Anda di halaman 1dari 25

Assalamualaiku

m
Wr wb

PRESENTASI KASUS
Angina
Pectoris
Unstable
Grade III
Bayu Soenarsana P

06711195

1. IDENTITAS

Anamnesis dilakukan pada tgl 01 April 2011 pukul 09.00 WIB


di Bangsal Rosella RSU Kardinah Tegal

Nama
Umur
Jenis Kelamin
Pekerjaan
Agama
Alamat
Masuk RS
No. CM

:Ny. TR
:66 tahun
:Perempuan
:Wiraswasta
:Islam
:Losari Kidul, Brebes
:29 Maret 2011
:561527

ANAMNES
IS
KU : Nyeri dada sebelah kiri
menjalar ke punggung dan pundak
RPS :

Pasien mengeluh nyeri dada sebelah kiri sejak 1


bulan SMRS, nyeri yang dirasakan tidak menyebar. Nyeri
dada yang dirasakan timbul saat melakukan aktifitas
berat, tetapi pada saat dibawa istirahat keluhan nyeri
berkurang. Saat periode sekali serangan, rasa nyeri yang
dirasakan oleh pasien selama <15 menit.

ANAMNES
IS
Sejak seminggu yang lalu pasien merasakan
nyeri dada di sebelah kiri yang menjalar ke
punggung dan pundak. Rasa nyeri yang dirasakan pasien
seperti ditusuk jarum. Nyeri timbul sewaktu-waktu, baik
Saat aktifitas maupun istirahat, tetapi nyeri semakin
meningkat bila melakukan aktifitas. Saat periode sekali
serangan, rasa nyeri yang dirasakan oleh pasien selama >15
menit.

ANAMNES
IS
Pasien merasa pusing cekot-cekot.
Pasien juga mengeluh sesak nafas, sesak nafas
berkurang bila pasien tidur dengan menggunakan 3 bantal.
Selain itu dada pasien sering berdebar-debar. Pasien tidak
mengeluh adanya batuk, berkeringat dingin dan badannya
lemas, tapi tidak sampai pingsan. Pasien juga tidak mengeluh
mual, muntah, serta BAK lancar dan BAB nya tidak ada
keluhan. Pada bagian ekstremitas tidak tampak adanya
bengkak di kedua kaki. Karena keluhan semakin memburuk,
pasien memutuskan untuk berobat ke RSU Kardinah.

ANAMNES
IS
Pada hari ke 4 masuk rumah sakit, kondisi
pasien belum membaik. Rasa nyeri di dada
sebelah kiri masih terasa dan menyebar ke
punggung serta pundak. Sesak nafas yang dirasakan pasien
sudah mulai berkurang. Saat tidur menggunakan 3 bantal
untuk mengurangi sesak yang dirasakan oleh pasien. Pusing
yang dirasakan sebelumnya juga sudah mulai membaik.
Selama di RS, pasien selalu berada dalam posisi setengah
duduk atau tidur dengan 3 bantal. Pasien tidak mual dan
muntah, nafsu makan pasien menurun. BAK dan BAB pasien
tidak ada keluhan. Pada bagian ekstremitas tidak tampak
adanya bengkak di kedua kaki.

R.P.D
Riwayat rawat inap karena penyakit yang serupa (-)
Riwayat menderita penyakit jantung (+) dengan keluhan
nyeri dada yang berlangsung <15 menit, dan nyeri yang
meningkat dengan aktifitas berat pada umur 50 tahun.
Riwayat menderita hipertensi (+) sejak umur 40 tahun,
rutin kontrol.
Riwayat menderita stroke (+) dengan gejala ekstrimitas
kiri tidak dapat digerakkan.
Riwayat menderita maag (+)
Riwayat menderita katarak (+) dan pernah operasi
katarak di mata sebelah kiri (+)
Riwayat menderita penyakit paru-paru (disangkal)
Riwayat asma (disangkal)
Riwayat menderita kencing manis (disangkal)

R.P.K
Riwayat keluarga dengan keluhan serupa
(disangkal)
Riwayat menderita hipertensi (+)
Riwayat menderita stroke (+)
Riwayat menderita penyakit jantung (disangkal)
Riwayat menderita penyakit paru-paru
(disangkal)
Riwayat asma (disangkal)
Riwayat menderita maag (disangkal)
Riwayat kencing manis (disangkal)

Lingkungan dan
Kebiasaan
Pasien tinggal di daerah pedesaan bersama anak,
dan cucu
Pasien tidak mempunyai kebiasaan merokok.
Pasien makan 2-3 kali sehari dengan lauk pauk
seadanya dan sering mengkonsumsi makanan
yang asin-asin, bersantan dan jeroan.
Pasien tidak pernah berolah raga.
Pasien tidak pernah minum minuman beralkohol

Sosial Ekonomi
Pasien adalah seorang ibu rumah tangga yang
memiliki 3 orang anak, yang juga bekerja
wiraswasta sebagai penjual pakaian. Pasien
tinggal bersama suami dan anak terakhirnya,
sedangkan 2 anak lainnya berada di luar kota.
Biaya rumah sakit pasien di tanggung oleh
anaknya.

Pemeriksaan Fisik
A. Status Generalis
Keadaan Umum : Lemas
Kesadaran
: Compos mentis (GCS : 15)
B. Tanda Vital
Tekanan darah
: 180/90 mmHg
Suhu tubuh
: 36,3C, (axillar)
Frekuensi denyut nadi : 92x/menit, reguler, isi dan
tegangan lemah
Frekuensi napas
: 24 x/menit
BB
: 80
TB
: 178
BMI
: 25,25 over weight

Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan Kepala : dalam batas normal.

Pemeriksaan Mata : lensa jernih (-/+)

Pemeriksaan Hidung : dalam batas normal.

Pemeriksaan Telinga : dalam batas normal.

Pemeriksaan Mulut : bibir kering (+)

Pemeriksaan Leher : JVP R + 2 cmH2O, kesan dalam batas


normal.

Pemeriksaan Fisik

PEMERIKSAAN THORAX
Paru

Inspeksi : dinding dada kanan dan kiri simetris, statis,


dan dinamis

Palpasi :fremitus kanan = fremitus kiri

Perkusi : sonor pada seluruh lapangan paru.

Auskultasi: suara dasar vesikuler (+/+), ronkhi (-/-),


wheezing (-/-).

Pemeriksaan Fisik
Jantung
Inspeksi : tidak terlihat
Palpasi : i.c teraba pd SIC 5, 2cm medial dari linea
midclavicularis sinistra
Perkusi :
Batas kanan : SIC 4 linea parasternal dextra
Batas kiri : SIC 5, 2cm medial linea midclavicularis
sinistra
Batas atas : SIC 2, linea sternalis sinistra
Pinggang jantung : cekung.
Auskultasi : Mitral : M1>M2
Trikuspid : T1>T2
Aorta A1<A2
Arteri pulmonalis : P1<P2
Bunyi tambahan : bising (-), gallop (-)

Pemeriksaan Fisik
PEMERIKSAAN ABDOMEN

Inspeksi : dinding perut flat (+), massa (-).


Auskultasi: bising usus (+), 22x/menit
Perkusi
:orientasi lapangan abdomen : timpani di 4
kuadran, pekak alih (-), pekak sisi (+) normal.
Palpasi
: supel, datar, nyeri tekan (-), hepar teraba (-),
lien teraba (-).

INGUINAL : tidak dilakukan


Genitalia : tidak dilakukan

Pemeriksaan Fisik

PEMERIKSAAN EKSTREMITAS :
ikterik (-), sianosis (-), oedem (-)

Pemeriksaan
Penunjang
Tanggal 29 Maret 2011
Darah rutin : WBC : 5,64 10^3/uL (N),
HGB : 12,4 g/dL(), HCT : 38,6 % (N),
PLT : 315 10^3/uL (N), LED I 25 mm/ jam (),
LED II 59 mm/ jam ().

Faal Hati : SGOT : 14,5 (N), SGPT : 12 (N),

Bakteriologi-imunoserologi : HBsAg (-).

Gula Darah Sewaktu : 131 (N)


ECG : sinus tachycardia, ST elevasi (-), ST depresi (-)

Daftar Masalah

A. MASALAH AKTIF
Nyeri dada sebelah kiri yang menjalar
ke punggung dan pundak
Sesak nafas
Pusing cekot-cekot
Berdebar-debar
Lemas
Tekanan darah 180/90mmHg (hipertensi grade 2)
B. MASALAH PASIF
Makanan asin dan santan
Tidak pernah olahraga

Diagnosa

Diagnosis banding :
Angina Pectoris unstable grade III
Infark miocard akut non ST elevasi
Angina Pectoris stable
Diagnosis : Angina Pectoris Unstable Grade III

Rencana

Tindakan Terapi
Problem I :
Gagal jantung kongestif grade III
et causa Hipertensi grade II

Assement :
- Gagal jantung kongestif grade IV et causa Hipertensi
grade II
- Gagal jantung kiri et causa Hipertensi grade II
- Gagal jantung kanan et causa Hipertensi grade II

Rencana pemeriksaan penunjang :


Pemeriksaan foto thoraks
Pemeriksaan Treadmill Test
Ekokardiogram
Pemeriksaan Enzim Jantung
Pemeriksaan Arteriografi
Terapi :
Oksigen
2-4L/menit, posisi setengah duduk
Infus RL 10-12 tetes/ menit
Omeprazol inj.
S.1.d.d. amp.I
Isosorbid dinitrat
S.3.d.d tab.
Copidrel S.1.d.d tab.I
Aspilet
S.1dd tab.I
Pasang DC (untuk mengurangi aktifitas ke kamar mandi)


Rencana

Rencana
Monitoring :
Vital sign : Tekanan darah, nadi, respirasi,
suhu setiap 24 jam
Darah rutin
: WBC, HGB, HCT, PLT
EKG, Rontgen thorax, enzim hepar

Edukasi :
Istirahat, kurangi aktivitas sehari-hari, serta rehabilitasi
Minum obat teratur
Edukasi mengenai angina pectoris, penyebab dan bagaimana
mengenal serta upaya bila timbul keluhan dan dasar pengobatan
Edukasi pola diet, kontrol asupan garam, air

Rencana

Diet :
Merubah gaya hidup dengan tidak mengkonsumsi makanan
yang asin, kolesterol tinggi.

Assalamualaiku
m
Wr wb
TERIMA KASIH