BTP/PSP NILAM 04

FOLIO CALON
TOKOH NILAM DAERAH

No. Keluaran : 01

BTPNJ

Sekolah ..
A.

BUTIRAN PERIBADI CALON

1. Nama: ..
2. Tahun / Tingkatan :
3. Nombor Sijil Kelahiran / Kad Pengenalan : .............................

Gambar ukuran pasport

4. Jantina : * Lelaki / Perempuan (*potong mana yang tidak berkenaan)

5. Nama dan Alamat Sekolah :

6. No. Tel. Sekolah : . Fax :

7. Alamat Rumah :

.....................
8. No. Tel. Rumah : E-mel murid:
9. Kategori sekolah:
Tandakan ( )pada ruang yang berkenaan
Sekolah

BM

BI

Sekolah Rendah
Sekolah Menengah

Muka surat : 1 / 2

B.

MAKLUMAT KESIHATAN
Tandakan ( ) pada ruang yang berkaitan
Menghidap sebarang penyakit khusus:

Tiada

Ada

Jika ada, nyatakan jenis penyakit :

Jenis darah : ..............
Butiran maklumat keluarga yang perlu dihubungi jika berlaku kecemasan :
Nama : .............................................................................................................

C.

No. Telefon :

.......................................................

Hubungan:

........................................................

MAKLUMAT TENTANG NILAM CALON

1. Jumlah bacaan Tahap Jauhari

: buku

2. Jumlah Markah Tahap Rakan Pembaca : .markah

3. Pertandingan Anugerah NILAM yang pernah disertai :
peringkat sekolah

peringkat negeri

4. Nyatakan pencapaian akademik (Kedudukan dalam kelas/ tingkatan tahun lalu)

(salinan rekod kemajuan)
5. Nyatakan pencapaian pertandingan ko-kurikulum yang pernah dimenangi
.(salinan sijil ko-kurikulum)

* salinan sijil perlu mendapat pengesahan Pengetua/ Guru Besar / Penolong Kanan sekolah

Muka surat : 2 / 2