BAB I

PENDAHULUAN

Herpes Zoster adalah infeksi virus yang biasanya muncul setelah infeksi varicella
pada masa kecil. Virus patogen adalah human herpes virus-3 (HHV-3), juga dikenal sebagai
virus varicella zoster. Setelah fase akut, virus memasuki sistem saraf sensorik, di mana virus
tersebut terdapat dalam geniculate, trigeminal, atau ganglia akar dorsal dan dorman selama
bertahun-tahun.1
Pada usia lanjut reaktivasi virus dapat terjadi dan menimbulkan erupsi kulit (yaitu,
shingles). Bahkan setelah ruam akut reda, nyeri dapat menetap atau kambuh pada herpes
zoster yaitu pada daerah yang terkena erupsi. Kondisi ini dikenal sebagai neuralgia
pascaherpes.1
Neuralgia pascaherpes adalah komplikasi yang paling umum dari herpes zoster atau
'shingles' yang timbul pada daerah penyembuhan lebih dari sebulan setelah penyakitnya
sembuh dan mempengaruhi proporsi yang signifikan dari pasien herpes zoster dengan
kejadian paling sering pada usia tua, kecenderungan dijumpai pada orang yang mendapat
herpes zoster diatas usia 40 tahun.2,3
Karakteristik dari neuralgia pascaherpes adalah nyeri yang menetap antara 3 bulan
dan bertahun-tahun setelah resolusi ruam herpes zoster dengan gradasi nyeri yang bervariasi
dalam kehidupan sehari hari, neuralgia pascaherpes bisa memiliki dampak yang parah pada
kualitas hidup pasien dan kemampuan fungsional.2,3

Referat Neuralgia Pasca Herpes

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

2.1. DEFINISI
Neuralgia pascaherpes adalah nyeri deaferentasi dermatomal yang terjadi akibat
sekuele dari herpes zoster.4
Neuralgia pascaherpes adalah komplikasi yang sering terjadi pada herpes zoster, dan
biasanya terjadi pada usia tua, digambarkan sebagai nyeri yang sangat menyakitkan dan
terjadi terus menerus berkaitan dengan lokasi herpes zoster, nyeri tersebut dapat bertahan
selama lebih dari 3 bulan setelah hilangnya ruam herpes zoster.2

2.2. EPIDEMIOLOGI
Neuralgia pascaherpes yang timbul sesudah herpes zoster dapat menetap selama 1
bulan adalah 9-14,3% dan menetap pada 3 bulan adalah sekitar 5%, sedangkan dapat menetap
selama 1 tahun adalah 3%.1
Sebuah studi dari Islandia menunjukkan bahwa variasi risiko neuralgia pascaherpes
terkait dengan kelompok usia yang berbeda. Tidak ada pasien yang lebih muda dari 50 tahun
digambarkan sakit parah setiap saat. Pasien yang usianya lebih dari 60 tahun digambarkan
sakit parah. Usia yang lebih tua tampaknya menjadi faktor risiko yang paling signifikan untuk
timbulnya neuralgia pascaherpes.1
Prevalensi herpes zoster pada lansia berkisar antara 1-2%, namun terdapat hubungan
kuat antara usia yang lebih tua dengan neuralgia pascaherpes. Pada usia 60 tahun, sekitar
60% pasien dengan herpes zoster akan berkembang menjadi neuralgia pascaherpes, dan pada
usia 70 tahun, 75% berkembang menjadi neuralgia pascaherpes, dibandingkan dengan hanya
5-10% berkembangnya neuralgia pascaherpes dari populasi semua umur. Tidak ada
perbedaan jenis kelamin, rasa nyeri membaik dengan berjalannya waktu, dermatom yang
paling sering terkena adalah daerah torakal dan wajah.1,2,3

Referat Neuralgia Pasca Herpes

2.3. PATOFISIOLOGI
Patogenesis Neuralgia pascaherpes yaitu adanya perlukaan neuronal yang berefek
baik pada komponen sentral maupun perifer dari sistim saraf. Setelah perbaikan infeksi
primer virus varisela zoster, virus menetap secara laten di dalam ganglion radiks dorsalis
saraf kranial atau saraf spinal. Reaktivasi virus varisela zoster yang diikuti replikasi
menginduksi terjadinya perubahan inflamasi pada neuron perifer dan ganglion sensoris. Hal
ini dapat menginduksi siklus sensitisasi yang mengakibatkan nyeri yang menetap.
Rowbotham dkk dan Field dkk menyebutkan bahwa terdapat dua mekanisme patofisiologik
yang berbeda pada berkembangnya neuralgia pascaherpes, diantaranya : sensitisasi dan
deaferensiasi. 6
Baik sensitisasi perifer dan sentral terlibat dalam patofisiologi neuralgia pascaherpes.
Sensitisasi perifer terjadi terutama pada serabut nosiseptor C tidak bermielin yang kecil.
Sensitisasi ini bertanggung jawab terhadap terjadinya nyeri seperti terbakar spontan dan
hiperalgesia namun dengan hilangnya sensibilitas yang minimal. Alodinia pada sebagian
pasien neuralgia pascaherpes diduga disebabkan karena penjalaran ektopik dari serabut
nosiseptor C yang rusak dalam mempertahankan keadaan sensitisasi sentral. Deaferensiasi
berkaitan dengan hilangnya sensoris dan alodinia pada daerah yang mengalami parut.
Deaferensiasi ini menyebabkan alodinia yang diperantarai sistim saraf pusat. Dugaan bahwa
hilangnya hubungan sistim saraf pusat dengan ganglion radiks dorsalis pada beberapa pasien,
nyeri mungkin disebabkan adanya perubahan sistim saraf pusat.6
Infeksi herpes zoster dapat terjadi di ganglion gasseri. Yang paling sering terserang
infeksi tersebut adalah bagian ganglion gasseri yang membentuk cabang oftalmik. Pada
stadium akut timbul gelembung gelembung herpes di dahi. Pada tahap ini neuralgia belum
timbul. Setelah gelembung herpes sudah hilang dan bercak bercak bekas herpes menjadi
anestetik atau hipestetik, barulah bisa bangkit nyeri hebat yang menyerupai sifat nyeri
neuralgia trigeminus idiopatik pada tempat tempat yang justru anestetik atau hipestetik.5
Hipotesa yang diberikan untuk menjelaskan neuralgia trigeminus post herpetikum
ialah sebagai berikut. Yang dimusnahkan virus herpes zoster kebanyakan sel sel ganglion
berukuran besar. Yang tersisa adalah sel sel berukuran kecil, mereka tergolong dalam serabut
halus yang menghantarkan impuls perasaan nyeri. Anestesia dan hipestesia merupakan
manifestasi musnahnya serabut tebal yang berinduk pada sel sel ganglion besar. Karena
hilangnya impuls yang dihantarkan oleh serabut tebal, maka semua impuls yang masih bisa
disalurkan kebanyakan disalurkan oleh serabut halus, disamping itu pada keadaan yang sehat
Referat Neuralgia Pasca Herpes

sumasi temporal selalu terjadi, karena impuls yang dihantarkan oleh serabut tebal lebih cepat
tibanya daripada impuls yang dihantarkan oleh serabut halus. Karena sebagian besar dari
serabut tebal sudah musnah, maka mayoritas dari serabut terdiri dari serabut halus. Karena itu
sumasi temporal yang wajar hilang. Maka dari itu impuls yang dipancarkan ke inti talamus
semuanya tiba kira kira pada waktu yang sama dan hampir semuanya telah dihantarkan oleh
serabut halus yang merupakan serabut penghantar impuls perasaan nyeri. Kedatangan impuls
yang serentak dalam jumlah yang besar itu mungkin mewujudkan nyeri hebat yang sesuai
dengan sifat neuralgia.5
Gambaran Patofisiologi Neuralgia pascaherpes

Sumber : Gharibo C, Kim C.Neuropatic Pain of Postherpetic Neuralgia. Pain

Medicine News. 2011;1-9.

Referat Neuralgia Pasca Herpes

2.4. MANIFESTASI KLINIS

Faktor risiko dalam berkembangnya neuralgia pascaherpes adalah sebagai berikut :
1. Usia lanjut
2. Lokasi ruam Herpes Zoster

Resiko rendah : Pada bagian rahang bawah, leher, sakral, dan lumbal

Risiko sedang : Thoraks

Risiko Tinggi : Cabang nervus Trigeminus (Ramus oftalmikus), pleksus brakialis

3. Nyeri prodromal yang parah

4. Ruam herpes zoster yang parah.1
Neuralgia pascaherpes dapat bermanifestasi menjadi bermacam jenis nyeri yang sering
dikeluhkan pasien, diantaranya :
1. Nyeri bersifat spontan
a. Dideskripsikan sebagai rasa terbakar, berdenyut.
2. Nyeri yang intermitten
a. Dideskripsikan seperti tertusuk, tertembak.
3. Nyeri yang dibangkitkan oleh stimulus
a. Alodinia ( nyeri yang dibangkitkan oleh stimulus yang seharusnya tidak
menimbulkan nyeri, seperti udara dingin, sentuhan pakaian ). 1,2
Hampir seluruh pasien memiliki sensasi abnormal pada raba halus, suhu, dan getar
pada dermatom yang terkena. Pasien juga sering mengalami disestesia, hiperalgesia, anestesia
dan parestesia yang kontinyu.Beberapa pasien dapat mengeluh gatal yang intens. Nyeri yang
ditimbulkan akibat neuralgia pascaherpes berdampak buruk terhadap kualitas hidup, dimana
dapat serupa terhadap penyakit yang mengancam jiwa atau kondisi psikologis yang serius,
dikarenakan neuralgia pascaherpes memiliki pengaruh yang signifikan terhadap banyak aspek
dalam kehidupan pasien, diantaranya menyebabkan gangguan tidur kronis , kesulitan dalam

Referat Neuralgia Pasca Herpes

berkonsentrasi , depresi dan kecemasan ,anoreksia , kehilangan berat badan dan isolasi
sosial.2
Neuralgia pascaherpes juga dapat mengganggu aktivitas sehari hari , seperti
berpakaian , mandi, bepergian , belanja , memasak dan pekerjaan rumah tangga lainnya.
sehingga sangat mengganggu individu dalam kemampuan fungsionalnya, dan dalam beberapa
kasus menyebabkan anggota yang dulunya aktif beraktifitas di masyarakat menjadi pasif .
semakin parah rasa sakit yang dialami , maka lebih signifikan dampak negatifnya pada
kualitas hidup. Dalam studi 50 pasien dengan herpes zoster, orang-orang dengan skor nyeri 4
dari 10 mengalami gangguan terbesar dengan kehidupan sehari-hari , termasuk umum
kegiatan , pekerjaan , tidur dan kenikmatan hidup.2

2.5. PENATALAKSANAAN
Tujuan terapi untuk neuralgia pascaherpes adalah untuk mengurangi morbiditas
melalui penggunaan antidepresan trisiklik, antikonvulsan, anestesi, analgesik, kortikosteroid,
dan agen antivirus. Dasar terapi neuralgia pascaherpes terdiri dari pendekatan medis dan yang
tidak kalah pentingnya adalah keterlibatan pasien dan keluarganya. Terapi secara medis saja
tidak cukup karena tujuan utama terapi adalah mengembalikan kemampuan pasien dalam
beraktivitas sehari-hari seperti makan,tidur, melakukan perjalanan dan sebagainya.1,7
Vaksinasi juga efektif untuk mencegah wabah herpes zoster dan neuralgia
pascaherpes. Sebuah uji coba baru-baru ini menunjukkan bahwa kombinasi gabapentin dan
nortriptyline lebih mujarab ketimbang obat sebagai monoterapi untuk nyeri neuropatik. Studi
lain menemukan bahwa pengobatan selama 60 menit tunggal dengan konsentrasi tinggi
capsaicin Patch NGX-4010 dapat mengurangi neuralgia pascaherpes selama lebih dari 12
minggu tanpa penggunaan obat penghilang rasa sakit sistemik.1
Adapun penatalaksanaan medikamentosa dalam mengatasi neuralgia pascaherpes
diantaranya :
1. Trisiklik Antidepresan
Grup kompleks obat yang memiliki efek antikolinergik sentral dan perifer serta efek
penenang. Trisiklik antidepresan memiliki efek sentral pada transmisi nyeri. Mereka
memblokir reuptake aktif norepinefrin dan serotonin.1

Referat Neuralgia Pasca Herpes

Antidepresan trisiklik yang biasa digunakan di praktik sehari-hari adalah amin tersier
(amitriptilin, doksepin) dan amin sekunder (desipramin, nortriptilin). Mekanisme kerja
Antidepresan trisiklik adalah menghambat uptake noerepinefrin dan serotonin, menghambat
kanal kalsium serta sebagai antagonis NMDA (N-methyl-D aspartic acid) dimana diketahui
bahwa nyeri juga ditransmisikan melalui reseptor NMDA di susunan saraf pusat. Selain itu,
Antidepresan trisiklik juga bermanfaat bagi pasien neuralgia pascaherpes karena efek
sedatifnya (antihistaminergik) dan efek ansiolitiknya, yang dapat menangani gangguan tidur
dan kecemasan.1,7
Faktor utama yang membatasi penggunaan ATS adalah efek sampingnya. Efek
samping yang biasa dijumpai antara lain: mulut kering, fatigue, dizziness, sedasi, konstipasi,
retensi urin, palpitasi, hipotensi ortostatik, kenaikan berat badan, penglihatan kabur dan
pemanjangan QT. Penggunaan obat golongan ini harus lebih hati-hati pada orang tua dan
pasien dengan riwayat aritmia kordis atau penyakit jantung. Dosis awal 10mg setiap malam
(2 jam sebelum tidur) dengan titrasi ditingkatkan 20mg setiap 7 hari menjadi 50 mg
kemudian menjadi 100mg dan 150mg tiap malam.1

2. Analgetik
Kontrol nyeri adalah penting untuk perawatan pasien yang berkualitas, kebanyakan
analgesik memiliki sifat menenangkan, yang bermanfaat bagi pasien yang mengalami nyeri.1
Saat ini golongan analgetik opioid direkomendasikan sebagai terapi lini kedua atau
ketiga untuk nyeri neuropatik seperti neuralgia pascaherpes. Analgetik opioid yang biasa
digunakan adalah oksikodon, tramadol, tapentadol dan morfin. Tramadol, suatu derivat
sintetik kodein, merupakan analgetik yang bekerja sentral memiliki sifat seperti analgetik
opioid dan Antidepresan trisiklik. Secara khusus, tramadol bekerja sebagai agonis reseptor-
yang lemah, menghambat re-uptake serotonin dan norepinefrin dan memfasilitasi pelepasan
serotonin neuronal.7
Kapkaisin merupakan ekstrak dari Capcisum frustecans, telah banyak digunakan
untuk terapi topikal pada keadaan yang melibatkan nyeri, pruritus dan inflamasi. Digunakan
3-4 kali dalam sehari. Mekanisme kerja kapkaisin yaitu menyebabkan pelepasan substansi P
dan neuropeptida lainnya dari serabut nosiseptor (serabut C tidak bermielin). Dengan
penggunaan kapkaisin berulang, terjadi desensitisasi pada serabut saraf epidermis yang tidak
bermielin dan mengurangi hiperalgesia. Penggunaan kapkaisin cukup terbatas karena adanya
Referat Neuralgia Pasca Herpes

ketidaknyamanan dan sensasi terbakar yang berhubungan dengan aktivasi nosiseptor pada
awal aplikasi.1,4
3. Kortikosteroid
Agen ini memiliki sifat anti-inflamasi. Glukokortikoid menyebabkan efek metabolik
yang mendalam dan bervariasi. Selain itu, mereka memodifikasi respon kekebalan tubuh
terhadap rangsangan yang beragam. Adanya kemungkinan bahwa neuralgia pascaherpes
disebabkan oleh inflamasi pada ganglion sensorik dan struktur neuron yang dapat menular
menjadi alasan penggunaan kortikosteroid selama fase akut herpes zoster guna mengurangi
nyeri akut dan mencegah neuralgia pascaherpes.1

5. Anestesi
Agen ini menstabilkan membran neuronal sehingga neuron kurang permeabel
terhadap ion. Hal ini untuk mencegah inisiasi dan transmisi impuls saraf, sehingga
menghasilkan tindakan anestesi lokal. Anestesi lokal dapat diberikan dengan injeksi
subkutan, epidermal, intratekal dan interkostal. Injeksi prokain pada saraf supraorbital
dilaporkan efektif untuk neuralgia pascaherpes oftalmik. Hilangnya 50-90% nyeri dapat
dicapai oleh anestesi infiltrasi subkutan, yang efeknya berlangsung selama beberapa jam
hingga beberapa minggu. 1,6,7

6. Antikonvulsan
Agen ini digunakan untuk mengelola spasme otot dan memberikan sedasi pada
neuralgia. Memiliki efek sentral pada modulasi nyeri, gabapentin (yaitu, gabapentin, Gralise,
Horizant) menjelaskan peningkatan statistik dalam skor nyeri (misalnya, penurunan sebesar
50% dari baseline) dibandingkan dengan plasebo ketika dirawat karena neuralgia
pascaherpes.1
Baik gabapentin dan pregabalin telah terbukti efikasi dan keamanannya dalam terapi
NPH. Mekanisme kerja keduanya dalam menghasilkan efek analgesik diduga dengan
mengikat secara selektif pada subunit alfa-2-delta pada kanal kalsium tipe-L sehingga
mengurangi influks Ca2+ kedalam ujung saraf presinaptik yang akan menghambat pelepasan

Referat Neuralgia Pasca Herpes

neurotransmiter pronosiseptif seperti glutamat dan substansi P yang berperan pada sensitisasi
sentral. 1,,6,7
Penggunaan gabapentin dapat menurunkan derajat nyeri, memperbaiki gangguan
tidur, mood dan kualitas hidup secara bermakna. Dosis gabapentin yaitu 100mg 3x per hari
dengan titrasi 100-300mg ditingkatkan setiap 5 hari sampai dosis 1800-3600mg per hari.1,3

Gambaran Mekanisme kerja obat dalam mengatasi nyeri neuralgia pascaherpes

Sumber : Gharibo C, Kim C.Neuropatic Pain of Postherpetic Neuralgia. Pain

Medicine News. 2011;1-9.

Referat Neuralgia Pasca Herpes

Gambaran Algoritma Penatalaksanaan Neuralgia pascaherpes

Sumber : Evidence-Based Treatment of Postherpetic Neuralgia. [internet] 2000.

[cited 2014 dec 5]. Available from : http://intechopen.com

2.6. PENCEGAHAN
Pencegahan terjadinya neuralgia pascaherpes merupakan masalah penting yang perlu
diperhatikan saat pasien tengah menderita herpes zoster. Penanganan herpes zoster yang
adekuat dengan terapi antivirus maupun analgesik dapat memberikan keuntungan dalam
mencegah neuralgia pascaherpes sehingga pengenalan gejala herpes zoster secara dini
merupakan hal yang sangat penting.6 Tujuan dari antivirus adalah untuk mempersingkat
perjalanan klinis, mencegah komplikasi, mencegah perkembangan latency dan / atau kambuh
berikutnya serta mengurangi transmisi.1

Referat Neuralgia Pasca Herpes

10

Strategi dalam pengelolaan pencegahan terhadap NPH meliputi pemberian obat antivirus,
pengendalian nyeri secara adekuat terhadap neuralgia herpetika akut dan vaksinasi.
Pemberian obat antivirus dalam 72 jam setelah awitan herpes zoster akut dapat menurunkan
intensitas dan durasi neuralgia pascaherpes. Hal ini disebabkan karena pemberian antivirus
pada awal terapi dapat menurunkan kerusakan saraf akibat infeksi herpes zoster. Namun bukti
terkini menunjukkan pasien akan tetap mendapatkan keuntungan dari obat antivirus walaupun
terapi diberikan terlambat lebih dari 3 hari.6
Preparat asiklovir, famsiklovir dan valasiklovir telah terbukti mempercepat
penyembuhan NPH. Asiklovir oral terbukti meningkatkan laju perbaikan nyeri neuralgia
pascaherpes sebesar 81% pada pasien dibandingkan dengan plasebo.6 Asiklovir oral 800 mg 5
kali sehari selama 10 hari dapat mempersingkat durasi infeksi herpes zoster. Sedangkan
valasiklovir cukup 3 x 1000 mg. Pemberian kortikosteroid sistemik dini dapat membantu
mencegah timbulnya neuralgia pascaherpetika. Obat ini meringankan nyeri, menurunkan
pembentukan lesi baru, mempercepat waktu penyembuhan.1,3,4
Peningkatan resiko dan keparahan herpes zoster dan neuralgia pascaherpetika dengan
usia lanjut berhubungan dengan usia terkait penurunan T - sel virus varisela zoster spesifik
sehingga reaktivasi virus dapat terjadi , sehingga meningkatkan resiko herpes zoster . Sebuah
vaksin profilaksis yang dapat meningkatkan virus varisela zoster specific Imunitas sel - T
dapat membatasi komplikasi dari herpes zoster termasuk neurlagia pascaherpetika. Vaksin
tersebut ( Zostavax, Oka, Whitehouse Station ) telah diakui oleh US Food and Drug
Administration dan oleh European Medicines Agency, vaksin ini diindikasikan untuk
pencegahan herpes zoster pada individu usia 60 tahun untuk warga amerika dan usia 50 tahun
untuk warga eropa, kontraindikasi penggunaan vaksin ini pada orang dengan kelemahan
sistem imun, pada anak anak dan wanita hamil.2

Referat Neuralgia Pasca Herpes

11

BAB III
PENUTUP

3.1. Kesimpulan
Neuralgia pascaherpetika merupakan salah satu komplikasi neurologik akibat herpes
zoster akut yang sering dijumpai dan penanganannya sampai saat ini belum ada yang
memuaskan.1,4
NPH berdampak negatif terhadap kualitas hidup pasien. Nyeri NPH dapat
mengganggu aktivitas sehari-hari pasien secara bermakna termasuk dalam melakukan
perjalanan.2,6 Pencegahan dan pengobatan terhadap neuralgia pascaherpetika masih
merupakan area yang kontroversial terutama tentang efikasi dan reaksi simpangnya. 6,7
Sebagai strategi pencegahan sebelum melakukan perjalanan, vaksinasi dan obat
antivirus dan pengendalian terhadap nyeri akut herpes zoster merupakan pilihan. Untuk
pengobatan, penggunaan terapi topikal, dapat dikombinasi dengan terapi sistemik dengan
mempertimbangkan segi praktis dan mudahnya pelaksanaan terapi. Tidak kalah pentingnya
diberitahukan kepada pasien bahwa tidak ada pembatasan aktivitas sehari-hari, dimana justru
hasil akhir penatalaksanaan adalah agar pasien dapat kembali kepada aktivitas kehidupannya
sehari hari. 2,6,7

Referat Neuralgia Pasca Herpes

12

DAFTAR PUSTAKA

1.Postherpetic Neuralgia. [internet] 2014. [cited 2014 dec 5]. Available from :
http://www.medscape.com
2. McElhaney.J & Johnson.R.W. Postherpetic Neuralgia in Elderly. Int J Clin Pract. 2009 ;
63: 1-6.
3.Handoko R.P. Penyakit virus. Dalam : Djuanda A. Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin Edisi
Kelima. Jakarta : FK-UI, 2007.h. 111.
4. Price SA, Stawiski AM. Infeksi Kulit. Dalam : Price. SA, Wilson. ML. Patofisiologi
Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit Volume 2. Jakarta : EGC,2006.h. 1447.
5. Mardjono M & Sidharta P. Neurologi Klinis Dasar.Jakarta : Dian Rakyat, 2009: h.158.
6. Gharibo C, Kim C.Neuropatic Pain of Postherpetic Neuralgia. Pain Medicine News.
2011;1-9.
7. Evidence-Based Treatment of Postherpetic Neuralgia. [internet] 2000. [cited 2014 dec 5].
Available from : http://intechopen.com

Referat Neuralgia Pasca Herpes

13