Anda di halaman 1dari 4

Laporan Kasus Perorangan

Pembimbing: dr. T. Sy. Dessy Indah Sari A.S., M.Ked(KK), Sp.KK


STATUS PASIEN
BAGIAN ILMU KESEHATAN KULIT DAN KELAMIN
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS RIAU
PEKANBARU
NAMA DOKTER MUDA : Siti Rahmah

NIM : 0908151675

NAMA PASIEN
UMUR/TGL LAHIR
JENIS KELAMIN
PEKERJAAN
ALAMAT
STATUS PERNIKAHAN

PENDIDIKAN
AGAMA
SUKU
NO RM RSAA
TANGGAL

ANAMNESIS

: Nn. SR
: 23 tahun
: Perempuan
: Karyawan
: Jl. Harapan Raya
: Belum Menikah

: S1
: Islam
: Melayu
: 16 01 91
: 19-08-2014

: Autoanamnesis

KELUHAN UTAMA : Bercak hitam di dada sebelah kanan


RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG :
Terdapat bercak sedikit menonjol berwarna hitam di dada sebelah kanan sejak pasien lahir,
bercak berukuran 4,2 cm x 3,5cm, warna hitam merata di seluruh bercak, terdapat bulu pada
permukaan, permukaan halus, tepi pada benjolan tidak teratur, benjolan tidak membesar,
tidak terasa gatal dan nyeri, tidak mudah berdarah.
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU :
Riwayat trauma pada dada disangkal
RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA :
Tidak ada anggota keluarga pasien yang menderita kanker kulit
STATUS GENERALIS
Keadaan Umum
Kesadaran
Keadaan gizi
Pemeriksaan Thorak
Pemeriksaan Abdomen

: tidak tampak sakit


: Komposmentis
: Baik
: Tidak ada kelainan
: Tidak ada kelainan

STATUS DERMATOLOGIS
Lokasi
: regio thorakalis dextra
Efloresensi
: plak hiperpigmentasi, dengan ukuran 4,2 x 3,5 cm, tepi tidak teratur,
warna reguler, permukaan halus, sirkumskrip.
Penyebaran
: regional

PEMERIKSAAN SARAF TEPI : tidak dilakukan


TES SENSIBILITAS KULIT ( Raba- Nyeri Suhu ) : tidak dilakukan
TES LAIN : tidak dilakukan
KELAINAN SELAPUT / MUKOSA

: Tidak Ada Kelainan

KELAINAN KUKU

: Tidak Ada Kelainan

KELAINAN RAMBUT

: Tidak Ada Kelainan

KELAINAN KELENJER LYMFE ( REGIONAL )

: Tidak Ada Pembesaran KGB

PEMERIKSAAN LABORATORIUM :
DARAH: - Rutin : Hb....... Leuko..........Eri...............
LED..........Dift..
- Khusus : tidak dilakukan
URINE : - Rutin : tidak dilakukan
- Khusus : tidak dilakukan
FAECES : - Rutin : tidak dilakukan
- Khusus : tidak dilakukan
PEMERIKSAAN MIKROBIOLOGI :
Pemeriksaan Sediaan Basah/Langsung : tidak dilakukan
Pewarnaan dengan KOH 10% : tidak dilakukan
Pewarnaan GRAM : tidak dilakukan
Pewarnaan GIEMSA : tidak dilakukan
Pewarnaan Ziehl Neelsen : tidak dilakukan

PEMERIKSAAN SEROLOGIK :
Tes Serologi VDRL : - Kualitatif : tidak dilakukan
- Kuantitatif : tidak dilakukan
Tes Serologi TPHA : - Kualitatif : tidak dilakukan
- Kuantitatif : tidak dilakukan
PEMERIKSAAN HISTOPATOLOGI : tidak dilakukan
PEMERIKSAAN LAIN : tidak dilakukan
PEMERIKSAAN ANJURAN : pemeriksaan histopatologi
RESUME
:
Pasien SR, perempuan, 23 tahun datang dengan keluhan benjolan hitam di dada
sebelah kanan. Anamnesis: Terdapat benjolan berwarna hitam di dada sebelah kanan sejak
pasien lahir, benjolan berukuran 0.3x0.4,2 x 3,5cm , warna reguler, bulu pada permukan (+),
permukaan halus, tepi pada benjolan tidak teratur, tidak membesar, gatal(-), nyeri (-), mudah
berdarah (-).
Pemeriksaan fisik dermatologis pada regio thorakalis dextra didapatkan plak hiperpigmentasi,
dengan ukuran 4,2 x 3,5 cm, tepi benjolan tidak teratur, warna reguler, permukaan teratur,
sirkumskrip.

DIAGNOSIS BANDING:
Nevus pigmentosus
Nevus verukosus
Melanoma maligna
DIAGNOSIS

: Nevus pigmentosus

TERAPI
:
UMUM
:
Tidak mengcongkel-congkel tahi lalatnya.

KHUSUS
:
SISTEMIK
LOKAL

: : -

TINDAKAN : rencana dilakukan tindakan eksisi.

PROGNOSIS :

QUO AD SANAM

: Bonam

QUO AD VITAM

: Bonam

QUO AD KOSMETIKUM

: Dubia