Anda di halaman 1dari 3

KUESIONER TENTANG PENYEDIAAN AIR BERSIH DI RUMAH SAKIT X

TAHUN 2014

I.

PENGETAHUAN
1. Apakah yang dimaksud dengan air bersih?
a. Air yag digunakan untuk keperluan sehari-hari yang kualitasnya memenuhi syarat kesehatan dan dapat
diminum apabila telah dimasak
b. Air yang jernih, tidak keruh, dan tidak berbau
c. Air yan berasal dari sungai
2. Syarat syarat apa saja yang harus terpenuhi dalam kualitas air bersih?
a. Syarat fisik, kimia, bakteriologis, dan radioaktif
b. Syarat fisik, kimia, dan radioaktif
c. Syarat fisik dan bakterilogis
3. Menurut anda, bagaimanakah syarat kualitas fisik air yang memenuhi syarat?
a. Jernih, tidak berbau, berasa, dan berwarna
b. Tidak berbau dan berasa
c. Tidak kotor
4. Menurut anda, bagaimanakah syarat kualitas kimia air yang memenuhi syarat?
a. Tidak mengandung bahan kimia yag berbahaya, seperti besi (Fe), kesadahan (CaCO3), timbal, zat organic
dan lain-lain
b. Tidak mengandung bahan kimia yag berbahaya, seperti besi (Fe) dan timbal
c. Mengandung besi (Fe) dan timbal
5. Menurut anda, bagaimanakah syarat kualitas bakteriologi air yang memenuhi syarat?
a. 10 MPN golongan coliform per 100 ml untuk air bersih yang berasal dari perpipaan, dan 50 MPN
golongan bakteri Coliform per 100 ml untuk air bersih bukan dari perpipaan
b. 30 MPN golongan coliform per 100 ml untuk air bersih yang berasal dari perpipaan, dan 50 MPN
golongan bakteri Coliform per 100 ml untuk air bersih bukan dari perpipaan
c. 30 MPN golongan coliform per 100 ml untuk air bersih yang berasal dari perpipaan, dan 30 MPN
golongan bakteri Coliform per 100 ml untuk air bersih bukan dari perpipaan
6. Menurut anda, mengapa jarak sumber pemcemar dan sarana air bersih mempengaruhi kualitas air?
a. Karena selain dekat jarak sarana air bersih dan sumber menyebabkan peresapan mikroorganisme sumber
penyakit
b. Karena diperkirakan sumber pencemar dapat mengalir kesumber air bersih
c. Karena menjadi sarang penyakit
7. Menurut anda, bagaimanakah lokasi sumber air yang baik?
a. Jauh dari sumber pencemar dengan jarak >10 m
b. Dekat dengan sumber pencemar
c. Strategis dan ekonomis
8. Sumber pencemar apa saja yang mempengaruhi kualitas air brsih?
a. Jamban, SPAL, dan TPS
b. Kandang dan kotoran ternak
c. Plastik, daun, dan kayu
9. Menurut anda, berapakah jarak minimal sumber pencemar dari sumber air?

a. >10 m
b. 5 m
c. 1m
II.

SIKAP
1. Apakah anda setuju bila air yang bersih digunakan untuk keperluan sehari-hari?
a. Setuju
b. Kurang setuju
c. Tidak setuju
2. Apakah anda setuju bila air bersih memenuhi syarat fisik, kimia, bakteriologis dan radioaktif?
a. Setuju
b. Kurang setuju
c. Tidak setuju
3. Apakah anda setuju bila sarana yang kurangbaik dapat menurunkan kualitas air bersih?
a. Setuju
b. Kurang setuju
c. Tidak setuju
4. Apakah anda setuju untuk menjaga kualitas air bersih dari berbagai sumber pencemar?
a. Setuju
b. Kurang setuju
c. Tidak setuju
5. Apakah anda setuju bila lokasi sumber air jauh dari jarak sumber pencemar ?
a. Setuju
b. Kurang setuju
c. Tidak setuju
6. Apakah anda setuju bila penampungan air dibersihkan secara berkala?
a. Setuju
b. Kurang setuju
c. Tidak setuju
7. Apakah anda setuju bila dilakukan pengolahan air terhadap air yang tidak memenuhi syarat kualitas
bakteriologis?
a. Setuju
b. Kurang setuju
c. Tidak setuju
8. Apakah anda setuju untuk mengecek kondisi sarana air bersih secara rutin?
a. Setuju
b. Kurang setuju
c. Tidak setuju
9. Apakah anda setuju bila dilakukan pengawasan terhadap air bersih?
a. Setuju
b. Kurang setuju
c. Tidak setuju

III.

TINDAKAN
1. Apakah yang anda lakukan jika air yang digunakan sehari-haritidak memenuhi syarat kesehatan ?
a. Tidak menggunakan air tersbut
b. Kadang-kadang menggunakan air tersebut
c. Menggunakan air bersih
2. Apakah anda selalu memasak air berih sebelum diminum
a. Selalu

3.

4.

5.

6.

7.

b. Kadang-kadang
c. Tidak perna
Apakah yang anda lakukan bila sarana air bersih mengalami kerusakan ?
a. Segera memperbaiki
b. Menggunakan dan meminta bantuan
c. Membiarkan saja
Apakah yang anda lakukan jika jarak sumber pencemar dengan sumber air bersih < 10 m ?
a. Membuat kontruksi sumber pencemaran yang kedap air dan tidak bocor
b. Membuat sekat-sekat
c. Membiarkan saja
Apakah anda selalu mengecek tempat penampungan air (reservoir) dan saluran pipa air bersih
a. Ya
b. Kadang-kadang
c. Tidak pernah
Apakah yang anda lakukan jika kualitas air yang digunakan tidak memenuhi syarat kualitas air ?
a. Memeriksakan air yang digunakan ke laboratorium
b. Tetap menggunakannya
c. Membiarkan saja
Apakah yang anda lakukan jika tempat penampungan air (reservoir) yang digunakan kotor selalu

membersihkan tempat penmpungan air setiap 1 minggu sekali?


a. Membersihkan tempat penampungan air secara rutin
b. Membersihkan tempat penampugan air jika ditegur saja
c. Membiarkan saja
8. Apakah anda pernah mendapatkan penyuluhan tentang air bersih ?
a. Ya
b. Kadang-kadang
c. Tidak pernah
9. Apakah anda pernah melaporkan ke pihak dinas kesehatan tentang kndisi air bersih yang buruk ?
a. Ya
b. Kadang-kadang
c. Tidak pernah