Anda di halaman 1dari 5

Asuhan Keperawatan

Pengkajian
1. Pengkajian awal
a. Dimulai sejak kehamilan yang meliputi keadaan prenatal dan setelah
persalinan berlangsung.
G,P,A,H.
Usia kehamilan dalam minggu.
Penyakit kehamilan yang menyertai jika ada.
Lama proses persalinan.
b. Perawatan dan kemajuan selama 1 jam postpartum.
HPP.
Preeklampsia.
Depresi mental.
Keadaan umum ibu.
Kontraksi dan tinggi fundus uterus.
Warna, jumlah, dan bau lokia.
Peritonium.
Rektum.
Apakah vesika urinaria penuh atau tidak.
c. Pada waktu pengkajian dilihat bagaimana status emosi ibu,
pengetahuan ibu tentang self care, perawatan bayi, dan sosial budaya.
2. Pengkajian berikutnya
Observasi setiap 8 jam untuk mendeteksi adanya tanda-tanda komplikasi
dengan mengevaluasi sistem dalam tubuh. Pengkajian ini meliputi:
a. Keadaan umum dan tanda-tanda awal.
Aktivitas/istirahat: malaise; letargi (persalinan lama, stresor
postpartum multipel).
TTV: nadi lebih dari 100 kali per menit, pernapasan cepat dan
dangkal (berat atau proses sistemik), serta suhu 38 C atau lebih.
b. Sistem vaskular.
Perdarahan diobservasi setiap 2 jam selama 8 jam. 1 jam pertama
kemudian tiap 8 jam berikutnya.
Tekanan darah diawasi setiap 8 jam.
Apakah ada tanda-tanda trombosis, kaki sakit, bengkak, dan merah.
Hemoroid diobservasi setiap 8 jam terhadap besar dan
kekenyalannya.
c. Sistem reproduksi.
Uterus diobservasi tiap 30 menit selama empat kali postpartum,
kemudian setiap 8 jam selama 3 hari meliputi tinggi fundus uterus
dan posisinya serta konsistensinya.
Lokia diobservasi setiap 8 jam terhadap warna banyak dan bau.
Perineum diobservasi tiap 8 jam untuk melihat tanda-tanda infeksi
luka jahitan dan apakah ada jahitan yang lepas.
Vulva dilihat apakah ada edema atau tidak.
Payudara dilihat apakah ada edema atau tidak.
d. Traktus urinarius

Diobservasi setiap 2 jam selama 2 hari pertama, meliputi miksi


lancar/tidak, spontan/tidak.
e. Traktus gastrointestinal.
Observasi terhadap nafsu makan, anoreksia, mual/muntah, haus,
dan membran mukosa kering.
Apakah ada obstipasi, diare, bising usus mungkin tidak ada bila
terjadi paralisis usus.
Distensia abdomen, nyeri lepas (peritonitis).
f. Nyeri/ketidaknyamanan.
Nyeri lokal, disuria, dan ketidaknyaman abdomen.
Afterpain berat/lama, nyeri abdomen bawah atau uterus serta nyeri
tekan dengan guarding (endometritis).
Nyeri/kekakuan abdomen unilateral/bilateral.
Sakit kepala.
g. Status psikologis/psikososial.
Ansietas jelas (peritonitis)
Status sosial ekonomi rendah dengan stresor bersamaan.
Prioritas Tindakan Keperawatan
1. Mengontrol penyebaran infeksi.
2. Meningkatkan pemulihan.
3. Mendukung proses pembenahan keluarga secara terus-menerus.
Tujuan Pemulangan
1. Infeksi teratasi.
2. Involusi berlanjut, mengekpresikan rasa nyaman.
3. Mendemonstrasikan kedekatan/pertalian dan melakukan perawatan bayi.
Diagnosis keperawatan
1. Nyeri atau ketidaknyamanan yang berhubungan dengan respon tubuh
pada agen tidak efektif, sifat infeksi (miksedema kulit atau jaringan,
eritema).
2. Resiko tinggi komplikasi yang berhubungan dengan adanya infeksi,
kerusakan kulit dan atau jaringan yang trauma, vaskularisasi tinggi pada
area yang sakit, prosedur invansif dan atau peningkatan pemajanan
lingkungan, penyakit kronis.
3. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh yang berhubungan
dengan intake yang tidak adekuat, anoreksia, mual, muntah, pembatasan
medis.
4. Resiko tinggi terhadap perubahan menjadi orang tua yang berhubungan
dengan infeksi pada proses persalinan, penyakit fisik, ancaman yang
dirasakan pada kehidupan sendiri.

Intervensi Keperawatan

1. Diagnosis : Nyeri/ketidaknyamanan yang berhubungan dengan respons


tubuh pada agen tidak efektif, sifat infeksi (edema kulit atau jaringan dan
eritema), ditandai dengan:
a. Nyeri tekan pada uterus, nyeri, his susulan nyeri perut.
b. Ras nyeri dan panas pada tempat infeksi, disuria.
Tujuan khusus:
a. Mengidentifikasi/menggunakan tindakan kenyamanan yang tepat
secara individu.
b. Melaporkan ketidaknyamanan hilang/terkontrol.
Intervensi mandiri
a. Kaji lokasi dan sifat ketidaknyamanan atau nyeri.
Rasional: membantu dalam diagnosa banding keterlibatan jaringan
pada proses infeksi.
b. Berikan instruksi mengenai membantu mempertahankan kebersihan
dan kehangatan.
Rasional: meningkatkan kesejahteraan umum dan pemulihan
menghilangkan ketidaknyamanan.
c. Intruksi ibu dalam melakukan teknik relaksasi dengan memberikan
aktivitas pengalihan seperti: radio, televisi, atau bacaan.
Rasional: memfokuskan kembali perhatian ibu serta meningkatkan
perilaku yang positif dan kenyamanan.
d. Anjurkan keseimbangan menyusui saat kondisi ibu memungkinkan.
Karenanya anjurkan dan berikan intruksi dalam menggunakan pompa
payudara listrik atau manual.
Rasional: mencegah ketidaknyamanan dari pembesaran payudara,
meningkatkan keadekuatan ASI pada ibu menyusui.
Kolaborasi
e. Berikan analgesik atau antipiretik.
Rasional: menurunkan ketidaknyamanan akibat infeksi.
f. Berikan kompres panas lokal dengan menggunakan lampu pemanas
atau rendam duduk sesuai indikasi.
Rasional: kompres panas meningkatkan vasodilatasi, meningkatkan
sirkulasi pada area yang sakit, dan meningkatkan kenyamanan lokal.
2. Diagnosis: Resiko tinggi komplikasi yang berhubungan dengan adanya
infeksi, kerusakan kulit dan atau jaringan yang trauma, vaskularisasi
tinggi pada area yang sakit, prosedur invansif dan atau peningkatan
pemajanan, lingkungan penyakit kronis, ditandai dengan:
a. Pengeluaran lokia bisa banyak/sedikit, berbau.
b. Demam tinggi, takikardi, dan sakit kepala.
c. Nyeri tekan pada uterus, uterus agak membesar dan lembek.
Tujuan khusus:
a. Ibu mampu mengungkapkan pemahaman tentang faktor resiko
penyebab secara individual.

b. Ibu mampu berperilaku tepat untuk membatasi penyebaran infeksi,


dengan demikian dapat menurunkan resiko komplikasi.
Intervensi maandiri
a. Meninjau ulang catatan pranatal, intrapranatal, dan postpartum.
Rasional: mengidentifikasi faktor-faktor yang menempatkan ibu pada
kategori resiko tinggi terhadap terjadinya/penyebaran infeksi
postpartum.
b. Mempertahankan kebijakan mencuci tangan dengan ketat untuk staf,
klien, dan penunjang.
Rasional: membantu mencegah kontaminasi silang.
c. Berikan dan intruksikan pada klien mengenai cara pembuangan linen
terkontaminasi, balutan, duk, atau pembalut dengan tepat.
Implementasikan pengadaan isolasi bila ada indikasinya.
Rasional: mencegah penyebaran infeksi.
d. Demonstrasikan masae fundus yang tepat, tinjau ulang
kepentingannya, dan waktu prosedur.
Rasional: meningkatkan kontraktilitas uterus juga meningkatkan
involusi dan jalan untuk fragmen plasenta yang tertahan.
e. Demonstrasikan/anjurkan pembersihan perineum yang benar setelah
berkemih dan defekasi, anjurkan agar sering mengganti pembalut.
Rasional: pembersihan melepaskan kontaminasi urinarius fekal.
Penggantian pembalut menghilangkan media lembap yang
menguntungkan pertumbuhan bakteri.
f. Pantau suhu, nadi, dan pernafasan. Perhatikan apakah klien mengigil
dan laporkan juga bila ada anoreksia atau malaise.
Rasional: peningkatan tanda vital menyertai infeksi, fluktuasi, atau
perubahan gejala menunjukkan perubahan pada kondisi ibu.
g. Observasi/catat tanda infeksi lain (misalnya: lokia atssu drainase yang
berbau busuk, subinvolusi uterus, nyeri tekan uterus yang hebat atau
kemerahan, edema, drainase, atau pemisahan insisi).
Rasional: memungkinkan identifikasi awal dan tindakan meningkatkan
resolusi infeksi.
h. Anjurkan posisi semi fowler.
Rasional: meningkatkan aliran lokia dan drainase uterus/pelvis.
Kolaborasi
a. Anjurkan penggunaan pemanasan yang lembap dalam rendam duduk,
dan untuk pemanasan yang kering dengan menyinari perineal selama
15 menit 2-3 kali sehari.
Rasional: air meningkatkan pembersihan. Panas merupakan meditasi
pembuluh darah perineum meningkatkan aliran darah lokal dan
meningkatkan pemulihan.
b. Demonstasikan penggunaan krim antibiotik prineum sesuai kebutuhan.
Rasional: membasmi organisme infeksius lokal, menurunkan risiko
penyebaran infeksi.
c. Berikan obat-obatan sesuai indikasi.
Awalnya diberikan antibiotik spektrum luas kemudian setelah uji
sensitivitas, diberikan antibiotik khusus sesuai dengan hasil kultur.

Rasional: menyerang organisme patogen serta membantu mencegah


penyebaran infeksi dari jaringan sekitar dan aliran darah.

Implementasi Keperawatan
Implemtasi merupakan tindakan yang sesuai dengan yang telah
direncanakan, mencakup tindakan mandiri dan kolaborasi.
Tindakan mandiri adalah tindakan keperawatan berdasarkan analisis dan
kesimpulan perawat dan bukan atas petunjuk tenaga kesehatan lain.
Tindakan kolaborasi adalah tindakan keperawatan yang didasarkan oleh
hasil keputusan bersama dengan dokter atau petugas kesehatan lain.
Evaluasi Keperawatan
Merupakan hasil perkembangan ibu dengan berpedoman kepada hasil dan
tujuan yang hendak dicapai.