La miastenia grave es una enfermedad que afecta los impulsos de los nervios que son

transmitidos a los msculos en las coyunturas neuromusculares. Es una enfermedad de

origen autoinmune en la que el cuerpo genera un ataque contra su propio sistema
muscular.
ETIOLOGA
En la gran mayora de los casos la Miastenia es de origen autoinmune. Esto significa
que el sistema de defensa de nuestro organismo (el sistema inmunolgico), ataca y
destruye por error algn componente de los tejidos. Las enfermedades autoinmunes
tales como MG, lupus, artritis reumatoide, diabetes juvenil y Tiroiditis de Hashimoto
parecen ser de carcter hereditario 8.
En la miastenia grave el cuerpo ataca un tipo de protena especial, el receptor
nicotnico de acetilcolina que se encuentra en la superficie de los msculos, justamente
en el lugar donde ste se une al nervio 8. Este receptor se activa con el transmisor
qumico acetilcolina, el cual es liberado por el nervio, comenzando el proceso de
contraccin muscular. No se sabe an cmo se inicia la respuesta autoinmune en
contra del receptor, pero debido a sta, el nmero de receptores disminuye, lo que
ocasiona que la respuesta del msculo al nervio sea incompleta, causando la
debilidad 8. Fig. 1.
Concluyendo la MG se debe a una respuesta auto inmune al receptor para acetilcolina
en la placa terminal postsinaptica.
CARACTERSTICAS CLNICAS
La caracterstica distintiva de la MG es la debilidad muscular variable, la cual aumenta
con el uso del msculo dado y mejora a su vez con el descanso del mismo, los
sntomas fluctan a lo largo del da y son provocados o exacerbados por el ejercicio 1.
Entre los sntomas de la Miastenia se reportan: visin doble, flacidez de los prpados,
diccin confusa, dificultad para tragar , masticar ,debilidad de brazos y piernas 10.
El tipo de msculo afectado en sta condicin se conoce como msculo voluntario o
msculo estriado (esqueltico) . Los msculos involuntarios, tales como el corazn, el
msculo liso de los intestinos y los vasos sanguneos y el tero, no se ven afectados
con la MG 8.
Los msculos que se usan todo el tiempo, tales como los seis msculos que mueven el
ojo y aquellos que mantienen los prpados abiertos se afectan con frecuencia, pero no
siempre 5. En algunos casos se afectan de manera selectiva los msculos que crean las
expresiones faciales, y los que se usan para hablar, masticar o tragar. Otros msculos
que se afectan son los msculos del cuello y las extremidades 5. A pesar de que la MG
se considera indolora, son comunes los dolores de cuello y de cabeza debido a
espasmos musculares ocasionados por la debilidad de los msculos localizados en esta
rea 8.
A diferencia de otras condiciones neuromusculares, la debilidad en las extremidades
causada por la MG no es simtrica, es decir, frecuentemente un lado del cuerpo est
ms dbil que el otro y se manifiesta de manera diferente en cada paciente 8.
Desde el punto de vista odontolgico pueden aparecer ciertas caractersticas clnicas:
1. Flacidez en la lengua y aparicin clnica de surcos en su cara dorsal. En casos
severos pueden resultar triples surcos longitudinales en su cara dorsal.

2. Debilidad en los msculos masticatorios de la boca sobre todo despus un

esfuerzo sostenido de masticacin por fatiga de los msculos maseteros.

3. Inhibicin de la masticacin adecuada de la comida por falta de fuerza de los

msculos masticatorios y dificultad para tragar 7.
DIAGNOSTICOS DIFERENCIALES:
1. Sndrome de Lambert-Eaton: un anticuerpo contra el canal del calcio en las
terminaciones de las neuronas motoras produce una disminucin de la
liberacin de acetilcolina 1.

2. Botulismo: la toxina Clostridium Botulismo interfiere con la facilitacin de la

acetilcolina por el calcio 2.

3. Lesin intracraneal ocupante del espacio que afecta a los msculos extrnsecos
del ojo 1.

4. Oftalmoplegia externa progresiva.Hipertiroidismo 1.

INTERACCIONES DE LAS DROGAS UTILIZADAS EN PACIENTES CON

MIASTENIA GRAVE
Las personas que padecen de MG deben asegurarse de que sus mdicos y
odontlogos sepan de su condicin. Los profesionales de la salud deben estar
conscientes de que un gran nmero de drogas utilizadas para tratar otras
condiciones o enfermedades pueden aumentar la MG. El sentido comn indica
que cuando existe una condicin cardiaca o una infeccin severa, las cuales se
tratan con los medicamentos descritos, stas condiciones tienen prioridad con
relacin a MG, y por supuesto stos medicamentos se deben administrar con
cautela. Es una buena idea llevar un brazalete de aviso para alertar a cualquier
trabajador de la salud que est trabajando con un paciente miastnico en caso
de alguna emergencia 8.
1. Ciclosporina: puede causar un agrandamiento gingival. Esta puede comenzar
incluso al primer mes de uso de la droga. La aparicin de este depende del
acumulo de placa y otros irritantes locales, de la susceptibilidad individual y del

tipo de ciclosporina utilizada Interaccin nefrotxica: gentamicina, vancomicina,

ketoconazol, aines 7.

2. Azatioprin Imuran: Puede producir supresin del sistema inmunolgico,

predisponer la infeccin de heridas bucales, retrasar la cicatrizacin de las
heridas 7.

3. Prednisona: supresin del sistema inmune, puede predisponer la infeccin de

heridas bucales y retrasar la curacin de las heridas, causar supresin de la
glndula adrenal dependiendo de la dosis usada 7.

4. Piridostigmina, neostigmina: puede causar sialorrea 7.

DROGAS CONTRAINDICADAS
Numerosas drogas incluso agentes curariformes y ciertos antibiticos y anestsicos
locales y generales nombrados posteriormente interfieren en la transmisin
neuromuscular; su administracin a pacientes con MG es riesgosa sin un buen reajuste
de la dosis de las drogas anticolinesteresas y otras precauciones apropiadas 4.
1. Procana Novocana 7. Es un anestsico local del grupo de los esteres
metabolizado por la enzima plasmtica colinesterasa 14.

2. Eritromicina, Gentamicina, Neomicina, Polimixina, Bacitracina, Clindamicina 7.

3. Aminoglicsidos y Quinolonas

4. Agentes antiarritmias

12

12

5. Agentes antihipertensivos: Beta Bloqueadores y Bloqueadores de los canales de

Calcio 12.

DROGAS USADAS CON PRECAUCIN

1. Lidocana, Mepivacana, Bupibacana, Prilocana

2. Morfina y derivados, Narcticos, Benzodiazepinas, Hipnticos, Barbitricos.

3. Metronidazol, Tetraciclina, Vancomicina, Corticoesteroides 7.

DROGAS USADAS DE FORMA SEGURA

1. Acetaminofen, AINES, Aspirina, Sedacin con oxido nitroso N2O/O2

2. Penicilina y derivados 7.

CONSIDERACIONES CONCERNIENTES A LA ANESTESIA LOCAL EN

ODONTOLOGA.
Los anestsicos locales usados en odontologa afectan la transmisin en la unin
neuromuscular; reduciendo las contracciones y las respuestas tetnicas provocadas por
las series mximas de descargas nerviosas motoras, y la respuesta del msculo a la
inyeccin de acetilcolina. Estos anestsicos locales tambin disminuyen la liberacin de
la acetilcolina por las terminaciones nerviosas motoras, compitiendo simplemente con
la acetilcolina por el receptor 13.
1. Usar anestesia tipo amida en lugar de ester

2. Evitar la inyeccin intravascular

13

3. Utilizar anestesia con vasoconstrictor para aumentar la eficacia de la anestesia

en el espacio bucal

4. Minimizar la dosis de anestesia

13

5. Utilizar tcnicas de anestesia intrapulpar e intraligamentosa, si el procedimiento

odontolgico permite su uso 13.

6. Se puede usar sedacin con xido Nitroso para intervenciones de ciruga

Bucal 7.

PROTOCOLO DE ATENCIN ODONTOLOGICA EN LOS PACIENTES CON

MIASTENIA GRAVE
1. Tener conocimiento de las complicaciones y situaciones de emergencia que
podran presentarse. Preguntar al paciente acerca de su debilidad 7.

2. Fijar citas de corta duracin en las maanas, para reducir el estrs, minimizar la
fatiga, y aprovechar la ventaja que los msculos tienen mayor fuerza en la
maana 7.

3. Fijar las citas 1-2 horas despus de tomar el piridostigmina. Si las condiciones
fsicas lo permiten, se puede fijar la cita 1 hora despus de la toma de la droga
permitida 7.

4. Fijar perodos de descanso durante el tratamiento para disminuir la fatiga

muscular 7.

5. En casos de Miastenia moderada se puede atender al paciente en el consultorio

privado. Si se trata de pacientes con Miastenia Grave, donde puede haber
debilidad general y complicaciones respiratorias es preferible tratar al paciente
en un hospital o servicio de emergencia en donde se cuente con el equipo para
soporte respiratorio 7.

6. En casos de Miastenia Grave donde sea necesario realizarle al paciente

extracciones de terceros molares o extracciones mltiples puede aplicrsele la
terapia de plasmafresis al paciente antes de la intervencin. Es necesario
consultar con su mdico tratante 7.

7. En caso de emergencia respecto al aparato respiratorio el odontlogo debe

estar preparado a realizar una reanimacin cardiopulmonar si fuese necesario 7.

8. Utilizar la alta succin para evacuar restos de materiales y secreciones de la

orofaringe, aspirando los obstculos mecnicos de las vas areas 7.

9. Utilizar dique de goma para mantener el agua y los restos de materiales, lejos
de la garganta 7.

10. Realizar los tratamientos odontolgicos en sillones reclinables. Esto con la

finalidad de poder controlar si la garganta del paciente est cerrada y controlar
si est teniendo dificultades con la respiracin 7.

11. Recomendar al paciente cepillos elctricos y facilitarle manuales para el correcto

cepillado, puesto que su higiene bucal puede verse afectada por la debilidad en
sus extremidades y disminucin del agarre manual 7.

12. Desde el punto de vista protsico: no sobreextender las dentaduras totales con
flancos gruesos. Esto interfiere con los msculos y podra causar fatiga
muscular y alteracin de la salivacin. Una prtesis mal confeccionada o
adaptada podran producir disfagia, fonacin inadecuada, problemas de
masticacin, fatiga lingual, resequedad de la boca, exacerbar los sntomas de la
Miastenia y dificultad para cerrar la boca 7.

13. Evitar la interaccin de drogas con efectos secundarios 7.

14. El odontlogo deber revisar cuidadosamente la historia del paciente en lo que

respecta a su estado de salud que contraindican el uso de ciertas drogas y
soluciones anestsicas locales, antes de emplearlas14.