dr.

Ferry Fawzi Annor

Perjalanan Panjang Menjadi Dokter Dan Pengusaha

Home

Posts RSS

Comments RSS

Edit

Senin, 18 Juli 2011

Hemorrhoid
PENDAHULUAN
Latar Belakang (2)

Penyakit hemoroid merupakan gangguan anorektal yang sering ditemukan

tetapi yang paling kurang dimengerti. 5% populasi umum dan individu di atas usia 50
tahun memiliki keluhan yang berhubungan dengan hemoroid. Pasien seringkali
menganggap hampir segala gejala perianal karena hemoroid.
Hemoroid adalah kondisi terutama di masyarakat barat dan telah dihubungkan
dengan diet rendah serat, tinggi lemak. Menurut Burkitt insidensi rendah penyakit
hemoroid pada penduduk Afrika yang dietnya mengandung serat yang tinggi.

Hemorrhoid
A. Definisi (1,2,4,6,7)
Hemoroid adalah pelebaran vena di dalam pleksus hemoroidalis yang tidak
merupakan keadaan patologik, hanya apabila hemoroid ini menyebabkan keluhan
atau peenyulit, maka diperlukan tindakan.
Hemoroid normalnya terdapat pada individu sehat dan terdiri dari bantalan
fibromuskular yang sangat bervaskularisasi yang melapisi saluran anus. Hemoroid
diklasifikasikan menjadi dua yaitu hemoroid eksterna hemoroid interna.

1.

Hemoroid eksterna merupakan pelebaraan dan penonjolan pleksus

hemoroidalis inferior, terdapat di sebelah distal garis mukokutan di dalam
jaringan di bawah epitel anus.
Ada 3 bentuk hemoroid eksterna yang sering dijumpai :
a. Bentuk hemoroid biasa tapi letaknya distal linea pectinea.
b. Bentuk trombosis atau benjolan hemoroid yang terjepit
c. Bentuk skin tags.

2.

Hemoroid interna adalah kondisi dimana pleksus v. hemoroidalis superior di

atas garis mukutan dan ditutupi oleh mukosa. Hemoroid interna ini merupakan
bantalan vaskuler di dalam jaringan sub mukosa pada rektum sebelah bawah.
Hemoroid interna terdapat pada tiga posisi primer, yaitu kanan depan (jam 11),
kanan belakang (jam 7) dan lateral kiri (jam 3), yang oleh Miles disebut Three
Primary Haemorrhoidal Areas. Hemoroid yang lebih kecil tedapat di antara
ketiga letak primer tersebut dan kadang juga sirkuler.
Hemoroid interna dibagi menjadi 4 derajat yaitu :
-

Derajat I

:-

Terdapat perdarahan merah segar pada rectum pasca

defekasi

Tanpa disertai rasa nyeri

Tidak terdapat prolaps

Pada pemeriksaan anoskopi terlihat permulaan dari

benjolan hemoroid yang menonjol ke dalam lumen

Derajat II

:-

Terdapat perdarahan/tanpa perdarahan sesudah defekasi

Terjadi prolaps hemoroid yang dapat masuk sendiri
(reposisi spontan)

Hemorrhoid Grade II
-

Derajat III

:-

Terdapat perdarahan/tanpa perdarahan sesudah defekasi

Terjadi prolaps hemoroid yang tidak dapat masuk sendiri
jadi harus didorong dengan jari (reposisi manual)

Derajat IV

:-

Terdapat perdarahan sesudah defekasi

Terjadi prolaps hemoroid yang tidak dapat didorong masuk
(meskipun sudah direposisi akan keluar lagi)

Hemorrhoid Grade IV

Skin Tag, Hemorrhoid Grade I - IV

B.

Etiologi (2)
Penyebab hemoroid tidak diketahui, konstipasi kronis dan mengejan saat
defekasi mungkin penting. Mengejan menyebabkan pembesaran dan prolapsus
sekunder bantalan pembuluh darah hemoroidalis. Jika mengejan terus menerus,

pembuluh darah menjadi berdilatasi secara progresif dan jaringan sub mukosa
kehilangan perlekatan normalnya dengan sfingter internal di bawahnya, yang
menyebabkan prolapsus hemoroid yang klasik dan berdarah.
Selain itu faktor penyebab hemoroid yang lain yaitu : kehamilan, obesitas,
diet rendah serat dan aliran balik venosa.

C. Faktor Risiko (7)

Faktor risiko hemoroid banyak sekali, sehingga sukar bagi kita untuk
menentukkan penyebab yang tepat bagi tiap kasus. Faktor risiko hemoroid yaitu :
1.

Keturunan

: Dinding pembuluh darah yang lemah dan tipis

2.

Anatomik

: Vena daerah anorektal tidak mempunyai katup dan pleksus

hemoroidalis kurang mendapat sokongan otot dan vasa
sekitarnya.

3.

Pekerjaan

: Orang yang harus berdiri atau duduk lama, atau harus

mengangkat barang berat, mempunyai predisposisi untuk
hemoroid.

4.

Umur

: Pada umur tua timbul degenerasi dari seluruh jaringan tubuh,

juga otot sfingter menjadi tipis dan atonis.

5.

Endokrin

: Misalnya pada wanita hamil ada dilatasi vena ekstremitas dan

anus (sekresi hormon relaksin).

6.

Mekanis

: Semua keadaan yang mengakibatkan timbulnya tekanan yang

meninggi dalam rongga perut, misalnya penderita hipertrofi
prostat.

7.

Fisiologis

: Bendungan pada peredaran darah portal, misalnya pada

penderita dekompensasio kordis atau sirosis hepatis.

8.

Radang

: Adalah faktor penting, yang menyebabkan vitalitas jaringan di

daerah itu berkurang.

D. Gejala dan Tanda (2,5,6,7)

1. Perdarahan
Perdarahan umumnya merupakan tanda pertama hemoroid interna
akibat trauma oleh feces yang keras. Darah yang keluar adalah darah segar
yang tidak bercampur dengan feces (hematochezia), dengan kuantitas yang
bervariasi, kadang menetes tapi kadang juga memancar deras. Bila perdarahan
ini terjadi berulang-ulang dapat menyebabkan anemia.

2. Nyeri hebat

Harus diingat bahwa nyeri hebat tidak ada hubungannya dengan hemoroid
interna, tetapi hanya terjadi pada hemoroid eksterna yang mengalami trombosis.
Sedangkan nyeri hanya timbul pada hemoroid interna apabila terdapat trombosis yang
luas dengan udem dan radang.

3. Benjolan
Bila hemoroid semakin besar maka dapat menonjol keluar, mula-mula hanya
waktu defekasi dan setelah selesai defekasi benjolan tersebut dapat masuk sendiri
secara spontan (derajat II). Tahap berikutnya setelah keluar waktu defekasi tidak dapat
masuk sendiri dan harus dimasukan secara manual (derajat III). Kemudian hemoroid
dapat berlanjut menjadi bentuk yang mengalami prolaps menetap dan tidak dapat
didorong masuk lagi. (derajat IV)

4. Keluarnya Mukus dan Feces pada pakaian dalam

Hal ini merupakan ciri hemoroid yang mengalami prolaps yang menetap (derajat
IV).

5.

Pruritus ani
Rasa gatal pada anus yang disebabkan oleh iritasi kulit perianal karena

kelembaban yang terus menerus dan rangsangan mukus.

E.

Pemeriksaan (5,6,7)

1. Inspeksi

Pada inspeksi, hemoroid eksterna mudah terlihat apalagi sudah mengandung

trombus. Hemoroid interna yang prolaps dapat terlihat sebagai benjolan yang tertutup
mukosa. Untuk membuat prolaps dapat dengan menyuruh pasien untuk mengejan.

2. RT
Pada colok dubur, hemoroid interna biasanya tidak teraba dan juga tidak sakit.
Dapat diraba bila sudah ada trombus atau sudah ada fibrosis. Trombus dan fibrosis
pada perabaan padat dengan dasar yang lebar.

3. Anoskopi
Dengan cara ini kita dapat melihat hemoroid interna. Penderita dalam posisi
litotomi. Anaskopi dengan penyumbatnya dimasukkan dalam anus sedalam mungkin,
penyumbat diangkat dan penderita disuruh bernafas panjang. Benjolan hemoroid akan
menonjol pada ujung anaskop. Bila perlu penderita disuruh mengejan supaya benjolan
dapat kelihatan sebesar-besarnya.
Pada anaskopi dapat dilihat warna selaput lendir yang merah meradang atau
perdarahan, banyaknya benjolan, letaknya dan besarnya benjolan.

4. Proktosigmoidoskopi
Pemeriksaan ini perlu dilakukan untuk memastikan bahwa keluhan bukan
disebabkan oleh proses radang atau proses keganasan di tingkat yang lebih tinggi
(rektum/sigmoid), karena hemoroid merupakan keadaan fisiologik saja atau tanda yang
menyertai.

5. Pemeriksaan Feces
Diperlukan untuk mengetahui adanya darah samar (occult bleeding).

F. Diagnosa Banding (5,6)

v Perdarahan juga dapat terjadi pada :
-

Carcinoma kolorektal

Divertikulitis

Kolitis ulserosa

Polip adenomatosa
Bila dicurigai penyakit-penyakit tersebut, maka perlu sigmoidoskopi atau kolonoskopi.

v Benjolan juga dapat terjadi pada :

-

Ca. Anorektal

Prolaps rekti (procidentia)

G. Komplikasi (5,6,7)
v Perdarahan akut dan banyak dapat menyebabkan syok hipovolemik, sedangkan
perdarahan kronis berulang dapat menyebabkan anemia.

v Hemoroid interna yang mengalami prolaps dapat menjadi irreponibel, terjadi inkarserasi,
dapat berlanjut menjadi trombosis melingkar dan dapat menyebabkan nekrosis mukosa
dan kulit yang menutupinya.
v Emboli septik dapat terjadi melalui sistem portal dan dapat menyebabkan abses hati.
v Proktitis dapat berkembang menjadi abses, ini seringkali berlanjut menjadi fistel ani.
v Fisura ani yaitu koreng di saluran anus, berbentuk lonjong mulai dari linea dentata sampai
ke pinggir anus.

H. Penatalaksanaan (1,2,3,4,5,6,7,8,9)
Penatalaksanaan hemoroid tergantung pada macam dan derajat
hemoroidnya.
1. Hemoroid Eksterna
Hemoroid eksterna atau skin tags biasanya tetap asimptomatik sampai terjadi trombosis
(hematom perianal). Kadang pasien mengeluh pruritus, yang sebagian besarnya dapat
diterapi dengan perbaikan higiene anus dan krim kortikosteroid.
Hemoroid eksternal yang mengalami trombosis tampak sebagai benjolan yang
nyeri pada anal verge. Jika pasien membaik dan hanya mengeluh nyeri ringan,
pemberian analgesik, sitz baths, dan pelunak feses. Tetapi jika pasien mengeluh nyeri
yang parah, maka eksisi di bawah anestesi lokal dianjurkan. Pengobatan secara bedah
menawarkan penyembuhan yang cepat, efektif dan memerlukan waku hanya beberapa
menit dan segera menghilangkan gejala.

Penatalaksanaan secara bedah yaitu pasien berbaring dengan posisi

menghadap ke lateral dan lutut di lipat (posisi seems), dasar hematom diinfiltrasi
dengan anestetik lokal. Bagian atas bokong didorong untuk memaparkan trombosis
hemoroid. Kulit dipotong berbentuk elips menggunakan gunting iris dan forsep diseksi;
hal ini dengan segera memperlihatkan bekuan darah hitam yang khas di dalam
hemoroid yang dapat dikeluarkan dengan tekanan atau diangkat keluar dengan forsep.
Pada umumnya hanya ada sedikit perdarahan yang dapat dikontrol dengan pemakaian
pembalut gamgee (pembalut bedah dengan selapis tipis kapas penyerap diantara dua
lapis kasa penyerap) steril. Pasien dianjurkan untuk mencucinya dengan larutan garam
2 kali sehari sampai sembuh sempurna. Selain itu pasien dianjurkan kontrol untuk
meyakinkan bahwa daerah tersebut mengalami granulasi tanpa roofing-over, yang
dapat merupakan sumber masalah kekambuhan. Jika terlihat adanya proses roofing
ini maka dengan menekankan jari dengan hati-hati pada daerah tersebut akan dapat
meratakan jaringan granulasi dan memungkinkan terjadinya penyembuhan normal.

2. Hemoroid Interna
Pengobatan hemoroid interna tergantung dari derajat hemoroidnya.
Hemoroid Interna
Derajat
Berdarah
I
+
II
+
III
+
IV
+
Hemoroid derajat I dan II

Prolaps
+
+
Tetap

Reposisi
Spontan
Manual
Irreponibel

v Kebanyakan pasien hemoroid derajat I dan II dapat ditolong dengan tindakan lokal yang
sederhana disertai nasehat tentang makan. Makanan sebaiknya terdiri atas makanan
berserat tinggi, misalnya sayuran dan buah-buahan. Bioflavonoid yang terdapat dalam
varietas buah jeruk (citrus fruit), berry, cherry, anggur, pepaya, melon kantalop
(cantaloupe melon), prem (plums) dan tomat, substansi tersebut diterapkan untuk
penyembuhan kerapuhan pembuluh darah kapiler (capilarity fragility), varises, dan
hemoroid. Makanan berserat tinggi ini membuat gumpalan isi usus menjadi besar
namun lunak, sehingga mempermudah defekasi dan mengurangi keharusan mengedan
secara berlebihan.

v Bila pengobatan di atas tidak memberi perbaikan, dicoba dengan sclerosing therapy.
Cara ini masih merupakan metode yang disukai oleh sebagian besar ahli bedah Inggris,
larutan yang dipakai dan teknik pemakaiannya telah sedikit berubah selama 100 tahun
terakhir dan masih tetap memberikan hasil yang baik. Sclerosing therapy yaitu
penyuntikan 5% penol dalam minyak nabati. Penyuntikan diberikan ke submukosa di
dalam jaringan areola yang longgar di bawah hemoroid interna dengan tujuan
menimbulkan peradangan steril yang kemudian menjadi fibrotik dan meninggalkan
parut. Fenol diinjeksikan secara perlahan-lahan sampai warna keputihan terlihat, jumlah
fenol yang diinjeksikan bervariasi dari 1 sampai 5 ml, kadang-kadang bahkan lebih jika
mukosa sangat longgar. Penyuntikan dilakukan di sebelah atas dari garis mukokutan
dengan jarum yang panjang melalui anoskop. Apabila penyuntikan dilakukan pada
tempat yang tepat maka tidak ada nyeri. Injeksi yang diberikan di bawah cincin
anorektal akan sangat sakit sekali.

v Bila krioprob tersedia, pengobatan krioterapi yang memuaskan dari hemoroid derajat I
dan II dapat diperoleh. Krioprob dikenakan ke hemoroid dan dibiarkan 2 menit untuk
membekukan. Krioprob oksigen nitrat mempunyai kelebihan tambahan yaitu alat ini
melekat pada jaringan, sehingga tarikan lembut dapat dipakai untuk mencegah
pembekuan jaringan yang lebih dalam. Probe selanjutnya harus dipanaskan kembali
sebelum alat ini dapat dipisahkan dari hemoroid. Pengobatan ini ditoleransi dengan
baik, beberapa pasien mengalami rasa sakit yang bersifat tumpul selama dan segera
setelah pembekuan.

v Foto-koagulasi infra-merah adalah salah satu cara yang paling sederhana, paling aman
dan paling cepat. Alat ini relatif baru dan sederhana, terdiri dari lampu halogen
bervoltase rendah dengan reflektor logam emas dan batang kwarsa keras yang
menjalarkan radiasi infra-merah ke ujung yang berlapis teflon. Denyut 1,5 detik radiasi
infra-merah menghasilkan nekrosis yang jelas sedalam

3 mm dan seluas 3 mm.

Tiga daerah koagulasi terpisah diperlukan pada dasar masing-masing hemoroid untuk
mendapatkan hasil yang optimum.

Leicester dan Nicholls secara prospektif membandingkan koagulasi infra-merah

dengan skleroterapi dan ligasi pita karet. Mereka menyimpulkan bahwa skleroterapi dan
foto koagulasi adalah sama efektif untuk hemoroid non prolapsus, tetapi koagulasi
ditoleransi dengan lebih baik. Pada hemoroid yang prolapsus, diperlukan terapi inframerah multiple dan hasilnya tidak sebaik yang didapatkan dengan ligasi pita karet.

v Elektrokoagulasi jarang digunakan tetapi dapat diterapkan untuk hemoroid derajat I, II

bahkan III. Arus diaplikasikan langsung ke dasar tiap hemoroid, menyebabkan destruksi
jaringan. Semua hemoroid dapat diterapi dalam satu sesion, tetapi harus berhati-hati
untuk menghindari cedera melingkar. Tidak diperlukan anestesia. Arus langsung dan
bipolar keduanya adalah efektif pada 80% pasien yang diterapi. Tetapi, diatermi bipolar
ditoleransi lebih baik karena waktu untuk menyebabkan destruksi jaringan adalah
kurang dari 1 menit, dibandingkan dengan 8,5 menit untuk terapi arus searah.

v Pengobatan dengan Sfingterotomi Internal Lateral. Penelitian manometrik telah

menunjukkan sfingter internal yang overaktif pada sampai 80% pasien hemoroid. Hal
ini terjadi pada laki-laki muda yang mengeluh perdarahan saat defekasi daripada
prolapsus.

Schouten dan Vroonhoven melaporkan angka keberhasilan 75% pada pasien

dengan hemoroid dan peningkatan tekanan sfingter. Hasil terbaik didapatkan pada
pasien dengan hemoroid derajat I dan II.

v Pengobatan dengan ligasi gelang karet (Ligasi pita neopren). Hemoroid yang besar atau
yang prolaps dapat ditangani dengan ligasi gelang karet menurut Barron. Dengan
bantuan anoskop, mukosa di atas hemoroid yang menonjol dijepit dan ditarik atau
dihisap ke dalam tabung ligator khusus. Gelang karet didorong dari ligator dan
ditempatkan secara rapat di sekeliling mukosa pleksus hemoroidalis tersebut. Nekrosis

karena iskemia terjadi dalam beberapa hari. Mukosa bersama karet akan lepas sendiri.
Fibrosis dan parut akan terjadi pada pangkal hemoroid, sedangkan ligasi berikutnya
dilakukan dalam jarak waktu 2 sampai 4 minggu. Penyulit utama dari ligasi ini adlaah
timbulnya nyeri karena terkenanya garis mukokutan dan karena infeksi. Perdarahan
dapat terjadi pada waktu hemoroid mengalami nekrosis, biasanya setelah 7-10 hari.
Perdarahan sekunder terjadi pada 1% pasien dan perdarahan dapat hebat.

v Dilatasi anus yaitu pengobatan untuk hemoroid yang telah dikenal pada jaman Yunani
kuno, dilakukan pada abad pertengahan, dan baru-baru ini dihidupkan kembali oleh
Peter Lord. Biasanya dilakukan dibawah anestetik umum, namun dapat dilakukan
dibawah infiltrasi lokal atau anestesia kaudal. Pasien muda dengan banyak spasme
anus dan hemoroid yang berkaitan dengan fisura ani tampaknya banyak mendapat
bantuan dari cara ini, kontraindikasi pada orang tua dan orang dengan kanalis analis
yang lemah, terutama yang pencernaanya buruk, dengan risiko inkontinensia feses
permanen.

Hemoroid Derajat III dan IV

v Pengobatan dengan krioterapi pada derajat III dilakukan jika diputuskan tidak perlu
dilakukan hemoroidektomi.

v Pengobatan dengan criyosurgery (bedah beku) dilakukan pada hemoroid yang menonjol,
dibekukan dengan CO2 atau NO2 sehingga mengalami nekrosis dan akhirnya fibrosis.

Tidak dipakai secara luas karena mukosa yang dibekukan (nekrosis) sukar ditentukan
luasnya.

v Hemoroidektomi dilakukan pada pasien yang mengalami hemoroid yang menahun dan
mengalami prolapsus besar (derajat III dan IV).

v Ada 3 prinsip dalam melakukan hemoroidektomi yaitu pengangkatan pleksus dan

mukosa, pengangkatan pleksus tanpa mukosa, dan pengangkatan mukosa tanpa
pleksus.

Teknik pengangkatan dapat dilakukan menurut 2 metode :

v Metode Langen-beck : yaitu dengan cara menjepit radier hemoroid interna, mengadakan
jahitan jelujur klem dengan catgut crhomic No. 00, mengadakan eksisi di atas klem.
Sesudah itu klem dilepas dan jahitan jelujur di bawah klem diikat, diikuti usaha
kontinuitas mukosa. Cara ini banyak dilakukan karena mudah dan tidak mengandung
risiko pembentukan jaringan parut sirkuler yang biasa menimbulkan stenosis.

v Metode whitehead : yaitu mengupas seluruh v. hemoroidalis dengan membebaskan

mukosa dari sub mukosa dan mengadakan reseksi sirkuler terhadap mukosa daerah
itu, sambil mengusahakan kontinuitas mukosa kembali.

v Metode stapled : yaitu dengan cara mengupas mukosa rektum. Metode ini lebih unggul
dan lebih banyak dipakai karena perdarahannya dan nyeri post operasinya berkurang
dibandingkan dengan metode yang lain.
Dalam melakukan operasi diperlukan narkose yang dalam karena sfingter ani
harus benar-benar lumpuh.

Hemorroidektomi Stappler
Tehnik operasi terbaru untuk hemoroid / wasir. Tindakan operasi ini adalah
tindakan yang amat minimal invasif. Dan dari penelitian yang dilakukan, setelah operasi
memakai tehnik ini rasa nyeri nya amat sangat sedikit serta masa rawat inap nya lebih
pendek dibandingkan tehnik operasi yang konvensional. Meskipun banyak faktor juga
yang mempengaruhi tapi secara garis besar tehnik operasi ini lebih baik dibandingkan
tehnik operasi terdahulu dengan catatan hanya untuk kasus yang betul-betul
direkomendasikan untuk memakai tehnik ini. Sisa jaringan yang di eksisi akan tetap
berada seanatomis mungkin, artinya tidak banyak jaringan sehat yang ikut rusak.

Metode Hemorrhidektomi Stappler

1. Memasukkan anal dilator/obdurator sirkular.
Anal dilator/obdurator sirkular dimasukkan melalui analis kanalis untuk
mendorong hemoroid yang prolapse kembali naik ke atas / ke tempat semula.

2. Mempersiapkan jahitan
Hemoroid internal diposisikan ke tempat semula dan jahitan dipersiapkan di
mukosa rektal atau submukosa kira kira sekitar 4 6 cm dari dentate line.

3. Memasukkan stapler sirkular

Stapler dimasukkan, jahitan kemudian disimpul.

Casing stapler didekatkan kepala stapler dengan memutar tombol adaptor pada
pangkal stapler

4. Menutup dan menarik stappler

Proses Stapling ini kemudian menutup dengan semurna, dinding kanalis analis
direkatkan.

5. Reposisi Mukosa dan Hemoroid

Akhir dari proses Stapling. Mengembalikan hemoroid internal yang prolapse ke posisi
anatomis semula.

DAFTAR PUSTAKA

1.

Brown, John Stuart, Buku Ajar dan Atlas Bedah Minor, alih Bahasa, Devi H, Ronardy,
Melfiawati, Jakarta, Penerit Buku Kedokteran EGC, 1995.

2. Caemron, John L, Terapi Bedah Mutakhir, Ed. 4, Jilid 1, alih Bahasa, Widjaya Kusuma, Lyndon
Saputra, Jakarta, Binarupa Aksara, 1997.
3.

Dudley, Hug A.F, Hamilton Bailey, Ilmu Bedah Gawat Darurat, Ed. 11, alih Bahasa, Samik
Wahab, Soedjono Aswin, Yogyakarta, Gajah Mada University press, 1992.

4. Schwartz, Seymour I, Principles of Surgery, 2 vol, Ed. 6, New York, Mc Graw-Hill Publishing
Company, 1994.
5.

Way, Lawrence W, Current Surgical Diagnosis and Treatment, Lange Medical Publications,
1981.

6.

Sjamsuhidajat, Wim de Jong, Buku Ajar Ilmu Bedah, Ed. Revisi, Jakarta, Penerit Buku
Kedokteran EGC, 1998.

7. Kumpulan Kuliah Ilmu Bedah, Bagian Bedah Staf Pengajar Fakultas Kedokteran Universitas
Indonesia, Jakarta, Binarupa Aksara, 1995.
8. Anonim, Antioksidan, http://www.ivu.org/kvm/documents/antioksidan.htm/
9.

Susan Galandiuk, MD, Louisville, KY, A Systematic Review of Stapled Hemorrhoidectomy

Invited

Critique,

Jama

and

Archives,

Vol.

137

No.

12,

December,

2002,

http://archsurg.ama.org/egi/content/extract
10. Glenn S. Parker, MD, FACS, FASCRS, Journal of family practice supplement, A new treatment
option for grades III and IV hemorrhoids, October 2004
11. Gouda m. ellabban, World Journal of Colorectal Surgery, Stapled Hemorrhoidectomy versus
Traditional Hemorrhoidectomy for the Treatment of Hemorrhoids, 2010
Diposkan oleh dr. Ferry di 18.29
Kirimkan Ini lewat EmailBlogThis!Berbagi ke TwitterBerbagi ke FacebookBagikan ke Pinterest
Label: Kumpulan Referat Kedokteran
Tidak ada komentar:
Poskan Komentar
Posting Lebih Baru Posting Lama Beranda
Langganan: Poskan Komentar (Atom)

Serba - Serbi

Alamat Website Kedokteran (1)

Aneka Macam Tips (1)

Dengarkan Curhatku (4)

Fakta Dunia Medis (3)

Jalan - Jalan (1)

Kumpulan Referat Kedokteran (20)

Laki - Laki dan Wanita (5)

Sebaiknya Anda Tahu (3)

Search

Related Websites

Buy Text Links

Text Links

Order Text Link Here

Recommended Sites

Favourite Links
Buy a link here for $1

Fave Link

Advertising
Iklan Iklan
Ads
Mini Banner

Ads Powered
by:KumpulBlogger.com
Demo Targeted Ads

Diberdayakan oleh

Arsip Blog
About Me

dr. Ferry
Lihat profil lengkapku

Visitors
Partner

Yahoo Messenger

Terjemahan

Page Rank
Alexa

Print
(c) Copyright 2010 dr. Ferry Fawzi Annor. Blogger template by Bloggermint
Sponsored by Texas Phone Book, Texas Accountants, Optician Jobs.