Formulir

Pendaftaran

PROGRAM MAGISTER DAN

PROGRAM DOKTOR
SEMESTER GASAL TA.
2014/2015

_______________________________________
: __________

Nama

Program

Program
Studi

Bidang
Keahlian

Kelas

(Khusus

MMT)

Nomor Tes

MAGISTER / DOKTOR

(coret yang tidak

perlu)

Program
Pascasarjana
Institut
Teknologi
Sepuluh
Nopember
Surabaya

_______________________________________
: __________

Kampus ITS
_______________________________________ Sukolilo
Surabaya, 60111
: __________
Telp :

PROFESIONAL / EKSEKUTIF
:

(coret

yang tidak perlu)

______________________
pendaftaran)

(diisi petugas

(031) 5992526,
5994251 ext.
1310, 1311, 1315,

Formulir yang Harus Diisi

Untuk Peserta Program Magister (S2):
No

Formulir yang harus

diisi

1.

Data Calon Mahasiswa

2.

Formulir A

3.

Formulir B

4.

Formulir C

5.

Formulir D

10

6.

Formulir E

11 s/d 12

7.

Formulir F

13

8.

Formulir G

14

9.

Lampiran

15

Halaman

Pelamar
BPP DN

4 s/d 6

Tipe Pelamar
Pelamar dgn
Pelamar dgn
biaya instansi biaya sendiri/lain

Untuk Peserta Program Doktor (S3):

Formulir yang harus
diisi

1.

Data Calon Mahasiswa

2.

Formulir A

3.

Formulir B

4.

Formulir C

5.

Formulir D

10

6.

Formulir E

11 s/d 12

7.

Formulir F

13

8.

Formulir G

14

9.

Formulir H

15

10.

Lampiran

15

Halaman

Pelamar
BPP DN

4 s/d 6

Tipe Pelamar
Pelamar dgn
Pelamar dgn
biaya instansi biaya sendiri/lain

Informasi tambahan untuk pemohon Beasiswa BPP DN DIKTI (S2 & S3):
a. Formulir B ditandatangani oleh Pimpinan Perguruan Tinggi dan
disahkan/distempel. Khusus pelamar yang berasal dari Kopertis / PTS, formulir
tersebut harus direkomendasi oleh Kopertis Wilayah asal Perguruan Tinggi
pelamar.
b. Khusus pelamar yang berasal dari Kopertis / PTS harus mempunyai jabatan
akademik minimal Asisten Ahli dengan angka kredit minimal 100 yang dibuktikan
dengan fotokopi SK Jabatan Fungsional Dosen (Lampirkan di lembar Lampiran).

Halaman 2

No

Informasi dan Persyaratan

Pendaftaran
1. Mengisi Formulir Pendaftaran beserta lampirannya dengan lengkap dan jelas.
2. Mengumpulkan foto terbaru, dengan rincian:
a. Ukuran 4x6 (hitam putih) : 2 lembar (ditempel di formulir pendaftaran)
b. Ukuran 3x4 (warna)
: 3 lembar (ditempel oleh panitia di kartu ujian)
3. Membayar biaya pendaftaran ujian masuk Rp. 400.000,- (S2) dan Rp. 500.000,- (S3)

pendaftaran secara langsung di Teller seluruh Bank BNI, dengan

menyebutkan dihadapan teller tentang pembayaran biaya pendaftaran
program pascasarjana ITS:
4. Formulir dan lampirannya yang sudah diisi lengkap difotokopi 1 (satu) kali.
5. Formulir asli beserta fotokopinya dikirimkan melalui pos / disampaikan sendiri
ke alamat:
Direktur Program Pascasarjana
Institut Teknologi Sepuluh Nopember
Kampus ITS Sukolilo
Surabaya, 60111
6. Formulir pendaftaran harus sudah diterima oleh panitia pendaftaran pada:
S2 dan S3 (Pemohon BPP DN, BU KLN, LPDP) : 3 Maret 30 April 2014
S2 dan S3 (Pemohon Non Beasiswa)
: 3 Maret 30 Mei 2014
7. Ujian Masuk :
S2 dan S3 (Pemohon BPP DN, BU KLN, LPDP) : 13 Mei 2014
S2 dan S3 (Pemohon Non Beasiswa)
: 10 Juni 2014
Pengumuman Hasil Ujian Masuk (Beasiswa dan Non Beasiswa) : 8 Juli 2014
8. Kuliah Penyegaran Beasiswa dan Non Beasiswa : 4 29 Agustus 2014
9. Pendaftaran Ulang Mahasiswa Baru Program Pascasarjana (S2 dan S3) BPP DN dan
Non Beasiswa : Mengikuti Kalender Akademik ITS
10. Kegiatan Semester Gasal 2014 / 2015 Program Pascasarjana (S2 dan S3) BPP DN dan
Non Beasiswa : Mengikuti Kalender Akademik ITS
11. Formulir pendaftaran yang tidak lengkap tidak akan diproses.
12. Formulir pendaftaran bisa diperbanyak sendiri atau di download di website PPs ITS.

Data Calon Mahasiswa

A. PROGRAM YANG DIMINATI : MAGISTER / DOKTOR *)
1. Program Studi

: ____________________________________________________

2. Bidang Keahlian

: ____________________________________________________

3. Sumber Biaya Studi

: SENDIRI
BPP DN

INSTANSI
Lainnya________________________

4. Pernah mengikuti ujian masuk program Pascasarjana ITS : pernah/belum *)

jika pernah, kapan : __________________ , Program Studi : _______________________

B. DATA PRIBADI (isi yang sesuai)

1. Nama Lengkap

: ________________________________________________________

2. NIP/NIPY

: ________________________________________________________

3. Tempat Lahir

: _______________________ , Tgl. Lahir : _____________________

4. Alamat Surat

: ________________________________________________________
________________________________________________________

Kota

: _______________________ , Kode Pos : _____________________

Telepon

: _______________________ , HP : ___________________________

E-mail

: ________________________________________________________

5. Agama

: _______________________ , Golongan darah : _______________

6. Jenis Kelamin

: Pria / Wanita *)

7.

Status Perkawinan : Kawin /Belum kawin *)

C. PEKERJAAN (bagi yang sudah bekerja)

1. Nama Instansi

: _____________________________________________________

2. Alamat

: _____________________________________________________

Kota

: ______________________ , Kode Pos : ___________________

Telepon

: ______________________

3. Status Instansi

: Pemerintah / Swasta / BUMN / PTN / PTS *)

4. Tahun mulai bekerja

: ______________________

------*) coret yang tidak perlu

Halaman 4

_____________________________________________________

Data Calon Mahasiswa

D. LATAR PENDIDIKAN / KEGIATAN AKADEMIK
D.1 Pendidikan Formal Setelah SLTA
1. Nama dan Tempat Perguruan Tinggi S-1 : _______________________________________
2. Jurusan / Fakultas S-1 : _____________________________________________________
3. Tahun Masuk

: _________________ , Tahun Selesai : ____________________

Selesai Ujian Negara, Tahun : ________________________ (jika ada)

4. IPK S-1

: _____________

IPK Ujian Negara

5. Gelar

: _____________ (jika ada)

: Sarjana _____________________

D.2 Pendidikan Formal S-2 (untuk pelamar program Doktor)

1. Nama dan Tempat Perguruan Tinggi S-2 : _______________________________________
2. Jurusan / Bidang Studi S-2 : ___________________________________________________
3. Tahun Masuk

: _________________ , Tahun Selesai : _____________________

4. IPK S-2

: _________________

5. Gelar S-2

: _________________

D.3 PENDIDIKAN TAMBAHAN / PENATARAN / KURSUS ILMIAH

(Lampirkan salinan Sertifikat di lembar Lampiran)
No.

Nama dan Tempat

Bidang

Tahun

Lama
Pendidikan

1. Bahasa Inggris

: Baik/Sedang/Kurang *)

2. ________________ : Baik/Sedang/Kurang *)
3. ________________ : Baik/Sedang/Kurang *)

------*) coret yang tidak perlu

Nilai TOEFL / tes Bhs. Inggris lainnya:

`
_______

Halaman 4

D.4 PENGUASAAN BAHASA ASING

(Lampirkan nilai TOEFL / hasil tes Bahasa Inggris lainnya

di lembar Lampiran)

Data Calon Mahasiswa

D.5 KEGIATAN LAIN YANG PERNAH ANDA LAKUKAN
1. Penelitian, cantumkan :
Judul Penelitian, Tahun, Jabatan dalam Penelitian (Ketua Atau Anggota), Sumber Dana
Penelitian
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
2. Publikasi, cantumkan :
Pengarang, Tahun Penerbitan, Judul, dimana dipublikasikan
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
(dapat menggunakan lembar tambahan sendiri)

E. REKOMENDASI
Menyerahkan sekurangnya 3 surat rekomendasi sesuai format yang disediakan pada
Formulir E (bisa diperbanyak sendiri) dari orang yang mengetahui benar tentang
kemampuan dan sikap akademis Saudara, misalnya: mantan dosen, dosen
pembimbing, pimpinan Jurusan/Fakultas atau lainnya, yang dapat memberikan
pertimbangan untuk menunjang permohonan Saudara.
Bila dirasa perlu, Direktur Program Pascasarjana ITS dapat meminta informasi lebih
lanjut tentang Saudara kepada orang-orang yang menuliskan surat rekomendasi
tersebut.

F. INFORMASI LAIN
Tuliskan di kertas lampiran, hal lain yang anda pandang perlu dan dapat menunjang
permohonan ini.

G. KETERANGAN
Keterangan tersebut diatas diisi dengan sebenarnya, dan Program Pascasarjana ITS
dapat melakukan pengecekan seperlunya.

Pas Foto
4x6
(...)
Tanda Tangan dan Nama Lengkap

Halaman 10

..., ..20

PERNYATAAN CALON
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama

Dosen tetap

NIP/NIPY

menyatakan berminat mengikuti program :

Magister

Doktor

di Institut Teknologi Sepuluh Nopember Surabaya (ITS) dengan biaya pendidikan

dari Direktorat Jenderal Pendidikan Tinggi.

Saya sudah pernah memperoleh biaya pendidikan dari Direktorat Jenderal

Pendidikan Tinggi, pada tahun ______ , untuk pendidikan tingkat
Sarjana/Magister/Doktor di Universitas/Institut _______________________

Saya belum pernah memperoleh biaya pendidikan dari Direktorat Jenderal

Pendidikan Tinggi.

Saya bersedia memenuhi kewajiban dan menandatangani surat perjanjian

berkenaan dengan biaya pendidikan tersebut.
____________, _______________ 20___
Yang menyatakan,

( ____________________________)

Formulir B (untuk Pemohon BPP

DN)

PERNYATAAN PENUGASAN
MENGIKUTI PROGRAM PASCASARJANA
DENGAN BIAYA DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN TINGGI

Dalam rangka meningkatkan kinerja proses belajar-mengajar dan kualitas dosen serta
pengembangan bidang ilmu, saya menugaskan :
Sdr/Sdri. ___________________________________________________________________
Dosen Tetap Perguruan Tinggi Negeri/Swasta pada Akad/Poltek/ST/Inst/Univ. :
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
NIP. _______________________________, (jika berstatus pegawai negeri sipil)
NIP Yayasan _________________________, dengan Nomor Surat Keputusan Yayasan (SK
terlampir) : _________________________ (pegawai jika berstatus dosen tetap yayasan)
untuk mengikuti pendidikan Magister/Doktor Program Studi : ______________________
_______________________________________ di Institut Teknologi Sepuluh Nopember.

Untuk menjamin kelancaran tugas, selama mengikuti Program Pascasarjana ybs

dibebaskan dari tugas akademik dan administratif.

___________, ______________ 20___

Dir/Ket/Rektor
Akad/Poltek/ST/Inst./Univ.

Halaman 10

( _____________________________ )
NIP/NIPY.

Formulir C (untuk Pemohon BPP

DN)
RIWAYAT PEKERJAAN
1. Mata kuliah yang diasuh pada waktu sekarang : __________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Menjabat jabatan struktural Ketua Lab./Jurusan : ( Ya / Tidak ) *)
Jabatan fungsional : (Asisten / lektor muda / lektor / lektor kepala) *)
Alamat kantor : _____________________________________________________________
___________________________,Telp. ____________________________

2. Daftar Mata Kuliah yang diasuh, semester, tahun

Mata Kuliah

Semester

Tahun

3. Jabatan Struktural Perguruan Tinggi :

Antara Tahun

Rektor / Ketua / Direktur

___________________

Pembantu Rektor / Ketua / Direktur

___________________

Dekan / Direktur

___________________

Pembantu Dekan / Asisten Direktur

___________________

Ketua Jurusan

___________________

Sekretaris Jurusan

___________________

Ketua Lembaga / Pusat

___________________

Halaman 10

Jabatan Struktural

Formulir D (untuk pelamar dengan

biaya instansi)
PERNYATAAN PENUGASAN
MENGIKUTI PROGRAM PASCASARJANA
DENGAN BIAYA INSTANSI
Dalam rangka meningkatkan kinerja staf/karyawan/dosen serta pengembangan bidang
ilmu, saya menugaskan :
Sdr. __________________________________________________________________________
Staf/Karyawan/Dosen Tetap Perguruan Tinggi Negeri/Swasta pada
Akad/Poltek/ST/Univ./Instansi/Institut: ___________________________________________
_____________________________________________________________________________
NIP. _________________________________________, (jika berstatus pegawai negeri sipil)
NIP Yayasan _____________________________, dengan Nomor Surat Keputusan Yayasan (SK
terlampir) : _________________________ (pegawai jika berstatus dosen tetap yayasan)
untuk mengikuti pendidikan Magister/Doktor Program Studi : _________________________
___________________________________________di Institut Teknologi Sepuluh Nopember.

Untuk menjamin kelancaran tugas, selama mengikuti program pascasarjana ybs dibebaskan
dari tugas rutin kantor atau tugas akademik dan administratif.

_________________, ________________20___
Dir/Ket/Rektor, Pimpinan, _________________
Akad/Poltek/ST/Univ./Inst/Institut___________

Halaman 10

( _____________________________________ )
NIP/NIPY.

Formulir E - Rekomendasi
REKOMENDASI UNTUK CALON PESERTA
PROGRAM MAGISTER DAN DOKTOR*)
INSTITUT TEKNOLOGI SEPULUH NOPEMBER
1.

Nama
_______________________________________________________________

2.

Telah berapa lama Saudara mengenal calon dan dalam hubungan apa?

calon:

__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
3.

Menurut Saudara, apa yang merupakan unsur-unsur kemampuan/kekuatan utama

calon?
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________

4.

Menurut Saudara, apakah yang merupakan kelemahan/kekurangan utama calon?

__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________

5.

Menurut Saudara, hingga berapa jauh calon telah memikirkan/merencanakan/

mempersiapkan diri untuk mengikuti program Magister/Doktor?

_________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
-------------------------------*) - Coret yang tidak perlu
- Calon peserta dapat memperbanyak/fotocopy sesuai kebutuhan
- Surat rekomendasi dapat dimasukkan dalam amplop tertutup

Halaman 12

_________________________________________________________________________

Formulir E - Rekomendasi
6.

Bagaimanakah Saudara menilai calon:

Beri tanda ( ) pada kotak yang tersedia
Uraian

Luar Biasa
Baik

Baik
Sekali

Baik

Rata-rata

Kurang
baik

a. Kemampuan intelektual
b. Ketekunan belajar/bekerja
c. Kemampuan mengatur
penggunaan waktu
d. Kemampuan Bahasa Inggris
atau Bahasa Asing lainnya
(sebutkan).
_______________________
_______________________
_______________________
_______________________

Pemberi rekomendasi :
NAMA

: _______________________________________________________

JABATAN

: _______________________________________________________

ALAMAT

: _______________________________________________________

TELEPON

: _______________________________________________________

TANGGAL

: _______________________________________________________

TANDA TANGAN

: _______________________________________________________

-------------------------------*) - Coret yang tidak perlu

- Calon peserta dapat memperbanyak/fotocopy sesuai kebutuhan
- Surat rekomendasi dapat dimasukkan dalam amplop tertutup

Halaman 12

_______________________________________________________

Formulir F Usulan Topik Tesis

USULAN TOPIK PENELITIAN
CALON MAHASISWA BARU PROGRAM MAGISTER
PROGRAM PASCASARJANA ITS
Nama

: _____________________________________________________

Program Studi

: _____________________________________________________

Bidang Keahlian

: _____________________________________________________

Halaman 13

Usulan Topik :

----------------------Calon mahasiswa dapat menambahkan lembar sendiri apabila diperlukan

Formulir G Usulan Topik Disertasi

RANCANGAN USULAN PENELITIAN DISERTASI
CALON MAHASISWA BARU PROGRAM DOKTOR
PROGRAM PASCASARJANA ITS
Nama

: _______________________________________________________

Program Studi

: _______________________________________________________

Bidang Keahlian : _______________________________________________________

Calon Pembimbing yang sudah dihubungi

______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

Halaman 15

Lampirkan RANCANGAN USULAN PENELITIAN DISERTASI sebanyak 15 20 halaman,

sesuai format yang disediakan oleh Program Pascasarjana ITS (bisa didownload di
website PPs ITS atau datang langsung ke Sekretariat PPs ITS).

----------------------Calon mahasiswa dapat menambahkan lembar sendiri apabila diperlukan

Formulir H Kesediaan Calon

Pembimbing

KESEDIAAN SEBAGAI CALON PEMBIMBING

UNTUK CALON PESERTA PROGRAM DOKTOR
INSTITUT TEKNOLOGI SEPULUH NOPEMBER
1. Nama Calon :

_________________________________________________________
2. Apakah menurut saudara pendaftar sudah mempersiapkan rencana
penelitian dengan baik ?

3. Apakah saudara
pendaftar ?

menyetujui

tema

penelitian

yang

diusulkan

4. Apakah saudara bersedia untuk menjadi calon promotor bagi

pendaftar yang bersangkutan jika yang bersangkutan lulus ujian
masuk program S-3 ?

Calon Promotor :
Nama
: ______________________________________________________
Jabatan

: ______________________________________________________

Jumlah Bimbingan Mahasiswa S-3 Yang Sedang Dibimbing

________________________

Alamat
:
____________________________________________________________
TELEPON

: ____________________________________________________________

TANGGAL

: ____________________________________________________________

Halaman 15

TANDA TANGAN : __________________________________________________

----------------------Calon mahasiswa dapat menambahkan lembar sendiri apabila diperlukan

LAMPIRAN
Lampirkan berkas-berkas dibawah ini sesuai dengan urutannya :
No

Berkas

Jumlah

Cek *)

1.

Fotokopi ijazah Perguruan Tinggi Negeri yang telah

dilegalisasi atau fotokopi ijazah lulusan perguruan tinggi
swasta yang telah dilegalisasi/disahkan oleh Kopertis
setempat

2 lembar

2.

Fotokopi transkrip akademik yang telah dilegalisasi/disahkan

dan fotokopi hasil ujian negara (jika ada)

2 lembar

3.

Fotokopi Sertifikat Pendidikan Tambahan/Penataran/Kursus

Ilmiah

2 lembar per
sertifikat

4.

Fotokopi Sertifikat TPA dan TOEFL atau nilai tes Bahasa

Inggris lainnya. (Bagi pendaftar yang belum memiliki nilai
TPA dan TOEFL, diberi kesempatan untuk mengikuti tes di
hari kedua ujian seleksi masuk).

2 lembar

Fotokopi KARPEG, atau fotokopi SK Pengangkatan PNS, atau

fotokopi SK Yayasan (SK Pengangkatan sebagai dosen tetap
Yayasan) untuk Pemohon Beasiswa BPP DN atau Peserta
dengan biaya Instansi.

2 lembar

6.

Fotokopi SK Jabatan Fungsional Dosen untuk Pemohon

Beasiswa BPP DN yang berasal dari PTS

2 lembar

7.

Rekomendasi yang diberikan oleh minimal 3 orang (lihat

halaman 6 dan Formulir E tentang rekomendasi)

1 set per
rekomendasi

8.

Surat keterangan sehat

2 lembar

9.

Tanda bukti (slip) pembayaran asli

2 lembar

10. Usulan topik penelitian (Tesis) program Magister (lihat

Formulir F)

2 rangkap

11. Rancangan Usulan Penelitian (Disertasi) program Doktor

(lihat Formulir G)

3 rangkap

5.

Halaman 16

*) tandai jika sudah