Nomor

Tahun
Nomor
Kode
Kode
Urut
Jenis Kelamin Registras
Urut
Provinsi Gender
Organisasi
i
Registrasi
Profesi
12
12
12
12
12
12
12
12
12

2
2
2
2
2
1
2
2
2

Perempuan
Perempuan
Perempuan
Perempuan
Perempuan
Laki-laki
Perempuan
Perempuan
Perempuan

13
13
13
13
13
13
13
13
13

Nama
Nursyifa Rahma Maulida
Zaroh Nurbaiti
Maiga Torong
Nur Hidayah
Ari seetyaningrum
Haris santrianto
Sulasminiati
Shinta Mulia Adha
Pati

Tempat Lahir
Jakarta
Jakarta
Medan
Pati
Jakarta
Jakarta
Jakarta
Jakarta
Padangsappa

Tanggal
Lahir
12/02/1990
13/05/1986
07/05/1977
24/10/1984
27/08/1985
15/01/1985
26/04/1974
08/10/1981
08/10/1971

Nomor Ijazah

84819/UB/SI/2013
056/2008
0121/R32/IEU-07954/04/2010
018/2006
057/2006
026/2006
073/95
67/2003
556/3.15.1/IN/95

DATA PEMOHON REGISTRASI PROFESI GIZI

Tanggal Lulus
01/02/2013
05/09/2008
13/04/2010
31/06/2006
15/09/2006
12/09/2006
18/10/1995
16/09/2003
18/09/1995

Universitas
Universitas Brawijaya
Politeknik Kesehatan Depkes Jakarta II
Universitas Indonusa Esa Unggul
Akademi Gizi Muhammadiyah Semarang
Politeknik kesehatan Yogyakarta
Politeknik Kesehatan Depkes Jakarta II
Politeknik Kesehatan Depkes Jakarta II
Politeknik Kesehatan Depkes Jakarta II
Akademi Gizi Indonesia YPAG

Kode
Kode Level
Organisasi
Kompetensi
Profesi
09
09
09
09
09
09
09
09
09

6
6
6
5
5
5
6
5
5

Kompetensi
Ahli Gizi
Ahli Gizi
Ahli Gizi
Teknisi gizi
Teknisi gizi
Teknisi gizi
Teknisi gizi
Teknisi gizi
Teknisi gizi

terintegrasi
terintegrasi
terintegrasi
terintegrasi
terintegrasi
terintegrasi

STR
Tempat Tanggal
Nomor Sertifikat Kompetensi Berlaku Dikeluar Dikeluar
Sampai
kan
kan

84819/UB/SI/2013
056/2008
0121/R32/IEU-07954/04/2010
018/2006
057/2006
026/2006
073/95
67/2003
556/3.15.1/IN/95

Jakarta
Jakarta
Jakarta
Jakarta
Jakarta
Jakarta
Jakarta
Jakarta
Jakarta

Tanda Tangan Oleh

Dr.
Dr.
Dr.
Dr.
Dr.
Dr.
Dr.
Dr.
Dr.

Arum
Arum
Arum
Arum
Arum
Arum
Arum
Arum
Arum

Atmawikarta,
Atmawikarta,
Atmawikarta,
Atmawikarta,
Atmawikarta,
Atmawikarta,
Atmawikarta,
Atmawikarta,
Atmawikarta,

SKM.,
SKM.,
SKM.,
SKM.,
SKM.,
SKM.,
SKM.,
SKM.,
SKM.,

MPH
MPH
MPH
MPH
MPH
MPH
MPH
MPH
MPH

Nama
Operator
Input

Berkas Kolektif Dari

DPD
DPD
DPD
DPD
DPD
DPD
DPD
DPD
DPD

Persagi
Persagi
Persagi
Persagi
Persagi
Persagi
Persagi
Persagi
Persagi

DKI
DKI
DKI
DKI
DKI
DKI
DKI
DKI
DKI

Jakarta/MTKP
Jakarta/MTKP
Jakarta/MTKP
Jakarta/MTKP
Jakarta/MTKP
Jakarta/MTKP
Jakarta/MTKP
Jakarta/MTKP
Jakarta/MTKP

DKI
DKI
DKI
DKI
DKI
DKI
DKI
DKI
DKI

Jakarta
Jakarta
Jakarta
Jakarta
Jakarta
Jakarta
Jakarta
Jakarta
Jakarta

Nathanael
Nathanael
Nathanael
Nathanael
Nathanael
Nathanael
Nathanael
Nathanael
Nathanael

HS
HS
HS
HS
HS
HS
HS
HS
HS

Cara Pengisian

1. Kode Provinsi - Jelas ( format cells : text )

2. Kode Gender : 1 untuk Laki-laki, 2 untuk Perempuan, kolom jenis kelamin akan automatis sesuai kode ge
3. Tahun Registrasi diisi 2 digit belakang saja
4. nomor urut registrasi : kosongkan
5. Nomor Urut Organisasi Profesi : Kosongkan
6. Nama : Jelas
7. Tempat Lahir : Jelas
8. Tanggal lahir : gunakan format cells : text, tanggal gunakan format penulisan DD/MM/YYYY
9. Nomor Ijazah : jelas ( gunakan format cells : text )
10. Tanggal Lulus : format sama dengan tanggal lahir
11. Universitas : jelas
12. Kode Organisasi Profesi : Jelas ( gunakan format cell : text )
13. Kode Level kompetensi : isi sesuai tabel
14. Kompetensi : isi sesuai label
15. No Sertifikat kompetensi : sama dengan NO IJAZAH ( gunakan format cells : text )
16. STR Berlaku sampai : kosongkan
17. Tempat Dikeluarkan : Jakarta
18. Tanggal Dikeluarkan : Kosongkan
19. Tanda tangan Oleh : jelas
20. Berkas Kolektif dari : jelas
21. Nama operator input : isi dengan nama lengkap anda

automatis sesuai kode gender

D/MM/YYYY

KodeProvinsi
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33

Provinsi
Provinsi
Provinsi
Provinsi
Provinsi
Provinsi
Provinsi
Provinsi
Provinsi
Provinsi
Provinsi
Provinsi
Provinsi
Provinsi
Provinsi
15 Provinsi
Provinsi
Provinsi
Provinsi
Provinsi
Provinsi
Provinsi
Provinsi
Provinsi
Provinsi
Provinsi
Provinsi
Provinsi
Provinsi
Provinsi
Provinsi
Provinsi
Provinsi
Provinsi

Aceh
Sumatera Utara
Sumatera Barat
Jambi
Riau
Kepulauan Riau
Bangka Belitung
Sumatera Selatan
Bengkulu
Lampung
Banten
DKI Jakarta
Jawa Barat
Jawa Tengah
DI Yogyakarta
Jawa Timur
Bali
Nusa Tenggara Barat
Nusa Tenggara Timur
Kalimantan Barat
Kalimantan Selatan
Kalimantan Timur
Kalimantan Tengah
Sulawesi Utara
Gorontalo
Sulawesi Tengah
Sulawesi Barat
Sulawesi Selatan
Sulawesi Tenggara
Maluku Utara
Maluku
Papua Barat
Papua

Kode Organisasi
Profesi
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19

Organisasi Profesi
Perawat
Bidan
Fisioterapi
Perawat Gigi
Refraksionis Optisien
Terapis Wicara
Radiografer
Okupasi Terapis
Ahli Gizi
Perekam Medis dan Informasi Kesehatan
Teknisi Gigi
Sanitarian
Teknis Elektromedis
Analis Kesehatan
Perawat Anestesi
Akupuntur Terapis
Fisikawan Medis
Ortotis Prostetik
Transfusi Darah

Tanda Tangan Oleh

dr. H. Abdul Rival, M.Kes
Dr. Arum Atmawikarta, SKM., MPH
Dr. Ida Bagus Indra Gotama, SKM.,
Dr. Ida Bagus Indra Gotama, SKM.,
Dr. Ida Bagus Indra Gotama, SKM.,
Dr. Ida Bagus Indra Gotama, SKM.,
Dr. Ida Bagus Indra Gotama, SKM.,
Dr. Ida Bagus Indra Gotama, SKM.,
Dr. Arum Atmawikarta, SKM., MPH
Dr. Ida Bagus Indra Gotama, SKM.,
Dr. Ida Bagus Indra Gotama, SKM.,
Dr. Ida Bagus Indra Gotama, SKM.,
Dr. Arum Atmawikarta, SKM., MPH
Dr. Ida Bagus Indra Gotama, SKM.,
Dr. Ida Bagus Indra Gotama, SKM.,
Dr. Arum Atmawikarta, SKM., MPH
Dr. Ida Bagus Indra Gotama, SKM.,
Dr. Ida Bagus Indra Gotama, SKM.,
Dr. Ida Bagus Indra Gotama, SKM.,

MSi
MSi
MSi
MSi
MSi
MSi
MSi
MSi
MSi
MSi
MSi
MSi
MSi
MSi

NO
1

PROFESI
PERAWAT

BIDAN

FISIOTERAPI

PERAWAT GIGI

Refraksionis Optisien

6
7

Terapis Wicara
Radiografer

Okupasi Terapis

Ahli Gizi

11

Perekam Medis dan

Informasi Kesehatan
Teknisi Gigi

12

Sanitarian

13

Elektromedis

14

Analis Kesehatan

10

LEVEL

KOMPETE

2
5
7
8

Perawat Kesehatan
Perawat Ahli Madya
Ners

3
5
6
5
6
7
2
5
6
2
3
4
5
6
5
5
6
5
8
3
5
6
7
8
9
5
6
2
5
6
3
5
6
8
5
6
2
5
6

Bidan
Bidan
Bidan
Fisioterapi Ahli Madya
Fisioterapi Sarjana Sain Terapan
Fisioterapi Profesional
Perawat Gigi
Perawat Gigi Ahli Madya
Perawat Gigi Ahli
Penataran Refraksionis Optisien
Refraksionis Optisien
Refraksionis Optisien
Refraksionis Optisien
Sarjana Optometris
Terapis Wicara Ahli Madya
Radiografer
Radiografer
Okupasi Terapis
Okupasi Terapis Master
Asisten Ahli Gizi
Teknisi Gizi Teregistrasi
Ahli Gizi
Dietisien Tergistrasi
Magister Gizi
Doktor Gizi
Perekam Medis dan Informasi Kesehatan
Perekam Medis dan Informasi Kesehatan
Teknisi Gigi
Teknisi Gigi
Teknisi Gigi
Teknisi Sanitarian Pratama
Teknisi Sanitarian Madya
Teknisi Sanitarian
Sanitarian Spesialis
Elektromedis
Elektromedis
Operator Analis Kesehatan
Analis Kesehatan Ahli Madya
Ahli Analis Kesehatan

Ners Spesialis

15

Perawat Anestesi

16
17

Akupuntur Terapis
Fisikawan Medis

18
19

Ortotis Prostetis
Teknisi Transfusi Darah

2
5
6
5
6
7
8
9
5
3

Perawat Anestesi
Perawat Anestesi
Perawat Anestesi
Akupuntur Terapis Ahli Madya
Fisika Medik
Fisika Medik
Fisika Medik
Fisika Medik
Ortotis Prostetis Ahli Madya
Teknisi Transfusi Darah

KOMPETENSI

1 Ners Spesialis Keperawatan Jiwa

2 Ners Spesialis Keperawatan Maternitas
3 Ners Spesialis Keperawatan Anak
4 Ners Spesialis Keperawatan Medical Bedah
5 Ners Spesialis Keperawatan Komunitas
6 Ners Spesialis Keperawatan Kardiovaskuler

Haris santrianto

Jakarta

15/01/1985

Teknisi gizi terintegrasi

Sulasminiati

Jakarta

26/04/1974

Teknisi gizi terintegrasi

Shinta Mulia Adha

Jakarta

08/10/1981

Teknisi gizi terintegrasi

Pati

Padangsappa

08/10/1971

Teknisi gizi terintegrasi

Jakarta,

September 2013
Ketua Umum
DPD Persagi DKI Jakarta

Agustinah, SKM

REKAP BUKTI STORE PNBP

No
1
2
3
4
5
6
7
8
9

Nama
Nursyifa Rahma Maulida
Zaroh Nurbaiti
Maiga Torong
Nur Hidayah
Ari seetyaningrum
Haris santrianto
Sulasminiati
Shinta Mulia Adha
Pati

Nomor Validasi
0506
0506
0506
0506
0506
0506
0506
0506
0506

0506053
0506053
0506053
0506053
0506053
0506053
0506053
0506053
0506053

1101
1101
1101
1101
1101
1101
1101
1101
1101

95
72
73
130
93
89
78
96
97

Tanggal Peyetoran
14/11/2013
14/11/2013
14/11/2013
14/11/2013
14/11/2013
14/11/2013
14/11/2013
14/11/2013
14/11/2013

Waktu Penyetoran
12:50:43
12:36:46
123:37:12
13:49:05
12:49:54
12:48:07
12:40:36
12:51:09
12:51:31

Via Bank
Setoran
Setoran
Setoran
Setoran
Setoran
Setoran
Setoran
Setoran
Setoran

Tunai
Tunai
Tunai
Tunai
Tunai
Tunai
Tunai
Tunai
Tunai

Bank
Bank
Bank
Bank
Bank
Bank
Bank
Bank
Bank

BRI
BRI
BRI
BRI
BRI
BRI
BRI
BRI
BRI

Cab
Cab
Cab
Cab
Cab
Cab
Cab
Cab
Cab

RSPAD
RSPAD
RSPAD
RSPAD
RSPAD
RSPAD
RSPAD
RSPAD
RSPAD

GATSU
GATSU
GATSU
GATSU
GATSU
GATSU
GATSU
GATSU
GATSU