Anda di halaman 1dari 8

STATUS MEDIK

A. IDENTITAS
Nama

: Nn. NA

Jenis Kelamin

: Perempuan

Umur

: 17 Tahun

Alamat

: Jakarta Pusat

Agama

: Islam

Pendidikan Terakhir: SMK


Pekerjaan

: Pelajar

Status

: Belum menikah

Suku

: Jawa-Sunda

Tanggal Pemeriksaan

: 5 Desember 2014

B. ANAMNESIS
Anamnesa dilakukan secara autoanamnesa pada hari Jumat 5 Desember 2014 pada pukul 10.00
WIB
Keluhan Utama :
Kontrol kembali setelah 5 bulan putus obat MH. Terdapat bercak berwarna keputihan di dagu, di
lengan kiri bawah, dan siku kanan.
Keluhan Tambahan:
Pada kulit yang berwarna putih terasa agak baal dan area sekitarnya terasa gatal.
Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien dating sendiri ke poliklinik kulit dan kelamin RS. Moh. Ridwan Meuraksa dengan
Kontrol kembali setelah 5 bulan putus obat MH. Terdapat bercak berwarna keputihan di dagu, di
lengan kiri bawah, dan siku kanan. Pada kulit yang berwarna putih terasa agak baal dan area
sekitarnya terasa gatal.
Pada mulanya timbul bercak-bercak kemerahan pada kedua tangan pasien dan terasa
gatal pada bulan September tahun 2013. Kurang lebih 3 hari kemudian timbul bercak kemerahan

menyebar di dagu. Bercak-bercak tersebut terasa gatal sekali. Gatal dirasakan terus-menerus saat
sedang berkeringat ataupun tidak.
Pada bulan November tahun 2013 pasien berobat ke Puskesmas dan akhirnya dirujuk ke
Poliklinik Kulit dan Kelamin RS Moh.Ridwan Meuraksa. Pasien menjalani pengobatan lepra dan
diharuskan kontrol rutin. Selama pengobatan rasa gatal berangsur-angsur berkurang, bercakbercak kemerahan memudar menjadi keputihan dan terasa agak sedikit baal.
Karena saat ini pasien SMK kelas 3 pasien tidak kontrol dan putus obat selama 5 bulan
dari bulan Juli hingga sekarang. Pasien kontrol kembali hari ini dan keadaan saat ini masih ada
bercak-bercak berwarna keputihan dan tidak menyebar, terasa agak baal dan daerah sekitarnya
masih gatal.
Ibu pasien juga menderita keluhan yang sama terlebih dahulu dan sekarang juga sedang
mengalami pengobatan. Pasien tinggal berempat di rumah milik sendiri bersama ayah, ibu, dan
adik. Ventilasi rumah cukup tiap kamar ada. Tiap anggota keluarga memiliki kamar masingmasing. Rumah dibersihkan setiap hari dan tidak ada hewan peliharaan di dalam rumah. pasien
mandi 2 kali sehari, ganti sprei tiap 1-2 minggu sekali, tidak pernah pakai handuk bersama.
Pasien makan 2 kali sehari dengan nasi, lauk-pauk dan sayuran, pasien kadang-kadang saja
mengkonsumsi buah.
Pasien memiliki riwayat asma dan kambuh terkahir 6 bulan yang lalu. Pasien pernah
mengalami pengobatan TBC paru selama 1 tahun dan sudah selesai pada bulan Desember 2012.
Pasien menyangkal memiliki riwayat bersin-bersin di pagi hari alergi makanan dan obat, penyakit
kencing manis, darah tinggi, jantung, riwayat trauma dan riwayat operasi.
Riwayat Penyakit Dahulu:
Riwayat penyakit kulit seperti ini sebelumnya disangkal
Riwayat alergi makanan dan bersin di pagi hari disangkal
Riwayat alergi debu disangkal
Riwayat gatal-gatal di lokasi yang sama disangkal
Riwayat penyakit asma diakui
Riwayat penyakit TBC diakui
Riwayat penyakit kencing manis disangkal
Riwayat penyakit darah tinggi disangkal
Riwayat operasi disangkal
Riwayat Penyakit Keluarga:
Riwayat penyakit kulit yang sama diakui (ibu pasien terkena lebih dahulu)
Riwayat alergi obat dan makanan disangkal
Riwayat sering bersin pagi hari disangkal
Riwayat gatal-gatal di lokasi yang sama disangkal
Riwayat penyakit asma diakui (dari ayah)
Riwayat penyakit kencing manis disangkal
Riwayat penyakit darah tinggi disangkal
Riwayat penyakit jantung disangkal
2

C. PEMERIKSAAN FISIK
A. Status Generalis
Keadaan umum
Kesadaran
Berat Badan
Tinggi Badan
Status Gizi
Tanda-tanda vital
Tekanan Darah
Nadi
Respirasi
Suhu
Kepala
Mata
Telinga
Hidung
Mulut
Leher
Thoraks
Jantung
Paru
Abdomen
Ekstremitas

: Baik
: Compos Mentis
: 55 kg
: 158 cm
: Normoweight IMT=22,032 (N=18,5-24,9)
: 120/70 mmHg
: 85 x/menit
: 20 x/menit
: Afebris

: normochepal
: Konjungtiva anemis (-/-),sclera ikterik (-/-)
: simetris
: simetris
: sianosis(-),mukosa mulut basah
: pembesaran KGB (-)
: Kesan tidak Ada Kelainan
: bunyi jantung I dan II normal
: Kesan tidak Ada Kelainan
: Kesan tidak Ada Kelainan
: - Superior dextra et sinistra terdapat pembesaran N.Ulnaris dextra et
sinistra , dan tidak terasa sakit
- tidak terdapat pebesaran KGB axilaris

- akral hangat
- lihat status dermatologis
- clown finger tidak didapatkan
- pada seluruh digiti ektremitas superior dan inferior dextra et sinistra
dengan pemeriksaan menggunakan:
Kapas (rasa raba) : terasa
Jarum (rasa nyeri) : terasa
Air panas dan air dingin (suhu): terasa
- Pemeriksaan sensorik pada makula

hipopigmentasi

tersebut

menggunakan:
Kapas (rasa raba) : tidak terasa
Jarum (rasa nyeri) : tidak terasa
Air panas dan air dingin (suhu): tidak terasa

B. Status Dermatologis

Pada regio mentalis terdapat makula hipopigmentasi, multiple, ukuran numular hingga

plakat, diskret, sirkumskrip, tidak tersebar.


Pada regio cubitalis dextra terdapat makula hipopigmentasi, soliter ukuran plakat, diskret,

sirkumskrip, tidak tersebar


Pada regio brachialis sinistra dan antebrachialis dextra et sinistra makula hipopigmentasi,

multiple, ukuran lentikuler hingga numular, diskret, sirkumskrip, tidak tersebar


D. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Tidak dilakukan
6

Saran : Kerokan kulit, Histopatologi Kulit, Serologi


E. RESUME
-

Pasien datang sendiri ke poliklinik kulit dan kelamin RS. Moh. Ridwan

Meuraksa dengan Kontrol kembali setelah 5 bulan putus obat MH karena sibuk sekolah.
Terdapat bercak berwarna keputihan di dagu, di lengan kiri bawah, di siku kanan namun
tidak menyebar. Pada kulit yang berwarna putih terasa agak baal dan area sekitarnya
terasa gatal. Awalnya timbul bercak-bercak kemerahan pada kedua tangan dan dagu
terasa gatal pada bulan September 2013. Bulan November 2013 pasien berobat ke
Puskesmas dan akhirnya dirujuk ke Poliklinik Kulit dan Kelamin RS Moh.Ridwan
Meuraksa. Pasien menjalani pengobatan lepra dan diharuskan kontrol rutin. Selama
pengobatan rasa gatal berangsur-angsur berkurang, bercak-bercak kemerahan memudar
menjadi keputihan dan terasa agak sedikit baal. Ibu pasien juga menderita keluhan yang
sama terlebih dahulu dan sekarang juga sedang mengalami pengobatan. Higienitas pasien
baik. Rumah pasien diberihkan setiap hari. Pasien memiliki riwayat asma dan kambuh
terkahir 6 bulan yang lalu. Pasien pernah mengalami pengobatan TBC paru selama 1
tahun dan sudah selesai pada bulan Desember 2012. Pasien menyangkal memiliki riwayat
bersin-bersin di pagi hari alergi makanan dan obat, penyakit kencing manis, darah tinggi,
jantung, riwayat trauma dan riwayat operasi. Pada pemeriksaan tanda vital dan status
generalis ditemukan dalam batas normal. Status dermatologi ditemukan pada regio
mentalis terdapat makula hipopigmentasi, multiple, ukuran numular hingga plakat,
diskret, sirkumskrip, tidak tersebar. Pada regio cubitalis dextra terdapat makula
hipopigmentasi, soliter ukuran plakat, diskret, sirkumskrip, tidak tersebar. Pada regio
brachialis sinistra dan antebrachialis dextra et sinistra makula hipopigmentasi, multiple,
ukuran lentikuler hingga numular, diskret, sirkumskrip, tidak tersebar. Pemeriksaan
sensorik pada makula hipopigmentasi tersebut menggunakan kapas (rasa raba) : tidak
terasa, jarum (rasa nyeri) : tidak terasa, air panas dan air dingin (suhu): tidak terasa.
F. DIAGNOSIS BANDING
Morbus Hansen
Ptiriasis versikolor
Vitiligo
G. DIAGNOSIS KERJA
Morbus Hansen tipe BL
H. TERAPI
Non-Medikamentosa :
7

Menginformasikan pada pasien bahwa penyakit ini dapat disembuhkan dan selama
pengobatan dapat terjadi efek samping kulit yang menghitam namun apabila sudah
selesai pengobatan kulit dapat berangsur-angsur kembali ke warna semula secara
perlahan.
Menyarakan pada pasien dan keluarga yang menderita penyakit yang sama agar patuh
untuk kontrol dan minum obat selama jangka waktu yang ditetapkan dokter
Menyarankan anggota keluarga lainnya untuk memotivasi pasien agar terus rutin berobat
hingga jangka waktu yang ditentukan dokter
Menyarankan pada pasien untuk melanjutkan pola hidup yang bersih seperti yang telah
dilakukan saat ini
Menyarankan pada pasien agar mengkonsumsi makanan
Bila kulit terasa kering menyarankan untuk memggunakan lotion
Cuci tangan dan kaki setiap selesai beraktivitas, serta mandi dengan sabun yang
mengandung banyak pelembab
Apabila ada demam dan keluhan semakin memberat segera datang ke pelayanan
kesehatan terdekat
Segera kontrol 2-3 sebelum hari obat habis
Medikamentosa :
MDT MH (IX) karena putus obat 6 bulan
Hari 1 : 2 kapsul rifampisin (300mg)
Hari 2: 1 kapsul clofazimin (50mg)
3 kapsul clofazimin (100mg)
1 tablet dapsone (100mg)
1 tablet dapsone (100mg)
Neurodex 2 x 1 tab
I. PROGNOSIS
Ad Vitam
: Dubia ad bonam
Ad Functionam : Dubia
Ad Sanationam : Dubia