfoma
Penentuan tipe limfoma adalah penting dan hanya dapat dilakukan dengan bantuan studi
khusus oleh ahli patologi. Marker sel dan jaringan untuk menentukan tipe limfoma cukup
sensitif. Marker ini membutuhkan jaringan beku yang segar dan sediaan fiksasi khusus
selain diperlukannya pengecatan imunohistokimiawi.5
Kebanyakan karsinoma tonsil adalah limfoma sel-B besar non-Hodgkin yang difus.
Limfoma sel-B derajat-rendah yang bersifat mucosa-associated lymphoid tissue (MALT)
yang terdiri dari sel-sel kecil, jarang didapati pada tonsil. Hal ini mengejutkan, karena tonsil
terdiri dari gabungan susunan epitel dan limfosit yang sangat erat, yang menurut teori, akan
membentuk lingkungan yang ideal untuk berkembangnya limfoma MALT. Kenyataannya,
mereka sangat jarang dijumpai pada daerah ini.5
Metastasis ke tonsil
Metastasis ke tonsil biasanya jarang terjadi. Hal ini aneh dikarenakan tonsil kaya akan
jaringan limfoid. Tetapi terdapat temuan metastasis dari Ca mammae, paru, ginjal, kolorectal,
dll.5

22
Tumor Tonsil

Paulus Jonathan (406147031)

2.9 Penatalaksanaan
Filosofi dalam penatalaksanaan karsinoma tonsil yaitu penanganan pada tumor primer dan
kelenjar limfe regional karena meskipun tumor primer yang kecil tetap mempunyai resiko
terjadinya metastase ke kelenjar limfe regional. Prinsip penatalaksanaanya meliputi pembedahan,
radioterapi, atau kombinasi keduanya. Secara umum, keputusan jenis penatalaksanaan
dipengaruhi oleh ukuran tumor, ada atau tidaknya metastase ke kelenjar limfe, ketersediaan
fasilitas radioterapi atau bedah, keadaan umum pasien, dan persetujuan pasien.
Karsinoma tonsil T1 dan T2 dapat diberikan radioterapi dengan dosis 6000-7000 cGy, angka
kesembuhan sebesar 76%-87% pada staging T1 dan sebesar 54%-81% pada staging T2. Angka
rekurensi lokal pada staging T1 < 20%, dan pada staging T2 < 30%. Rekurensi secara umum
terjadi pada 2 tahun pertama terapi. Perluasan keganasan sampai ke pangkal lidah merupakan
penyebab paling banyak terjadinya rekurensi. Lee et al dan Wong et al melaporkan angka
kesembuhan untuk staging T1 sebesar 100% dan untuk staging T2 sebesar 85%-92% pada
tindakan bedah karsinoma tonsil jika resolusi tumor tidak sempurna setelah tindakan radioterapi.
Tindakan bedah sebagai terapi primer yang diindikasikan untuk staging T1 dan T2 jika
sebelumnya telah dilakukan radioterapi dan pada situasi tidak memungkinkan dilakukan
radioterapi misalnya keadaan umum pasien jelek atau minimnya fasilitas radioterapi. Angka
kesembuhan sama pada tindakan tunggal bedah maupun radioterapi pada staging T1 dan T2.
Penatalaksanaan pada staging T3 dan T4 berbeda dengan pada staging T1 dan T2. Pada
penelitian studi retrospektif dilaporkan radioterapi, tindakan bedah, dan kombinasi keduanya
merupakan penatalaksanaan definitif tetapi dengan tingkat keberhasilan yang bervariasi. Ketika
pada staging T1 dan T2 dapat dikontrol dengan 7000 cGy, dosis tersebut tidak adekuat untuk
mengontrol pada staging T3 dan T4. Dipostulatkan pemberian lebih dari 7500 cGy mungkin
akan meningkatkan angka kesembuhan dan survival rate tetapi tindakan tersebut tidak bijaksana
karena meningkatkan resiko pada jaringan lunak (nekrosis) dan tulang (osteomyelitis).
Kombinasi radioterapi dan tindakan bedah menjadi terapi utama pada karsinoma tonsil
stadium lanjut. Keuntungan definitif dari radioterapi yang kemudian dilanjutkan dengan tindakan
bedah adalah untuk mencegah rekurensi. Kurang lebih 20% pasien mengalami rekurensi setelah
dilakukan terapi tunggal dengan radioterapi, dan < 50% dari mereka yang survival ratenya lebih
dari 2 tahun. Studi yang membandingkan antara radioterapi atau tindakan bedah dengan
kombinasi keduanya dilaporkan signifikan secara statistik menurunkan angka rekurensi, dengan
25%-50% menurunkan angka rekurensi jika dilakukan terapi kombinasi. Perez et al melaporkan

23
Tumor Tonsil

Paulus Jonathan (406147031)

angka rekurensi sebesar 52% pada pasien yang hanya dilakukan radioterapi, sedangkan pada
kombinasi radioterapi dan tindakan bedah angka rekurensi hanya sebesar 33%. Studi yang lain
seperti yang dilakukan oleh Mizono et al dan Spiro et al juga melaporkan pada terapi kombinasi
mengalami perbaikan angka kesembuhan.
Pada N0 drekomendasikan untuk dilakukan terapi pada semua staging karena mempunyai
resiko jika tidak ditangani. Pada yang tidak diterapi, N0 akan menjadi positif pada 10%-25%
pasien. Terapi yang dilakukan yaitu dengan radioterapi, tindakan bedah, atau kombinasi
keduanya. Diseksi leher sama efektifnya dengan radioterapi untuk mencegah terjadinya
metastase ke kelenjar linfe regional.
Pada pasien dengan metastase ke kelenjar limfe dilakukan diseksi leher jika pada tumor
primer dilakukan tindakan bedah, sedangkan setelah dilakukan tindakan bedah kemudian
dilakukan radioterapi diindikasikan pada penyebaran ekstrakapsuler atau metastase ke kelenjar
limfe multipel. Tindakan radioterapi dilakukan ketika ukuran tumor kecil dengan metastase ke
kelenjar limfe, dan diseksi leher diperlukan jika penyembuhan dengan radioterapi kurang
sempurna. Untuk ukuran tumor besar atau metastase ke kelenjar limfe ekstensif, terapi primer
yaitu dengan terapi kombinasi (tindakan bedah dan radioterapi), dengan angka kesembuhan
70%-90% pada N1 dan N2 , serta 60% pada N3.7
Pada radioterapi digunakan radiasi ionisasi, yaitu penyinaran yang menyebabkan ionisasi
pada sel sasaran sehingga mengganggu sel-sel yang berada dalam salah satu pembiakan sel
(Rand & Margaret, 1999). Kepekaan sel terhadap sinar radiasi tergantung pada kecepatan
pertumbuhan sel. Makin aktif dan cepat pertumbuhan suatu jenis sel, makin peka sel tersebut
terhadap pengaruh radiasi. Radioterapi dapat diberikan sebagai terapi utama pada kasus kanker
yang radiosensitif seperti pada karsinoma tonsil yang secara patologi anatomi merupakan
karsinoma sel skuamosa, kanker yang operasinya sangat sukar atau dengan resiko yang sangat
besar17

2.10 Komplikasi
Komplikasi dari berbagai bentuk terapi adalah termasuk berikut ini: Rasa nyeri,
Xerostomia, Infeksi, Penyembuhan luka yang buruk, Disfagia , pembentukan fistula, trismus ,
potensi terjadinya bekas luka, Kelemahan umum.4
2.11 STAGING
24
Tumor Tonsil

Paulus Jonathan (406147031)

Prognosis dari tumor tonsil tergantung dari stadium saat pasien datang pertama kali untuk
berobat. Untuk menentukan stadium digunakan klasifikasi TNM.5
Staging karsinoma tonsil adalah berdasarkan AJCC Cancer Staging Manual, yaitu:

Tx: tumor primer tidak dapat ditemukan

T0: tidak ada bukti tumor primer

Tis: karsinoma in situ

T1: Tumor <2 cm

T2: Tumor 2 - 4 cm

T3: Tumor >4 cm

T4a: Tumor invasi laring, otot dalam atau ekstrinsik lidah, otot pterigoid medial,
palatum durum, atau mandibula

T4b: Tumor invasi otot pterigoid lateral, lateral nasofaring, dasar tengkorak atau
meyelubungi arteri karotis

Kategori nodus AJCC (kecuali tiroid dan karsinoma nasofaring)

Nx: Nodus limfe regional tidak dapat ditemukan

N0: Tidak ada metastasis nodus regional

N1: Metastasis pada 1 nodus limfe ipsilateral, 3 cm atau kurang

N2: Metastasis pada 1 nodus limfe ipsilateral, > 3 cm tapi tidak lebih dari 6 cm; nodus
limfe multipel ipsilateral yang tidak > 6 cm; nodus limfe bilateral atau kontralateral,
yang tidak > 6 cm

N2a: Metastasis 1 nodus limfe ipsilateral > 3 cm tapi tidak > 6 cm.

N2b: Metastasis nodus limfe multipel bilateral, tidak ada yang > 6 cm

N2c: Metastasis nodus limfe bilateral atau kontralateral, tidak > 6 cm

N3: Metastasis nodus limfe > 6 cm

Metastasis jauh:

Mx: Metastasis jauh tidak ditemukan

M0: Tidak ada metastasis jauh

M1: Metastasis jauh5

25
Tumor Tonsil

Paulus Jonathan (406147031)

Stadium

Stage I : Karsinoma terlokalisir pada tonsil


Stage II : Karsinoma meluas ke palatum molle, pilar tonsil, lidah, tanpa pembesaran kgb
Stage III : Karsinoma meluas ke palatum molle, pilar tonsil, lidah, dengan pembesaran kgb
Stage IV : Karsinoma sudah berhubungan dengan kulit, nodul yang terfiksasi, dan sudah bermetastasis

2.13 PROGNOSIS

Prognosis berhubungan dengan staging tumor saat didiagnosis. Makin besar tumor atau
makin lanjut staging tumornya, prognosis bertambah jelek. Dengan terdapatnya metastase,
26
Tumor Tonsil

Paulus Jonathan (406147031)

prognosis lebih jelek. Kalau tumor sudah masuk ke dalam jaringan , prognosis menjadi lebih
jelek dan pada terapi sering harus diikuti dengan diseksi leher
Ang et al dalam penelitiannya menganalisis pada pasien dengan HPV positif maupun

negatif yang diacak secara random dengan perlakuan diberikan radioterapi pada karsinoma tonsil
staging III-IV. Pasien dengan HPV positif survival rate bertambah rata-rata 3 tahun (82.4% vs
57.1%, p<0,001) dan menurunkan resiko kematian sebesar 58% jika dibandingkan pada pasien
dengan HPV negative
Prognosis dari tingkat survival 5-tahun pada karsinoma sel skuamosa daerah tonsil yang
diterapi adalah sebagai berikut:3

Stadium I - 80%

Stadium II - 70%

Stadium III - 40%

Stadium IV - 30%

BAB 3
PENUTUP

3.1 Kesimpulan
Tumor tonsil di klasifikasikan menjadi 2 yaitu tumor tonsil jinak dan tumor tonsil ganas
Tonsil menjadi lokasi yang paling umum untuk terjadinya keganasan dari orofaring. Keganasan
tersebut meliputi karsinoma sel skuamosa tonsil dan limfoma maligna.
Gejala gejala dari kanker tonsil bervariasi seperti benjolan asimetris pada tonsil,
benjolan pada daerah leher, nyeri telinga, nyeri menelan persisten, dll.
Pemeriksaan yang digunakan untuk diagnostik meliputi tes laboratorium, radiologi ( CT
scan atau MRI ) dan biopsi.

27
Tumor Tonsil

Paulus Jonathan (406147031)

Penatalaksaana tumor tonsil dilakukan dengan operasf bila jinak tapi bila termasuk ganas
tergantung dari stadium tumor tersebut, mulai dari penyinaran / radiasi, pembedahan ataupun
dengan sitostatika.

DAFTAR PUSTAKA
1. Munir M. Tumor telinga hidung tenggorok. Dalam: Buku Ajar ilmu Kesehatan Telinga Hidung
Tenggorok Kepala Leher. Edisi 6. Penerbit FKUI. 2007.p.166
2. Wiswanatha
B.
Tonsil
and
adenoids.
Available

from

Hyperlink:

URL:

http://emedicine.medscape.com/article/ 1899367-overview.htm.
3. De jong, Sjamsuhidajat. Buku Ajar Ilmu Bedah edisi 3. 2002. Jakarta: EGC
4. Seikaly H, Rassekh CH. Orofaryngeal cancer. In: Byron J, Bailey MD, editors, Head and neck
surgery Otolaryngology. 3th ed. Lippincott William & Wilkins; 2001.p.125.
5. Kokot
N.
Malignant
Tumors
of
Tonsil.
Available
from

Hyperlink:

URL:

http://emedicine.medscape.com/article/ 848034-overview.htm
6. Scher L. Richard, Richtsmeier J. William. Tumor Biology and Immunology of Head and Neck
Cancer. Edition. United States of America. 1998. 1401-11.
7. Amarudin, Tolkha dan Cristanto, Anton. 2007. Kajian Manfaat Tonsilektomi. Yogyakarta :
Departemen THT Universitas Gajah Mada.
8. Kreimer AR, Clifford GM, Boyle P, Franceschi S. Human papillomavirus types in head and neck
squamous cell carcinomas worldwide: a systematic review. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev. Feb
2005;14(2):467-75

28
Tumor Tonsil

Paulus Jonathan (406147031)


9. Murray, K Robert. Kanker, Gen Kanker dan Faktor Pertumbuhan dalam Biokimia Harper. Edisi
24. Jakarta. EGC. 1999. 779-98
10. Nguyen T. C hau, Padh ya A. Tapan. Cell Biology of Head and Neck Squamous Cell
Carcinoma. Available from: www.emedicine.com Last update 13 Oct 2008.
11. Liston SL. Embriologi, anatomi, dan fisiologi rongga mulut, faring, esofagus dan leher. Dalam:
12.
13.
14.
15.
16.
17.

Adams GL, Boies LR, Higler PH, Boies buku penyakit THT. Edisi 6. EGC, 1997.p.266.
http://www.ghorayeb.com/TonsillarMassesBenign.
http://emedicine.medscape.com/article/848034-overview
Kuhuwael, F, G., 2006. Penatalaksanaan Keganasan Kepala dan Leher. Dexa Media. 19: 143-7.
Guay, M, E., Laverty, R., 1995. Tonsillar carcinoma. Eur Arch Otorhinolaryngol. 252:259-64.
http://www.cancer.gov/cancertopics/pdq/treatment/oropharyngeal/HealthProfessional/page1

Sjamsuhidajat, R., 2004. Neoplasma dalam Buku Ajar Ilmu Bedah. Edisi 2. Jakarta: EGC pp
131-2.

29
Tumor Tonsil

Anda mungkin juga menyukai