Anda di halaman 1dari 28

PRESENTASI KASUS KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN ANAK FAKULTAS

KEDOKTERAN UNIVERSITAS TARUMANAGARA


RUMAH SAKIT SENTRA MEDIKA CISALAK

Topik

: Demam typhoid

Nama

: Beatrice Marietta

NIM

: 406138016

Dokter Pembimbing : dr. Harmon Mawardi, Sp.A

LEMBAR PENGESAHAN

Topik

: Demam Typhoid

Nama

: Beatrice Marietta

NIM

: 406138016

Telah diterima dan disetujui oleh pembimbing pada:

Hari..................Tanggal..............................

Depok, Januari 2015

dr.Harmon Mawardi, Sp.A

PRESENTASI KASUS
KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN ANAK
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TARUMANAGARA
RUMAH SAKIT SENTRA MEDIKA CISALAK
Topik

: Demam typhoid

Nama

: Beatrice Marietta

NIM

: 406138016

Dokter Pembimbing : dr. Harmon Mawardi, Sp.A


I. IDENTITAS PASIEN
Nama

: An. N

Umur

: 8 tahun 8 Bulan

Jenis Kelamin

: Laki - laki

Agama

: Islam

Alamat

: Jati Jajar, Depok

Suku Bangsa

: Jawa

Pendidikan

: SD

Tanggal Masuk RS

: Rabu, 18 Juni 2014

Pukul

: 14.00

IDENTITAS ORANG TUA

Nama lengkap

: Ny. Y

Umur

: 38 tahun

Suku Bangsa

: Jawa

Alamat

: Jati Jajar, Depok

Agama

: Islam

Pendidikan

: SLTA

Pekerjaan

: Ibu Rumah Tangga

Hubungan dengan orang tua: Anak Kandung


4

II. ANAMNESIS
Alloanamnesis didapat dari ibu pasien pada tanggal 16 desember 2014

Keluhan Utama

: Demam

Keluhan Tambahan

: Mual

Riwayat Penyakit Sekarang :


Pada tanggal 16 desember 2014, orang tua pasien membawa pasien ke UGD RS
Sentra Medika dengan keluhan demam sudah 4 hari.Demam dirasakan naik turun dan
lebih meningkat pada malam hari.Demam turun dengan obat penurun panas.Pasien juga
mengeluh mual dan tidak ada muntah. Pasien tidak mengalami batuk,dan sakit kepala.

BAB : warna kuning kecoklatan, konsistensi lunak,berampas,tidak ada darah maupun


lendir.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU


Sepsis

(-)

Kejang Demam

(-)

Tetanus

(-)

Tuberkulosis (-)

Pneumonia

(-)

ISK

(-)

Asma

(-)

Alergic Rhinitis

(-)

Batuk rejan

(-)

Polio

(-)

Sindrom Nefrotik

(-)

Penyakit Jantung Bawaan (-)

Diare akut

(-)

Diare kronis

(-)

Disentri

(-)

Kolera

(-)

Tifus abdominalis

(-)

DHF

(-)

Cacar air

(-)

Campak

(-)

Operasi

(-)

Kecelakaan

(-)

Lain-lain:

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA


Penyakit
Alergi
Asma
Tuberkulosis
Hipertensi
Diabetes
Kejang Demam
Epilepsy

Ya

Tidak

Hubungan

RIWAYAT KEHAMILAN DAN KELAHIRAN


Kehamilan
Perawatan antenatal : teratur di RS Sentra Medika setiap bulan
Penyakit kehamilan : tidak ada
Kelahiran
Tempat kelahiran
: RS Sentra Medika
Penolong persalinan
: Dokter Kandungan
Cara persalinan
: Sectio Caesar
Masa gestasi
:cukup bulan (38minggu)
Berat badan lahir
:2900 gram
Panjang badan lahir
:50 cm
Nilai APGAR
: Ibu Os tidak tahu (menurut ibu Os saat dilahirkan Os langsung
menangis, bergerak aktif )
Kelainan bawaan
:tidak ada
RIWAYAT PERTUMBUHAN
Umur (Tahun)
0 bulan

Berat Badan (gram/Kg)


2900 gram

7 tahun

18 kg

Kesan: Riwayat pertumbuhan pasien tidak dapat dinilai karena KMS tidak dibawa

RIWAYAT PERKEMBANGAN
Pertumbuhan gigi pertama : 8 bulan
Psikomotor:
Tengkurap
: 4 bulan
Duduk
: 6 bulan
Merangkak
: 7 buan
Berdiri
: 10 bulan
Berjalan
: 12 bulan
Berbicara
: 11 bulan
Kesan: Perkembangan sesuai dengan usia.

RIWAYAT IMUNISASI
Imunisasi

Waktu Pemberian

Bulan
0
BCG

1
I

DPT
Polio (OPV)

Hepatitis B

(Booster)
3

II

III

II

III

IV

II

12

18

Tahun
10 12

III

Campak

Non-PPI / Dianjurkan
Vaksin
Hepatitis A
HiB
Typhim
MMR
Varicela
Pneumokokus

Usia
-

Kesan: Riwayat Imunisasi dasar lengkap, tidak melakukan booster. Imunisasi non-PPI belum
dilakukan
RIWAYAT MAKANAN
Sejak lahir sampai 22 bulan, pasien memperoleh ASI. Setelah itu diganti dengan susu formula
III. PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan dilakukan pada hari Rabu16 desember 2014,di bangsal perawatan anak
RSSM dengan hasil sebagai berikut :

Status Generalis
Keadaan Umum : OS tampak sakit sedang
Kesadaran
: Compos Mentis (GCS : 15)
Tanda Vital
: Suhu = 37,3 oC
HR = 122 x / menit, regular, isi cukup, teraba kuat angkat
RR =24 x / menit
TD
=110/70 mmhg

PEMERIKSAAN SISTEMATIS
7

Kepala :
Normocephal, tidak dijumpai adanya benjolan, rambut hitam terdistribusi merata, dan tidak
mudah patah dan tidak mudah dicabut.
Mata :
Bentuk bola mata normal, kedudukan bola mata simetris, mata tidak cekung, konjungtiva anemis
(-/-), sclera ikterik (-/-), pupil bulat isokor 3mm, reflex cahaya (+/+).
Hidung :
Bentuk normal, tidak ada secret.
Mulut :
Bentuk normal, mukosa bibir dan mulut tidak kering dan tidak sianosis, tonsil T1-T1 tenang, dan
faring tidak hiperemis ,,lidah : tampak kotor di tengah dengan pinggir yang hiperemis.
Telinga :
Bentuk normal, secret (-/-), nyeri tekan tragus (-/-), nyeri tarik Aurikuler (-/-)
Leher :
Bentuk normal, KGB servikal tidak teraba membesar

Thorax :
Paru
Inspeksi

: Bentuk dan gerak simetris saat statis dan dinamis, tidak ada

retraksi otot otot pernapasan


Palpasi

: stem fremitus kanan dan kiri sama kuat

Perkusi

: Sonor pada kedua lapang paru

Auskultasi

: Suara napas bronkovesikuler, ronkhi (-/-), wheezing (-/-)

Jantung
8

Inspeksi

: tidak tampak pulsasi iktus cordis

Palpasi

: iktus kordis teraba di ICS V MCL Sinistra

Perkusi

: Redup

Auskultasi

: BJ I dan II murni, murmur (-), gallop (-)

Inspeksi

: Tidak Tampak kelainan

Palpasi

: Supel, turgor kulit baik, hepar tidak teraba, nyeri tekan (-), lien

Abdomen

tidak teraba,nyeri tekan pada ulu hati (+)


Perkusi

: Timpani pada seluruh kuadran perut

Auskultasi

: Bising Usung (+) normal

Genitalia Eksterna :
Tidak dilakukan
Ekstermitas :
Akral hangat, tidak ada sianosis pada ujung jari-jari tangan dan kaki, CRT > 2 detik
Kulit :
Sawo matang, sianosis (-), ikterus (-), pucat (-), turgor kulit normal, uji Tourniquet (+)

Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan Laboratorium pada tanggal 18 Juni 2014
Jenis Pemeriksaan
Hb
Leukosit

Hasil
13,6 g/dL
9300 / uL

Nilai Normal
13,2 17,3 g/dL
3.800 10.600 / uL
9

Hitung Jenis :
Basofil
Eosinofil
Batang
Segmen
Limfosit
Monosit
Ht
Trombosit

0%
0%
0%
71 %
23 %
6%
43 vol %
282.000 / uL

Jenis Pemeriksaan
Salmonella thypi O
Salmonella thypi H
Salmonella paratyphi AO

01%
24%
35%
50 70 %
25 40 %
28%
40 52 %
150.000 440.000 / uL

Hasil
+1/320
+1/160
+1/160

Nilai Normal
negatif
Negatif
negatif

Salmonella paratyphi BO

+1/160

Negatif

Salmonella paratyphi CO

Negatif

Salmonella paratyphi AH

+1/80

Negatif

Salmonella paratyphi BO

Negatif

Salmonella paratyphi CO

+1/160

Negatif

Kesan: + Salmonella tyhpi O dan Salmonella thypi H


RESUME
Telah di periksa seorang anak perempuan berusia 7 tahun dengan keadaan umum
tampak sakit sedang, kesadaran compos mentis, berat badan 18 Kg dengan keluhan
demam sudah 4 hari tidak ada kejang. Mual (+).. Dari pemeriksaan fisik tanggal 16
Desember 2014, didapatkan :

Keadaan umum

: Tampak sakit sedang, lemas

Kesadaran

: Compos Mentis
10

Tekanan Darah

: 110/70 mmHg

Frekuensi Nadi

: 122 x / menit

Suhu

: 37,3o C

Frekuensi Nafas

: 24 x / menit

Berat Badan

: 18 Kg

Palpasi abdomen

: Nyeri tekan epigastrium (+)

DIAGNOSA KERJA
Demam Typhoid
Dasar diagnosis :
-

Demam tinggi terus menerus lebih panas saat malam hari

Nyeri pada epigastrium

Pemeriksaan penunjang
Lab : widal +

DIAGNOSIS BANDING

Gastroenteritis

Malaria

ANJURAN PEMERIKSAAN PENUNJANG


-

Periksa elektrolit ( K, Na, Cl ).


Widal

PENATALAKSANAAN

11

Non Medikamentosa
1. Tirah baring
2. Makanan lunak
3. Banyak minum 1-2 L perhari
Medikamentosa
1. Koreksi cairan:
maintenance IVFD RL 2760/ hari
2. kloramfenikol 450 mg/ 6 jam
Edukasi
1.

Memperhatikan Hygine

2.

Keluarga pasien diharapkan menjaga kebersihan makanan dan


minuman

3.

Memberikan edukasi pada keluarga tentang cara penularan

PROGNOSA
Prognosis pada pasien ini untuk kehidupan (quo ad vitam) adalah baik (ad bonam) oleh karena
tidak terjadi dan tidak ada komplikasi yang berat serta keadaan pasien membaik. Prognosis untuk
kesembuhan (quo ad sanam) adalah baik (ad bonam) yang n a m p a k d a r i k e a d a a n
umum,

tanda

vital,

pemeriksaan

berkala

dari

Hb,

H t , trombosit

menunjukkan perbaikan dan stabil. Prognosis membaiknya faal tubuh (quo ad


fungsionum) adalah baik (ad bonam) karena tidak ada ancaman adanya sekuele ataupun
kecacatan tubuh.Tetapi dalam hal ini perlu diperhatikan juga sosial ekonomi,
pendidikan,dan perilaku kesehatan penderita. Walaupun setelah mendapatkan
perawatan dirumah sakit kondisi penderita cukup baik, dengan sosial ekonomi dan
pendidikanyang kurang dari orang tuanya ditambah lingkungan rumah dengan sanitasi
yang buruk sangat memungkinkan bagi penderita untuk mengalami infeksi ulangan yang bahkan
mungkin lebih berat daripada sekarang.

12

FOLLOW UP
16-12-2014

Pukul 16-12-2014

08.00

Pukul 16 -12- 2014

15.00

Pukul 19.00

S = demam (+) ,mual S = demam (+), batuk S = demam (-), batuk


,pusing, dan batuk (+)

(+),pusing (+) BAB & (-),mual (-), sakit perut (+)

O = Suhu 37 C

BAK lancar

BAB & BAK lancar

O = Suhu 37 C

O = Suhu 37.5 C

HR 106x/menit
RR 20x/menit

HR 100x/menit

HR 88x/menit

TD 100/60 mmHG

RR 24x/ menit

RR 30x/menit

Thoraks : n

TD 110/70 mmHG

TD 90/60mmHG

Abd : BU (+)

Paru : n

Paru : n

Abd

: BU (+)

Abd : BU (+)

Pemeriksaan penunjang
16-12-2014
Hb 13.6

17-12-2014
Hb 12.9

18-12-2014
Hb 12.4

Ht 43

Ht 35

Ht 35

T 282.000

T 180.000

T 185.000

L 9300

L 6860

L 4850

13

BAB I
Tinjauan Pustaka

Pendahuluan
Demam tifoid adalah suatu penyakit infeksi sistemik bersifat akut yang disebabkan oleh
salmonella typhi.Penyakit ini ditandai oleh panas berkepanjangan, ditopang dengan bakterimia
tanpa keterlibatan tanpa struktur endoteial dan endokardial dan invasi bakteri sekaligus
multiplikasi ke dalam sel fagosit mononuklear dari hati, limpa kelenjar limfe usus dan
peyerspatch
Definisi

Demam tyhpoid adalah suatu penyakit infeksi sistemik yang bersifat akut yang
disebabkan oleh salmonella Thypi.

Epidemiologi
Diperkirakan angka kejadian 150/10.000/tahun di Amerika dan 900/100.000/tahun di Asia
Umur penderita yang terkena di Indonesia (daerah endemis) dilaporkan antara 3-19 tahun
mencapai 91 % kasus. Angka yang kurang lebih sama juga dilaporkan di Amerika Serikat.
Etiologi
Salmonella Typhi adalah bakteri gram-negatif, mempunyai flagel, tidak berkapsul, tidak
membentuk spora, fakultatif anaerob.

Terdiri dari 4 antigen :


-Antigen somatik (O) terdiri dari oligosakarida

14

-Antigen Flagelar (H) terdiri dari protein


-Antigen envelope (K) terdiri dari polisakarida
Makromolekuler lipopolisakarida kompleks yang membentuk lapis luar dari dinding sel dan dinamakan endotoksin

Cara penularan

Oral fekal (tinja)

Transmisi transplasenta dari seorang ibu hamil

PATOGENESIS
Patogenesis demam tifoid melibatkan 4 rposes kompleks mengikuti ingesti organisme,yaitu
: Penempelan dan invasi sel-sel M peyers patch,bakteri bertahan hidup dan bermultiplikasi di
makrofag peyers patch,nodus limfatikus mesenterikus dan organ-organ ekstra intestinal sistem
retikuloendotelial,bakteri bertahan hidup di dalam aliran darah, produksi endotoksin yang
meningkatkan kadar cAMP di dalam kripta usus dan menyebabkan keluarnya elektrolit dan air
ke dalam lumen intestinal.

Masuknya bakteri ke dalam tubuh


Bakteri salmonella typhi masuk kedalam tubuh lewat mulut melalui makanan atau minuman
yang terkontaminasi melewati lambung melewati usus halus (ileum dan jejunum) menembus
dinding usus dan sampai ke folikel limfe usus kemudian masuk ke aliran sistemik, masuk ke
jaringan RES di organ hati dan limpa kemudian bermultiflikasi pada organ-organ tersebut.
Setelah periode inkubasi kumam akan keluar dan melalui duktus torasikus masuk ke dalam
sirkulasi sistemik dan mencapai organ manapun terutama hati, limpa, sumsum tulang, kandung
empedu, plaque peyeri dari ileum terminal. Pada plaque peyeri menimbulkan tukak yang dapat
mengakibatkan perdarahan dan perforasi usus.

Endotoksi
Peranannya belum jelas, diduga endotoksin menstimulasi makrofag di dalam hati, limpa folikel
limfoma usus halus dan kelenjar limfe mesenterika untuk memproduksi sitokin dan zat-zat lain.
Produk dari makrofag inilah yang menyebabkan nekrosis sel, system vascular yang instabil,
demam, depresi sumsum tulang, kelainan pada darah dan juga menstimulasi system imunologik.

Respon imunologik

15

Pada demam tifoid terjadi respin imun humoral maupun selular baik di tingkat local
(gastrointestinal) maupun sistemik, tetapi memakanismenya belum diketahui dengan pasti,
Imunitas selular lebih berperan.
Manifestasi Klinis
Masa inkubasi biasanya 7 14 hari, tapi bisa mencapai 3 30 hari tergantung dari sumber
penularan, cara penularan, status nutrisi, status imun. Manifestasi klinis di bagai menurut umur
yaitu :
1.

Remaja dan Dewasa.


Minggu pertama : Demam, lemah susah makan, sakit otot, sakit kepala dan nyeri perut dalam 2
3 hari. Diare, normal dan seringkali konstipasi.
Minggu kedua : demam tinggi, lemah, tidak mau makan, batuk, nyeri perut yang bertambah.
Disorientasi, delirium dan stupor. Terdapat bradikardi, hepatosplenomegali dan distemsi
abdomen. Sekitar 50% pasien terdapat rose spot yang berlangsung selama 7 -10 hari pada dada
dan perut. Ronki dapat terdengar auskulatasi paru. Jika terdapat mual dan muntah pada minggu
ke-2 dan ke-3 dicurigai adanya komplikasi.

2.

Bayi dan anak-anak (< 5 tahun)


Jarang ditemukan usia. Sepsis dapat terjadi tetapi gejala yang timbul tidak jelas sehingga sulit di
diagnosis. Demam ringan dan lemas bisa di interpretasikan terinfeksi virus. Diare paling sering
ditemukan pada usia ini disbandingkan usia dewasa.

3.

Neonatus.
Demam tifoid dapat ditularkan ibu ke janin melalui transprasental. Gejala baru timbul dalam 3
hari yaitu muntah, diare, dan distensi abdomen. Panas mencapai 40.50C. Kejang, hepatomegali,
jaundice, malas minum dan kehilangan berat badan juga dapat ditemukan1. Demam Dengue
Pada demam dengue (DD) dapat dijumpai keadaan-keadaan berikut :
- Demam tinggi tiba-tiba (>39oC), menetap 2-7 hari, kadang bersifat Bifasik
- Muka kemerahan (Flushing Face)
- Nyeri seluruh tubuh ; nyeri kepala, nyeri belakang mata terutama bila digerakkan, nyeri
otot, nyeri tulang, nyeri sendi dan nyeri perut
- Mual, muntah-muntah, tidak nafsu makan
- Timbul ruam merah halus sampai petekie
16

- Laboratorium terdapat leukopeni hingga trombositopenia

Laboratorium
1. Laboratorium
Pemeriksaan laboratorium untuk membantu menegakkan diagnosis demam tifoid dibagi dalam
empat kelompok, yaitu :
(1) pemeriksaan darah tepi
(2) pemeriksaan bakteriologis dengan isolasi dan biakan kuman
(3) uji serologis, dan
(4) pemeriksaan kuman secara molekuler.

1. PEMERIKSAAN DARAH TEPI


Pada penderita demam tifoid bisa didapatkan anemia, jumlah leukosit normal, bisa menurun atau
meningkat, mungkin didapatkan trombositopenia dan hitung jenis biasanya normal atau sedikit
bergeser ke kiri, mungkin didapatkan aneosinofilia dan limfositosis relatif, terutama pada fase
lanjut. Penelitian oleh beberapa ilmuwan mendapatkan bahwa hitung jumlah dan jenis leukosit
serta laju endap darah tidak mempunyai nilai sensitivitas, spesifisitas dan nilai ramal yang cukup
tinggi untuk dipakai dalam membedakan antara penderita demam tifoid atau bukan, akan tetapi
adanya leukopenia dan limfositosis relatif menjadi dugaan kuat diagnosis demam tifoid.
IDENTIFIKASI KUMAN MELALUI ISOLASI / BIAKAN

Diagnosis pasti demam tifoid dapat ditegakkan bila ditemukan bakteri S. typhi dalam biakan dari
darah, urine, feses, sumsum tulang, cairan duodenum atau dari rose spots. Berkaitan dengan
patogenesis penyakit, maka bakteri akan lebih mudah ditemukan dalam darah dan sumsum
tulang pada awal penyakit, sedangkan pada stadium berikutnya di dalam urine dan feses.
17

Hasil biakan yang positif memastikan demam tifoid akan tetapi hasil negatif tidak
menyingkirkan demam tifoid, karena hasilnya tergantung pada beberapa faktor. Faktor-faktor
yang mempengaruhi hasil biakan meliputi
1. jumlah darah yang diambil
2. perbandingan volume darah dari media empedu; dan
3. waktu pengambilan darah.
Volume 10-15 mL dianjurkan untuk anak besar, sedangkan pada anak kecil dibutuhkan 24 mL. Sedangkan volume sumsum tulang yang dibutuhkan untuk kultur hanya sekitar 0.5-1 mL.
Bakteri dalam sumsum tulang ini juga lebih sedikit dipengaruhi oleh antibiotika daripada bakteri
dalam darah. Hal ini dapat menjelaskan teori bahwa kultur sumsum tulang lebih tinggi hasil
positifnya bila dibandingkan dengan darah walaupun dengan volume sampel yang lebih sedikit
dan

sudah

mendapatkan

terapi

antibiotika

sebelumnya.

Media

pembiakan

yang

direkomendasikan untuk S.typhi adalah media empedu (gall) dari sapi dimana dikatakan media
Gall ini dapat meningkatkan positivitas hasil karena hanya S. typhi dan S. paratyphi yang dapat
tumbuh pada media tersebut.
Biakan darah terhadap Salmonella juga tergantung dari saat pengambilan pada perjalanan
penyakit. Beberapa peneliti melaporkan biakan darah positif 40-80% atau 70-90% dari penderita
pada minggu pertama sakit dan positif 10-50% pada akhir minggu ketiga. Sensitivitasnya akan
menurun pada sampel penderita yang telah mendapatkan antibiotika dan meningkat sesuai
dengan volume darah dan rasio darah dengan media kultur yang dipakai. Bakteri dalam feses
ditemukan meningkat dari minggu pertama (10-15%) hingga minggu ketiga (75%) dan turun
secara perlahan. Biakan urine positif setelah minggu pertama. Biakan sumsum tulang merupakan
metode baku emas karena mempunyai sensitivitas paling tinggi dengan hasil positif didapat pada
80-95% kasus dan sering tetap positif selama perjalanan penyakit dan menghilang pada fase
penyembuhan. Metode ini terutama bermanfaat untuk penderita yang sudah pernah mendapatkan
terapi atau dengan kultur darah negatif sebelumnya. Prosedur terakhir ini sangat invasif sehingga
tidak dipakai dalam praktek sehari-hari. Pada keadaan tertentu dapat dilakukan kultur pada
spesimen empedu yang diambil dari duodenum dan memberikan hasil yang cukup baik akan
tetapi tidak digunakan secara luas karena adanya risiko aspirasi terutama pada anak. Salah satu

18

penelitian pada anak menunjukkan bahwa sensitivitas kombinasi kultur darah dan duodenum
hampir sama dengan kultur sumsum tulang.
Kegagalan dalam isolasi/biakan dapat disebabkan oleh keterbatasan media yang
digunakan, adanya penggunaan antibiotika, jumlah bakteri yang sangat minimal dalam darah,
volume spesimen yang tidak mencukupi, dan waktu pengambilan spesimen yang tidak tepat.
Walaupun spesifisitasnya tinggi, pemeriksaan kultur mempunyai sensitivitas yang rendah
dan adanya kendala berupa lamanya waktu yang dibutuhkan (5-7 hari) serta peralatan yang lebih
canggih untuk identifikasi bakteri sehingga tidak praktis dan tidak tepat untuk dipakai sebagai
metode diagnosis baku dalam pelayanan penderita.

3. IDENTIFIKASI KUMAN MELALUI UJI SEROLOGIS


Uji serologis digunakan untuk membantu menegakkan diagnosis demam tifoid dengan
mendeteksi antibodi spesifik terhadap komponen antigen S. typhi maupun mendeteksi antigen itu
sendiri. Volume darah yang diperlukan untuk uji serologis ini adalah 1-3 mL yang diinokulasikan
ke dalam tabung tanpa antikoagulan. Beberapa uji serologis yang dapat digunakan pada demam
tifoid ini meliputi :
1. uji Widal
2. tes TUBEX
3. metode enzyme immunoassay (EIA)
4. metode enzyme-linked immunosorbent assay (ELISA), dan
5. pemeriksaan dipstik.
Metode pemeriksaan serologis imunologis ini dikatakan mempunyai nilai penting dalam
proses diagnostik demam tifoid. Akan tetapi masih didapatkan adanya variasi yang luas dalam
sensitivitas dan spesifisitas pada deteksi antigen spesifik S. typhi oleh karena tergantung pada
jenis antigen, jenis spesimen yang diperiksa, teknik yang dipakai untuk melacak antigen tersebut,

19

jenis antibodi yang digunakan dalam uji (poliklonal atau monoklonal) dan waktu pengambilan
spesimen (stadium dini atau lanjut dalam perjalanan penyakit).

3.1 UJI WIDAL

Uji Widal merupakan suatu metode serologi baku dan rutin digunakan sejak tahun 1896. Prinsip
uji Widal adalah memeriksa reaksi antara antibodi aglutinin dalam serum penderita yang telah
mengalami pengenceran berbeda-beda terhadap antigen somatik (O) dan flagela (H) yang
ditambahkan dalam jumlah yang sama sehingga terjadi aglutinasi. Pengenceran tertinggi yang
masih menimbulkan aglutinasi menunjukkan titer antibodi dalam serum.
Teknik aglutinasi ini dapat dilakukan dengan menggunakan uji hapusan (slide test) atau
uji tabung (tube test). Uji hapusan dapat dilakukan secara cepat dan digunakan dalam prosedur
penapisan sedangkan uji tabung membutuhkan teknik yang lebih rumit tetapi dapat digunakan
untuk konfirmasi hasil dari uji hapusan.
Penelitian pada anak oleh Choo dkk (1990) mendapatkan sensitivitas dan spesifisitas
masing-masing sebesar 89% pada titer O atau H >1/40 dengan nilai prediksi positif sebesar
34.2% dan nilai prediksi negatif sebesar 99.2%. Beberapa penelitian pada kasus demam tifoid
anak dengan hasil biakan positif, ternyata hanya didapatkan sensitivitas uji Widal sebesar 6474% dan spesifisitas sebesar 76-83%.
Interpretasi dari uji Widal ini harus memperhatikan beberapa faktor antara lain sensitivitas,
spesifisitas, stadium penyakit; faktor penderita seperti status imunitas dan status gizi yang dapat
mempengaruhi pembentukan antibodi; gambaran imunologis dari masyarakat setempat (daerah
endemis atau non-endemis); faktor antigen; teknik serta reagen yang digunakan.
Kelemahan uji Widal yaitu rendahnya sensitivitas dan spesifisitas serta sulitnya
melakukan interpretasi hasil membatasi penggunaannya dalam penatalaksanaan penderita
demam tifoid akan tetapi hasil uji Widal yang positif akan memperkuat dugaan pada tersangka
penderita demam tifoid (penanda infeksi). Saat ini walaupun telah digunakan secara luas di
seluruh dunia, manfaatnya masih diperdebatkan dan sulit dijadikan pegangan karena belum ada
kesepakatan akan nilai standar aglutinasi (cut-off point). Untuk mencari standar titer uji Widal
seharusnya ditentukan titer dasar (baseline titer) pada anak sehat di populasi dimana pada daerah
20

endemis seperti Indonesia akan didapatkan peningkatan titer antibodi O dan H pada anak-anak
sehat. Penelitian oleh Darmowandowo di RSU Dr.Soetomo Surabaya (1998) mendapatkan hasil
uji Widal dengan titer >1/200 pada 89% penderita.

3.2 TES TUBEX


Tes TUBEX merupakan tes aglutinasi kompetitif semi kuantitatif yang sederhana dan cepat
(kurang lebih 2 menit) dengan menggunakan partikel yang berwarna untuk meningkatkan
sensitivitas. Spesifisitas ditingkatkan dengan menggunakan antigen O9 yang benar-benar spesifik
yang hanya ditemukan pada Salmonella serogrup D. Tes ini sangat akurat dalam diagnosis
infeksi akut karena hanya mendeteksi adanya antibodi IgM dan tidak mendeteksi antibodi IgG
dalam waktu beberapa menit.
Walaupun belum banyak penelitian yang menggunakan tes TUBEX ini, beberapa penelitian
pendahuluan menyimpulkan bahwa tes ini mempunyai sensitivitas dan spesifisitas yang lebih
baik daripada uji Widal. Penelitian oleh Lim dkk (2002) mendapatkan hasil sensitivitas 100%
dan spesifisitas 100%. Penelitian lain mendapatkan sensitivitas sebesar 78% dan spesifisitas
sebesar 89%. Tes ini dapat menjadi pemeriksaan yang ideal, dapat digunakan untuk pemeriksaan
secara rutin karena cepat, mudah dan sederhana, terutama di negara berkembang.
3.3 METODE ENZYME IMMUNOASSAY (EIA) DOT
Uji serologi ini didasarkan pada metode untuk melacak antibodi spesifik IgM dan IgG terhadap
antigen OMP 50 kD S. typhi. Deteksi terhadap IgM menunjukkan fase awal infeksi pada demam
tifoid akut sedangkan deteksi terhadap IgM dan IgG menunjukkan demam tifoid pada fase
pertengahan infeksi. Pada daerah endemis dimana didapatkan tingkat transmisi demam tifoid
yang tinggi akan terjadi peningkatan deteksi IgG spesifik akan tetapi tidak dapat membedakan
antara kasus akut, konvalesen dan reinfeksi. Pada metode Typhidot-M yang merupakan
modifikasi dari metode Typhidot telah dilakukan inaktivasi dari IgG total sehingga
menghilangkan pengikatan kompetitif dan memungkinkan pengikatan antigen terhadap Ig M
spesifik.

21

Penelitian oleh Purwaningsih dkk (2001) terhadap 207 kasus demam tifoid bahwa
spesifisitas uji ini sebesar 76.74% dengan sensitivitas sebesar 93.16%, nilai prediksi positif
sebesar 85.06% dan nilai prediksi negatif sebesar 91.66%. Sedangkan penelitian oleh
Gopalakhrisnan dkk (2002) pada 144 kasus demam tifoid mendapatkan sensitivitas uji ini
sebesar 98%, spesifisitas sebesar 76.6% dan efisiensi uji sebesar 84%. Penelitian lain
mendapatkan sensitivitas sebesar 79% dan spesifisitas sebesar 89%.
Uji dot EIA tidak mengadakan reaksi silang dengan salmonellosis non-tifoid bila
dibandingkan dengan Widal. Dengan demikian bila dibandingkan dengan uji Widal, sensitivitas
uji dot EIA lebih tinggi oleh karena kultur positif yang bermakna tidak selalu diikuti dengan uji
Widal positif. Dikatakan bahwa Typhidot-M ini dapat menggantikan uji Widal bila digunakan
bersama dengan kultur untuk mendapatkan diagnosis demam tifoid akut yang cepat dan akurat.
Beberapa keuntungan metode ini adalah memberikan sensitivitas dan spesifisitas yang
tinggi dengan kecil kemungkinan untuk terjadinya reaksi silang dengan penyakit demam lain,
murah (karena menggunakan antigen dan membran nitroselulosa sedikit), tidak menggunakan
alat yang khusus sehingga dapat digunakan secara luas di tempat yang hanya mempunyai
fasilitas kesehatan sederhana dan belum tersedia sarana biakan kuman. Keuntungan lain adalah
bahwa antigen pada membran lempengan nitroselulosa yang belum ditandai dan diblok dapat
tetap stabil selama 6 bulan bila disimpan pada suhu 4C dan bila hasil didapatkan dalam waktu 3
jam

setelah

penerimaan

serum

pasien.

3.4 METODE ENZYME-LINKED IMMUNOSORBENT ASSAY (ELISA)


Uji Enzyme-Linked Immunosorbent Assay (ELISA) dipakai untuk melacak antibodi IgG, IgM
dan IgA terhadap antigen LPS O9, antibodi IgG terhadap antigen flagella d (Hd) dan antibodi
terhadap antigen Vi S. typhi. Uji ELISA yang sering dipakai untuk mendeteksi adanya antigen S.
typhi dalam spesimen klinis adalah double antibody sandwich ELISA. Chaicumpa dkk (1992)
mendapatkan sensitivitas uji ini sebesar 95% pada sampel darah, 73% pada sampel feses dan
40% pada sampel sumsum tulang. Pada penderita yang didapatkan S. typhi pada darahnya, uji
ELISA pada sampel urine didapatkan sensitivitas 65% pada satu kali pemeriksaan dan 95% pada
pemeriksaan serial serta spesifisitas 100%. Penelitian oleh Fadeel dkk (2004) terhadap sampel
urine penderita demam tifoid mendapatkan sensitivitas uji ini sebesar 100% pada deteksi antigen
Vi serta masing-masing 44% pada deteksi antigen O9 dan antigen Hd. Pemeriksaan terhadap
antigen Vi urine ini masih memerlukan penelitian lebih lanjut akan tetapi tampaknya cukup
22

menjanjikan, terutama bila dilakukan pada minggu pertama sesudah panas timbul, namun juga
perlu

diperhitungkan

adanya

nilai

positif

juga

pada

kasus

dengan

Brucellosis.

3.5 PEMERIKSAAN DIPSTIK


Uji serologis dengan pemeriksaan dipstik dikembangkan di Belanda dimana dapat mendeteksi
antibodi IgM spesifik terhadap antigen LPS S. typhi dengan menggunakan membran
nitroselulosa yang mengandung antigen S. typhi sebagai pita pendeteksi dan antibodi IgM antihuman immobilized sebagai reagen kontrol. Pemeriksaan ini menggunakan komponen yang
sudah distabilkan, tidak memerlukan alat yang spesifik dan dapat digunakan di tempat yang tidak
mempunyai fasilitas laboratorium yang lengkap.
Penelitian oleh Gasem dkk (2002) mendapatkan sensitivitas uji ini sebesar 69.8% bila
dibandingkan dengan kultur sumsum tulang dan 86.5% bila dibandingkan dengan kultur darah
dengan spesifisitas sebesar 88.9% dan nilai prediksi positif sebesar 94.6%. Penelitian lain oleh
Ismail dkk (2002) terhadap 30 penderita demam tifoid mendapatkan sensitivitas uji ini sebesar
90% dan spesifisitas sebesar 96%. Penelitian oleh Hatta dkk (2002) mendapatkan rerata
sensitivitas sebesar 65.3% yang makin meningkat pada pemeriksaan serial yang menunjukkan
adanya serokonversi pada penderita demam tifoid. Uji ini terbukti mudah dilakukan, hasilnya
cepat dan dapat diandalkan dan mungkin lebih besar manfaatnya pada penderita yang
menunjukkan gambaran klinis tifoid dengan hasil kultur negatif atau di tempat dimana
penggunaan antibiotika tinggi dan tidak tersedia perangkat pemeriksaan kultur secara luas.
4. IDENTIFIKASI KUMAN SECARA MOLEKULER
Metode lain untuk identifikasi bakteri S. typhi yang akurat adalah mendeteksi DNA (asam
nukleat) gen flagellin bakteri S. typhi dalam darah dengan teknik hibridisasi asam nukleat atau
amplifikasi DNA dengan cara polymerase chain reaction (PCR) melalui identifikasi antigen Vi
yang spesifik untuk S. typhi.
Penelitian oleh Haque dkk (1999) mendapatkan spesifisitas PCR sebesar 100% dengan
sensitivitas yang 10 kali lebih baik daripada penelitian sebelumnya dimana mampu mendeteksi
1-5 bakteri/mL darah.24 Penelitian lain oleh Massi dkk (2003) mendapatkan sensitivitas sebesar
23

63%

bila

dibandingkan

dengan

kultur

darah

(13.7%)

dan

uji

Widal

(35.6%).

Kendala yang sering dihadapi pada penggunaan metode PCR ini meliputi risiko kontaminasi
yang menyebabkan hasil positif palsu yang terjadi bila prosedur teknis tidak dilakukan secara
cermat, adanya bahan-bahan dalam spesimen yang bisa menghambat proses PCR (hemoglobin
dan heparin dalam spesimen darah serta bilirubin dan garam empedu dalam spesimen feses),
biaya yang cukup tinggi dan teknis yang relatif rumit. Usaha untuk melacak DNA dari spesimen
klinis masih belum memberikan hasil yang memuaskan sehingga saat ini penggunaannya masih
terbatas dalam laboratorium penelitian.

Penatalaksanaaan
1.

Umum
Rawat inap :

Tirah baring

Pemantauan tanda-tanda vital

Dietetic dan elektrolit

Peroral

makan lunak, yang mudah dicerna dengan jumlah kalori dan protein sesuai kebutuhan
harian.

Carian sesuai kebutuhan harian

Parenteral

Bila tidak dapat peoral beri cairan infuse dextrose 5% dan elektrolit sesuai dengan
kebutuhan harian.
Awasi terjadinya komplikasi
Evaluasi uji Widal waktu masuk dan di ulang sedikitnya 7 -10 hari kemudian.

2.

Khusus
Antibiotika
24

Kloramfenikel : 100 mg/kg BB/ hari dibagi 4 dosis/ oral, iv atau

Cotrimoxazole : 6 9 mg /kg BB/ hari dibagi 2 dosis/ oral, iv atau

Bila semua telah resisten dengan obat di atas diberi Sefalosporin : Ceftriaxone 100 mg /
kg BB / hari dibagi dalam 2 dosis/ iv selama 5 10 hari
Antibiotik diberi 10 12 hari atau sampai 5 hari bebas panas.
Karier : Amoksisilin : 200 mg/kg BB/ hari dibagi 3 dosis selama 10 hari dan dilanjutkan dengan
kolesistektomi.

Kriteria memulangkan pasien

Tidak demam selama 24 jam tanpa antipiretik

Nafsu makan membaik

Tampak perbaikan klinis

Nafsu makan membaik

Tampak perbaikan klinis

BAB normal

Tidak terjadi komplikasi

Komplikasi
1.

Usus halus

Perdarahan usus. Bila ringan ditemukan dengan pemeriksaan tinja dengan benzidin. Bila
berat terdapat nyeri perut dan tanda-tanda renjatan.

Perforasi usus, terjadi pada minggu ketiga ditandai pekak hati menghilang terdapat udara
antara hati dan diafragma.

Peritonitis biasanya disertai dengan perforasi tetapi dapat juga tanpa perforasi. Adanya
gejala akut abdomen yaitu nyeri perut yang hebat, defans muscular dan nyeri tekan.

2.

Diluar usus
Terjadi karena sepsis (bakteriemia) yaitu meningitis, kolesistitis, ensefalopati dan lain-lain.
Bronkopneumonia terjadi akibat infeksi sekunder dan lebih banyak pada anak-anak daripada
orang dewasa.
25

Upaya Pencegahan
1.

Pemberantasan secara kimiawi


- Pengasapan (Fogging)
- Bubuk Abate

2. Pemberantasan secara hayati dengan menggunakan agen hayati : ikan cupang, larva
ikan nila
3. Pemberantasan secara fisika (Gerakan 3M) :
- Menguras tempat-tempat penampungan air minimal seminggu sekali, dan
menaburkan bubuk Abate ke dalamnya
- Menutup rapat tempat-tempat penempungan air
- Mengubur barang-barang bekas yang dapat menampung air hujan

BAB II
Analisa Kasus Dengue Hemoragic Fever
Telah di periksa seorang anak perempuan berusia 7 tahun dengan keadaan umum tampak sakit
sedang, kesadaran compos mentis, berat badan 18 Kg dengan keluhan demam sudah 4 hari tidak
ada kejang. Mual (+).. Dari pemeriksaan fisik tanggal 16 Desember 2014, didapatkan :

Keadaan umum

: Tampak sakit sedang, lemas

Kesadaran

: Compos Mentis

Tekanan Darah

: 110/70 mmHg

Frekuensi Nadi

: 122 x / menit

Suhu

: 37,3o C

Frekuensi Nafas

: 24 x / menit

Berat Badan

: 18 Kg
26

Palpasi abdomen

: Nyeri tekan epigastrium (+)

Mata tidak cekung, konjungtiva tidak anemis


Mukosa bibir dan mulut tidak kering
Ekstremitas tidak dingin CRT < 2 detik
Tes turniket (+)

Pada kasus ini, pasien sesuai dengan kriteria demam typhoid yaitu,adanya demam tinggi
mendadak selama 4 hari,demam dirasakan lebih pada malam hari,didapatkannya nyeri
tekan pada ulu hati.

Pada dasarnya pengobatan demam typhoid bersifat suportif yaitu mengatasi kehilangan
cairan plasma sebgai akibat peningkatan permeabilitas kapiler dan sebagai akibat dari
perdarahan. Pemberian terapi pasien ini berdasarkan terapi DEPKES untuk criteria DHF
grade I yaitu pemberian cairan infus 5-7 cc/kgBB/jam, jadi pada pasien ini diberikan
cairan RL sebanyak 2760 cc/ hari. Pada kasus pasien ini, pasien mendapatkan terapi

Pada tanggal 16 Desember 2014 pasien mendapatkan RL 30 tpm dalam 3 jam. Pasien
juga diberikan ottopan 3x1 cth sebagai penurun panas

Pada tanggal 17 desember 2014 intervensi tetap dilanjutkan. Suhu 37,7 C, RR 24x/menit,
HR 84x/menit. Didapatkan penurunan Hb dari 12.4 menjadi 12.9, Ht stabil 35, trombosit
naik dari 180.000 menjadi 185.000, dan leukosit turun dari 6.860 menjadi 4.850.

Pada tanggal 18 desember 2014 didapatkan TD 90/60 mmHg, RR 30x/menit, HR 88x/


menit dan suhu 36 C. Hb naik dari 12.9 mejadi 13.2, Ht naik dari 35 % menjadi 37 %,
trombosit stabil dari 185.000, leukosit stabil dari 4.850 .

Daftar Pustaka

1 Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid I FKUI edisi III. Jakarta, 1996. Hal : 338-346.
2) Demam typhoid. Diagnosis, Pengobatan, Pencegahan dan Pengendalian. World Heatlh
Organization. Jakarta : EGC,1999.
27

3. Zulkarnain I. Patogenesis Demam Tifoid. Dalam: Zulkarnain H.I, penyunting. Buku


Panduan
Dan Diskusi Demam Tifoid. Edisi ke 1. Pusat Informasi dan Penerbitan. Bagian Ilmu Penyakit
Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, 2000.h 3 5.
4. Stephens I and Levine MM. Management of Typhoid fever in children. Pediatr Infect Dis J
2002; :157 159.
5. Lubis B. Demam Tifoid. Makna Pemeriksaan Laboratorium dan Pencegahan. Medika 5: 366
373, 1990.
6. Sudibjo, HP. Kekambuhan Penyakit Demam Tifoid. Jurnal Kedokteran YARSI 4: 1-8, 1996.
7. Tandra H and Soewandojo E. Aspek Imunologis Demam Tifoid. Medika 7: 633-639, 1986.

28