INDICE

Ariadna Jimnez Gonzlez

Urologa
La Salle

Historia clnica ---------------------------------------------------------------------------- 2-9

Uropata obstructiva urinaria ---------------------------------------------------------- 10-16
Litiasis urinaria --------------------------------------------------------------------------- 17-21
Infecciones de Vas Urinarias ---------------------------------------------------------- 22-28
Cncer de prstata --------------------------------------------------------------------- 29-35
Cncer de pene ------------------------------------------------------------------------- 36-39
Infertilidad ------------------------------------------------------------------------------- 40-43
Disfuncin erctil ---------------------------------------------------------------------- 44-47

HISTORIA CLNICA

Ariadna J.G

Lo ms importante es hacer que el paciente se siente confortable, difcil en hospitales institucionales...

Ficha de identificacin
nombre, edad, lugar de procedencia, ocupacin...
Antecedentes heredo-familiares
neoplasias, fmicos, diabticos, renales...

20% de los px con CA prosttico tienen un antecedente familiar, antecedentes de Von Hippel Lindau
(cncer de rin), esclerosis tuberosa (Ca de rin)
Pacientes diabticos ->
Antecedentes personales no patolgicos
IVU de repeticin
hbitos higinico dietticos, modo de alimentacin, tabaquismo, lugar
de origen
lugares de mucho calor -> litiasis
chinos y japoneses casi NO tienen Ca de prstata
paciente que maneja colorantes artificiales o que usa antioxidantes industriales como nafdiladina ->
cncer de vejiga
pacientes jvenes de medio socio-econmico alto con mayor ingesta proteica padecen mas
frecuentemente del aparato urinario
pacientes con alto consumo de Chs padecen de litiasis de tracto urinario inferior
pacientes jvenes de medio socioeconmico alto padecen mas frecuentemente de cancer de testculo

Antecedentes personales patolgicos

alergias, cirugas, traumticos, transfusionales, enfermedades de transmisin sexual, enfermedades
exantemticas...
en algunas cirugas donde se requiere de sonda, se pudo haber lesionado el uretero
accidentes -> lesiones del tracto urinario
en los procesos traumticos abdominales pueden haber lesiones de rin, o del tracto urinario
uretritis mal tratada - estenosis de uretra
exantemticas -> en px con infertilidad -> buscar antecedente de parotiditis (1-2 pacientes tienen
como consecuencia infertilidad bilateral)
Padecimiento actual
a veces no es la condicin mas seria que puede presentar el paciente - es raro
Hematuria microscpica -> 80% de pacientes con litiasis
Placa simple de abdomen tiene sensibilidad muy baja para litiasis
la sensibilidad dx de urografa excretora es de 70%
uro tac es ms sensible es del 90-95% -> no hay en todos lados
buscar si es un padecimiento crnico o agudo o crnico agudizado
pregunta obligada: a que le atribuye la enfermedad, ha tenido otro cuadro igual...
causa ms frecuente de consulta a urologa -> por DOLOR (urente, clico)

DOLOR
renal
inicio sbito, localizado en la regin lumbar, con irradiacin a la porcin interna del muslo, y en las
mujeres hacia los labios mayores del mismo lado y en los hombres hacia el testculo del mismo
lado, intenso, acompaado de sintomatologa vagal (nusea, vmito, taquicardia, sudoracin y
midriasis) y generalmente se manifiesta como un clico reno-ureteral, la causa ms comn es la
litiasis ureteral o pilica
lo que duele es la distensin
dolor agudo:
litiasis, proceso infecciosos, trauma, necrosis papilar o tubular renal
litiasis ureteral o
ureteral
litiasis pilica,
causas de dolor: uretritis, trauma, estenosis de uretra
proceso infeccioso
vesical
prosttico
testicular
dolor por trauma, torsin testicular, varicocele, epididimitis, Ca testicular (Crecen muy rpido y los
vasos sanguneos no permiten la circulacin y puede haber necrosis dando dolor testicular agudo)
pene
priapismo, fractura, parafimosis,

otro motivo de consulta a urologa son TRASTORNOS EN EL HBITO DE LA MICCIN

disminucin en fuerza y calibre
poliaquiuria
retardo en inicio de miccin
goteo terminal
sensacin de vaciamiento incompleto ->tenesmo
sntomas irritativos: disuria, urgencia urinaria, incontinencia, nicturia, estrangiuria (necesidad de parar el
chorro miccional por dolor), incluso hematuria
otro motivo: alteraciones objetivas en las caractersticas en la orina
Otro motivo: HEMATURIA
en esta caso es importante preguntar si fue inicial, media, total...
inicial: uretra
final: cuello vesical
total: rin
eritrocitos dismrficos:
tipo de coagulos:
filiformes: moldes del ureter
amorfos: sangrado vesical
acompaante de sntomas:
NO: hematuria silenciosa -> pueden ser ms agresivas que las sintomticas (cancer renal o de
vejiga)
Otro motivo: INCONTINENCIA
rebosamiento
urgencia

 deseo imperioso de orinar

de esfuerzo
No se acompaa de deseo de orinar
otro: DISFUNCIN ERCTIL
no tan comn
EYACULACIN PRECOZ
NEUMATURIA
orina con gas
se piensa en fstula del tracto intestinal a vejiga o rin o infeccin por grmenes formadores de gas
HEMATOESPERMIA o HEMOESPERMIA
rara motivo de consulta
LITURIA
paciente llega con un calculo que arroj
frecuente motivo
paciente >50 aos de edad con hematuria -> CA hasta no demostrar lo contrario
Consulta urolgica en pediatra -> 30%
son el 30% de la consulta
Interrogatorio por aparatos y sistemas
no dejar pasar, puede dx otros padecimientos
Exploracin fsica
hbito exterior
posicin, fascies, estado de consciencia
edad aparente
orientacin
marcha
primera maniobra:
palpacin:
rin:
guyon: px en decubito dorsal, con un mano en la zona lumbar tratando de impulsar rin
hacia arriba, se le pide que haga inspiracin y la mano superior trata de tocar rin -> rin
normal NO se palpa. Si se palpa -> quiste, cancer o en posicin anmala, mas bajo de su
posicin normal, desnutridos o nios
si no se palpa con esta maniobra, no es necesario las dems
israel: el paciente esta en posicin lateral con la pierna flexionada, se realiza igual que guyon
goedet: paciente de pie con pierna flexionada del lado que se explora
uretra
puntos ureterales:
unin uretero-pilica
cicatriz umbilical por afuera de los rectos
el tercio proximal de una linea de la cicatriz umbilical a la creta iliaca anterior y superior

 inferior:
penetra el ureter a la vejiga
en mujeres por tacto vaginal y en hombres por tacto rectal se accede
vejiga
no se palpa si esta vaca
se palpa suprapubica y se percute submate cuando esta llena
prstata
tacto rectal
testculos
taco bimanual
percusin
giordano: palmo-percusin
morfie: puo-percusin-> se percute con puo y mano
auscultacin
solo en sospecha de patologa vascular como soplo por aneurisma -> no se hace, raro

Exmenes de laboratorio y gabinete

EGO
color:
escala de voge
olor
densidad: 1.015- 1.020
nitritos: producto de la degradacin bacteriana de nitratos a nitritos
Leucocitos: NO debe de haber, lo permitido es en hombres <3 y en mujeres <5
eritrocitos: hombres <3 y mujeres <5
Bacterias: negativas
cilindros: Siempre que existan no importa de que sean indican una reaccin inflamatoria alta, estn
formados como molde de los sistemas colectores o de los tubulos contorneados
NINGN cristal es normal en la orina:
oxalato de Ca
apatita
estrudita
c. rico
cistina
xantina
pH: tiende a ser cida -> 6
alcalino -> Infeccin bacteriana
protena de Tam Horsfall
Esta NO se filtra se secreta -> a veces se reportan pocas cantidades; es de bajo peso molecular
Lo normal es que las protenas sean negativas
Sedimento urinario:
Indican si hay clulas; lo normal es que haya algunas clulas aisladas de descamacin del epitelio
de transicin
SI se encuentran clulas arracimadas o en bacilo se puede sospechar de Ca de vejiga
Urucultivo
La obtencin de muestra debe de ser sin cortar el chorro, con previo aseo, de la primera orina de
la maana (esto es porque para que se lleve acabo la reaccin de nitratos a nitritos se requieren de

por lo menos 4 horas, los nitratos es un estudio muy

sensible para el diagnstico, de esta forma si se toma
la muestra en la maana se asegura la presencia de
nitritos), del chorro medio, retraer prepusio o labios
para evitar contaminacin
criterio para considerar cultivo positivo:
cualquier cantidad de bacterias acompaada de
sntomas
cualquier cantidad de bacterias obtenidas por un
medio asptico -> NO practico
puncin lumbar: NO es tan comn porque no es
prctica
tiene que ser guiada por USG
Cetonas
En pacientes descompensados diabticos, ayuno prolongado, pacientes desnutridos, pacientes en
dieta cetognica
BH
Pacientes con infeccin
protocolo preoperatorio
QS -> se pide en todos
Glucosa (<100 mg/dL)
urea (15-20 mg/dL)
creatinina (0.8-1.2 mg/dl)
BAAR
Bsqueda de bacilo cido-alcohol resistente
Se realiza con la tincin de Ziehl-neelsen
Si es positivo -> SOSPECHA de TB, se tiene que confirmar con cultivo de Lowenstein Jensen o el
de ogawa
citologa urinarias
se tien con el mtodo de papanicolao
se realiza cuando se sospecha de Ca de clulas transiciconales o Ca de vejiga
Cultivo de exudado -> secrecin
Thayer martin -> medio de cultivo para gonorrea (diplococo)
marcador tumoral
P53
DHL
antgeno prosttico especfico
Ki-67 -> Ca testicular
BTA: vejiga (Bladder tumor antigen)
NMP23: Ca vesical (protena de la matriz del ncleo)
derivados del cido hialurnico -> hialuronidasa
hormona paratiroidea
se usa en litiasis renal o urinaria
FSH, LH, prolactina, testosterona y estradiol -> panel hormonal
infertilidad
AVM (cido vanilil mandlico) -> feocromocitona
Espermatobioscopa
Se ve la cantidad de espermatozoides y su movimiento
indicado en pacientes con infertilidad
fructuosa en lquido seminal
si no tienen fructuosa en lquido seminal son infrtiles

estudios de gabinete
No invasivos
Placa simple de abdomen
USG
TAC simple
RM simple
mnimamente invasivos
TAC y RM contrastada
urografa excretora
gamagrama seo renal
uretrocistografa
invasivos
biopsia prosttica transrectal
cistoscopa
ureteroscopia
defrentografa

placa simple de abdomen

sensibilidad dx: 40%

no requiere preparacin intestinal
se indica en litiasis
se empieza revisando la tcnica si esta bien tomada, bien penetrada o blanda
se inicia con tejidos blandos, psoas, distribucin del gas intestinal, sombra heptica, sombra renal,
burbuja gstrica, materia fecal, vejiga, hueso
indicaciones:
probable litiasis
traumatismo

USG
excelente estudio para tener imagen de rin, se estudia estudio para revisar indirectamente ureteres
o ureteros
0% de sensibilidad para patologa ureteral, con excepcin de si repercute en rin
excelente para dx de hidronefrosis, masas slidas y litiasis urinaria
sensibilidad de patologia renal es de 70%
diferencia imgenes slidas de qusticas y esa es su ventaja
identifica lesiones mayores de 1 cm en vejiga

USG testicular-> 95% de sensibilidad para patologa escrotal

patologa prosttica: USG suprapbico

transrectal USG es el mejor para estudiar prstata

USG peneana: para dx de estenosis de ureter

TAC simple:

 grado de recomendacin A para dx de litiasis

RM simple:
litiasis o lesiones neoplsicas vasculares -> invasin del cancer de rin a la vena renal o cava
en pacientes embarazadas o con alergia al medio de contraste

TAC contrastada
malformaciones, estadificacin de cancer, vejiga, prstata, rin
se pueden usar dos contrastes: oral que opacifca intestino y otro endovenoso
sensibilidad dx de 90-95% para cualquier patologa
ventajas sobre urografia escretora es que tiene mayor definicin, no requiere preparacin, se pueden
hacer dx diferenciales de cualquier cosa

urografia escretora
sensibilidad dx 80%
se tiene que eliminar el intestino, requiere preparacin
solo se hace si NO se tiene acceso a TAC

Uro TAC
la diferencia con una TAC normal
se hace una sustraccin digital de vsceras y de estructuras seas y solo se presenta una imagen de la
va urinaria sola

gammagrama oseo
se hace en Ca de prstata o de rin o de vejiga que se sospecha de metstasis seas

gamagrama renal
se usa para definir funcin (TAC y urografa definen anatoma)
se usan Tecnecio, MAG 33...

uretrocistografia
se ve en estenosis de uretra

biopsia transrectal de prstata

Procedimiento invasivo
sospecha de ca prosttico cuando el antgeno esta persistentemente alto

cistoscopia

cancer de prstata
infecciones recurrentes de vas urinarias
no hay dx clnico
Hematuria recurrente NO infecciosa

ureteroscopia

 si no hay dx y se quiere revisar ureter en caso de sospecha de litiasis ureteral no dx o de sospecha de

cancer ureteral

deferentoscopia
px con infertilidad o azoopsermia que se sospecha de obstruccin del deferente
otros ya no usados
pielografa ascendente
cateter por cistoscopia y se metia contraste desde afuera
arteriografa o venocavografia
es raro porque ya hay angiotac
se hacia en sospecha de invasin a la cava en cncer

Ariadna J.G

UROPATA OBSTRUCTIVA URINARIA

Ariadna J.G

Es la presencia de obstculo mecnico o funcional, al flujo de la orina en alguna parte del aparato urinario
El aparato urinario es un sistema hidrulico (maneja orina-> 99.3% aguda), semicerrado (el nico
contacto que tiene con el exterior es la uretra) y distensible (si se tiene un proceso obstructivo, una
de las respuestas es la dilatacin-> pierde funcin -> IR)

Mecanismo miccional
Infancia (nacimiento - 3/4 aos)
Hay continencia pero NO hay control urinario
Las races nerviosas S2-S4 inervan a la vejiga y al esfinter
urinario externo
El control urinario es un arco-reflejo
La vejiga dentro de la capa muscular y de la mucosa
tiene receptores de distensibilidad, y cuando se llena los
receptores se activan y envan un impulso aferente hacia
las races S2-S4, ah se integra y regresa a la vejiga para
que ah los neuroreceptores liberen Ach para
contraccin vesical (reflejo miccional-> reflejo
colinrgico)
Al mismo tiempo que esto pasa se debe estimular el
cierre del esfnter
La distensin de la vejiga se puede representar en
una grfica y se puede observar su capacidad de
distensibilidad -> capacidad de la vejiga de acumular
volmenes crecientes de orina sin incremento
importante de la presin hasta cierto limite
En el nio ese limite son 150-200ml y en el adulto
es de 350-450ml
Conforme se incrementa la capacidad vesical debe
incrementar el tono del esfinter hasta que la vejiga
llega a su mxima capacidad y se liberan los NT y la
vejiga se comienza a contraer
Distensin vesical
El punto de mxima capacidad vesical es una serie de
eventos coordinados -> contraccin de vejiga que
incrementa presin para que la orina salga, y al mismo tiempo el esfnter se debe relajar para que la
orina pueda salir (debe caer a una presin de 0)
Este proceso de arco-reflejo se usa hasta los 3-4 aos
>4 aos -> control urinario
en la mdula espinal, en las astas posteriores y laterales comienzan a mielinizarse las fibras
nerviosas y stas comienzan a funcionar; stas van desde la vejiga hasta el centro de la miccin (en
el puente cerebral), de esta forma se comienza a sentir la sensacin de plenitud o de vejiga vaca
cuando la vejiga se llena, las fibras funcionan para que en un estmulo inhibitorio no permitan que
este arco-reflejo se lleve a cabo, y lo hacen liberando NA
La NA inhibe la liberacin de Ach y aparte estimula al esfnter externo para que haya una mayor
contraccin
La vejiga responde Ach y el esfnter responde a Na
El esfinter tiene 2 tipos de fibras musculares: msculo liso y estriado

 las fibras de msculo liso de contraccin lenta son

las que estn activadas todo el tiempo, cuando el
esfnter se va cerrando por medio de un NT que se
le conoce como NO adrenrgico y NO colinrgico,
como ON -> la liberacin continua de ON hace que
el esfnter adquiera una mayor contraccin
las fibras del msculo estriado son las voluntarias
Cuando las personas quieren orinar, inhiben el reflejo
adrenrgico (NA) para liberar el arco-reflejo -> se
libera Ach y la vejiga se contrae
La vejiga debe de ejercer una presin de 20-40

cmH2O -> esta contraccin permite cierto flujo a

travs de la uretra que difiere entre hombres y mujeres
En la vejiga NO debe de haber orina residual, y si hay debe de ser <10% del volumen emitido
A partir de 50ml ya se considera orina residual

Etiologa (alta):
Litiasis recurrente
Clculo
estenosis de uretra
tumores del urter (raro)
prostatitis aguda
uretritis
estenosis de meato (malformacin -> lo > comn en nios)
Valvas posteriores (Remanentes mucosas -> no se canaliza bien la uretra)
*La vejiga neurognica no es una etiologa obstructiva como tal, pero se comporta parecido sobretodo
cuando la vejiga es disinrgica (la vejiga se contrae pero el esfnter NO se abre, no hay sinergia entre la
contraccin vesical y la relajacin del esfnter) -> puede ser espstica o flcida

Vejiga
Compuesta de una mucosa y 3 capas de msculo liso
La uretra NO tiene capa muscular

 Cundo la vejiga tiene que luchar con una gran presin para sacar la orina, el msculo tiene que hacer
mayor fuerza; al principio el msculo se hipertrofia cada vez ms
Normalmente la mucosa debe de ser plana, la
corrugacin aparece por que las fibras del msculo
liso comienzan a protruir sobre la mucosa vesical, y
esta protrusin se le llama trabeculacin
Cuando la vejiga tiene trabeculaciones se sabe que
est en la primera etapa de compensacin vesical, la
presin empieza aumentar incluso hasta 100cmH20
Si no se dx a tiempo el proceso obstructivo y se
deja evolucionar -> la vejiga se hipertrofia y empieza
a tener orina residual porque a pesar de haya mucha
presin no alcanza a sacar toda la orina
La unin uretero-vesical normalmente no permite el
retorno de la orina en el momento de la miccin,
pero en obstruccin esto no pasa
el ureter se inserta en la vejiga en el trgono vesical en forma oblicua, por lo tanto hay un trayecto

submucoso que para que acte como una vlvula debe de ser >1cm
El trgono vesical es una estructura anatmica y funcional
Cuando la vejiga se est llenando los meatos ureterales se mantienen sin movimiento, pero al llenarse
ms, se estira y se elonga, colapsando los orificios, y esto hace que la orina
Para el grado III,
no regrese por el ureter
comienza a
Cuando el sujeto orina usa las fibras musculares, las contrae y hace que los
estancarse la orina y
orificios avancen 0.5cm hacia el cuello de la vejiga con la finalidad de
se infecta y al haber
mantener los orificios colapsados y que no exista reflujo
reflujo de esta orina
Cundo las fibras del msculo liso estn hipertrofiadas y la vejiga tiene
puede llevar a
pielonefritis ->
presiones de 60-80 cmH2O, cada vez que orina el sujeto como la orina
no puede salir bien por la uretra, la presin se va a transmitir a los meatos
genera cicatrices
ureterales y llegar un momento en que la vlvula no tolere las altas
presiones y exista un reflujo por el ureter; puede ser uni o bilateral
Cuando hay reflujo vesico-ureteral puede ser:
grado I: mnimo, el reflujo slo llega al 1/3 distal del ureter, sin dilatar ureter
grado II: el reflujo llega a los sistemas colectores sin distenderlos
grado III: el reflujo empieza a crear dilatacin moderada en ureter, infecciones de vas urinarias...
grado IV: hidronefrosis, dilatacin severa de los sistemas colectores
grado V: el ureter comienza a hacerse tortuoso + hidronefrosis
El reflujo de la orina distiende los tbulos, se pueden romper, se extravasa la orina en el inetrsticio y
esta causa una reaccin inflamatoria que ocasiona acmulo de fibroblastos y estos reparan y cicatrizan,
pero al mismo tiempo que reparan ocluyen los sistemas colectores y la nefrona deja de funcionar ->
nefropata tbulo intersticial -> esto lleva a IR
La primera etapa en la vejiga por obstruccin es la formacin de trabeculas y se le llama de
compensacin, si no se dx a tiempo esas trabculas se empiezan a hacer cada vez ms hipertrficas
hasta que llega un momento en que la mucosa se hernie por tanta presin y esa herniacin va a
empezar a provocar divertculos vesicales (NO tienen pared muscular, es mucosa herniada), por
lo tanto estos divertculos al momento de la miccin no se contraen porque no tienen capa muscular > el paciente va a presentar "miccin paradjica" -> la vejiga se contrae y un poco se enva a la
uretra y la otra se va al reflujo vesico-uerteral y la otra a los divertculos y se acumula, generando gran
cantidad de orina residual -> infecciones recurrentes de vas urinarias

Exploracin Fsica
fiebre
Giordano -> pielonefritis
distensin

Sntomas de obstruccin

Las races nerviosas del control simptico emergen a nivel de T10-L1

Las races parasimpticas emergen al nivel S2-S4

Tx
Paciente con retencin aguda de orina -> lo primero es descomprimir la vejiga, no se debe de
descomprimir rpido, se tiene que ir pinzando cada 100ml para que la vejiga no sangre, se usa sonda
Folley de 18 F
Hematuria -> sonda de tres vas: drenaje, inflar el globo, instilar agua para evitar la formacin de cogulos

el tx depende de lo que est provocando el proceso obstructivo

prstata ->prostectoma
clculo -> cistolitotomia
estenosis de uretra -> ureterotomia
tumor de vejiga -> reseccin de tumor
valvas uretrales -> reseccin de valvas
estenosis meato -> meatoplastia

Obstruccin de vas urinarias altas

Localizacin:
obstruccin del ureter
obstruccin de la unin uretero-pielica
obstruccin en la pelvicilla renal y en los sistemas colectores

Clasificacin:
Agudo
litiasis
necrosis papilar aguda
Crnico
litiasis recurrente
Completos
necrosis papilar aguda
Parciales
tumor
Congnitos
rin poliqustico
estenosis congnita de la unin uretero-pielica
Adquiridos
Intrnsecos
Extrnsecos

Sntomas de obstruccin VUA:

Aguda:
clico reno-ureteral
dolor de inicio sbito originado en la regin lumbar que se irradia a la parte interna del muslo a los
labios mayores en la mujer y al escroto en el hombre acompaado de sintomatologa vagal; nusea
y vmito, sudoracin
Es raro que sean bilaterales
Dependen si es el proceso es:
intrnseco: dan sintomatologa aguda ms importante
extrnseco: dan sintomatologa crnica

Signos de proceso obstructivo VUA:

Crnico:
rin palpable por quistes muy grandes o por hidronefrosis severa
Datos de Insuficiencia renal: edema de extremidades inferiores, hipertensin o datos de
insuficiencia renal

Exmenes de laboratorio
BH
leucocitosis -> si hay infeccin
Insuficiencia renal-> datos de anemia
QS
Bilateral -> Urea y Creatinina elevados (datos de IR)
EGO
Infeccin -> bacteria, leucocitos, nitritos, hematuria ...
cilindros -> es un proceso alto

Exmenes de gabinete NO invasivos

Placa simple de abdomen -> NO diagnstico

USG -> diagnstico
Urografa excretora -> si no se tiene la posibilidad de uroTAC
Uro TAC

A. Realiza el 95% de los dx

Gamagrama renal con diurtico
A. Si se quiere ver parnquima se usa como contraste el DMSA (cido dimetil-mercapto succinico)
B. Si se quiere ver funcin (filtracin) se usa como contraste DTPA (se filtra) o MAG 3 (se filtra y se
secreta)
C. Sirve para saber hasta que grado hay dao en hidronefrosis-> si es un grado moderado y el rin
funciona >30%, el rin permanece. Si el rin funciona <30% el rin se tiene que quitar
Cistoscopa
Prueba de Whitaker
A. Presiones
Presin intrapielica, de la pelvisilla renal -> 0-12 cmH20
1. esta presin es por la peristalsis -> momento de relajacin (0 mmH20) y de contraccin
(12 mmH2O)
2. la contraccin va "ordeando" la orina hasta la vejiga
3. Si la presin est >15 cmH20 (Prueba de Whitaker-> sugerente de estenosis del tracto
urinario)
B. El embarazo puede generar hidronefrosis por dos cosas: compresin extrnseca de los ureteres y
la progesterona hace que la peristalsis ureteral se elimine
C. Esto propicia la infeccin de VU en las embarazadas
D. se debe de tratar como infeccin complicada por estos factores
Pielografa ascendente:
A. Introduccin de un catter a travs de un cistoscopio al urter e inyectar el medio de contraste
directamente
B. casi no se hace
a.

Tratamiento
Si el paciente tiene una obstruccin aguda y presenta clico reno-ureteral lo primero es controlar el
dolor
El 70% de los pacientes responden a la aplicacin de AINES (diclofenaco, indometacina), esto es
porque los mediadores de dolor son la PgE1 y PgE2; en este caso las Pg aumentan en la circulacin
por la distensin ureteral, en el aparato circulatorio las Pg vasodilatan, esto lleva a vasodilatacin de

la arteria renal y esto va a hacer a que el flujo urinario incremente y si el paciente est obstruido
aumenta la hidronefrosis y esto va a aumentar ms el dolor; por lo tanto al bloquear la liberacin
de Pg tambin se produce disminucin de la vasodilatacin disminuyendo el volumen urinario, la
hidronefrosis y por consecuente el dolor
Antes se les daba opiaceos porque quitaban en el 90% el dolor, pero se dieron cuenta que los
pacientes se aprendan el cuadro clnico y iban por dosis gratis de morfina (antes la microhematuria
orientaba el diagnstico)
Se les pude dar antiespasmdico
Si el clculo es < 7mm, y esta en el 1/3 medio o distal del ureter, se les puede dar un facilitador de la
expulsin del clculo --> inhibidores de canales de Ca (Nifedipino) -> EA: hipotensin o Tamsolusina
(alfa bloqueador)
dexametasona: si el clculo pasa ms de 36 hrs porque produce una reaccin inflamatoria ureteral
y esta inflamacin puede evitar que se expulse el clculo
AB profilcticos -> controversial
quitar la obstruccin
Temporalmente:
Catter doble J
se drena la va urinaria con un catter doble J -> se evita deterioro renal al paciente y se
espera a que pueda ser tratado en forma definitiva
ej: linfoma: ganglios linfticos muy crecidos que producen obstruccin extrnseca, por lo que
se coloca catter doble J y se manda a QT para reducir los ganglios
Nefrostoma
Se punciona directamente el rin para derivar la orina
Definitivo
depende de lo que esta obstruyendo

Ariadna J.G

LITIASIS URINARIA

Ariadna J.G

Las primeras cx fueron para tratar padecimientos obstructivos de la va urinaria

La formacin de un calculo requiere de la participacin de muchos factores como la dieta, factor
metablico, medio ambiente...
Pacientes con alta ingesta en Ca tienen con ms frecuencia cuadros de liatiasis
pacientes que viven en costas, o zonas de calor son zonas endmicas de litiasis; en cambio los pacientes
que viven en climas fros es muy raro el dx de litiasis
pacientes bien hidratados no padecen de litiasis

Epidemiologa

1-2% de la poblacin
Tercera causa de consulta urolgica (1. infecciones, 2. prstata)
Mayor frecuencia en blancos
Pico mximo de incidencia entre los 30 y 50 aos de edad
2 veces ms frecuente en hombres

Teoras de la formacin de litios

Teora de la nucleacin
Si se le agrega a un soluble (agua) un soluto (sal), se va a ir saturando hasta llegar al punto mximo
de solubilidad llamado pK, y se llega al punto en el que si se le agrega una mnima cantidad de
soluto a la solucin se comienzan a tener agregados "ncleos" de ese soluto. Hay fuerzas que
mantienen unidas a las molculas (Fuerzas de van der waals) y hay fuerzas que las mantienen
dispersas (fuerzas de potencial Z).
La va urinaria es un sistema impermeable y se supone que a pesar de que tuviramos una gran
cantidad de sales nuestro sistema no permitira que se quedaran atrapados en los conductos; si no
que a pesar de la formacin de ncleos rodaran y seran expulsadas. Lo que sucede es que coincide
que al mismo tiempo que hay una gran cantidad de soluto haya una
El 85% de los
inflamacin del epitelio y cambia su polaridad y en lugar de repeler, capta
clculos van a estar
molculas y retiene los ncleos
formados de Ca
Para esto la orina tendra que estar llena de Ca
Teora de la matriz (protenas, azcares, glucosamina, agua)
Cundo hay inflamacin o una lesin en las vas urinarias se forma "fibrina" o un acmulo de
protenas como en cualquier herida; esta va a servir de matriz para que el Ca se valla acumulando y
formar ncleos
Teora de la inhibicin de la cristalizacin
Normalmente se tiene en vas urinarias inhibidores de la cristalizacin para evitar la nucleacin ->
citrato, urofosfato, uropontina..
EL sistema inhibidor de la crsitalizacin ms potente que se tiene en la orina es el citrato
E. Coli metaboliza el citrato y por esto disminuye en valores, por lo que si la paciente ingiere gran
cantidad de Ca, y presenta infeccin por E. Colli hay un gran riesgo de formar litiasis

Normalmente una persona debe de eliminar de 2-3 mg/kg/da de Ca en orina de 24 horas.

 Una persona de 70 kg debe de eliminar 210mg mximo

Lo mximo que se puede eliminar son 300 mg al da; y despus de eso ya se considera como calciuria

Metabolismo del Ca
Se ingieren de 300-900 mg de Ca al da, este se absorbe en el yeyuno con ayuda de la vitamina D3,
de esta cantidad se absorben aproximadamente 300 mg (1/3) y lo dems se elimina por las heces
fecales unido al oxalato de Ca (aproximadamente 600 mg)
Los 300 mg de Ca que se absorben se filtran por el rin, y de estos se eliminan 210mg, por lo que la
ganancia neta de Ca debe ser de 90 mg que son los que sirven para depositarse en el hueso, msculos
...

Hipercalciuria
Absortiva
est involucrado el intestino
Hay 3 tipos:
1. El yeyuno se sobrestimula con cantidades anormales de vitamina D3; por lo tanto absorben
una mayor cantidad de Ca, a pesar de que no se consumen mayores cantidades
II. La ingesta de Ca se incrementa y el yeyuno absorbe ms Ca
Es la forma ms comn en Mxico por el gran consumo de tortillas y leche
III. El rin no puede absorber el fosfato, y entonces en la neferona la reabsorcin de fosfato
est alterada en el tubulo contorneado proximal; si no se absorbe el fosfato, este disminuye en
sangre y la reaccin compensatoria del cuerpo es hipercalcemia porque se estimula la
paratiroides "Hiperparatiroidismo secundario" (reabsorcin de mucho Ca en el hueso) ->
hipercalcemia + hipercalciuria. La paratohormona tambin aumenta la absorcin de Ca en el
intestino
Renal
EL problema est en la nefrona
No se puede reabsorber el Ca en el tubulo contorneado proximal por un error congnito
es rara
Resortiva
Se reabsorbe mucho Ca de los huesos
secundaria a hiperparatiroidismo primario
Metablica
Cncer metastsico de hueso (mama, rin...), acidosis tubular renal, mielo mltiple, enfermedad de
Addison, sarcoidosis, enfermedad de Paget, sndrome de inmovilizacin, hipertiroidismo...

Inhibidores de la cristalizacin

Magneiso
citrato
Pirofosfato
Fosfato

Factores asociados a litiasis

obstruccin y litiasis
entre ms lenta fluya la orina, hay mayor posibilidad de acumulacin de ncleos

 infeccin
Cuando hay una infeccin por ciertos grmenes la orina se torna muy alkalina y esto predispone a
la precipitacin de estruvita (compuesto de 3 sustancias: fosfato, amonio y magnesio) -> Proteus,
Pseudomona y Klebsiella
E. Coli -> Disminuye niveles de citrato
pH urinario
Cuando el paciente tiene hiperuricemia y la orina es persistente cida puede precipitar sales de
cido rico dando como resultado litiasis de cido rico
Si es alkalina precipita estruvita
vitaminas
pacientes con disminucin de los niveles de vit D6 en sangre forman ms oxalato
Los niveles altos de oxalato en sangre predisponen -> formacin de una sal poco soluble de
oxalato de Ca
hormonas
Las mujeres producen menos litiasis por que aparentemente los estrgeno favorecen la formacin
de citrato
hidratacin
pacientes que viven en lugares calurosos presentan mayor litiasis porque tienen mayor
predisposicin a deshidratarse y por lo tanto el solvente es menor en ellos
Raza
las personas de piel blanca tienen mayor predisposicin
las personas de raza negra tienen inhibidores de la cristalizacin ms eficientes; el citrato es mejor
situacin socioeconmica
las personas de medio socioeconmico alto tienen una mayor ingesta de protenas y esto aumenta
el riesgo de litiasis de tracto urinario superior
las personas que tienen menor ingesta de protenas tienen mayor riesgo de tener litiasis en el
tracto urinario inferior
herencia
tendencia hereditaria, pero no hay un gen especfico
cuerpos extraos
si en cx se dejaron cuerpos extraos como suturas, sondas, catteres

Frecuencia de tipos de litiasis:

Oxalato de Ca 70-80%
Fosfato de Ca 5-10%
Estruvita 5-10%
cido rico 5-10%
cistina 1-5%

Radioopacidad (posibilidad de verlos en una placa simple de abdomen) - de mayor a menor opacidad

Fosfato de Ca
Oxalato de Ca
Estruvita
Cistina
cido rico
xantina
Indinavir

Diagnstico
Historia clnica completa
Principalmente: dolor clico reno-ureteral (dolor en regin lumbar, sbito que irradia a la porcin
interna del msculo al testculo ipsilateral en el hombre y en los labios mayores en la mujer) en un
70% de los pacientes, acompaado de taquicardia, sudoracin, nusea y vmito
Solo el 30% son hallazgos incidentales
jordano positivo
Exmenes de laboratorio
BH, QS
ayudan a descartar diferencial, porque en litiasis no hay datos anormales al menos que este
complicada con pielonefritis
EGO y urocultivo
el 70-80% de los pacientes con litiasis van a presentar hematuria microscpica
Otros: electrolitos sricos y urinarios y determinaciones hormonales
se piden cuando el paciente es formador recurrente de litiasis

Diferencial
pielonefritis
Es la principal
pides BH para buscar datos de inflamacin sistmica
EGO: en los dos es patolgico pero en el cuadro de litiasis puede no haber leucocituria; aunque en
los dos va a haber hematuria
Apendicitis
colecistitis
pancreatitis
enfermedad diverticular
quistes ovricos torcidos
embarazos ectpicos

Exmenes de gabinete
Placa simple de abdomen
Se tienen que buscar los litos en los sitios de estrechez anatmica del urter:
unin uretero-pilica, cruce de vasos ileacos y entrada del ureter a la vejiga
el 60% se quedan atorados en el 1/3 distal
Ultrasonografa
sensibilidad del 60%
distensin del ureter, hidronefrosis (datos indirectos de litiasis)..
Excelente diagnstico para problemas en el rin, pero no para problemas en
el urter y esto es porque se interpone el colon (materia fecal y gas impide
visualizacin)
Urografa excretora
Si no se hace dx con USG

80-85% de sensibilidad dx

Pielografa ascendente
TAC

sensibilidad de diagnstico del 95%

 Si se puede hacer se vuelve el estndar de oro

RMN
Tiene indicaciones precisas para hacer una RMN en lugar de TAC:
Alergia le medio de contraste
paciente embarazada
paciente diabtico que tome Gibenclamida o Tolbutamida -> el medio de contraste con estos
medicamentos produce acidosis metablica
Gamagrafa renal
No se usa para dx primario
se usa para saber si hay dao renal

Tratamiento
Mdico
Conservador -> control del dolor e infeccin
AINES -> diclofenaco o indometacina o ketorolako
Disolucin de clculos
Slo descrita en libros, NO se hace
Litotripsia extracorporea por ondas de choque
su indicacin es que el clculo mida <2cm y <1000 Unidades Hounsfield (TAC) (no son de
consistencia dura)
Clculos <7mm pueden ser expulsados de forma espontnea, en cambio los >1 cm si requieren de
procedimiento porque es muy difcil que sean expulsados solos
Uretoroscopa
Meter el uteroscopio rgido o flexible, se localiza clculo, lo fragmentas y sale como arenillas
Se puede derivar con un catter doble J de forma temporal en lo que se realiza el procedimiento
definitivo
Quirrgico
Ciruga convencional
Procedimientos percutneos
acceso directo en la piel, se introducen camisas de trabajo hacia los sistemas colectores y se
mete el lser para fragmentar la piedra y se extraen los fragmentos por una pinza
Procedimientos endourolgicos
se mete el uteroscopio hasta dnde est el clculo y por ah se mete el lser para destruir el
lito
se usan canales naturales

Ariadna J.G

INFECCIONES DE VAS URINARIAS

Ariadna J.G

Inespecficas y especficas
INESPECFICAS
Sndrome urinario infeccioso caracterizado por los mismos signos y sntomas pero diferente agente
etiolgico que habitualmente responde a tratamientos empricos

85% de los pacientes ambulatrios el agente etiolgico es E. Coli

Es ms comn en las nias de la pre-escolar hasta
los 60 aos
Slo en la etapa neonatal los nios son los que
tienen mayor frecuencia de presentacin por la
falta de circunsicin
En los pacientes hospitalizados la proporcin es
igual 1:1

Frecuencia de Infeccin de VU por edades y sexo

Agentes etiolgicos:
Gramnegativos coliformes (principalmente):

E. Coli 85%

Citrobacter
Klebsiella
Proteus
Pseudomona
Grampositivos
menos frecuentes
estafilococos aureus, epidermidis y saproficticus
En los nios se encuentra ms frecuentemente Klebsiella y Enterobacter
Proteus
Es un germen desdoblador de urea, tienen una enzima "ureasa" que desdobla la urea y esto provoca
que las orinas con mucha urea sean muy alkalinas
Los pacientes con infecciones de Klebsiella, Proteus y Pseduomona tienen ms frecuentemente cuadro
de litiasis por estruvita (fosfato, amonio y Mg) por este mecanismo alcalanizador
Escherichia coli:
cepas ms uro-patgenas
01, 02, 04, 06, 018, 075
pared celular con mayor patogenicidad
El aparato urinario se considera un lugar asptico, pero cuando las bacterias suben y entran al aparato

urinario el primer paso que se debe de dar para originar la infeccin es la adherencia bacteriana al
epitelio de transicin
Mecanismos de adhesin:
E. Coli tiene varios mecanismos de adherencia; en las clulas epiteliales hay receptores para dos
tipos de pilo:
pilos tipo 1
E. Coli con > cantidad de pilos tipo 1 originan > infecciones urinarias de vas bajas
Pilos tipo P (pielonefritognicos)
en las E. coli dnde predomina el pilo tipo P causan ms frecuentemente pielonefritis
adhesinas
fimbrias
Antgenos de superficie K
Le otorgan mayor patogenicidad
Inhiben la fagocitosis que normalmente se debera de llevar a cabo en el epitelio de transicin
cuando existen bacterias
Forma colonias, sintetiza sustancias para invadir al husped
Factores que promueven la colonizacin
Hemolisinas
Elastasas
Colagenasas
Aerobactina
Enteroquelina
La E. coli requiere de grandes cantidades de hierro para que invada y colonice
El hierro es captado a travs de dos sustancias que se encuentran en su citoplasma:
aerobactina y enteroquelina
el hierro hace a que el metabolismo de la E. coli sea ms activo y aumente la replicacin

Mecanismos de desarrollo de infeccin

1. Adhesin
2. Multiplicacin
3. Colonizacin
4. Invasin

Vas de entrada de los patgenos al aparato urinario

Ascendente
Es la ms frecuente
sube la E. coli, hay cistitis esto lleva a edema trigonal y esto impide un adecuado cierre e la vlvula
urtero-vesical; si las pacientes no tratan adecuadamente la cistitis las mujeres empiezan a tener
reflujo intermitente vesico-ureteral
La pielonefritis son complicaciones de procesos infeccioso bajos por reflujo vesico-ureteral
Hematgena
Pacientes con inmunidad comprometida
1-2 semanas antes de comenzar con el episodio infeccioso tuvieron un procedimiento dental, o
absceso en la piel y sbitamente comienza con fiebre y ataque al estado general en la zona lumbar
En estos pacientes el foco de infeccin NO es el parnquima renal, afectan la grasa perirenal y
hacen abscesos perirenales
Generalmente el germen ms frecuente en los ltimos aos es E. Coli (Antes era S. aureus), otros
pueden ser la Tb que son infecciones especficas que llegan directamente al parnquima renal...
Linftica

 linfticos del colon o de la va urinaria -> NO est 100% confirmado est va

raro
por contigidad
ej: px con divertculo colnico y por contigidad infecten la vejiga o px con prostatitis crnica enva
grmenes a la vejiga

Mecanismos de defensa contra infecciones urinarias

En la mujer:
niveles estrognicos buenos
los estrgenos hacen que el epitelio de la vagina sea adecuado y abundante en glucgeno y este
es secretado hacia el exterior de la vagina y es un excelente medio de cultivo para los
lactobacilos por lo que aumentan en cantidad
presencia de lactobacilos
Es parte de la flora vaginal normal
producen pH cido y esto evita que haya proliferacin bacteriana patgena
Ausencia de orina residual
La vejiga se llena aproximadamente cada 3 horas, pero gana elasticidad porque se suelen
aguantar mucho ms de 3 horas, esto hace a que a la hora de orinar las fibras ya no expulsen
toda la orina y quede orina residual -> por esto es importante que se motive a las mujeres a
orinar cada 3 horas al da y evitar que se queden con orina residual
pH vaginal
Sntesis de fucosiltransferasa
la fucosiltransferasa (glucosaminoglucano) produce moco urinario que recubre toda la vejiga y
esto evita que los receptores que estn en las clulas del epitelio de transicin queden
expuestos
En el hombre:
Longitud de la uretra
12 cm de uretra
Circuncision
Ausencia de orina residual
Todas las enfermedades que dejen orina residual aumentan las infecciones de VU
Factor antibacteriano prosttico
Sustancia rica en Zinc
Se producen en la uretra
Esperma y espermidina
"cadaverina" = espermina -> protenas
confiere el olor a pescado cuando hay poca higiene
Producidas en la uretra
tienen efecto antibacteriano

Clasificacin
Primera infeccin
es el primer cuadro infeccioso que padece una persona
suele ser en la etapa pre-escolar
Bacteriuria no resuelta
Pacientes que reciben tratamiento, y durante el tratamiento los urocultivos se negativizan, pero si
se deja de dar tratamiento los urucultivos vuelven a ser positivos

 las causas de esto es mal apego al tratamiento, o resistencia al AB, alteraciones anatmicas de VU,
inmunosupresin, infeccin mixta, fuente persistente de infeccin como una fstula colnica hacia la
vejiga,
Persistencia bacteriana
Los urocultivos permaneces positivos a pesar del tratamiento
reinfeccin
Es cuando una persona resuelve el cuadro y permanece sana completamente y luego vuelve a
infectarse, generalmente de otro agente etiolgico

Clasificacin
IVU NO complicada
Paciente cuya va urinaria es anatmicamente normal y NO tiene factores predisponentes (DM, I.
Renal)
IVU complicada
Pacientes con reflujo vesico-ureteral, con clculos, con hiperplasia prosttica, con alteraciones
anatmicas en el aparato urinario, embarazadas, monoreno, DM, IR ...

Diagnstico
Cuadro clnico:
Infeccin de vas urinarias bajas
Predominan los sntomas de almacenamiento: poliaquiuria, disuria, urgencia e incontinencia,
puede haber hematuria
NO hay fiebre (cistitis no da fiebre)
Infeccin de vas urinarias altas
se puede acompaar de sntomas de IVU bajas, pero aqu se le suma Sx de respuesta
inflamatoria sistmica: fiebre, taquicardia, ataque al estado general, nusea, vmito, leucocitosis
Giordano positivo
Si hay fiebre
Cuadros agregados
complicaciones de infecciones de VU
oorquitis: testculo grande, doloroso y con calor
epididimo-oorquitis: primero se infecta el epididimo por el reflujo de orina infectada
hacia el epididimo
prostatitis: por el reflujo hacia la prstata
suelen ser px jvenes con vida sexual activa; si este es el caso tienen sntomas
obstructivos como pujar para orinar
Exmenes de laboratorio:
Biometra hemtica
Qumica sangunea
Generalmente los
Buscar si el px tiene decontrol metablico como DM y que esa sea la
pacientes con
causa de la infeccin
infecciones de VU
Examen general de orina
bajas NO requieren
Es el estudio bsico
de tratamiento ->
esterasa leucocitaria positiva
solo emprico
nitritos positivos
este es el parmetro ms sensible para dx infeccin; esto es porque
demuestra presencia de metabolismo bacteriano (los nitratos de la dieta se transformaron a

nitritos por accin bacteriana)

leucocitos (leucocituria)>5 en mujer, >3 en hombre
NO son caractersticos SOLO de infeccin, se pueden elevar con clculos, en cncer de
clulas transicionales ...
en un cuadro
bacterias
infeccioso es
hematuria
suficiente pedir BH(si
eritrocituria
la px tiene fiebre),
cilindros: se sospecha de infeccin de VU altas
EGO, urocultivo y QS
Urocultivo
en infeccin recurrente de VU
>100 mil UFC/ml -> el 50% de los px lo cumplen
cualquier cantidad de bacterias + sntomas ->
criterio ms prctico
cualquier cantidad de bacterias obtenidas por mtodo asptico
criterios de positividad de Kass
Exmenes de gabinete (se deben de pedir SOLO en sospecha de complicacin):
Placa simple de abdomen
Para ver si existe imagen radioopaca y buscar litiasis que est provocando la infeccin
recurrente
complicacin rara de ureter y sistemas colectores llenos de gas
Ultrasonografa
Sirve para ver si hay hidronefrosis
Urografa excretora

85% de sensibilidad diagnstica

en litiasis los clculos de cido rico, los de cistina y los de xantina NO se pueden ver, por lo
tanto ese tipo de litiasis no se puede dx con este estudio
indicaciones:
mujeres con infecciones recurrentes
infecciones en nios de ambos sexos
en hombres de todas las edades
Hematuria (con o sin IVU) -> indicacin absoluta de UE o de TAC porque el paciente puede
tener tumor vesical o renal que se manifiesta con hematuria
Infecciones por pseudomona o proteus -> generan litos
Antecedentes de litiasis
Piuria a pesar de tratamiento
TAC abdominal
estnder de oro en IVU complicadas
Gamagrafa renal (tc99-acido dimercaptosuccinico y DTPA)
se pide cuando se sospecha de cierto grado de dao renal
Otros exmenes ocasionalmente indicados
cistoscopia

Complicaciones de cistitis
Pieloenfritis
Sntomas:
escalofro intenso, fiebre (> que cistitis), Sx de respuesta inflamatoria sistmica, giordano positivo
si no se trata bien -> absceso perirenal, pielonefritis enfisematosa, o pielonefritis
xantogranulomatosa
Prostatitis aguda:

 Sntomas
escalofro intenso, Sx de respuesta inflamatoria sistmica
es muy doloroso el tacto rectal
Orquitis aguda:
Agente etiolgico:
N. gonorrhoea y Chlamydia trachomatis -> jvenes
E. Coli -> >50 aos

Tratamiento
Aliviar el dolor
Fenazopiridina
En su metabolismo urinario desprende paracetamol
Antiespasmdico
porque se quejan de frecuencia urinaria -> Tolterodina (Antimuscarnico) o Flavoxato
Disminuir el sndrome urinario irritativo
Hidratacin
Control de la infeccin (antibiticos)
Inespecfica: se sabe que lo ms comn es E. coli -> fenazopiridina + 100mg cada 8 hrs de nitrofurantoina

Infecciones NO complicadas
Nitrofurantoina
100mg cada 8 horas o 12 horas si no aguanta la paciente
80% responden a los 3 das de tratamiento
Trimetropin/sulfametoxazol
Amoxicilina 1g cada 8 hrs por 3 das
cefalosporinas-> cefalexina VO
quinolonas -> ciprofloxacino, levofloxacina, norfloxacino
embarazadas: nitrofurantoina o amoxicilina
pielonefritis, prostatitis y orquitis
Tratamiento mnimo de 14-20 das
Tratamiento VP hasta que desaparezca la fiebre y oral hasta completar 14-20 das
El testculo cundo se inflama tarda mucho en desinflamarse hasta 3-4 semanas an empezando
tratamiento
Comentarlo con el paciente para que no se desperece
si no se desinflama despus de eso -> TAC para descartar tumor
ciprofloxacino VP
ceftriaxona
ceftriaxona + amikacina
Hospitalizacin
Se indica en px que NO toleren la VO o que requieran tx parenteral, infecciones complicadas de VU
(embarazadas o monorrenos)

infecciones en la infancia (es indicacin para urografa excretora o TAC):

Anomalas congnitas
Reflujo vesico-ureteral
causa ms frecuente de recurrencia de IVU
estenosis del meato urinario

Recurrencia en mujeres adultas:

Postmenopausia (falta de estrgenos)

DM
orina residual
Estenosis de meato
Uso de preservativos
Uso de espermicidas o duchas vaginales (terminan con flora vaginal habitual)
litiasis
cistocele (provoca orina residual)
infecciones vaginales NO tratadas

Causa de recurrencia en hombres adultos:

Todos los procedimientos que cursen con orina residual:
hiperplasia y cancer de prstata
litiasis
estenosis de uretra
vejiga neurognica

Ariadna J.G

CNCER DE PRSTATA
Ariadna J.G

Epidemiologa
4to lugar como causa de muerte
Una condicin necesaria es ser mayor a 40 aos -> prevalece el adenocarcinoma
Es necesaria la actividad testicular para su aparicin
Es necesaria la presencia de actividad de la 5 alfa reductasa (transforma testosterona en
dihidrotestosterona, que tiene un potencial 5 veces mayor que la testosterona)
Es ms frecuente en afroamericanos (tienen 15% > de testosterona circulante)
La mayor incidencia es Jamaica y pases Escandinavos
Jamaica: mayor cantidad de testosterona circulante
Los individuos de raza juda presentan incidencias bajas
Esto es porque el Ca de prstata tiene relacin con los procesos inflamatorios prostticos, que son
ms frecuentes en individuos que tienen ETS y que posteriormente desarrollan prostatitis. Al ser
menos promiscuos tienen menos incidencia de ETS y por lo tanto un factor predisponente menor
Factores externos y alimenticios puedes estar relacionados
dosis altas de vit D -> inducen apoptosis en las clulas que se est volviendo malignas
En los pases escandinavos las personas pasan mucho tiempo sin sol y por lo tanto no hay una
cantidad adecuada de Vit D
La dieta de japoneses y chinos es mucha verdura y mucha soya -> la soya tiene dadisteina y
genisteina que tienen actividad estrognica leve; por lo que dosis bajas de estrgenos provocan que
las clulas neoplsicas pasen asintomtica, no rebasan el horizonte clnico
Dietas altas en grasa de origen animal se relacionan con desarrollo de Ca prosttico
Las tasa ms bajas se observan en Japn y China
Esto es porque a pesar de que la incidencia es la misma que en el resto del mundo, estos pacientes
se mantienen asintomticos y no son diagnosticados por sus factores alimenticios

Factores de riesgo
Herencia
el 20% de los px con Ca de prstata van a tener un familiar de lnea directa con Ca de prstata
Es de > riesgo tener un hermano con Ca de prstata que un pap, si 3 hermanos tienen Ca de
prstata el 4to hermano tiene 100% de posibilidades de tener Ca de prstata -> Se piensa que el

cromosoma X es el que se relaciona

Factores hormonales
DIETA (Alta en grasas de origen animal)
Ambientales: cadmio (pilas de los celulares), fertilizantes, trabajadores de la industria del caucho y
colorantes
Procesos infecciosos: En algunos px con cncer de prstata se han encontrado restos virales en el
citoplasma de las clulas que se cree que tienen relacin con el desarrollo de Ca
Patogenia
Tumor derivado de los acinos glandurales prostticos -> por lo tanto la mayora van a ser

adenocarcinoma
Se localiza principalmente en la porcin perifrica de la glndula 70%
Es la zona ms voluminosa de la prstata (70% del volumen prosttico)
En la zona transicional 20%
En la zona central 10%

Diagnstico
NO hay un sntoma especfico -> se traslapan con los de la hiperplasia
prosttica. Si el paciente presenta sntomas obstructivos, se debe de
sospechar que el paciente ya tiene un Ca avanzado
Sntomas:
Sndrome urinario obstructivo bajo
Sndrome urinario irritativo bajo: disuria, poliuria y poliaquiuria
Signos
Tacto rectal (tumores mayores a 0.2 ml o mayores)
Prstata de tamao variable nodular y con aumento de consistencia
Datos de retencin urinaria aguda o crnica
Datos de Insuficiencia renal
Datos de enfermedad metastsica

La prstata se debe
palpar como una de las
heminencias de la mano,
si no tiene esa
consistencia -> CNCER
Al sentir un cambio de
consistencia se tiene 50%
de posibilidad de ser
Cncer y el 50% de ser
un proceso cicatrizal por
prostatitis -> es
indicativo de biopsia
independientemente de
todo lo dems

El tamao de la prstata NO esta relacionado con la presencia o no de cncer

Puede coexistir hiperplasia prosttica + cncer de prstata
En la hiperplasia prosttica crece la zona transicional

Exmenes de laboratorio -> Ninguno es diagnstico

BH
Se altera cundo el px tiene metstasis sobre metstasis -> pacientes en etapas muy avanzadas
QS
Hidronefrosis en caso de obstruccin o IR -> En etapas muy avanzadas
EGO
puede ser + o - dependiendo de la orina residual que se tenga
Urocultivo
puede ser + o - dependiendo de la orina residual que se tenga
Determinacin de marcadores tumorales (antgenos prosttico especfico)
NO es diagnstico, porque NO es especfico para la enfermedad; hay otras cosas que la pueden
elevar como cabalgar, actividad sexual, tacto rectal, ...
Antgeno prosttico especfico
Protena seminal gamma, o protena E1
Es una glucoprotena con una longitud de 237 aminocidos, codificado en el brazo largo del
cromosoma 19
tiene regulacin andrognica -> Requiere de actividad de testosterona y de
dihidrotestosterona para funcionar
Concentraciones ms altas del antgenos estn en el lquido seminal
Tiene una hemivida promedio de 2.2 a 3.2 das -> por lo tanto para determinacin del estudio
se le tiene que decir al paciente que en 3 das no puede realizar ninguna actividad que pueda
elevar el antgeno prosttico especfico
Valores aceptados como normales entre 0 a 4 ng/ml
Se incrementan por el volumen de la prstata
Por cada gramo de prstata se eleva 0.15 ng/ml el APE
Alta sensibilidad y poca especificidad para diagnosticar cncer prosttico -> TODOS los px con
Ca de prstata la van a tener elevada, pero no todo el que la tiene elevada est enfermo. Puede

identificar quien lo tiene elevado pero no detecta a quien tiene Ca de forma especfica.
Funcin: Licuefaccin de las protenas del cogulo seminal (disgregacin de semenoleginas I
y II y fibronectinas)
Todos los hombres lo tienen, cualquier hombre al eyacular saca una masa gelatinosa que sin no
se lica los espermatozoides quedaran atrapados en esa red proteica
Tiene una actividad enzimtica muy parecida a la calicrena y por lo tanto tambin se le llama
calicrena humana tipo III

Procesos que influencian los valores del antgeno prosttico especfico

Prostatitis aguda o crnica

Infarto prosttico
Biopsia prosttico
Tacto rectal
cistoscopia
actividad sexual
montar a caballo o bicicleta
USG transrectal
instrumentacin de la uretra
sonda transuretral

Como aumentar la especificidad del APE?

Medir la velocidad del antgeno mayor a 0.75-1 ng/ml por ao
Es decir si el px sale este ao en 1ng, lo mximo que podra tener el px el prximo ao sera de 2
aunque los valores estn dentro de los normales
Densidad No debe de ser > 0.10
Es la divisin del volumen de la prstata entre la cantidad de antgeno prosttico

APE libre menor al 20%

Es la forma ms prctica
Se mide la APE unida a protenas (alfa-1AQT- alfa 1 antiquimotripsina y a algunas globulinas), y la
que va libre.
Cuando el paciente tiene cncer se empieza a sintetizar una protena parecida a la alfa-1AQT, y la
APE libre se empieza a unir a ella, por lo que la fraccin libre disminuye
Si el px tiene ms del 20% de fraccin libre se sospecha de hiperplasia prosttica, pero si tiene
<20% de fraccin libre se sospecha de cncer
La determinacin de la APE libre es importante en los pacientes que tienen el APE total en valores
entre 4-10 ng porque los pacientes con estos valores se encuentran dentro de la zona gris
si el paciente sale con <20% se le hace biopsia, si sale >20% se le dan alfa-bloqueadores y AB
porque probablemente el paciente tenga prostatitis y le vuelves a medir el APE despus de haber
terminado el medicamento

Biopsia transrectal de prstata guiada por USG:

Posibles diagnsticos
Hiperplasia prosttica

 Prostatitis
Neoplasia intraepitelial prostatica
Bajo grado
muy raro vez se malignizan
alto grado
35-45% se malignizan
adenocarcinoma
Diferenciacin: (escala de Gleason)
Esta escala mide la agresividad de las clulas del cncer de prstata
Va del 1-5

Gleason
Clasificacin
Bien diferenciado (Gleason 1-2)
Moderadamente diferenciado (Gleason 3-4)
Mal diferenciado (Gleason 5)
Esta escala se reporta en 2 nmeros; ejemplo 3-4; y esto es porque la prstata tiene zonas de diferente
diferenciacin; unas tienen 3 y otras 4
El nmero que se ponga primero es el nmero ms extenso en cuanto a la cantidad de clulas
diferenciadas vistas en el microscopio; es decir si en el microscopio se ve un mayor nmero de
clulas diferenciados en tipo 4 y menos en tipo 3 se reporta como un 4-3. Si tienen una misma
diferenciacin en todas las clulas se repite el nmero; ejemplo Gleason 2-2
Pronstico
Est dado por la suma de los dos nmero reportados; ejemplo si fue 4-3, tiene un Gleason de 7.
Gleason <5 -> BUEN pronstico
Gleason 5-7 -> El 50% de mortalidad
Gleason >7 -> La mayora se va a morir de cncer de prstata
El Gleason se basa en la capacidad de la prstata para formar glndulas; entre menos glndulas tenga la
prstata es ms agresivo el Gleason

USG transrectal de prstata

No es muy especfico
Cncer es:

hipoecoico - 60%

Isoecognicos - 39%
hiperecoico - 1%
Es til para saber de dnde se van a tomar las muestras de la biopsia -> se le tiene que tomar una
mayor cantidad de biopsia de la prstata perifrica

Urografa excretora
Ya no se hace en la actualidad

TAC
Sirve para estadificacin del Cncer

 Se buscan ganglios en los primeros relevos ganglionares de la prstata que son los ileacos
Siempre se deben de explorar
Es poco sensible para ganglios <1 cm

Rastreo sea metastsico "Gammagrama seo"

Se ven como lesiones osteoblsticas
NO es de rutina
Esta indicado cundo el paciente tenga un APE >20ml y con un Gleason >7; si tienen dolor seo

PET
Busca de metstasis -> dx de lesiones metastsicas tempranas
Indicado en pacientes con Gleason >7

Estadificacin por Estadio clnico

Enfermedad rgano confinada

Enfermedad localmente avanzada: extensin extra prosttica, (invasin a vesculas seminales, NO
invasin de ganglios
Enfermedad mestastsica: invasin linftica
Primera metstasis -> ganglios ileacos
columna lumbar, huesos largos y pulmn

Estadificacin Whitmore y Jewett

A (Hallazgo incidental -> el patlogo da el diagnstico)
A1: <5% del tejido es neoplsico
A2: >5% del tejido es neoplsico o que haya enfermedad en ambos lbulos
B
B1:Ya hay ndulo, en un slo lbulo
El estadio A y B son
B2: Hay ndulo en ms de la mitad de un lbulo
rgano-confinado, el C ya
B3: Hay tumor en ambos lbulos
es enfermedad localmente
C
avanzada y el D ya es
C1: Invasin de tejido periprosttico en un lbulo
enfermedad metastsica
C2: Invasin de tejido periprosttico de ambos lbulos
D
D1: Enfermedad metastsica, a ganglios linfticos
D2: Enfermedad metastsica a hueso
D3: Paciente resistente al tratamiento

Grupos de riesgo de DAmico (riesgo de morir de Cncer de prstata)

Bajo riesgo
APE <10ng
Gleason <7
T1c - T2a
Riesgo intermedio
APE 10-20 ng
Gleason 7
T2b
Riesgo alto

 APE >20 ng
Gelason >8
T2c

Tratamiento
Enfermedad localizada (estadio A o B)
Estadio A, T1 bien diferenciados (Gleason menor a 5)
en estadio rgano confinada
Prostactectoma radical -> Estndar de oro
Vaciamiento de los ganglios, quitar prstata y quitar vesculas seminales
Las condiciones para hacerla:
NO comorbilidades importantes (IR, infartos)
Con una expectativa de vida de >10 aos o que sea < 70 aos
Complicaciones:
Disfuncin erctil
a lado de la prstata pasan los nervios ergenes y se lesionan
Incontinencia urinaria
Lesin de esfinter
Tipos
abierta por va abdominal
laparoscopica
por robot
menor incidencia a incontinencia urinaria
Radioterapia
Convencional: Haces en dos sentidos
Conformada: Escaneo de la prstata con escaneo tridimensional, se le agrega a la conformada
un campo lateral para baar de radiacin a todas las reas de la prstata
Braquiterapia
Se siembran semillas de material radioactivo en todo el espesor de la prstata
HI FI
USG de alta frecuencia
Crioterapia prosttica
no aceptada por la FDA
menor efectos colaterales que la ciruga
Puede provocar fstula recto-vesical
Enfermedad Invasiva
Estas se suelen diagnosticar despus de la ciruga
Se le agrega radioterapia
En estos pacientes el tratamiento ya no es curativo, es paliativo
Se les ofrece QT con bloqueo andrognico con Leuprolide o Gosebrelide
Son anlogos de la Hormona liberadora de LH, por lo que sobrestimulan al hipotlamo los
primeros 15 das y tiene una gran cantidad de LH circulando pero despus de 15 das por
sobrestimulacin lo agotan
A los pacientes que se les da se les agrega otro medicamento los primeros 15 das para evitar el
exceso de testosterona por exceso de LH, se les dan antiandrognicos para evitar que la
testosterona se una a las clulas prostticas de la testosterona como la Niglutamida,
Flutamida y Bicalutamida -> antiandrognicos
BAT: Bloqueo andrognico total -> hormonal
BAT quirrgico -> se hace castracin
Recada a los 36 meses CASI SIEMPRE despus de cualquiera de estos tratamientos, los niveles de

antgeno comienzan a incrementar de nuevo y ya se vuelven hormonoresistentes y se pasa a la

segunda lnea de tratamiento que es bloqueando la suprarrenal con Ketokonazol (Bloquea las
enzimas del citocormo P450 de forma inespecfica) + Prednisona (antes), hoy se usa
Docetaxel (taxoles) + Prednisona
Hoy en da se usa la abiraterona que inhibe de forma selectiva la enzima sintetizadora de
andrgenos
La Prednisona sirve para sustituir los esteroides que se dejan de sintetizar en alguna parte de la
suprarrenal
Tratamiento del dolor -> En pacientes resistentes a tratamiento -> tercera lnea de tratamiento
Analgsicos
Estroncio o Samario radioactivo
Se da en los pacientes que tienen mucho dolor en metstasis seas

Ariadna J.G

Ariadna J.G

CNCER DE PENE
Epidemiologa
Es una patologa de pases en vas del desarrollo
Su pico de incidencia es despus de la 6ta dcada de la vida, aunque ha aumentado la incidencia en
hombres ms jvenes

Carcinoma de clulas escamosas o epidermoide

Es el 98% del cncer de pene
2% son carcinomas de clulas basales o melanoma
El resto son Sarcomas de Kaposi

Etiologa
Viral
VPH DNA tipos 16,18, 31, 33, 45 y 56 -> tipos de alto riesgo de malignidad
VPH tipos 6, 11, 42 al 44 -> bajo riesgo de malignizacin - displasia de bajo grado
Higiene
Varones no circuncidados
En el surco balano-prepuciado hay unas glndulas sebceas que producen esmegma que cuando
es desdoblado por las bacterias habituales de la zona (principalmente E. coli) se produce una
sustancia llamada metilcolantreno que es la sustancia a la que se le atribuye como el causante
del cambio de clulas normales a clulas con cncer
Fimosis
Con falta de higiene por acmulo de esmegma

Lesiones Premalignas
Leucoplasia
Balanitis Xerotica obliterante
lesiones con la piel atrfica, acartonada, zonas secas...
producen mucho escozor
Condiloma acuminado
Cuerno cutneo

Carcinoma in situ (de bajo grado):

Eritoplasia de Queyrat
Lesiones eritematosas, aterciopeladas y fcilmente sangrantes
Se sospecha de estas lesiones porque los pacientes no responden al tratamiento inicial y la lesin
persiste -> toma de biopsia
Enfermedad de Bowen
Lesiones que aparecen en la piel; y una de las zonas puede ser en la piel del pene

Diagnstico
Clnica:
Sntomas
Lesin peneana
Prurito y dolor
Secrecin purulenta y fetidez

 Hematuria/uretrorragia -> se presenta cuando la lesin ya invade la uretra en alguna de sus

partes
Sndrome urinario irritativo y obstructivo bajo
Signos
Lesin de tamao variable en glande o prepucio o cuerpo del pene
Generalmente es una lesin verrucosa
Es el dato pivote de la sospecha diagnstica
EL sitio ms frecuente de aparicin de la lesin es el glande; pero puede ser prepucio, surco
balano-prepucial, piel de cuerpos cavernosos o mixto
Linfadenopatia inguinal
Hacer diferencial con infeccin porque los crecimientos linfticos inguinales casi siempre
son por proceso infeccioso
Datos de enfermedad diseminada
tos productiva, hemoptisis, dolor seo ...
Laboratorio
BH
QS
Se puede ver ocasionalmente elevacin de Ca srico por dos cosas: Las clulas neoplsicas
pueden sintetizar una hormona parecida a la Paratohormona "Paratohormona-like" o por
presencia de metstasis al hueso
EGO
Urocultivo
Gabinete
Biopsia de la lesin:
Se toma parte del tejido de la lesin y una parte del tejido sano para poder comparar los
tejidos
TAC de abdomen y pelvis
Se buscan ganglios inguinales superficiales (primer sitio de metstasis)
Tele o TAC de trax
Se buscan metstasis a pulmn
Rastreo seo
Se buscan metstasis seas
est indicado en pacientes con Ca elevado o a los que tienen dolor seo; NO a todos los
pacientes

Grado Histolgico de Broders

Mide el grado de agresividad del tumor
Basado en la capacidad de queratinizacin de las clulas, la forma del ncleo y el nmero de mitosis
Broders 1 y 2 -> bajo grado
buena respuesta al tratamiento
Broders 3 y 4 -> alto grado
Mala respuesta al tratamiento

Estadificacin de Jackson (1966)

Etapa I:
Tumor confinado a glande o prepucio
95% de sobrevida a 5 aos
Etapa II
Tumor confinado al cuerpo del pene
60-70% de sobrevida a 5 aos

 Etapa III
Metstasis extirpable a ganglios linfticos inguinales superficiales
30% de sobrevida a 5 aos
Etapa IV
Tumor metastsico
0% de sobrevida a 5 aos
El TNM da una clasificacin ms especfica en cuanto al pronstico

Diferenciales
Chancro sifiltico
El cancho sifiltico es blando, no doloroso, lesin nica, indurada, se acompaa de ganglios satlites y
el fondo es limpio sin secreciones purulentas
Chancroide
Es una enfermedad provocada por H. ducreyi
En esta hay ataque al estado general, fiebre que NO pasa en cncer de pene
Donovanosis
Calymmatobacterium granulomatis
granuloma inguinal -> enfermedad bacteriana que es comn en zonas tropicales
da fiebre, ataque al estado general y la lesin tiene fondo sucio con secrecin purulenta
Amibiosis peneana
Se tiene que tratar rpidamente porque destruye la piel muy rpido
se diagnostica tomando una amiba en fresco de la lesin cuando hay sospecha
Enfermedad de Bushke Lowenstein o condiloma acuminado
Para el diagnstico se tiene que tomar una biopsia porque es difcil de diferenciar
Es muy rara, es de tipo viral
Parecido a un Ca de pene ulcerado

Metstasis
Sitios de metstasis ms frecuentes:
Ganglios linfticos inguinales superficiales
Ganglios linfticos inguinales profundos
Ganglios linfticos del retroperitoneo
Pulmn
Hgado
Hueso
cerebro

Tratamiento
Lesiones superficiales (etapa I)
Mdico
Aplicacin de 5-fluoracilo local (antimictico)
Quirrgico
Ciruga de Mohs
Se va cortando partes de tejido y se mandar al patlogo en el momento, y el va diciendo si las
muestras que se le van entregando tienen tumor, se le sigue cortando ms profundo hasta que

el patlogo diga que la muestra enviada ya no tiene tumor se termina

Circuncisin ampliada, penectoma parcial
Tiene un ndice alto de recada
Lser de Nedimio
Vaporizacin de la lesin
Lesiones infiltrantes (etapa II)
Cuerpos cavernosos ya infiltrados, por lo que la lesin es profunda por lo que ya hay que realizar una
penectoma parcial o total y puede o no quitarse los ganglios linfticos
En la total se desarticulan los cuerpos cavernosos y se hace una perineostomia (la uretra se saca entre
el recto y los testculos)
Metstasis a gnglios (etapa III)
Quitar ganglios linfticos inguinales superficiales y profundos
Penectoma total
Metstasis (etapa IV)
Tratamiento paliativo
Si la lesin est ulcerada, sangrando o da problemas se realiza una penectoma total y se le agrega RT o
QT
Radioterapia paliativa
Quimioterapia sistmica (cisplatino, 5 fluoracilo, bleomicina, metrotexate, alfa interfern, cido cisretinoico)
Nadie sabe cual es el mejor esquema de tratamiento para el cncer de pene y esto es porque no se
han hecho las investigaciones suficientes porque no se ha invertido en una mejor investigacin
porque no es muy comn en pases desarrollados

Ariadna J.G

INFERTILIDAD

Ariadna J.G

Se considera ser infrtil despus de 1 ao de actividad sexual sin proteccin o mtodo anticonceptivo

Clasificacin
Primaria
Secundaria
Pareja con hijos previos, y al intentar un nuevo embarazo no lo logran
Esterilidad: Es un estado permanente, NO tiene solucin y no se le puede ayudar al paciente a tener
hijos

Epidemiologa
15% de las parejas que intentan embarazo son infrtiles
50% son atribuibles a la mujer y 50% a los hombres

Fisiologa de la fertilidad
Eje hipotlamo-hipfisis-gnada
Si el sistema est bloqueado en alguna de sus partes, el testculo no recibir informacin adecuada y
el paciente tendr una espermatognesis anormal
Se tiene que tener una buena cantidad de hormonas: H. liberadoras hipofisiarias, LH, FSH,
testosterona....
Espermatogenesis
Dura 66 das (desde la clula madre hasta la formacin de los espermatozoides)
En un tubulo seminifero normal las clulas madre estn en la base de los tubulos, estas con los
estmulos adecuados de la hormona FSH se comienzan a madurar y forman espermatozitos de
primer orden, luego de segundo orden, luego espermatogonias y al final los espermatozoides. Los
espermatozoides que se forman en la luz de los tubulos seminferos son inmaduros y no tienen
movimiento.
Los tubulos seminferos tienen un movimiento peristltico que provoca que los espermatozoides
vayan dejndose llevar por la marea hasta llegar a la red de testis y posteriormente llegar al
epididimo que es donde tienen su maduracin completa y ah se lleva a cabo el proceso de
capacitacin o capacitancia.Y en el epididimo es donde los espermatozoides se vuelven activos
porque adquieren su motilidad
Vesculas seminales:
Aporta la mayor cantidad de lquido del eyaculado rico en fructuosa (da la energa necesaria para
los espermatozoides, su ausencia provoca infertilidad), prostaglandinas y sustancias alcalinas o buffer
que neutralizan el pH vaginal cido
Lquido prosttico
Rico en Zinc, enzimas proteolticas (antgeno prosttico especfico, espermina y fosfolipidos)
El APE deshace el cogulo seminal, es una enzima con una actividad parecida a la calicreina
(calicreina humana tipo 3)

Los pacientes llegan con el diagnstico

Historia clnica de un paciente con infertilidad

Enfermedades de la infancia: Parotiditis (que hayan tenido presencia de orquitis bilateral, solo el 3% de
los pacientes), trauma testicular, torsin testicular, pubertad precoz, pubertad retrasada (S. de
Klinefelter), exposicin prenatal al DES (diatil-etil-estrol -> se relaciona con cuadros de no descenso
testicular), criptorquidismo
Exposicin a radiacin o calor excesivo (alteraciones en la espermatogenesis) -> los testculos tienen
una temperatura ideal para llevar a cabo la espermatogenesis que es 1 grado por arriba de todo el
cuerpo
Tratamiento con quimioterapia, uso de esteroides anablicos, cimetidina, espironolactona,
Sulfazalacina...
Antecedentes de ciruga inguinal o linfadenectomia retroperitoneal, hernioplastias bilateralisis (fibrosis
alrededor del cordn espermtico y provocan obstruccin extrnseca)
Diabetes
Infecciones respiratorias frecuentes
Relacionado a:
Sx de Kartagener (Sx de cilios inmviles): Bronquectasias, sinusitis, situs inversus y
espermatozoides inmviles
Los cilios de los tbulos seminferos y de los bronquios no se mueven y provocan
obstruccin
Sx de Young (obstruccin de tbulos seminferos)
los tbulos seminiferos estn obliterados porque las secreciones que se producen son muy
espesas
Frecuencia de actividad sexual, uso de lubricantes
Si el hombre es muy activo sexualmente puede no dar tiempo a hacer una espermatogenesis
adecuada
La mayora de los lubricantes tiene Nonoxinol que es una sustancia espermaticida
Enfermedades tiroideas, epilepsia, enfermedades hepticas, Insuficiencia renal
Alteraciones en la espermatognesis

Exploracin fsica
Hbito exterior
Explorar los caracteres sexuales secundarios: vello pbico, axilar, bigote...
fenotipo de Klinefelter
Exploracin testicular:
Morfologa testicular
longitud: 4.5 cm x 2.5 cm
Volumen aproximado de 20cc
Explorar dilatacin venosa sobretodo
El varicocele es una de las patologas que ms se asocia a infertilidad
Revisar principalmente el testculo del lado izquierdo
Exploracin del conducto deferente
Exploracin del pene
Curvaturas
Enfermedad de peironie: Les provoca dolor la penetracin vaginal, es por exceso de actividad
sexual en lesiones que lesionan la tnica vaginal, hay pequeas hemorragias que cicatrizan y esas
zonas provocan curvaturas anormales
Hipospadias
Entre ms cerca el meato est de perin es ms difcil la fertilizacin

Causas:
Pre-testicular
Testicular
Post-testicular

Diagnstico
Espermatobioscopa
Es lo ms sencillo, econmico y que ms orienta al diagnstico
Valores:

eyaculacin normal 1.5-3.5ml

Tiene que haber 20 millones de espermatozoides por ml
Movimiento: medida subjetiva. Se observa cuanto tarda un espermatozoide en pasar cada una
de las rejillas.Va de 1 a 4 cruces. Lo normal es que tenga ++
Los que tienen movimiento en espiral NO funcionan para la fertilidad
Morfologa:
El paciente debe tener 15-20% de formas normales para que el paciente sea frtil
Pueden ser anormales:
2 colas
bicfalos
macrocfalos
microcfalos
pH: neutro (7.4)
Fructosa +
bacterias Leucocitos - (Si tiene > 5 leucocitos por campo se relaciona con prostatitis que cuando son
crnicas se relacionan con infertilidad)
Panel hormonal
Parmetros
FSH
LH
testosterona
prolactina
estradiol
En infertilidad pretesticular la FSH y LH estn bajas y esto provoca que la testosterona tambin
est baja -> hipogonadismo hipogonadotrfico
Si la infertilidad es testicular se encuentra FSH y LH alta y testosterona baja y por lo tanto tendra
hipogonadismo hipergonadotrfico. El testculo no responde al estmulo
Si la infertilidad es postesticular las hormonas se encuentran normales y la causa se debe a que los
tubulos no pueden sacar lo que se produce o se tiene un Sx de Young o de Kartagener
Estudios bacteriolgicos
Estudios cromosmicos
Estudios inmunolgicos
Se buscan anticuerpos antiesperma
Biopsia testicular
Si el paciente est azosprmico
se trata de determinar si la causa es obstructiva o no
Prueba de comportamiento de esperma en la mucosa vaginal
USG testicular

 dx de varicocele

Varicocele:
oligoastenoteratospermia: poco cantidad, sin movilidad y con gran cantidad de formas anormales
se sospecha con la espermatobioscopia
Se dice que es porque la dilatacin venosa hace que se compriman las pequeas arterias que provocan
isquemia y alteran la espermatogenesis
otra razn por lo cual se altera la espermatogenesis es porque la vena testicular de lado izquierdo
drena ala vena renal en un ngulo de 90 grados y la del testculo derecho drena en la VCI o incluso en
la ileca y por lo tanto la vena izquierda tiene que hacer mayor trabajo, tambin la suprarerenal drena en
cima de la vena espermtica izquierda y se piensa que algunos metabolitos de la suprarrenal tienen
reflujo hacia el testculo y estos esteroides provocan dao -> esto da infertilidad a pesar de que es de
un solo lado porque en el tabique interescrotal hay pequeas comunicaciones venosas que comparten
temperatura y sangre, y por esto se afectan ambos testculos

Prestesticulares (se sospecha que el eje hipotlamo-hipfisis est funcionando mal - hipogonadismo
hipogonadotrfico):
Sx de Kallman
+ anosmia
Sx de Shegan
Deficiencia de LH
Deficiencia de FSH
Insuficienciahipofisiaria (tumores, radiacin, ciruga)
Hiperprolactinemia
Uso de hormonas exgenas (andrgenos, estrgenos)
hiper o hipotiroidismo

Testiculares:

Anormalidades cromosmicas: Sx de Klinefelter, Sx XXY, Sx de Noonan (12q24), anorquia bilateral

Varicocele
Gonadotoxinas: QT, RT...
orquitis, trauma, criptorquidea...
enfermedades sitmicas: DM, hipero o hipotirodismo )hacen que el testiculo funcione de manera
inadecuada)

Postesticulares
Defectos congnitos del transporte de esperma
Sx de Young
Defectos congnitos de la motilidad
Sx de Kartagener

Tratamiento
Depende de la causa de infertilidad
Hay pacientes que caen en el diagnstico de esterilidad dnde no hay tratamiento, se le recomienda un
banco de esperma
Ariadna J.G

DISFUNCIN ERCTIL

Ariadna J.G

Incapacidad consistente o recurrente para iniciar o mantener una ereccin suficiente para una relacin
sexual satisfactoria; debe de ser por un periodo mnimo de 3 meses y NO debe de estar relacionado con
cirugas (prostectoma radical) o curvaturas del pene o secundaria a priapismo

Causa vascular es la ms frecuente

Puede ser un sntoma que acompaa a otras enfermedades importantes
Regi scan- anillo que mide la capacidad del pene de tener ereccin
Si el paciente tiene erecciones nocturnas no tiene nada orgnico, es psicgeno y se manda a terapia

Epidemiologa
En Mxico 55% de los pacientes tiene disfuncin erctil entre los 40-70 aos de edad
DM e hipertensin son las enfermedades que ms se asocian
Depresin, Dislipidemias, enfermedad coronaria se asocian
80% tienen una causa orgnica que provoca la DE y el 20% es de causa psicgena

Factores asociados
Psicgenos
Enfermedades relacionadas
Tabaquismo (Se asocia con enfermedades como ateroesclerosis)

Mecanismo de ereccin
Los cuerpos cavernosos estn envueltos en la
fascia de Buck y por arriba de esta la fascia de
Dartos
Se forman lagos venosos muy flexibles que
permitan la distensin por la entrada de un flujo
sanguneo exagerado
La ereccin es un reflejo por lo que muchos
pacientes que son parapljicos pueden tener
erecciones por reflejos en la piel o escroto -> al ser reflejo el control de la ereccin es muy bajo y
esta muy relacionado con el mecanismo de la miccin (S2-S4), es un mecanismo parasimptico
Hay una liberacin de mediadores NO adrenrgicos y no colinrgicos -> ON; este estimula la sntesis
de la enzima guanilato ciclasa que convierte el GMP en GMPc y ste es el que causa la vasodilatacin y
esta vasodilatacin de las lagunas vasculares de los cuerpos cavernosos provocan la ereccin
En la eyaculacin hay una contraccin de todos los msculos de la pelvis y del suelo plvico y ese
mecanismo esta mediado por le sistema simptico -> eyaculacin
Una vez que ya se eyacul se libera la fosfodiestersasa- 5 y esta hace que el GMPc se convierta a GMP
que no permite la vasodilatacin
El viagra acta NO permitiendo que la enzima GC se degrade permitiendo su accin continua
La llegada de la sangre es muy rpida en los lechos vasculares al aparecer el ON y esto hace a que las
venas de los cuerpos cavernosos entren en una posicin transversal hacia la fascia de Buck, y cuando
los cuerpos se distienden, la fascia de Buck tambin se distienden rpidamente y las venas que eran
transversales se vuelven longitudinales y eso colapsa el drenaje de la sangre obstruyendo su salida; por
lo tanto en el mecanismo de eyaculacin es un mecanismo simptico que es vasoconstrictor que
regresan a su posicin normal por lo que regresa el drenaje venoso

Clasificacin
ORGNICA
De origen vascular
Arterial
Paciente con arteroesclerosis
Venosa
Fstulas arterio-venosas que no permiten que la sangre se quede estancada en los espacios
lacunares y el paciente presenta erecciones muy efmeras
Mixta
Neurognica
Alzheimer
DM
degeneracin de los nervios plvicos
Anatmica
endurecimiento anormal de la tnica albuginea
Endcrina
DM, insuficiencia renal, Insuficiencia hipotalmica...
Iatrgena
Provocada por cirugas
Medicamentos: diurticos, B-bloqueadores, casi todos los anti hipertensivos, antiandrgenos,
inhibidores de los receptores H2 (cimetidina), antiepilpticos (difenil hidantoina), tricclicos, ISRS...
PSICGENA
Ansiedad y miedo a fallar
Depresin y otros trastornos psiquitricos
Conflicto marital
El promedio de
Ignorancia, mal informacin y creencias religiosas
una ereccin son
Personas con el sistema simptico siempre activo (la ereccin depende del
7 minutos
parasimptico) -> estrs

diagnstico
HC general
Cardiovascular
Metablica
Respiratoria
Neurolgica
Psiquitrica o psicosocial
HC sexual
Funcin sexual
Frecuencia de actividad sexual
buscar alteraciones en la eyaculacin, orgasmo o en el apetito sexual
si tiene alteraciones en el apetito sexual SIEMPRE investigar los niveles de testosterona porque
es la hormona que genera el apetito sexual
Preferencias sexuales
Exploracin fsica
Cambios sistmicos por enfermedades endocrinas
Caracteres sexuales secundarios
Penes y testculo

 Prstata
Prostatitis: dolor al eyacular
Vesculas seminales (por USG)
Examen neurolgico
Buscar sensibilidad y fuerza en las piernas
Exmenes de laboratorio
BH
QS
Determinaciones hormonales: testosterona, prolactina, FSH y LH
Estudios de gabinete
Cavernosonografa
USG doppler: para saber la cantidad de flujo arterial que llega a los cuerpos cavernosos
Regi scan

Tratamiento
Primera lnea
Tiempo
Terapia sexual individual o por pareja
Sustitucin hormonal
solo si se determina que hay disminucin de una de las hormonas
Medicamentos orales
Inhibidores de la 5-fosfodiesterasa como el Sildenafil, Tadalafil o Vardenafil
Segunda lnea
Medicamentos intrauretrales
Alprostadil
Pg E1 intrauretral
Inyeccin intracavernosa
Papaverina, alprostadil
Buscar un lugar intravascular
si es continuo su uso puede provocar zonas de fibrosis
Dispositivo de vaco
50% no pueden eyacular, el pene se puede poner frio y dolor, petequias
Contraindicado en pacientes con uso de anticoagulantes
Tercera lnea
Ciruga arterial
Ciruga venosa
en caso de fstulas
Prtesis

Inhibidores de la 5PDE
Tipos
Sildenafil 50-100mg
8-12 hrs
Vardenafil 10mg
>24 hrs
Tadalafil 20mg
Efectos colaterales

Priapismo:
ereccin por ms
de 4 horas

 cefalea
congestin nasal
dispepsia
rinitis
dolor de espalda
mialgia
Contraindicaciones
No tomar junto con nitratos, alfa bloqueadores (provocan hipotensin)
Sildenafil: 8-12 horas
Tardanafil- hasta tres das

Ariadna J.G