Anda di halaman 1dari 9

Bagian Psikiatri

Lapsus Referat

Fakultas Kedokteran

Juli 2014

Universitas Muslim Indonesia


SKIZOFRENIA YTT (F20.9)
TEROR TIDUR (NIGHT TERROR)

Oleh:
Marlinda
110208019

Pembimbing:

Supervisor Pembimbing:

dr. Ireine Suantika C. Roosdy

Dr.dr. Saidah Syamsuddin,Sp.KJ

Dibuat Dalam Rangka Tugas Kepaniteraan Klinik


Di Bagian Psikiatri Fakultas Kedokteran
Univaersitas Muslim Indonesia
Makassar
2014

Masuk RS Tanggal

: 24 juni 2014

Nama

: Tn. A

Jenis Kelamin

: laki-laki

Tempat/Tanggal Lahir: Ara, 25 september 1970


Status Perkawinan

: Menikah

Agama

: Islam

Warga Negara

: Indonesia

Suku Bangsa

: Bulukumba

Pendidikan/Sekolah

: SD

Alamat/No.TLP

: Maroanging kel. Ara kec. Bonto Bahari-Bulukumba

Nama,Alamat,dan No.TLP keluarga terdekat : Kasmawati/Maroanging


LAPORAN PSIKIATRIK
RIWAYAT PENYAKIT
Keluhan utama
Mengamuk
Riwayat gangguan sekarang,perhatikan
Mengamuk dialami terakhir 1 bulan yang lalu. Keluhan ini sudah dialami sejak 9 bulan yang
lalu. Pasien saat mengamuk berlari ke tengah jalan, berteriak dan memukul orang-orang
sekelilingnya, terakhir 5 bulan yang lalu saat pasien berada di kampungnya (istrinya setelah
pulang dari sumbawa). Pasien kadang bicara sendiri dan kadang bicara tidak nyambung.
Pasien awal mengamuk saat bekerja di sumbawa dan dibawa pulang oleh keluarganya 1 bulan
kemudian. Sebelumnya pasien tinggal di sumbawa bersama istri dan 4 orang anaknya selama
setahun. Riwayat pasien pernah bekerja di malaysia (perkebunan kelapa sawit) 8 tahun yang
lalu dan bekerja selama 2 tahun.
Hendaya/Disfungsi:
Hendaya dalam bidang sosial : (+)
Hendaya dalam bidang pekerjaan : (+)
Hendaya dalam penggunaan waktu senggang : (+)
Faktor stresor psikosial: (-)

Hubungan gangguan,sekarang dengan riwayat penyakit fisik dan psikis sebelumnya:

Riwayat gangguan sebelumnya: Tidak ada Kejang, Trauma, infeksi,


dan penyalahgunaan zat.
Merokok(+)
Riwayat kehidupan pribadi:

Riwayat Prenatal dan Perinatal


Pasien lahir pada tanggal 25 september 1970
Persalinan di tolong oleh dukun
Selama masa kehamilan,ibu pasien dalam keadaan sehat.Pasien tumbuh dan
berkembang sesuai umur.
Riwayat masa kanak kanak (1-3 tahun)
Pertumbuhan dan perkembangan pasien sama dengan pertumbuhan dan
perkembangan anak-anak lain seusianya. Tidak ada masalah perilaku yang menonjol.
Riwayat masa kanak pertengahan (usia 4-11 tahun)
Pasien tinggal bersama orangtuanya. Pasien mulai masuk SD di ara saat usia 6 tahun.
Riwayat masa kanak akhir dan remaja
Tamat SD pasien tidak melanjutkan ke SMP dan SMA. Selama masa pendidikan,
pasien baik dan mudah bergaul.
Riwayat masa dewasa
Pasien bekerja sebagai :petani
Riwayat pernikahan : menikah dengan wanita yang dijodohkan oleh orangtuanya.
Pasien sudah menikah dan memiliki 5 orang anak (P,P,L,L,L)

Riwayat kehidupan keluarga:


Pasien merupakan anak ke 2 dari 4 bersaudara (L,L,P,P)
Hubungan dengan keluarganya baik.Tidak ada keluarga yang memiliki riwayat gangguan
yang serupa
Situasi sekarang:
Saat ini pasien tinggal dengan keluarganya (anak-anaknya)
Persepsi pasien tentang dirinya : Pasien merasa bahwa dirinya normal
dan baik-baik saja.

PEMERIKSAAN STATUS MENTAL


A. Deskripsi Umum

1. Penampilan : Tampak seorang laki-laki wajah sesuai umur, perawakan kecil,


perawatan diri kurang.
2. Kesadaran
: Baik
3. Perilaku dan aktivitas psikomotor : Tenang
4. Pembicaran
: Spontan, lancar, intonasi biasa
5. Sikap terhadap pemeriksa : Kooperatif
B. Keadaan afektif (mood), perasaan, empati, dan perhatian
1. Mood
: Sulit dinilai
2. Afektif
: Restriktif
3. Empati
: Tidak dapat diraba rasakan
4. Keserasian
: Tidak serasi
C. Fungsi Intelektual (kognitif)
1. Taraf pendidikan, pengetahuan umum dan kecerdasan : Sesuai dengan taraf
pendidikan
2. Daya konsentrasi
: Cukup
3. Orientasi ( waktu, tempat, dan orang ) : baik
4. Daya ingat
:
Jangka panjang
: baik
Jangka pendek
: baik
Segera
: baik
5. Pikiran abstrak : Terganggu
6. Bakat Kreatif : Tidak ditelusuri
7. Kemampuan menolong diri sendiri : Terganggu
D. Gangguan Persepsi
1. Halusinasi : pasien tidak mengakui adanya halusinasi auditorik
2. Ilusi
: tidak ada
3. Depersonalisasi : Tidak ditemukan
4. Dereliasasi : Tidak ditemukan
E. Proses Berfikir
1. Arus Pikiran :
a. Produktivitas : Cukup
b. Kontiniuitas
: Asosiasi longgar
c. Hendaya berbahasa : Tidak ada hendaya berbahasa
2. Isi Pikiran
:
a. Preokupasi : Tidak ada
b. Gangguan isi pikiran :
Waham kebesaran (+) : Pasien mengaku punya 100 istri
F. Pengendalian Impuls : Terganggu

G. Daya Nilai
:
1. Norma Sosial : Terganggu
2. Uji Daya Nilai : Terganggu
3. Penilaian Realitas : Terganggu
H. Tilikan ( insight ) : Derajat I
Taraf dapat dipercaya : Dapat dipercaya

PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LEBIH LANJUT


Pemeriksaan Fisik

-Status Internus : T =120/80 mmHg, N = 78 x/menit, P= 22x/menit S =

36,5

-Status neurologis : GCS : 15 (E4 V5 M6) fungsi motorik dan sensorik dalam batas normal
dan tidak ditemukan adanya refleks patologis.
IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA :
Seorang laki-laki berusia 47 tahun datang ke UGD RSKD Dadi dengan keluhan
mengamuk yang dialami terakhir 1 bulan yang lalu. Pasien saat mengamuk berlari ke tengah
jalan & berteriak dan pernah memukul orang-orang di sekelilingnya. Pasien kadang bicara
sendiri. terakhir 5 bulan yang lalu (istri penderita setelah pulang dari sumbawa). Pasien awal
mengamuk saat bekerja di sumbawa dan dibawa pulang oleh keluarganya 1 bulan kemudian.
Sebelumnya pasien tinggal di sumbawa bersaa istri dan 4 orang anaknya selama setahun.
Riwayat pasien pernah bekerja di malaysia (perkebunan kelapa sawit) 8 tahun yang lalu dan
bekerja selama 2 tahun. Ada riwayat pasung, selama di kampung saat pasien mengamuk.
Dari pemeriksaan status mental didapatkan deskripsi umum seorang laki-laki berumur
43 tahun, wajah sesuai umur, kulit sawo matang, memakai kaos oblong warna hitam, celana
jeans puntung. Sikap terhadap pemeriksa kooperatif, mood tidak dapat dinilai, afek restriktif,
empati tidak dapat diraba rasakan. Gangguan persepsi tidak didapatkan halusinasi. Arus
pikiran asosiasi longgar. Ditemukan gangguan isi pikir berupa waham kebesaran,
pengendalian impuls dan daya nilai terganggu.
EVALUASI MULTI AKSIAL : ( Sesuai PPDGJ-III)
Aksis I : berdasarkan autoanamnesa dan alloanomnesis,serta pemeriksaan status mental di
dapatkan gejala klinis yang bermakna berupa mengamuk, berlari ke tengah jalan, berteriak,
dan pernah memukul orang-orang di sekelilingnya. Pasien kadang bicara sendiri dan
terkadang tidak nyambung saat diajak bicara. Gejala ini menimbulkan hendaya dalam
hubungan sosial, pekerjaan dan penggunaan waktu senggang. Sehingga dikategorikan sebagai
gangguan jiwa. Dari pemeriksaan status mental didapatkan adanya hendaya berat berupa
halusinasi dan waham sehingga gangguan ini dikategorikan gangguan jiwa psikotik. Dari
status internus dan neurologis tidak ditemukan kelainan sehingga digolongkan gangguan
jiwa psikotik non organik. Ditemukan gangguan isi pikir berupa waham kebesaran dan isi
pikir yang kadang irelevan yang berlangsung lebih dari 1 bulan, sehingga berdasarkan kriteria
minimal 2 gejala dapat didiagnosis Skizofrenia (F20). Namun penemuan ini tidak begitu
khas sehingga tidak dapat dikategorikan dalam skizofrenia khas lainnya dan didiagnosis
sebagai Skizofrenia YTT (F20.9).
Aksis II : Ciri kepribadian belum dapat ditentukan
Aksis III : Tidak ada diagnosis
Aksis IV : stressor psikososial tidak jelas

Aksis V : Gaf scale 50-41 (gejala sedang moderate distabilitas berat)

DAFTAR PROBLEM :

Organobiologik : tidak di temukan kelainan fisik yang bermakna.namun di duga


terdapat ketidak seimbangan niurotransmitter,maka pasien memerlukan farmakoterpi.
Psikologik : di temukan adanya hendaya mengamuk,halusinasi,auditorik sehingga
memerlukan psikoterapi .
Sosiologik : di temukan adanya hendaya dalam bidang sosial dan pekerjaan sehingga
memerlukan sosioterapi

PROGNOSIS : Dubia
Faktor pendukung : Dukungan keluarga
Faktor penghambat: Stresor tidak jelas
PEMBAHASAN / TINJAUAN PUSTAKA :
Dari alloanamnesis dan autoanamnesis serta pemeriksaan status mental, maka disimpulkan
bahwa pasien didiagnosis dengan gangguan skizofrenia yang tidak tergolongkan (F20.9),
karena gejala-gejala pada pasien kurang jelas atau tidak khas.
Berdasarkan PPDGJ III, skizofrenia didefinisikan sebagai syndrome dengan variasi penyebab
perjalanan penyakit, serta sejumlah akibat tergantung pada pertimbangan pengeruh genetik,
fisik, sosial dan budaya.
Skizofrenia pada umumnya ditandai dengan adanya penyimpangan fundamental dari pikiran
dan persepsi, serta oleh afek yang tidak wajar atau tumpul.
Biasanya kesadar tetap terpelihara dan kemampuan intelektual juga terpelihara walaupun
kemunduran kognitif tertentu dapat berkembang kemudian.
Dalam diagnosis skizofrenia harus ditemukan minimal 1 dari criteria berikut :
1. Though of echo, though og insertion atau though withdrawal, dan though
broadcasting
2. Delusi of control, delusion of influence, delusion of passivity, delusion of perception.
3. Halusinasi auditorik
4. Waham menetap lainnya yang menurut budaya setempat dianggap tidak wajar dan
sesuatu yang mustahil.
Atau minimal 2 dari criteria di bawah ini :
1. Halusinasi menetap dari pasca indera apa saja
2. Arus pikiran terputus atau terganggu yang berakibat irrelevant atau inkoheren atau
neologisme
3. Perilaku katatonik
4. Gejala negative (seperti apatis, bicara sangat jarang, respon emosional yang tumpul
dan tidak wajar).
Gejala khas baru berlangsung minimal 1 bulan dan harus ada perubahan konsisten dan
bermakna dan mutu keseluruhan aspek perilaku pribadi dengan manifestasi hilangnya
minat, hidup tak berguna, tidak berbuat sesuatu, self absorbed.

RENCANA TERAPI :
Psikoparmakoterapi
- Haloperidol 1,5 mg 3x1
- Clorpromazine 100 mg 0-0-1
Psikoterapi Suportif
a. Ventilasi : memberi kesempatan kepada pasien untuk mengungkapkan isi hati dan
keinginannya sehingga pasien merasa lega.
b. Konseling : memberikan penjelasan dan pengertian kepada pasien tentang
penyakitnya agar pasien memahami kondisi dirinya,dan memahami cara
menghadapinya,serta memotivasi pasien agar tetap minum obat secara teratur.
c. Sositerapi : Memberikan penjelasan kepada keluarga dan orang terdekat pasien
tentang keadaan pasien agar tercipta dukungan soaial sehingga membantu proses
penyembuhan pasien sendiri.
FOLLOW UP :
Memantau keadaan umum pasien dan perkembangan penyakitnya serta efektifitas terapi dan
efek samping dari obat yang di berikan.

AUTOANAMNESIS
DM

: Assalamualaikum pak.

: Waalikumsalam (sambil menjulurkan tangan untuk bersalaman)

DM

: Perkenalkan nama saya Marlinda, saya dokter muda yang bertugas. Saya tanyatanya sebentar boleh? Nama bapak siapa?

: A

DM

: Pak, Siapa yang antarki kesini?

: anakku.

DM

: Kenapaki diantar kesini?

: Tidak tau.

DM

: Pasti ada alasannya anakta sampai kita dibawa kesini, coba kita ingat-ingat.

: katanya saya ada sakit jiwa.

DM

: bapak tahu,bapak sekarang ada di mana ?

: Iya. Di rumah sakit jiwa

DM

: Ndak pernah ki mengamuk sama istrita atau orang lain?

: tidak pernah.

DM

: apa pekerjaan ta pak?

: petani.

DM

: berapa anak ta pak?

: sekarang 5. Tapi kalau anakku banyak. Hampir lima ratus.

DM

: ha ? kenapa banyak sekali anakta pak. Berapa istrita kah?

: istriku banyak. Lebih seratus

DM

: semua istri ta ada di mana?

: Dirumahnya. Di kalumpang,bontotiro.

DM

: coba kita sebutkan semua istri ta?

: kita kenal hj muli ?

DM

: tidak. Siapa itu pak ?

: saya punya anak.

DM

: ooosiapa namanya istri ta pak?

:dg. nemang

DM

: siapa lagi pak ? istrinya bapak kan banyak

: dg. Nemang.dari amerika.

DM

: dimanaqi kenal ?

: dia ke sini.

DM

: ketemu di manaqi ?

: di pasir putih. Saya jalan-jalan. Saya perbaiki selokan air. Saya punya sekolah
dulu.sampai di jerman.

DM

: bapak pernah ke jerman ?

: iya. Saya sekolah teknologi.

DM

: berapa lamaqi di sana ?

: beberapa tahun. Lalu saya balik ke sini.

DM

: oooapa alasanta balik ?

: ingat anakku. Kita tau kah mol yang baru di bulukumba ?

DM

: tidak. Kenapa kah pak ?

: rumah saya di situ. Saya yang punya mol. Hadiah dari gorontalo.

DM

: siapa di gorontalo ?

: mamanya anakku. Istriku banyak. Lebih seratus.

DM

: bapak pernah tidak mendengar ada suara-suara ?

: tidak. Saya juga dokter bu.

DM

: bapak dokter apa ?

: dokter penyakit gula.

DM

: ooo..bapak tahu panjang tangan itu apa ?

: Pencuri.

DM

: Kalau 100 3 bu?

: 97 bu.

DM

: Iya pak. Sekian saya tanya-tanyanya, terima kasih ya pak.

: Iye.