Laporan Kasus

Ilmu Kesehatan Anak

disusun oleh:
Emilia Puspita Sari
092011101029
Disusun Pembimbing:
dr. H. Ahmad Nuri, Sp.A
dr. Gebyar Tri Baskoro, Sp.A
dr. Ramzi Syamlan, Sp.A
dr. Saraswati Dewi, Sp.A
SMF ILMU KESEHATAN ANAK
RSD dr.SOEBANDI JEMBER
2013

Identitas Pasien

Nama: An. N
Umur: 1 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Alamat: Teratai Darsono Arjasa
Suku: Jawa
Agama: Islam
Tanggal MRS: 22 Desember 2012
Pemeriksaan No RM: 41.62.50

Identitas Orang Tua Pasien

Nama Ayah: Tn. F

Umur: 42 tahun
Jenis kelamin: Laki-laki
Alamat: Teratai Darsono Arjasa
Suku: Jawa
Agama: Islam
Pendidikan: SD
Pekerjaan: Petani

Identitas Orang Tua Pasien

Nama Ibu: Ny. U

Umur: 35 tahun
Jenis kelamin: Perempuan
Alamat: Teratai Darsono Arjasa
Suku: Jawa
Agama: Islam
Pendidikan: SD
Pekerjaan: Ibu rumah tangga

Anamnesis
Heteroanamnesis dilakukan kepada
nenek pasien pada tanggal 2 Januari
2013 di Ruang Kanak-kanak di RSD
dr.Soebandi.

Riwayat Penyakit
Keluhan Utama
Sesak
Riwayat Penyakit Sekarang
7 hari SMRS: pasien mengeluhkan demam dan
batuk grok-grok. Pasien mengeluh batuk
semakin parah pada malam hari. Batuk
berdahak tapi dahaknya tidak bisa keluar.
Pasien tidak ada kontak dengan keluarga atau
tetangga yang batuk lama. Pasien juga
mengeluh pilek dan dari hidungnya keluar
cairan yang berwarna jerni serta encer.

 Menurut nenek pasien, demam pada

pasien ini tinggi. Pasien tidak mengeluh
adanya benjolan di daerah rahang, leher,
dan ketiak. Pasien tidak mengalami kejang,
mual, dan muntah, tidak sakit perut. Pasien
juga tidak berdebar-debar dan sesak saat
tidur. BAB pasien 5x sehari dengan
konsistensi lunak dan berwarna kuning
kecoklatan, tidak ada lendir dan tidak ada
darah. BAK pasien juga normal berwarna
kuning jernih. Oleh neneknya, pasien diberi
sirup batuk OBH 1 sendok takar sehari 3x,
namun batuk masih belum sembuh.

 2 hari SMRS: batuk grok-grok semakin hebat

disertai demam dan pilek dengan warna
ingus putih kental. Pasien juga masih sesak
nafas. Sesak nafas ini baru terjadi sekarang
dan tidak sering kambuh. Nafasnya tidak
berbunyi tetapi hanya timbul seperti suara
mendengkur karena dahak batuknya tidak
bisa keluar. Kaki pasien mulai bengkak.
Pasien dibawa ke puskesmas dan pasien
diberi oksigen dan infus. Pasien mengeluh
sesak nafas sedikit berkurang. Menurut
neneknya, pasien semakin rewel dan nafsu
makan menurun.

 SMRS: pasien tiba-tiba sesak nafas

lagi dan daerah mulutnya terlihat
kebiruan. Kemudian pasien dirujuk ke
dr.Soebandi. Pasien tidak mengeluh
mual, muntah, demam. BAK pasien
juga normal berwarna kuning jernih.
BAB pasien 3x sehari dengan
konsistensi lunak.

 Pada hari pemeriksaan: pasien telah

dirawat 10 hari di ruang Aster RSD
dr.Soebandi, pasien sudah tidak
demam, tidak batuk, tidak pilek dan
tidak sesak. BAB 1x normal, BAK
lancar. Namun pasien kaki pasien
masih bengkak.

Riwayat penyakit dahulu

Riwayat ISPA: pasien
pernah batuk pilek selama
3 hari pada waktu pasien
umur 4bulan tapi pasien
tidak mengalami sesak
nafas
Riwayat alergi: disangkal
Riwayat batuk lama:
disangkal
Riwayat sesak nafas
sebelumnya: disangkal
Kesan: ada riwayat penyakit
ISPA yang mendukung
terjadinya penyakit saat ini.

Riwayat Penyakit
Keluarga
Riwayat Asma: disangkal
Batuk lama: disangkal
TB paru: disangkal
Batuk pilek: nenek pasien
Kesan: terdapat resiko
penyakit yang ditularkan.

Silsilah keluarga

70 th

45 th 40 th

6 th

Ket:
laki-laki,

68th

72 th

35 th

65 th

42 th

1 th

perempuan

pasien

 Riwayat Kehamilan
Pasien merupakan anak kedua dari ibu yang
berusia 35 tahun dan tidak ada riwayat
keguguran sebelumnya. Selama hamil ibu
rutin periksa ke posyandu sejak usia
kehamilan 6 minggu. Kuantitas makan
selama hamil 3 kali sehari. Selama
kehamilan ibu tidak pernah mengalami
pendarahan melalui jalan lahir, tidak minum
jamu, tidak merokok, dan tidak pernah
minum-minuman yang mengandung alkohol.

 Riwayat persalinan
Persalinan ditolong oleh bidan di tempat praktek
bidan pada usia kehamilan 6 bulan, lahir spontan,
langsung menangis, berat badan bayi lahir 1100
gram, tidak ada penyulit saat bayi lahir. Ibu tidak
tahu kondisi air ketuban.
Riwayat pasca persalinan
Tali pusat dirawat baikoleh bidan, ASI ibu lancar,
bayi tidak kuning, tidak terjadi perdarahan pasca
kelahiran, ibu rutin membawa pasien ke posyandu,
bayi tidak kuning.
Kesan: kualitas persalinan, kehamilan, dn pasca
persalinan baik.

 Riwayat Pemberian Makanan

0 3 bln: ASI. Pasien minum ASI dengan
12x/hari, setelah minum ASI biasanya
pasien tertidur.
3 bln 10 bln: SF
10 bulan- 12 bulan: SF + bubur halus.
SFdiberikan setiap pasien ingin minum
dan bubur halus diberikan 3x/hari,
biasanya pasien hanya makan 10 sendok.

Kesan : Pemberian makanan dari segi

kualitas dan kuantitas kurang baik.

Pertumbuhan
BBS
BBI
SG
(KEP

= 5,1 Kg
= 10 Kg
= 51%
berat)

 Perkembangan

Motorik Kasar
Mengangkat kepala : 3 bulan
Tengkurap : 6 bulan
Merangkak dan Duduk : 9 bulan
Berdiri sendiri : belum bisa
Jalan : belum bisa
Motorik Halus
Tertawa : 2 bulan
Memegang Benda : 5 bulan
Menggambar : belum bisa
Bicara
Bicara tidak jelas : 4 bulan
Mulai panggil ibu : 9 bulan
Menirukan kata-kata : 1 tahun
Sosial dan kemandirian
Melambaikan tangan : 11 bulan
Mengenal ibunya : 2 bulan

Kesan : Pertumbuhan dan perkembangan tidak sesuai dengan usianya

 Imunisasi : di berikan di posyandu

a. BCG : (+), pada umur 1 bulan
b. DPT : 1 kali , pada umur 2 bulan
c. Polio : 4 kali , baru lahir, 2 , 4,
dan 6 bulan
d. Campak : 1kali, pada umur 9 bulan
e. Hepatitis B : 3 kali, pada umur 0,
1, dan 6 bulan
Kesan: Imunisasi tidak lengkap
menurut PPI

 Sosial Ekonomi dan Lingkungan

Sosial ekonomi

Ayah bekerja sebagai petani.Penghasilan perbulan kurang lebih Rp.

900.000,00 untuk menghidupi 4 orang.
Lingkungan

Pasien tinggal bersama orang tuanya, ukuran rumah 10m x 6m x

3m, terdiri dari 2 kamar tidur dengan ukuran 2m x 2m. Memiliki 3
buah jendela, dinding dari bambu, lantai tanah, atap seng,
ventilasi dan pencahayaan kurang baik, sumber air minum dari
sumur umum tetapi dimasak terlebih dahulu sebelum dibuat
minum, kamar mandi/WC di rumah. Pasien menggunakan kasur
dan bantal kapuk. Ayah pasien merokok. Rumah tidak berdekatan
dengan lapangan
maupun pabrik (cerobong asap). Di depan
rumah terdapan selokan yang kotor namun tetap mengalir, rumah
dekat sungai
dan gumuk. Keluarga pasien sering menggantung
baju dalam jumlah banyak di belakang pintu kamar.
Kesan : keadaan sosial ekonomi dan lingkungan kurang

 Anamnesis Sistem
Sistem serebrospinal: Demam, kesadaran kompos
mentis
Sistem kardiovaskular: Tidak berdebar-debar
Sistem pernapasan: batuk grok-grok, sesak nafas,
pilek, ada pernafasan cuping hidung, dan ada
retraksi dinding dada
Sistem gastrointestinal: tidak mual, tidak
muntah, nafsu makan menurun, BAB 5x sehari
Sistem urogenital: BAK lancar dan tidak nyeri
Sistem integumentum: Tidak kuning, tidak pucat,
Sistem muskuloskeletal: tidak oedem, tidak ada
deformitas

Pemeriksaan fisik
(Dilakukan pada tanggal 2 Januari 2013 di RKK RSD dr Soebandi)
PEMERIKSAAN UMUM
1. Keadaan Umum : Cukup
2. Kesadaran : Compos Mentis
3. Status gizi Berdasarkan Kurva CDC, status gizi berdasarkan
umur, dan berat badan ideal adalah:
BB Sekarang: 5,1 Kg
BB Ideal : 10 Kg
Status gizi : (BBS : BBI) x 100% = 51%

4. Tanda Vital:
Frekuensi nadi : 128 x/menit
Frekuensi Pernapasan : 40 x/menit
Suhu
: 36,5 oC
Waktu pengisian kapiler : < 2 detik

5. Kulit: ada crazy pavement dermatosis, turgor

kulit normal, tidak sianosis, tidak ikterus, tidak
ada petechie, dan tidak ada purpura.
6. Kelenjar limfe: tidak ada pembesaran
kelenjar getah bening
7. Otot: Tidak ada atrofi otot, tidak ada
kekakuan otot leher
8. Tulang: Tidak ada deformitas
9. Sendi: Tidak ada deformitas dan tidak
terdapat tanda-tanda peradangan

 PEMERIKSAAN KHUSUS
1. Kepala

Bentuk: normocephal (bulat dan simetris)

Ukuran: normocephal
Rambut: pirang, lurus, dan mudah dicabut
Mata: konjungtiva tidak anemis , sklera tidak
ikterik, tidak ada oedem palpebra, reflek cahaya
+/+ , air mata +/+, mata tidak cowong
Hidung: ada sekret berwarna putih jernih agak
encer, mukosa hiperemis, ada pernapasan
cuping hidung.
Telinga: tidak ada sekret, tidak ada darah
Mulut: tidak sianosis, tidak ada darah
Kesimpulan: ada discharge yang keluar dari hidung pasien
yang berwarna putih jernih agak encer, mukosa hidung
hiperemis, dan ada pernapasan cuping hidung.

2. Leher
Kelenjar Getah Bening : tidak ada pembesaran
Kaku kuduk
: tidak ada
Kesimpulan: leher dalam batas normal

3. Dada
Bentuk normal, simetris, tidak ada ketertinggalan gerak, ada
retraksi subcostal.

Jantung
Inspeksi : iktus cordis tidak tampak
Palpasi: iktus cordis tidak teraba
Perkusi
: redup-batas kanan atas
: SIK II PSLD
-batas kanan bawah
: SIK IV PSLD
-batas kiri atas
: SIK IV PSLS
-batas kiri bawah : SIK III AALS
Auskultasi : S1S2 tunggal, reguler, tidak ada suara
tambahan

Paru
Dextra
Anterior

Sinistra

I = simetris, ada retraksi I = simetris, ada retraksi

P
=
Tidak
ada P
=
Tidak
ada
ketertinggalan gerak
ketertinggalan gerak
P = redup

P = redup

A = Vesikuler, terdapat A = Vesikuler, terdapat

rhonki,
tidak
ada rhonki,
tidak
ada
wheezing
wheezing

Dextra

Posterior

Sinistra

I = simetris, ada retraksi I = simetris, ada retraksi

P
=
Tidak
ada P = Tidak ada ketertinggalan
ketertinggalan gerak
gerak
P = sonor

P = sonor

A = Vesikuler, terdapat A = Vesikuler,

rhonki, tidak terdapat rhonki,
tidak
wheezing
wheezing

terdapat
terdapat

4. Perut
Inspeksi: permukaan dinding cembung
Auskultasi: bising usus positif
Perkusi : timpani
Palpasi: soepel, tidak ada pembesaran hati,
tidak ada pembesaran lien.
5. Anogenitalia
Anus
: (+)
Genital
: (+), perempuan
6. Anggota Gerak
Lengan

Tungkai

Anggota gerak
Kanan

Kiri

Kanan

Kiri

Akral hangat

Oedema

Pemeriksaan penunjang
pemeriksaan laboratorium tanggal 22 Desember 2012
Hematologi

Hasil pemeriksaan

Nilai normal

Hb

6,7

11,4-15,1 gr/dl

Leukosit

15,5

4,3-11,3 x109/L

Hematokrit

20,0

40-47%

Trombosit

285

150-450 x103/dL

MCV

70,9

82-92 fl

MCH

23,8

27-31 pg

MCHC

33,5

32-37 gr/dl

Faal Hati

Hasil pemeriksaan

Nilai normal

SGOT

21

10-31 U/L

SGPT

18

9-36 U/L

Total Protein

2,9

6,6-8,7 g/dl

Albumin

1,5

3,4-4,8 g/dl

Globulin

1,4

2,3-3,5 g/dl

Pemeriksaan laboratorium tanggal 29 Desember 2012

Hematologi

Hasil pemeriksaan

Nilai normal

Hb

5,8

11,4-15,1 gr/dl

Leukosit

10,6

4,3-11,3 x109/L

Hematokrit

18,8

40-47%

Trombosit

363

150-450 x103/dL

Faal Hati

Hasil pemeriksaan

Nilai normal

Albumin

1,5

3,4-4,8 g/dl

Elektrolit

Hasil pemeriksaan

Nilai normal

Natrium

135,0

135-155 mmol/L

Kalium

3,73

3,5-5,0 mmol/L

Chlorida

104,2

90-110 mmol/L

Calsium

1,52

2,15-2,57 mmol/L

Magnesium

0,80

0.77-1.03 mmol/L

Fosfor

0,93

0,85-1,60 mmol/L

Kadar gula darah

Hasil pemeriksaan

Nilai normal

Sewaktu

54

<200 mg/dl

Pemeriksaan laboratorium tanggal 2 Januari 2013

Hematologi

Hasil pemeriksaan

Nilai normal

Hb

11,4

11,4-15,1 gr/dl

Leukosit

12,1

4,3-11,3 x109/L

Hematokrit

34,2

40-47%

Trombosit

309

150-450 x103/dL

Faal Hati

Hasil pemeriksaan

Nilai normal

Albumin

2,8

3,4-4,8 g/dl

Elektrolit

Hasil pemeriksaan

Nilai normal

Natrium

136,5

135-155 mmol/L

Kalium

5,58

3,5-5,0 mmol/L

Chlorida

108,4

90-110 mmol/L

Resume
A. Anamnesis
Pasien perempuan usia 1 tahun.
Pasien datang dengan keluhan sesak nafas.
Pasien mengeluh batuk grok-grok, pilek, demam.
Pasien rewel dan gelisah serta nafsu makan menurun.
Tidak ada ada riwayat batuk lama, kejang, dan sesak.
Pasien sudah diberi sirup obat batuk oleh neneknya namun
masih batuk. Pasien sesak nafas dan dibawa ke puskesmas.
Di PKM diberi oksigen dan infus. Namun, 2 hari
setelahnyapasien tiba-tiba sesak nafas lagi dan mulutnya
tiba2 terlihat kebiruan. Oleh dokter PKM, pasien disarankan
menjalani Rawat Inap di RSD dr. Soebandi.
Keluarga pasien ada yang menderita batuk pilek.
Imunisasi tidak lengkap
Status gizi secara antropometrik gizi buruk

B. Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum : cukup
Kesadaran : kompos mentis
Status gizi : buruk
Tanda vital : RR naik
Pada pemeriksaan kulit dalam batas
normal, pemerikasaan abdomen dalam
batas normal

Diagnosis
Bronkopneumonia dan KEP berat
(marasmus kwarsirokhor)

Terapi
1. Terapi suportif
. Cairan
kebutuhan cairan: 510 cc/hari
. Nutrisi
kebutuhan protein: 12,75 gr/hari
kebutuhan kalori: 510 kkal/hari
. Diet F75
. Multivitamin 1x1 cth
. Lacto B 1x1 sach

2. Medikamentosa
Nebulize r ventolin
Injeksi ampisilin cefotaxim 3x150
mg
Resomal 50ml tiap 30 menit

 Monitoring
Observasi keadaan umum, tandatanda vital, tanda-tanda gangguan
nafas
Edukasi
Menjelaskan tentang penyakit yang
diderita pasien: penyebab,
perjalanan penyakit, perawatan,
prognosis, komplikasi, serta usaha
pencegahan komplikasi
Minum sesuai kemauan anak