Anda di halaman 1dari 28

BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang Masalah

Epilepsi merupakan gangguan saraf kronik dengan ciri timbulnya gejala-

gejala

yang datang dalam serangan-serangan berulang secara spontan

yang

disebabkan lepasnya muatan listrik abnormal sel-sel saraf otak yang bersifat

reversibel

dengan

berbagai

etiologi.

Menurut

International

League

Against

Epilepsi (ILAE), yang disebut epilepsi adalah kecenderungan untuk terjadinya

kejang

tipe

apapun

secara

klinis.

Tiap

individu

yang

mengalami

epilepsi

mempunyai risiko yang bermakna untuk mengalami kekambuhan kejang. Waktu

munculnya kejang terjadi secara mendadak, tidak disertai demam berulang dan

tidak dapat diprediksi. Kejang yang menahun dan berulang dapat berakibat fatal,

oleh karena itu sasaran terapi utamanya adalah pengendalian penuh atas kejang

(Gidal dan Garnett, 2005).

Terapi utama epilepsi yaitu dengan pemberian obat-obat antiepilepsi

(OAE) untuk mengontrol kejang (Brodie dan French, 2000). Terapi pilihan

lainnya termasuk perubahan pola makan, menghindari faktor pencetus (contohnya

alkohol atau kurang tidur), stimulasi nervus vagus dan pembedahan (Gidal dan

Garnett, 2005). Terapi dimulai saat pasien mengalami kejang berulang dengan

interval kejang yang tidak menahun (Carpay dkk., 1998).

1

2

Sekitar 50% pasien epilepsi dapat mengontrol frekuensi kekambuhan dan

aktivitas kejangnya dengan OAE, namun 30-40% pasien mengalami kesukaran

dalam mengontrol kejangnya walaupun telah menggunakan obat antiepilepsi

(Gidal dan Garnett, 2005; Lawthorn dan Smith, 2001). Pengobatan epilepsi

dengan

OAE bersifat individual dan

khas, berbeda dengan terapi terhadap

penyakit lainnya. Sifat khas ini diwarnai oleh jangka waktu pengobatan yang lama

dan

seringkali

memerlukan

lebih

dari

satu

obat

sehingga

memungkinkan

terjadinya interaksi dan efek samping obat, toksisitas dan faktor lain yang dapat

mempengaruhi pengobatan (Moe dkk., 2006).

Dalam

prakteknya,

masalah

terapi

epilepsi

antara

lain

meliputi

ketidakpatuhan dalam meminum obat, penderita bosan dalam meminum obat,

serangan yang tidak kunjung hilang setelah meminum obat, harga obat yang

mahal, kewajiban pasien untuk kontrol secara teratur dan adanya efek samping

yang muncul karena pengobatan. Kepatuhan merupakan masalah utama karena

terapi

pada

penyakit

epilepsi

kedisiplinan dalam menjalani

memerlukan

waktu

yang

tidak

pengobatan. Hal ini memerlukan

sebentar

dan

strategi dan

pendekatan khusus dalam menanganinya, mengingat sifat-sifat epilepsi yang

kompleks

dan

konsekuensinya,

pemberian

obat

yang

menuntut

pengobatan (Andarini, 2007).

antiepilepsi

jangka

panjang

dengan

segala

kedisiplinan

penderita

untuk

mematuhi

Kejadian ketidakpatuhan pada pengobatan epilepsi telah dilaporkan terjadi

pada 58% pasien anak-anak yang baru terdiagnosis epilepsi dan hanya 42% pasien

mendekati

kepatuhan

yang

sempurna

(Modi

dkk.,

2011 b ).

Alasan

dari

3

ketidakpatuhan sangat spesifik dan bervariasi pada tiap pasien. Tingkat kepatuhan

pengobatan pada anak-anak ini sangat dipengaruhi oleh peran orang tua dan

dukungan dokter dalam merawat pasien. Beberapa orang tua pasien kemungkinan

belum dapat menerima anaknya mengalami epilepsi, beberapa berpikir bahwa

obat-obatan tersebut memperparah kejang dan beberapa lainnya mungkin takut

pada efek samping yang didapat dari pengobatan (Modi dkk., 2008).

Beberapa dokter mungkin tidak mempertimbangkan rendahnya kepatuhan

dalam meminum obat ketika kekambuhan kejang terjadi. Kurangnya komunikasi

tentang kepatuhan ini dapat menimbulkan perubahan atau peningkatan dosis obat

yang sebenarnya tidak perlu dilakukan (Koumoutsos dkk., 2007). Peran tenaga

kesehatan,

khususnya

farmasis

sangat

dibutuhkan

dalam

membantu

untuk

menentukan jenis terapi yang tepat dan rasional, mengevaluasi pengobatan,

pengatasan akan efek samping yang mungkin terjadi, serta edukasi orang tua dan

pasien agar tercapai keberhasilan terapi. Penelitian tentang hubungan kepatuhan

pengobatan dengan frekuensi dan keparahan kejang pasien epilepsi pediatrik

masih jarang dilakukan. Berdasarkan uraian di atas peneliti tertarik untuk meneliti

hubungan kepatuhan pengobatan dengan frekuensi dan keparahan kejang pada

pasien

epilepsi

pediatrik

di

Instalasi

Kesehatan

Anak

RSUP

Dr.

Sardjito

Yogyakarta.

 
 

B.

Perumusan Masalah

 

1. Apakah terdapat hubungan antara kepatuhan pengobatan antiepilepsi dengan

frekuensi kejang pasien pediatrik di RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta?

4

2. Apakah terdapat hubungan antara kepatuhan pengobatan antiepilepsi dengan

keparahan kejang pasien epilepsi pediatrik di RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta?

C. Tujuan Penelitian

Penelitian bertujuan :

1. Untuk mengetahui hubungan antara kepatuhan pengobatan antiepilepsi dengan

frekuensi kejang pasien pediatrik di RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta.

2. Untuk mengetahui hubungan antara kepatuhan pengobatan antiepilepsi dengan

keparahan kejang pasien pediatrik di RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta.

 

D.

Manfaat Penelitian

 

1. Bagi peneliti

 

Data

dan

hasil

penelitian

ini

diharapkan

dapat

memberikan

gambaran

informasi terkait kepatuhan pengobatan dan pengaruhnya dengan frekuensi

dan keparahan kejang epilepsi anak yang mendapat pengobatan antiepilepsi.

2. Bagi rumah sakit

Hasil penelitian dapat menyumbangkan masukan dalam menetapkan strategi

pendekatan pada pasien epilepsi anak.

3. Bagi dokter

Sebagai bahan pertimbangan untuk memberikan edukasi akan pentingnya

minum obat antiepilepsi secara teratur dan pertimbangan untuk melakukan

evaluasi terapi pasien epilepsi anak.

5

E. Tinjauan Pustaka

1. Definisi epilepsi

Epilepsi merupakan salah satu penyakit otak yang sering ditemukan.

Data

World

Health

Organization

(WHO),

2001

menunjukkan

epilepsi

menyerang 1% penduduk dunia, nilai yang sama dengan kanker payudara

pada perempuan dan kanker prostat pada pria.

Epilepsi secara etimologi berasal dari kata dalam bahasa Yunani yaitu

epilambanmein yang berarti ‗serangan‘ (Harsono, 1999). Kata ini menandakan

ada sesuatu dari luar badan seseorang yang menimpa orang tersebut sehingga

orang tersebut jatuh. Tahun 1859-1906, ahli neurologi Inggris mendefinisikan

epilepsi sebagai penyakit yang terjadi karena ketidakstabilan dan kerusakan

pada jaringan saraf di otak, sehingga mempengaruhi kesadaran dan tingkah

laku penderita (Indrayati, 2004).

Epilepsi merupakan penyakit yang ditandai dengan kejadian kejang

yang berulang dan reversibel. Serangan kejang yang merupakan gejala atau

manifestasi klinik utama epilepsi disebabkan oleh berbagai hal, yang dapat

menimbulkan kelainan fungsional (motorik, sensorik, otonom atau psikis).

Serangan epilepsi berkaitan dengan pengeluaran impuls oleh neuron serebral

yang berlebihan dan berlangsung lokal. Pelepasan mendadak muatan listrik

memberikan gerakan maupun persepsi abnormal yang berlangsung singkat.

Secara prinsip, serangan terjadi berulang kali dengan pola yang sama, tanpa

memandang tempat, waktu dan keadaan (Harsono, 1999). Kejang sendiri

didefinisikan sebagai gangguan fungsi otak sementara, tiba-tiba, yang dapat

6

tampak sebagai kehilangan aktivitas motorik abnormal, kelainan tingkah laku,

gangguan sensoris, disfungsi autonom dengan perubahan atau gangguan

fungsi kesadaran (Hay, 2003).

Gambaran klinis serangan epilepsi tergantung pada fungsi daerah otak

yang mencetuskan lepas muatan listrik abnormal serta jalur-jalur yang dilalui

oleh lepas muatan listrik tersebut atau bagian disekitar jalur tersebut, sehingga

manifestasi serangan epilepsi dapat terjadi sebagai serangan beraneka ragam

dan kompleks (Gunawan, 1998).

Manifestasi klinis epilepsi dapat berupa kejang umum, kejang fokal,

penurunan kesadaran, kelainan tingkah laku sampai manifestasi klinik lainnya

yang penyebabnya masih sulit dimengerti (Harsono, 1999). Adanya variasi

dalam manifestasi klinis ini, maka cukup sulit membedakan jenis epilepsi

secara klinis. Bangkitan epilepsi tidak selalu bersifat eksitasi atau kejang

melainkan

dapat

juga

bersifat

fenomena

negatif

berupa

menghilangnya

kesadaran dan tonus otot, sehingga kadang-kadang epilepsi sulit dibedakan

dengan penyakit lain yang mirip gejalanya, maka diperlukan pemeriksaan

penunjang lain seperti EEG (Andarini, 2007).

2. Klasifikasi epilepsi

Prinsip klasifikasi didasarkan pada data rekaman elektroensefalogram

(EEG) dan manifestasi klinis. Klasifikasi epilepsi memudahkan pertukaran

informasi tentang epilepsi dan bermanfaat untuk menentukan terapi yang tepat

(Harsono, 2001). Klasifikasi yang sekarang dipergunakan secara luas adalah

7

klasifikasi oleh International League Against Epilepsy (ILAE) 1981 yang

terdiri dari 3 kategori utama yaitu kejang parsial, kejang umum dan kejang

yang tak terklasifikasi.

Tabel I. Klasifikasi kejang berdasarkan International League Against Epilepsy (ILAE),

1981

 

Klasifikasi Kejang International League Against Epilepsy (ILAE), 1981

a. Kejang parsial

1)

Parsial sederhana

2)

Parsial kompleks

3)

Parsial yang diikuti kejang umum sekunder

b. Kejang umum

1)

Absence (petit mal) Tonik-klonik (grand mal)

2)

3)

Tonik

4)

Atonik

5)

Klonik

6)

Mioklonik

c. Kejang yang tak terklasifikasi

(Dodson & Pellock, 2008)

Serangan epilepsi tidak selalu disertai dengan kejang dan sebaliknya,

kejang

belum

tentu

dapat

dikatakan

epilepsi.

Berikut

gambaran

klinis

berdasarkan tipe kejangnya (Ikawati, Z., 2011):

a. Kejang parsial (fokal/lokal)

Kejang ini terjadi pada salah satu atau lebih lokasi yang spesifik

pada otak. Dalam beberapa kasus, kejang parsial dapat menyebar luas di

otak. Kejang ini terkadang disebabkan terjadinya trauma spesifik, namun

dalam banyak kasus penyebabnya tidak dapat diketahui (idiopatik).

1)

Kejang parsial sederhana

Dalam kasus kejang parsial sederhana (Jacksonian epilepsy), pasien

tidak

mengalami

kehilangan

kesadaran,

namun

dapat

mengalami

kebingungan, jerking movement, atau kelainan mental dan emosional.

Manifestasi

klinis

dari

kejang parsial sederhana ini

yaitu

klonik

8

(repetitif, gerakan kepala dan leher menengok ke salah satu sisi).

Beberapa pasien dapat pula terjadi gejala somatosensorik berupa aura,

halusinasi, atau perasaan kuat pada indra penciuman dan perasa.

Setelah kejang, pasien biasanya mengalami kelemahan pada otot

tertentu. Umumnya kejang terjadi selama 90 detik.

2)

Kejang parsial kompleks

Sekitar 80% dari kejang ini berasal dari temporal lobe, bagian otak

yang berdekatan dengan telinga. Gangguan pada bagian tersebut dapat

mengakibatkan penurunan kesadaran atau

dapat terjadi perubahan

tingkah laku misalnya automatisme. Pasien kemungkinan mengalami

kehilangan kesadaran secara singkat dan tatapan kosong. Kejang ini

seringkali diawali dengan aura. Episode serangan biasanya tidak lebih

dari 2 menit. Sakit kepala yang berdenyut kemungkinan terjadi pada

kejang tipe ini.

3)

Kejang parsial diikuti kejang umum sekunder

Kejang

fokal

dapat

berkembang

menjadi

tonik

klonik

dengan

kehilangan kesadaran dan kejang (tonik) otot seluruh badan diikuti

periode kontraksi otot bertukar dengan relaksasi (klonik). Seringkali

sulit dibedakan dengan kejang umum. Hal ini karena kejang parsial

dengan generalisata sekunder mempunyai onset fokal yang seringkali

tak teramati. Onset fokal kejang diidentifikasi melalui analisis riwayat

kejang dan EEG secara cermat (Kasper dkk., 2008).

9

b. Kejang umum

Kejang umum dapat terjadi karena gangguan sel saraf yang terjadi

pada daerah otak yang lebih luas daripada yang terjadi pada kejang parsial.

Oleh karena itu, kejang ini memiliki efek yang lebih serius pada pasien.

1)

Kejang absence (petit mal)

Kejang ini ditandai dengan hilangnya kesadaran yang berlangsung

sangat singkat sekitar 3-30 detik. Jenis yang jarang dijumpai dan

umumnya hanya terjadi pada masa anak-anak atau awal remaja.

Sekitar 15-20% anak-anak menderita kejang tipe ini (Kasper dkk.,

2008). Penderita tiba-tiba melotot atau matanya berkedip-kedip dengan

kepala terkulai. Kejang ini kemungkinan tidak disadari oleh orang di

sekitarnya. Petit mal terkadang sulit dibedakan dengan kejang parsial

sederhana atau kompleks, atau bahkan dengan gangguan attention

deficit.

Selain itu terdapat jenis kejang atypical absence seizure, yang

mempunyai perbedaan dengan tipe absence. Sebagai contoh atipikal

mempunyai jangka waktu gangguan kesadaran yang lebih panjang,

serangan terjadi tidak dengan tiba-tiba, dan serangan kejang terjadi

diikuti dengan tanda gejala motorik yang jelas. Kejang ini diperantarai

oleh ketidaknormalan yang menyebar dan multifokal pada struktur

otak. Kadangkala diikuti dengan gejala keterlambatan mental. Kejang

tipe ini kurang efektif dikendalikan dengan antiepilepsi dibandingkan

tipe kejang absence tipikal (Kasper dkk., 2008).

10

2)

Kejang tonik-klonik (grand mal)

 

Tipe ini merupakan bentuk kejang yang paling banyak terjadi. Fase

awal dari terjadinya kejang biasanya berupa kehilangan kesadaran

disusul dengan gejala motorik secara bilateral, dapat berupa ekstensi

tonik beberapa menit disusul gerakan klonik yang sinkron dari otot-

otot yang berkontraksi, menyebabkan pasien tiba-tiba terjatuh dan

terbaring

kaku

sekitar

10-30

detik.

Beberapa

pasien

mengalami

pertanda

atau

aura

sebelum

kejang.

Kebanyakan

mengalami

kehilangan kesadaran tanpa tanda apapun. Dapat juga terjadi sianosis,

keluar air liur, inkontinensi urin dan atau menggigit lidah. Segera

sesudah kejang berhenti pasien tertidur. Kejang ini biasanya terjadi

sekitar 2-3 menit.

 

3)

Kejang atonik

Serangan

tipe

atonik

ini

jarang

terjadi.

Pasien

dapat

tiba-tiba

mengalami

kehilangan

kekuatan

otot

yang

mengakibatkan

pasien

terjatuh, namun dapat segera pulih kembali. Terkadang terjadi pada

salah satu bagian tubuh, misalnya mengendurnya rahang dan kepala

yang terkulai.

 

4)

Kejang mioklonik

 

Kejang tipe ini ditandai oleh kontraksi otot-otot tubuh secara cepat,

bilateral, dan terkadang hanya terjadi pada bagian otot-otot tertentu.

Biasa terjadi pada pagi hari setelah bangun tidur, pasien mengalami

hentakan yang terjadi secara tiba-tiba.

11

5)

Simply tonic atau clonic seizures

Kejang kemungkinan terjadi secara tonik atau klonik saja. Pada kejang

tonik, otot berkontraksi dan gangguan kesadaran terjadi sekitar 10

detik, tetapi kejang ini tidak berkembang menjadi klonik atau jerking

phase. Kasus kejang klonik yang jarang ditemukan, terutama terjadi

pada anak-anak, yang mengalami spasme otot tetapi bukan kekakuan

tonik.

c. Kejang yang tak terklasifikasikan

Serangan kejang ini merupakan jenis serangan yang tidak didukung

oleh data yang cukup atau lengkap. Jenis ini termasuk serangan kejang

yang sering terjadi pada neonatus. Hal ini kemungkinan disebabkan

adanya perbedaan fungsi dan hubungan saraf pada sistem saraf pusat di

bayi dan dewasa (Kasper dkk., 2008).

3. Etiologi epilepsi

Kejang terjadi

muatan

listrik

secara

karena

sejumlah

saraf kortikal

mencetuskan lepas

abnormal.

Apapun

yang mengganggu

homeostasis

normal dan stabilitas saraf, dapat memicu hipereksibilitas dan kejang. Ada

ribuan kondisi medis yang dapat menyebabkan epilepsi, dari adanya mutasi

genetik hingga luka trauma pada otak (Rogers dan Cavazos, 2008). Etiologi

kejang perlu diketahui untuk menentukan jenis terapi yang tepat bagi pasien.

Beberapa etiologi kejang pada pediatrik yang dikelompokkan berdasarkan

umur antara lain sebagai berikut:

12

Tabel II. Etiologi Kejang Berdasarkan Kelompok Umur Pediatrik

Penyebab Terjadinya Kejang Berdasarkan Umur

Neonatus

Hipoksia dan iskemia pada perinatal Trauma dan hemoragi intrakranial Infeksi akut pada SSP Gangguan metabolik (hipoglikemia, hipokalsemia, hipomagnesia, defisiensi piridoksin) Gejala putus obat Gangguan perkembangan Penyakit genetik

(<1 bulan)

Bayi dan

Kejang karena demam Penyakit genetik Infeksi SSP Gangguan perkembangan Trauma Idiopatik

Anak-anak

(>1 bulan,

<12 tahun)

Remaja

Gangguan perkembangan Infeksi Tumor otak Penggunaan obat terlarang Trauma Idiopatik

(12-18 tahun)

(Kasper dkk., 2008)

Kejang terjadi akibat pengeluaran sejumlah neuron yang abnormal

akibat dari berbagai proses patologi sehingga berdampak pada otak. Epilepsi

bukanlah suatu penyakit, melainkan suatu gejala yang dapat timbul karena

suatu penyakit. Secara umum dapat dikatakan bahwa serangan epilepsi dapat

timbul

jika

terjadinya

pelepasan

aktivitas

energi

yang

berlebihan

dan

mendadak

dalam

otak,

sehingga

menyebabkan

terganggunya

kerja

otak

(Harsono, 1999).

Ditinjau dari penyebab, epilepsi dapat dibagi menjadi 2 golongan

yaitu:

a. Epilepsi primer atau epilepsi idiopatik

Epilepsi primer tidak ditemukan kelainan pada jaringan otak.

Diduga terdapat kelainan atau gangguan keseimbangan zat kimiawi dalam

sel-sel saraf pada area jaringan otak yang abnormal. Dalam jenis ini, tidak

13

ada

kelainan

anatomik

seperti

trauma

maupun

neoplasma

yang

menimbulkan kejang, maka sindrom ini disebut epilepsi idiopatik atau

primer. Kejang dapat ditimbulkan karena abnormalitas susunan sistem

saraf pusat (Harsono, 2001).

Epilepsi

idiopatik

merupakan

2/3

kasus

yang

tidak

diketahui

penyebabnya.

Lebih

kurang

65%

dari

seluruh

kasus

epilepsi

tidak

diketahui faktor penyebabnya (Harsono, 1991). Umumnya faktor genetik

lebih berperan pada epilepsi idiopatik. Insidensi epilepsi idiopatik lebih

tinggi pada anak-anak (Berg, 2006). Diduga bahwa serangan terjadi karena

cetusan listrik abnormal yang terjadi akibat kelainan atau gangguan

keseimbangan zat kimiawi dalam neuron-neuron pada area jaringan otak

yang abnormal. Etiologi idiopatik digunakan pada kejang dengan tipe

umum, sedangkan etiologi kriptogenik digunakan bila tidak ada penyebab

yang diketahui pada onset kejang parsial (Rogers dan Cavazos, 2008).

b. Epilepsi sekunder

Disebut epilepsi sekunder berarti gejala yang timbul ialah akibat

dari adanya kelainan pada jaringan otak. Kelainan ini dapat disebabkan

bawaan sejak lahir atau adanya jaringan parut sebagai akibat kerusakan

otak pada waktu lahir atau pada masa perkembangan anak. Gangguan ini

bersifat reversibel, misalnya karena tumor, trauma, luka kepala, infeksi

atau radang selaput otak, penyakit keturunan seperti fenilketonuria (FKU)

dan kecenderungan timbulnya epilepsi yang diturunkan.

14

Epilepsi

penyebabnya.

sekunder

Kelainan

merupakan

dapat

terjadi

1/3

kasus

bawaan

yang

diketahui

atau

pada

masa

perkembangan anak (Pedley, 1995). Beberapa faktor risiko yang sudah

diketahui antara lain: trauma kepala, trauma persalinan, demam tingi,

stroke, intoksikasi, tumor otak, masalah kardiovaskuler tertentu, gangguan

keseimbangan elektrolit, infeksi (ensefalitis, meningitis) dan reaksi alergi.

Untuk menentukan faktor penyebab dapat diketahui dengan melihat usia

serangan pertama kali.

4. Patogenesis epilepsi

Serangan epilepsi disebabkan adanya proses eksitasi di dalam otak

lebih dominan daripada proses inhibisi, dalam arti lain terjadi gangguan fungsi

neuron. Perubahan-perubahan di dalam eksitasi aferen, disinhibisi, pergeseran

konsentrasi

ion

ekstraseluler,

voltage-gated-ion-channel

opening

dan

menguatnya sinkroni neuron sangat penting artinya dalam hal inisiasi dan

perambatan

aktivitas

serangan

epileptik.

Neurotransmiter

eksitasi

yaitu

glutamat, aspartat dan asetilkolin, sedangkan neurotransmiter inhibisi yang

paling dikenal adalah gamma amino butyric acid (GABA) dan glisin. Dalam

keadaan istirahat, membran neuron mempunyai potensial listrik tertentu dan

berada

dalam

keadaan

polarisasi.

Potensial

aksi

akan

mencetuskan

depolarisasi membran neuron dan seluruh sel akan melepas muatan listrik

(Shih, 2007).

15

Aktivitas

neuron

diatur

oleh

konsentrasi

ion-ion

dalam

ruang

ekstraseluler dan intraseluler, serta gerakan keluar masuk ion-ion menembus

membran

neuron

(Harsono,

2001).

Aktivitas

dari

ion-ion

tersebut

yang

menimbulkan potensial membran sel. Potensial membran neuron bergantung

pada permeabilitas selektif membran neuron, yakni membran mudah dilewati

oleh ion K dari ekstraseluler ke intraseluler dan kurang untuk ion Ca, Na dan

Cl. Perbedaan konsentrasi yang dibuat ini yang akan menimbulkan potensial

membran.

Beberapa

mekanisme

yang

dapat

mempengaruhi

keseimbangan

hipereksibilitas antara lain (Rogers dan Cavazos, 2008):

a. Perubahan distribusi, jumlah, tipe dan kandungan kanal ion pada membran

saraf. Faktor-faktor, diantaranya keadaan patologik, dapat merubah atau

mengganggu fungsi membran neuron sehingga membran mudah dilalui

oleh ion Ca dan Na dari ruang ekstrasel ke intrasel. Influks dari Ca ini

akan menimbulkan letupan depolarisasi membran dan melepas muatan

listrik

yang

berlebihan,

tidak

teratur

dan

terkendali.

Cetusan

listrik

abnormal ini yang kemudian menstimulasi neuron-neuron sekitarnya yang

terkait di dalam sel. Sifat khas dari epilepsi ialah terjadinya penghentian

serangan akibat proses inhibisi. Diduga sistem inhibisi ini merupakan

pengaruh neuron-neuron disekitarnya. Keadaan lain yang menyebabkan

hentinya serangan epilepsi ialah kelelahan neuron-neuron akibat habisnya

zat-zat yang penting untuk fungsi otak (Shih, 2007);

b. Perubahan sistem biokimia reseptor;

16

c. Modulasi dari second messaging systems dan ekspresi gen;

d. Perubahan konsentrasi ion ekstraseluler;

e. Perubahan pada uptake neurotransmitter dan metabolisme sel glial;

f. Modifikasi pada rasio dan fungsi dari sirkuit inhibitor.

Perhatian utama pada serangan epilesi adalah adanya faktor pencetus.

Faktor-faktor pencetus yang telah dikenal yaitu:

a. Kurang tidur, berakibat pada gangguan aktivitas saraf-saraf otak;

b. Stres emosional atau stres fisik yang berat;

c. Infeksi yang biasanya disertai demam, terutama pada anak-anak;

d. Anak dengan kejang demam kompleks memiliki risiko epilepsi yang lebih

besar daripada anak dengan kejang sederhana;

Obat-obat

e. tertentu

dan

alkohol,

misalnya

sedatif

atau

antidepresan

trisiklik;

f. Perubahan hormonal;

g. Terlalu lelah, sehingga terjadi hiperventilasi dengan peningkatan kadar

CO 2 darah yang dapat menyebabkan vasokontriksi pembuluh darah otak.

(Pedley, 1995; Harsono, 1999)

5. Diagnosis epilepsi

Diagnosis epilepsi ditegakkan apabila ada kejang berulang yang tidak

disertai demam dan tidak membutuhkan provokasi. Biasanya didasarkan pada

riwayat penyakit dan pemeriksaan Electroenchepalography (EEG), namun

dapat juga dengan pemeriksaan Magnetic Resonance Imaging (MRI) otak,

17

Single-photon Emission Computed Tomography (SPECT), Positron Emission

Tomography (PET), Magnetoencephalography (MEG) yang dapat digunakan

untuk

menentukan

etiologi

epilepsi,

letak

fokus

dan

mengklasifikasikan

sindroma

epilepsi.

EEG

masih

menjadi

standar

baku

pada

penegakan

diagnosis epilepsi.

Pemeriksaan EEG dapat menentukan prognosis pada kasus tertentu

dan sebagai pertimbangan dalam penghentian obat antiepilepsi. Diagnosis

pasti dengan menyaksikan sendiri secara langsung bangkitan epilepsi jarang

sekali dilakukan, sehingga pemeriksaan yang teliti dan pemeriksaan EEG

sangat diperlukan untuk menegakkan diagnosis tipe bangkitan epilepsi dan

penyakit-penyakit neurologi yang

mungkin berhubungan atau mencetuskan

bangkitan epilepsi misalnya ensefalopati dan defek otak fokal (Andarini,

2007). Namun gangguan fungsi otak tidak selalu tercermin dalam rekaman

EEG. Kenyataannya didapat bahwa gambaran EEG normal dapat terjadi pada

anak

dengan

kelainan

otak

yang

jelas

dan

sebaliknya,

gambaran

EEG

abnormal dapat dijumpai pada anak normal dan sehat, rekaman EEG yang

normal tidak mengesampingkan adanya epilepsi (Lamsudin, 1992). Gambaran

EEG abnormal paling sering ditemukan pada kejang parsial kompleks dan

epilepsi absence (Blume, 1992). Sebanyak 10 40% pasien epilepsi tidak

menunjukkan gambaran EEG abnormal, sedangkan gambaran EEG abnormal

ringan dan tidak khas dapat dijumpai pada 15% populasi normal (Pedley dkk.,

1995).

18

Dalam

beberapa

kasus,

khususnya

pada

kejang

tipe

GTC

(atau

mungkin CP), kadar prolaktin serum dapat meningkat. Kadar prolaktin serum

yang didapat 10 20 menit dari kejang tonik klonik dapat berguna dalam

membedakan aktivitas kejang dengan aktivitas pseudoseizure (Chen dkk.,

2005).

6. Pengobatan epilepsi

Tujuan utama pengobatan epilepsi pada anak adalah tidak hanya

membebaskan pasien dari serangan kejang tanpa mengganggu fungsi normal

saraf pusat, tetapi juga mengoptimalkan kualitas hidup penderita epilepsi

(Gidal dan Garnett, 2005). Pertimbangan untuk memulai pemberian obat

antiepilepsi

memperhatikan

faktor-faktor

atau

kondisi-kondisi

yang

mempengaruhi yang memerlukan pertimbangan tertentu, yaitu:

 

a. Diagnosa

b. Risiko bangkitan ulang setelah kejang pertama

 

c. Etiologi;

adanya

lesi

struktural

otak

(simptomatik),

idiopatik,

atau

kriptogenik

d. Elektroensefalogram

e. Umur

f. Tipe kejang

g. Jenis, waktu dan frekuensi bangkitan

h. Jenis epilepsi

19

j. Bangkitan reflektoris dan bangkitan simptomatik akut (bangkitan yang

timbul karena keadaan tertentu seperti fotosensitif, kelelahan, dan alkohol)

k. Harapan penderita

Prinsip penatalaksanaan terapi pada pasien pediatrik sedikit lebih

kompleks dibandingkan kelompok pasien lainnya dan memerlukan perhatian

yang khusus. Penentuan diagnosis epilepsi yang tepat akan membantu dalam

menentukan terapi, meramalkan prognosis dan pemberian informasi kepada

pasien dan keluarganya. Banyak dokter tidak mulai memberikan pengobatan

hingga bangkitan kejang yang selanjutnya terjadi. Sebaliknya beberapa dokter

lain, langsung memberikan pengobatan ketika kejang pertama terjadi (Rogers

dan Cavazos, 2008). Unit Kerja Koordinasi (UKK) Neurologi Ikatan Dokter

Anak Indonesia (IDAI) 2007 merekomendasikan untuk memulai memberikan

OAE setelah kejang pertama pada keadaan sebagai berikut :

a. Kejang parsial dan kejang umum tonik klonik, termasuk kejang berulang

dalam 1 hari dan status epileptikus.

b. Kejang berikut biasanya datang dengan keluhan sering kejang, seperti

absence, mioklonik, atau atonik.

c. Kejang yang memerlukan penanganan khusus, seperti kejang neonatus.

Tujuan dari pengobatan epilepsi pediatrik adalah dapat mengendalikan

kejang menggunakan monoterapi, tanpa menyebabkan efek samping yang

tidak diinginkan, dan menggunakan formulasi yang sesuai untuk mencapai

kepatuhan

anak-anak

pada

pengobatan.

Ketika

meresepkan

obat

untuk

20

pediatrik, diharuskan memperhitungkan profil keamanan dan formulasi yang

tersedia (Sander dkk., 2009).

Hal yang paling penting adalah memastikan bahwa monoterapi yang

diberikan mempunyai dosis terendah efektif untuk mengendalikan kejang.

Apabila kejang tetap tidak dapat dikendalikan (suboptimal) maka dosis dapat

dinaikkan secara bertahap hingga kejang terkontrol atau hingga munculnya

efek samping obat yang tidak dapat diterima. Ketika efek samping terjadi

sebelum kendali kejang dicapai, maka obat sebelumnya diganti atau ditambah

dengan obat antiepilepsi (OAE) lain sebagai politerapi (Sander dkk., 2009).

Pilihan

politerapi

harus

didasarkan

atas

interaksi

yang

mungkin

terjadi

diantara

kedua

obat.

Umumnya

obat

yang

dipilih

bergantung

pada

kepercayaan dan pengalaman dari dokter yang memeriksa.

7. Obat Antiepilepsi (OAE)

Obat antiepilepsi merupakan obat yang mampu mengontrol jenis

kejang tertentu yang sesuai dengan mekanisme aksi obat tersebut. Obat

antiepilepsi digolongkan dalam 2 periode (Shih, 2007), yaitu:

a. Senyawa lama, terdiri dari karbamazepin, klonazepam, ethosuksimid,

fenobarbital, fenitoin, pirimidon, dan asam valproat. Senyawa ini telah

ditemukan, digunakan cukup banyak dan sering kali dijadikan obat-obat

lini pertama.

b. Senyawa baru, terdiri dari felbamat, gabapentin, lamotrigin, topiramat,

levetiracetam, oxcarbazepin, zonisamid dan pregabalin. Obat ini baru

21

ditemukan dan digunakan sehingga data-data mengenai penggunaan obat

tersebut masih sedikit. Selain itu, ada obat yang diciptakan sebagai terapi

adjuvant/add-on. Akan tetapi, lamotrigin yang pada awalnya digunakan

sebagai adjuvant kini telah dipertimbangkan menjadi lini pertama bagi

jenis epilepsi umum (Wells, 2009).

Ada 4 mekanisme aksi utama OAE yaitu:

a. Mengikat kanal Na menjadi inaktif

Contoh obat:

Fenitoin,

Karbamazepin,

Oxcarbazepin,

Zonisamid,

Lamotrigin, Topiramat, Gabapentin.

b. Memodulasi GABA, menginhibisi reuptake GABA

Contoh obat:

Agonis GABAa (Benzodiazepin, Barbiturat, Topiramat);

Inhibitor

reuptake

(Tiagabin);

GABA-transaminase

(Vigabatrin); Modulasi GAD (Felbamate).

c. Mengikat reseptor glutamat

Contoh obat:

Reseptor NMDA (Felbamate) dan Reseptor AMPA/Kainat

(Topiramat).

d. Mengikat kanal Ca

Contoh obat:

Ethosuksimid,

Fenitoin,

Karbamazepin,

Oxcarbazepin,

Zonisamid.

(Brodie dan Dichter, 1996; Gidal dan Garnett, 2005; Lawthorn dan Smith,

2001).

22

Pedoman pemilihan OAE dapat dilihat pada Tabel III dan IV berikut:

Tabel III. Pemilihan OAE Berdasarkan Jenis Epilepsi

Jenis Kejang

Lini Pertama

Lini Kedua

Parsial sederhana

Karbamazepin,

Lamotrigin,

Fenitoin

Gabapentin

Parsial kompleks

Karbamazepin,

Lamotrigin,

Fenitoin

Gabapentin

 

Karbamazepin,

 

Tonik-klonik

(grand mal)

Fenitoin,

Asam Valproat

Fenobarbital

Absence

Etosuksimid,

Klonazepam,

Asam Valproat

Acetazolamide

 

Fenitoin, Fenobarbital+Etosuksimid Atau Asam Valproat

Primidone,

Mixed seizure

Karbamazepin+Klonazepam,

Acetazolamide

Mioklonik,

 

Fenobarbital,

atonik,

Klonazepam

Benzodiazepin,

infantile spasms

Acetazolamide

(Gidal dan Garnett, 2005)

Tabel IV. Pemilihan OAE yang Disarankan ILAE untuk Pasien Pediatrik

Tipe Kejang

General

Parsial

Absense

Tonik-klonik

Lini pertama

-

-

Oxcarbazepine

   

Carbamazepin,

Carbamazepin,

Ethosuximide,

Fenobarbital,

Fenobarbital,

Alternatif

Lamotrigin,

Fenitoin,

Fenitoin,

Asam Valproat

Topiramat,

Topiramat,

Asam Valproat

Valproat

8.

Kepatuhan

a.

Pendahuluan

(Wells, 2009)

Selama lebih dari 30 tahun, kepatuhan didefinisikan sebagai sejauh

mana perilaku seseorang (dalam hal meminum obat, pengaturan pola

makan, dan atau perubahan pola hidup) sesuai dengan petunjuk dan saran

medis yang telah disepakati oleh dokter (Quittner dkk., 2008). Beberapa

yang lain mendefinisikan kepatuhan sebagai kesiapan untuk bertindak

23

kooperatif dengan pengukuran diagnostik dan terapi (Andarini, 2007).

Secara spesifik, ketidakpatuhan dapat didefinisikan tidak minum obat

sesuai dosis (terlalu banyak atau terlalu sedikit), gagal dalam mengikuti

jadwal minum obat, tidak minum obat sesuai jangka waktu tertentu atau

meminum obat lain yang tidak direkomendasikan (Wagner dkk., 2001).

Besarnya

tingkat

kepatuhan

pada

anak-anak

dengan

penyakit

kronis sangat bergantung pada jenis penyakit, kerumitan regimen dan alat

ukur yang digunakan (DiMatteo dkk., 2002). Kurangnya tingkat kepatuhan

merupakan masalah yang serius. Kegagalan dalam meminum obat secara

teratur sesuai resep dapat berakibat terjadinya resistensi obat, reaksi obat,

peningkatan morbiditas dan mortilitas, serta mengurangi kualitas hidup

(Collin

dkk.,

2008).

Rendahnya

kepatuhan

juga

berdampak

pada

penetapan

keputusan

terapi

menyebabkan

kenaikan

dosis

oleh

atau

dokter.

Hal

penghentian

tersebut

berpotensi

pengobatan

karena

pengobatan sebelumnya dipercaya tidak efektif (DiMatteo dkk., 2002).

Penyakit epilepsi, khususnya pada pasien pediatrik, kesuksesan

dari pengobatan dengan obat antiepilepsi (OAE) bergantung pada peran

aktif pasien dan keluarganya dalam menggunakan obatnya sesuai dengan

regimen terapi, serta keyakinan bahwa obat tersebut dapat mengontrol

kejangnya dan meminimalkan pengaruhnya pada kualitas hidup (Modi

dkk., 2010). Kepatuhan merupakan masalah utama karena terapi pada

penyakit epilepsi membutuhkan jangka waktu yang lama, bahkan seumur

hidup.

Sama

halnya

dengan

penyakit

lain,

ketidakpatuhan

pada

24

pengobatan

antiepilepsi

berdampak

pada

hasil

pengobatan

dan

menimbulkan efek klinis yang tidak diinginkan.

 

Rendahnya

kepatuhan

pada

pasien

epilepsi

dewasa

dalam

menggunakan OAE berkontribusi pada morbiditas (contohnya aktivitas

kejang yang persisten) (Bassili dkk., 2002; Cramer dkk., 2002; Jones dkk.,

2006),

mortalitas

(Faught

dkk.,

2008),

tambahan

biaya

perawatan

kesehatan (Berg dkk., 1993; DiMatteo dkk., 2002), dan pengurangan

kualitas hidup (Collin dkk., 2008).

b. Penilaian Kepatuhan Pediatrik

Penilaian

tingkat

kepatuhan

merupakan

hal

yang

cukup

sulit

dilakukan (Jones dkk., 2006). Besarnya tingkat kepatuhan bergantung

pada alat ukur yang digunakan. Tingkat kepatuhan pada penyakit epilepsi

dapat

diukur

menggunakan

metode

self-report,

Therapeutic

Drug

Monitoring (TDM) yaitu dengan pengukuran kadar obat antiepilepsi dalam

serum dan interpretasi farmakokinetiknya, serta pemantauan pengisian

ulang resep (Jones dkk., 2006). Tiap metode mempunyai kekurangan.

Contohnya pada TDM, kadar obat dalam darah dapat berubah sesuai

farmakokinetika,

dibutuhkan

perlakuan

yang

invasif

dan

hasil

yang

didapat dapat menyesatkan karena pasien dapat patuh selama beberapa

hari sebelum tes dilakukan.

Alat perekam elektronik yang merekam tiap pembukaan wadah

obat dianggap sebagai alat pengukur kepatuhan yang paling akurat dan

25

merupakan

gold

standard

pengukuran

kepatuhan

yang

sebenarnya

(Cramer, 1995). Namun pada penelitian tentang kepatuhan pengobatan

antiepilepsi selanjutnya, menemukan bahwa metode ini memberikan hasil

yang tidak dapat dipercaya dan terkadang tidak dapat diintegrasikan ke

dalam perawatan kesehatan rutin (Jones dkk., 2006; Modi dkk., 2011 a ).

Metode yang lebih bermanfaat secara klinis dan relatif akurat menilai

kepatuhan adalah mengkombinasikan TDM dengan pengukuran kepatuhan

secara tidak langsung seperti perhitungan jumlah obat, penggunaan wadah

obat khusus untuk memonitor penggunaan obat, kuesioner, wawancara,

pengisian ulang resep, perubahan frekuensi kejang, pendapat dari dokter

dan frekuensi kunjungan berobat (Wagner dkk., 2001).

Metode self-report merupakan pengukuran yang paling sederhana.

Meskipun kepatuhan dapat diukur berlebihan, terutama disebabkan oleh

kecenderungan akan recall bias sebanyak 87% (Cramer dkk., 1995).

Kuesioner untuk menilai kepatuhan pada pasien epilepsi dewasa yang

telah diketahui validitas dan reliabilitasnya adalah kuesioner Morisky

Medication Adherence Scale (MMAS) yang dikembangkan oleh Morisky

dkk.

(2008).

Namun

kemudian

diketahui

kuesioner

MMAS

kurang

memberikan nilai yang baik bila digunakan dalam penelitian hubungan

kepatuhan dan frekuensi kejang, karena data yang dihasilkan menjadi tidak

berbeda signifikan antara pasien yang bebas

(Sweileh dkk., 2011).

kejang dan yang tidak

26

Kuesioner berdasarkan metode self-report pada pasien epilepsi

pediatrik yang baru dikembangkan dan telah diketahui validitas dan

reliabilitasnya adalah Pediatric Epilepsy Medication Self-Management

Questionnaire (PEMSQ). PEMSQ merupakan alat ukur self-management

pertama yang dikembangkan oleh Modi dkk. (2010) dan dapat digunakan

untuk

mengukur

pengetahuan

dan

harapan,

kepatuhan,

efektivitas

pengobatan, serta batasan akan pengobatan yang ada pada populasi pasien

epilepsi

pediatrik.

Penelitian

untuk

menguji

psikometri

dan

prediksi

validitas telah diujikan pada pasien epilepsi anak di Cincinnati pada tahun

2008

dan

dipublikasikan

Mei

2010.

Hasilnya

menunjukkan

bahwa

PEMSQ memiliki ukuran psikometrik yang kuat termasuk konsistensi

internal yang baik di tiap

skalanya dan tervalidasi untuk mengukur

kepatuhan secara objektif dan subjektif. Kuesioner ini dapat digunakan

pula untuk menilai hubungannya dengan kejadian kejang yang dialami

pasien (Modi dkk., 2010).

PEMSQ terdiri dari 27 pertanyaan yang dikelompokkan dalam 4

skala inti yaitu:

1)

Epilepsy and Treatment Knowledge and Expectations Scale

Skala ini terdiri dari 8 pertanyaan yang berfungsi untuk mengukur

persepsi orang tua pasien atas pemahamannya terhadap penyakit dan

pengobatan antiepilepsi yang sedang dijalani pasien, harapan mereka

atas

pengobatan

dan

kemampuannya

dalam

mengelola

penyakit

sehubungan dengan bantuan tenaga kesehatan. Skala ini secara khusus

27

dapat digunakan sebagai pedoman untuk tenaga kesehatan dalam

mengenali

orang

tua

pasien

yang

mempunyai

pengetahuan

yang

rendah tentang epilepsi atau pengobatan epilepsi yang dijalani pasien.

2)

Adherence to Medication and Clinic Appointments Scale

 

Skala ini merupakan salah satu skala yang yang paling penting dalam

menilai aspek self-management pasien epilepsi anak. Terdiri dari 8

pertanyaan yang berfungsi untuk mengukur persepsi orang tua pasien

atas kepatuhan pasien dalam meminum obat seperti yang diresepkan,

berkenaan dengan persetujuan mereka atas rencana pengobatan dan

kemampuan mereka dalam mengikuti petunjuk pengobatan yang telah

direkomendasikan.

Skala

ini

secara

signifikan

berkolerasi

positif

dengan pengukuran kepatuhan secara subjektif dan objektif.

3)

Barriers to Medication Adherence Scale

 

Skala

ini

terdiri

dari

8

pertanyaan

yang

secara

spesifik

dapat

mengidentifikasi alasan yang mungkin memperantarai keterbatasan

keluarga dalam menerapkan self-management untuk pasien.

 

4)

Beliefs about Medication Efficacy Scale

 

Skala ini terdiri dari 3 pertanyaan yang dapat menerangkan persepsi

orang tua atas kepercayaan bahwa pengobatan yang dijalani pasien

dapat mengontrol kejangnya. Persepsi ini dapat menjadi kunci utama

bagaimana pasien mengelola epilepsinya.

28

9. Keparahan kejang

Keparahan kejang merupakan aspek yang penting dalam epilepsi.

Penentuan efektivitas pengobatan yang hanya menggunakan frekuensi kejang

sebagai alat ukur dianggap tidak dapat mencerminkan efek pengobatan yang

secara potensial dapat bermanfaat. Hal ini penting bagi pasien epilepsi

refraktori, yang mana tidak mungkin terjadi pencapaian remisi kejang dan

pengurangan keparahan kejang merupakan faktor yang cukup berpengaruh

terhadap peningkatan kualitas hidup (Carpay & Arts, 1996; Todorova dkk.,

2013).

Alat ukur keparahan kejang khususnya untuk pasien pediatrik dapat

menggunakan

instrumen

Hague

Seizure

Severity

Scale

(HASSS)

yang

dikembangkan oleh Carpay dkk. (1996). Kuesioner HASSS ini merupakan

perkembangan dari instrumen Liverpool Seizure Severity Scale (LSSS). LSSS

ditujukan untuk menilai keparahan kejang pasien dewasa, sedangkan HASSS

ditujukan untuk pasien pediatrik hingga umur 16 tahun. Instrumen ini terdiri

dari

13

pertanyaan

tertutup

bersifat

subjektif,

yaitu

pertanyaan

dengan

berbagai pilihan jawaban dalam skala likert.