Anda di halaman 1dari 12

BAGIAN ILMU KEDOKTERAN JIWA

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MAKASSAR

LAPORAN KASUS
APRIL 2014

LAPORAN KASUS :
GANGGUAN CEMAS MENYELURUH (F41.1)

Oleh :
M. Ridha Zulfikar MH, S. Ked.
10542 0094 09
Pembimbing :
dr. Lanny Pratiwi, Sp. KJ

DIBAWAKAN DALAM RANGKA TUGAS KEPANITERAAN KLINIK


BAGIAN ILMU KEDOKTERAN JIWA
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MAKASSAR
2014

LEMBAR PENGESAHAN

Yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan bahwa:


Nama

: M. Ridha Zulfikar MH, S. Ked.

Stambuk

: 10542 0094 09

Judul Lapsus

: Gangguan Cemas Menyeluruh (F41.1)

Telah menyelesaikan tugas dalam rangka kepaniteraan klinik pada bagian


Ilmu Kedokteran Jiwa Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah
Makassar.

Makassar, April 2014


Pembimbing

dr. Lanny Pratiwi, Sp. KJ

ii
2
ii

KATA PENGANTAR

Puji syukur atas kehadirat Allah SWT karena segala limpahan rahmat dan
hidayah-Nya serta segala kemudahan yang diberikan dalam setiap kesulitan
hamba-Nya sehingga penulis bisa menyelesaikan laporan kasus ini dengan judul
Gangguan Cemas Menyeluruh (F41.1). Syukur Alhamdulillah ya Allah. Tugas
ini ditulis sebagai salah satu syarat dalam menyelesaikan Kepaniteraan Klinik di
Bagian Ilmu Kedokteran Jiwa.
Berbagai hambatan dialami dalam penyusunan tugas laporan kasus ini.
Namun berkat bantuan saran, kritikan, dan motivasi dari pembimbing serta temanteman sehingga tugas ini dapat terselesaikan.
Penulis sampaikan rasa hormat dan terima kasih banyak kepada

dr.

Lanny Pratiwi, Sp. KJ, selaku pembimbing yang telah banyak meluangkan
waktu dengan tekun dan sabar dalam membimbing, memberikan arahan dan
koreksi selama proses penyusunan tugas ini hingga selesai.
Penulis menyadari bahwa laporan kasus ini masih jauh dari yang
diharapkan oleh karena itu dengan kerendahan hati penulis akan senang menerima
kritik dan saran demi perbaikan dan kesempurnaan tugas ini.
Semoga laporan kasus bermanfaat bagi pembaca umumnya dan penulis secara
khusus.
Makassar, April 2014

Penulis

iii
3

LAPORAN KASUS PSIKOTIK


GANGGUAN CEMAS MENYELURUH (F41.1)

I.

IDENTITAS PASIEN
Nama
Umur
Alamat
Agama
Suku
Status perkawinan
Pendidikan
Pekerjaan

: Ny. As
: 31 Tahun
: KP Parang
: Islam
: Makassar
: Menikah
: SMK
: IRT

Alloanamnesis didapat dari Anak pasien


Nama
: Ny. D
Hubungan dengan pasien : Ibu kandung
II.

LAPORAN PSIKIATRI
A. Keluhan utama :
Sakit ulu hati dan cemas
B. Riwayat Gangguan Sekarang :
Keluhan dan gejala
Keluhan ini dialami sejak 3 bulan yang lalu disertai sakit kepala,
jantung berdebar-debar, susah tidur, pasien juga merasakan perut
bergetar-getar, sesak nafas. Pasien juga takut apabila ingin di infuse
karena pasien khawatir dengan penyakitnya. Setiap merenung pasien
merasa ada bayangan yang tidak tampak jelas lewat didepannya akan
tetapi bayangan tersebut tidak dapat dikenali oleh pasien. Pasien juga
merasa ada bisikan yang menyuruhnya untuk tidak melakukan
sesuatu baik itu sholat maupun pekerjaan rumah. Pasien selalu
khawatir akan keadaan anak dan suaminya ini dirasakan setiap hari
sampai saat ini. Pasien merasa kaget apabila mendengar bunyi
telepon dan TV maupun berita-berita kecelakaan dari tetangganya.
C.

Riwayat Gangguan Sebelumnya


1. Riwayat penyakit dulu
(-)
2. Riwayat penggunaan zat psikoaktif
Merokok (-)

Alkohol (-)
NAPZA (-)
3. Riwayat gangguan psikiatrik sebelumnya
Tidak pernah
E. Riwayat kehidupan pribadi
1. Riwayat prenatal dan perinatal
Pasien lahir normal dirumah, cukup bulan, dan ditolong
oleh dukun.
1.

Riwayat masa kanak awal pertengahan


a.
Usia 1-3 tahun
Pertumbuhan dan perkembangan normal sesuai
b.

dengan anak sebayanya.


Usia 3-5 tahun
Pada usia 5 tahun pasien sering bermain-main

bersama teman-teman seumurannya.


Usia 6-11 tahun
Pada umur 6 tahun pasien mulai masuk SD.
Riwayat Masa Kanak Akhir dan Remaja
Pada usia ini pasien tamat SMK.
Riwayat Masa Dewasa
a.
Riwayat Pendidikan
Pasien tamat SMK dan tidak lanjut ke jenjang
c.

2.
3.

b.
c.
d.

berikutnya.
Riwayat Pekerjaan
Tidak pernah bekerja.
Riwayat Pernikahan
Pasien telah menikah.
Riwayat Keluarga
Pasien merupakan anak pertama dari 3 bersaudara
(,,) Hubungan pasien dengan keluarga baik .

e.

f.
g.

pasien mempunyai 2 orang anak dan suami.


Riwayat Kehidupan Sosial
Hubungan pasien dengan tetangga dan teman
teman sebayanya terjalin baik.
Riwayat Agama
Pasien memeluk agama islam.
Situasi Kehidupan Sekarang

Pasien tinggal serumah bersama suami dan 2


h.

orang anaknya.
Persepsi pasien tentang dirinya dan kehidupannya
Pasien merasa sakit dan perlu berobat .

AUTOANAMNESIS
DM
P
DM
P
DM
P
DM
P
DM
P
DM
P
DM
P
DM
P
DM
P
DM
P
DM
P
DM
P
DM
P

: Assalamu alaikum, selamat pagi bu


: Waalaikum salam, iya pagi dok
: Boleh kenalan dulu bu ?
: Iya dok
: Perkenalkan saya dokter muda yang bertugas di RS ini.
Namanya ibu siapa?
: Ibu As dok
: Umurnya berapa bu As ?
: 31 tahun dok
: Alamatnya dimana?
: KP Parang dok
: Maaf bu, agamanya apa?
: Islam dok
: Bu, sudah menikah belum?
: Sudah dok
: Sudah punya anak?
: Alhamdulillah sudah punya 2 orang anak dok, 1
perempuandan 1 lagi laki-laki.
: Ibu tinggal sama siapa sekarang?
: Sama suami dan anak-anakku dok di rumah.
: Ibu pendidikan terakhirnya apa?
: SMK dok.
: Ibu masih ingat teman SD nya ?
: Iya ingat dok. Sahabatku itu ada yang namanya Sapiati dll
: Ibu ke rumah sakit sama siapa?
: Sama mama dok.
: Ibu keluhannya apa?
: Sakit ulu hatiku sama cemas ka juga dok. Ini juga dok
sering sakit kepalaku, jantung berdebar-debar, susah tidur,
saya juga merasakan perut bergetar-getar, sesak nafas. Saya
merasa takut apabila ingin di infuse karena saya khawatir
dengan penyakitku. Setiap merenung saya merasa ada
bayangan yang tidak tampak jelas lewat didepannya akan
tetapi bayangan tersebut tidak dapat dikenali. Saya juga
merasa ada bisikan yang menyuruhku untuk tidak
melakukan sesuatu baik itu sholat maupun pekerjaan

DM
P
DM
P
DM
P
DM
P
DM
P
DM
P
DM
P
DM
P
DM
P
DM

rumah. Saya selalu khawatir akan keadaan anak dan


suaminya ini dirasakan setiap hari sampai saat ini. Saya
rasa kaget apabila mendengar bunyi telepon dan TV
maupun berita-berita kecelakaan dari tetangganya.
: Adek kenapa bisa berobat dipoli jiwa?
: Tidak menjawab.
: Menurut ibu kenapa berobat di poli jiwa?
: Ada dokter tetangga rumah bilang berobatki di poli jiwa bu
jadi saya kesinimi dok .
: Ibu tahu sekarang dimana? Di ruangan mana?
: Iya saya tahu ji dok ini di Rumah Sakit Syekh Yusuf Gowa.
Poli jiwa
: Masih ingat tahun berapa ibu lahir ?
: Tahun 1983 dok.
: Tadi pagi sarapan apa ?
: Nasi, ikan dok.
: Coba, bisa adek ulangi 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1
: 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1.
: Ibu bisaki jelaskan apa itu pulpen ?
: Pulpen itu dok yang dipakai untuk menulis
: Ibu tahu artinya panjang tangan ?
: Pencuri dok.
: Kalau ibu menemukan dompet dijalan yang tertera alamat
lengkap pemiliknya, apa yang adek lakukan ?
: Saya kembalikanki dok, karena adaji alamatnya yang punya
toh.
: Iya, terima kasih ya ibu sudah mau dokter tanya-tanya

D. PEMERIKSAAN STATUS MENTAL

A. Deskripsi Umum
1) Penampilan
Tampak seorang wanita bertubuh gemuk dengan mengenakan
kerudung biru, memakai baju warna kecoklatan dengan celana
jeans berwarna hitam, kurang rapi. Wajah pasien sesuai dengan
umur, perawatan diri baik.
2) Kesadaran
Baik
3) Perilaku dan aktivitas psikomotor
Pasien duduk tenang saat wawancara
4) Sikap terhadap pemeriksa
Sangat kooperatif
B. Keadaan Afektif
1) Mood
: Cemas

2) Afek
: Apropriate
3) Keserasian
: Serasi
4) Empati
: Dapat dirabarasakan
C. Fungsi Intelektual (kognitif)
1) Taraf pendidikan : Sesuai dengan taraf pendidikan
2) Orientasi :
a. Waktu
: Baik
b. Tempat: Baik
c. Orang
: Baik
3) Daya ingat :
a. Jangka panjang
: Baik
b. Jangka sedang
: Baik
c. Jangka Pendek
: Baik
d. Jangka Segera
: Baik
4) Konsentrasi dan perhatian
: Baik
5) Bakat Kreatif
: Memasak
6) Kemampuan menolong diri sendiri
: Baik
D. Gangguan Persepsi :
1) Halusinasi
: Halusinasi visual (melihat bayangan) dan
halusinasi auditorik (mendengar suara)
2) Ilusi
: Tidak ada
3) Depersonalisasi : Tidak ada
4) Derealisasi
: Tidak ada
E. Pikiran
1) Arus pikiran
:
a. Produktivitas : Baik, berbicara spontan
b. Kontinuitas : Relevan
2) Isi pikiran
a. Preokupasi
: Tidak ada
b. Gangguan isi pikiran :
Waham curiga : pasien selalu merasa khawatir akan
keadaan anak dan suaminya.
F. Pengendalian Impuls : Cukup
G. Daya Nilai dan Tilikan
1) Norma sosial
: Tidak terganggu
2) Uji daya nilai
: Tidak terganggu
3) Penilaian realita : Tidak terganggu
4) Tilikan
: Derajat 6 (sadar kalau dirinya sakit dan
perlu pengobatan)
H. Taraf Dapat Dipercaya : Dapat dipercaya
E. PEMERIKSAAN FISIK DAN NEUROLOGIS

A. Status Internus :
TD : 120/80 mmHg, Nadi : 86x/I, Pernapasan : 20x/I, Suhu :
36,50c, Jantung : DBN, Paru-paru : DBN
B. Status Neurologis :
GCS (E4M6V5), Pupil : Bulat (isokor) ukuran 2 mm, reflex cahaya
langsung (+/+), tanda rangsang menings : kaku kuduk (-), kernig
sign (-), fungsi motorik dan sensorik pada ekstremitas dalam batas
normal.
F. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA
Pasien Masuk Rumah Sakit yang diantar oleh keluarga pasien
karena nyeri ulu hati dan cemas sejak 3 bulan yang lalu disertai sakit
kepala, jantung berdebar-debar, susah tidur, pasien juga merasakan
perut bergetar-getar, sesak nafas. Pasien juga takut apabila ingin di
infuse karena pasien khawatir dengan penyakitnya. Setiap merenung
pasien merasa ada bayangan yang tidak tampak jelas lewat didepannya
akan tetapi bayangan tersebut tidak dapat dikenali oleh pasien. Pasien
juga merasa ada bisikan yang menyuruhnya untuk tidak melakukan
sesuatu baik itu sholat maupun pekerjaan rumah. Pasien selalu
khawatir akan keadaan anak dan suaminya dan ini dirasakan setiap hari
sampai saat ini. Pasien merasa kaget apabila mendengar bunyi telepon
dan TV maupun berita-berita kecelakaan dari tetangganya.
Dari pemeriksaan status mental didapatkan Penampilan
Tampak seorang wanita bertubuh gemuk dengan mengenakan
kerudung biru, memakai baju warna kecoklatan dengan celana jeans
berwarna hitam, kurang rapi. Wajah pasien sesuai dengan umur,
perawatan diri baik.
Didapatkan kesadaran baik, pasien duduk tenang saat
wawancara, sikap terhadap pemeriksa sangat kooperatif, mood cemas,
afek apropriate, keserasian serasi, dan empati dapat dirabarasakan.
Fungsi intelektual baik, terdapat gangguan persepsi berupa halusinasi,
dan gangguan isi pikir berupa waham curiga. Pengendalian impuls
cukup, norma sosial tidak terganggu, uji daya nilai tidak terganggu,

penilaian realita tidak terganggu, dan tilikan derajat 6 (sadar kalau


dirinya sakit dan perlu pengobatan).
G. DIAGNOSIS MULTIAKSIAL (BERDASARKAN PPDGJ III)
Aksis I :
Berdasarkan
autoanamnesa,
alloanamnesis
dan
pemeriksaan status mental didapatkan gejala klinis yang bermakna,
yakni cemas yang menyeluruh, sehingga menimbulkan penderitaan
(distress) pada dirinya dan keluarga serta lingkungannya, sehingga
dapat disimpulkan bahwa pasien menderita gangguan jiwa.
Pada pemeriksaan status mental ditemukan adanya
hendaya berat dalam menilai realita berupa halusinasi visual maupun
auditorik, sehingga digolongkan sebagai gangguan jiwa psikotik.
Pada riwayat penyakit sebelumnya serta pada pemeriksaan status
internus

dan

neurologis

tidak

ditemukan

kelainan

yang

mengindikasikan adanya gangguan medis umum maupun kelainan


pada otak yang mengakibatkan gangguan jiwa yang diderita pasien
ini, sehingga pasien didiagnosa gangguan jiwa psikotik non organik.
Dari pemeriksaan status mental pasien didapatkan gejala
yaitu afek yang apropriate, gangguan persepsi berupa halusinasi
visual maupun auditorik, serta waham dengan perlangsungan
penyakit > dari 1 bulan. Berdasarkan Pedoman Penggolongan
Diagnosis Gangguan Jiwa III (PPDGJ III) didiagnosis dengan
Gangguan Cemas Menyeluruh (F41.1)
Aksis II : Berdasarkan data premorbid tidak didapatkan kepribadian
yang mengarah ke salah satu ciri kepribadian, maka
dikategorikan ciri kepribadian tidak khas.
Aksis III : Tidak ada
Aksis IV : Tidak ada.
Aksis V : GAF Scale 80-71 (Gejala sementara dan dapat diatasi,
disabilitas ringan dalam social, pekerjaan, sekolah, dll)
H. PROGNOSIS
- Faktor pendukung :
o Tidak ditemukan riwayat organobiologik

10

o Ada dukungan dari keluarga untuk sembuh


Faktor Penghambat :
o Stressor tidak jelas

I. RENCANA TERAPI
Psikofarmaka : Haloperidol 5 mg 3x1
Alprazolam 1 mg 3x1
Psikoterapi :
Ventilasi

Memberikan

kesempatan

kepada pasien

untuk mengungkapkan isi hati dan keinginannya


Konseling

sehingga pasien merasa lega.


:
Memberikan penjelasan

dan

pengertian

kepada pasien tentang penyakitnya, agar pasien


memahami kondisi dirinya dan memahami cara
menghadapinya serta memotivasi pasien agar
meminum obat secara teratur.
J. FOLLOW UP
Memantau keadaan pasien dan perkembangan penyakitnya, efektifitas
terapi serta memantau efek samping obat.
K. PEMBAHASAN/TINJAUAN PUSTAKA
Berdasarkan dari PPDGJ-III, Gangguan Cemas Menyeluruh
pedoman diagnostiknya itu yakni :
- Penderita harus menunjukkan anxietas sebagai gejala primer yang
berlangsung hampir setiap hari untuk beberapa minggu sampai
beberapa bulan, yang tidak terbatas atau hanya menonjol pada
keadaan situasi khusus tertentu saja ( sifatnya free floating atau
-

mengambang).
Gejala-gejala tersebut biasanya mencakup unsure-unsur berikut :
a. Kecemasan ( khawatir akan nasib buruk, merasa seperti
di ujung tanduk, sulit konsentrasi, dsb.);
b. Ketegangan motorik ( gelisah, sakit kepala, gemetaran,
tidak dapat santai ); dan

11

c. Overaktivitas

otonomik

kepala

terasa

ringan,

berkeringat, jantung berdebar-debar, sesak nafas, dan


-

keluhan lambung, pusing kepala, mulut kering. Dsb ).


Pada anak-anak sering terlihat adanya kebutuhan berlebihan untuk
ditenangkan (reassurance) serta keluhan-keluhan somatic berulang

yang menonjol.
Adanya gejala-gejala lain yang sifatnya sementara ( untuk
beberapa hari ), khususnya depresi, tidak membatalkan diagnosis
utama Gangguan Anxietas Menyeluruh, selama hal tersebut tidak
memenuhi criteria lengkap dari episode depresif (F32.-), gangguan
anxietas fobik (F40.-), gangguan panic (F41.0), atau gangguan
obsesif-kompulsif (F42.-).

12