6 OKTOBER 2014

Nama
Umur
Alamat
Tgl MRS
Tgl pm

:
:
:
:
:

Tn. AW
42 tahun
cerme
06 okt 2014
06 okt 2014

Keluhan Utama : muntah

Riwayat Penyakit Sekarang :

Px mengatakan muntah 15x, setiap muntah
sebanyak gelas air mineral, muntah cair, darah
(-) Muntah sejak 1hr smrs.
Px mengatakan sering telat makan
Nyeri perut di ulu hati, nyeri tajam.
Nafsu makan menurun
lemas badan
Px mengeluh sering kencing di malam hari (46x/mlm) dan sering minum
BB cenderung menurun
Tidak ada gangguan penglihatan
BAB normal

Riwayat Penyakit Dahulu

DM (+) terkontrol 10 thn
HT (-)

Riwayat Pengobatan
rutin kontrol di poli penyakit dalam

Keadaan umum
: tampak lemah
Kesadaran
: Compos Mentis
Vital Sign
:
TD
: 100/60 mmHg
Nadi : 80 x/menit
Suhu: 36,5C
RR : 26 x/menit

Kepala/Leher

Anemis (-) / Icterus (-) / Cyanosis (-) / Dyspneu (-)

mata cowong (-), mukosa bibir kering (-)
Pembesaran KGB : (-)

Thorax
Paru :

Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi

:
:
:
:

Pergerakan dada simetris

Fremitus Raba simetris
Sonor
Suara napas vesikuler,
rhonki -/- wheezing -/-

Kesan : tidak ditemukan tanda dehidrasi

Jantung:
Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi

: Ictus cordis tak tampak

: Ictus cordis tak teraba
: Batas kanan jatung PSL D
Batas kiri jantung MCL ICS V Sinistra.
: S1 S2 Tunggal
murmur (-) gallop (-)

Abdomen

Inspeksi
Auskultasi
Palpasi
Perkusi

: Tampak datar,
: Bising Usus (+)
: Hepar-Lien tak teraba pembesaran
nyeri tekan (+) epigastrium
: Tympani

EKTREMITAS
Akral Hangat + +
++
+ -

Odem

- -

STATUS LOKALIS
Terdapat luka menggaung dg dinding berbatas
tegas di kaki kanan diameter 4 cm, eritema (+),
Oedeme (+), pus (-), nekrosis (-)
,

Hasil

Hasil Normal

Hb

14,4

L : 13-17 g%
P : 11,4-15,19 g%

Leukosit

6200

4500-11000

Trombosit

406.000 L 150.000-350.000 L

PCV

42

L : 40-50%
P : 37-47%

MCV

85

80-94

MCH

30

26-32

MCHC

38

32-36

GDA

302

<200

BUN

21

4.8 23 mg/dl

Serum creatinin

1,2

0.7 1,2 mg/dl

Bilirubin direct

0,6

<0,2 mg/dl

Bilirubin total

1,3

0,1-1,2

Natrium

145

136-145 mmol/Liter

Kalium

4,3

3,5-5,1 mmol/Liter

Calsium

10,1

8,1-10,4 mg/dl

Chlorida

111

97-111 mmol/Liter

Kesan : elektolit normal, kadar gula darah

Hasil

Hasil Normal

ph

14,4

6-7,5

Berat
jenis

1020

1000-1015

leukosit

neg

negatif

nitrit

neg

negatif

glukosa

300 mg/dl
(+++)

negatif

TERIMA KASIH