Anda di halaman 1dari 43

KASUS DIARE AKUT DEHIDRASI

RINGAN SEDANG
Pembimbing:
Dr. Magdalena Huwae, Sp.A
Disusun Oleh:
Anas bin Yahya
030.08.269

IDENTITAS
PASIEN
Nama

: An. Z

Umur

: 1 tahun 9 bulan

Jenis Kelamin : Perempuan


Alamat
: Jl. Kusuma Bangsa Gg.
Pahlawan III, No 44, RT004/001, Panjang
Baru, Pekalongan, Jawa Tengah
Suku Bangsa
Agama

: Jawa

: Islam

Pendidikan : -

IDENTITAS
AYAH
Nama

: Tn. D

Umur

: 27 Tahun

Suku Bangsa

: Jawa

Alamat
: Jl. Kusuma Bangsa Gg.
Pahlawan III, No 44, RT004/001, Panjang
Baru, Pekalongan, Jawa Tengah
Gaji

: 6.000.000/bulan

Agama

: Islam

Pendidikan : SMA
Pekerjaan

: Karyawan Swasta

IDENTITAS
IBU
Nama

:Ny. D

Umur

: 27 Tahun

Suku Bangsa
Agama

: Jawa

: Islam

Pendidikan : SMA
Pekerjaan

: Ibu Rumah Tangga

Hubungan dengan orang tua: anak kandung

ANAMNESIS

ALLOANAMNESIS PADA 20 SEPTEMBER 2014, PUKUL 18.00 WIB.

Keluhan utama
Buang Air Besar (BAB) cair 10 kali sejak sehari
sebelum masuk rumah sakit (SMRS).

Keluhan
tambahan
Muntah, panas sejak sehari SMRS.

ANAMNESIS
(ALLOANAMNESIS)

Riwayat Perjalanan
Penyakit
Pasien dibawa ke RSAL dengan keluhan BAB cair
10x SMRS. Volume setengah aqua gelas tiap kali BAB,
warna kuning, cairan lebih banyak dari ampas, darah
(-), lendir (-). Muntah sehari SMRS sebanyak 5 kali
berisi susu yang diminum. Saat ini muntah (-). Pasien
sempat panas sehari SMRS, batuk (-), pilek (-), kejang
(-), BAK lancar, jumlah banyak, anak rewel.

ANAMNESIS
(ALLOANAMNESIS)

Riwayat Perjalanan
Penyakit

Pasien pernah berobat ke puskesmas dan


mendapat obat penurun panas, diare, dan muntah
tapi orang tua lupa nama obat. Saat ini, demam dan
muntah tidak ada. Pasien minum susu Procal, jarang
jajan dan sebelum BAB cair, pasien makan dan minum
seperti biasa.

ANAMNESIS
(ALLOANAMNESIS)

Riwayat Kehamilan &


Kelahiran

Perawatan Antenatal

Spesialis Kandungan RS

Penyakit Kehamilan

Tempat Kelahiran

RS Pekalongan

Penolong Persalinan

Bidan

Cara Persalinan

Spontan

Masa Gestasi

Cukup Bulan

Pekalongan

ANAMNESIS
(ALLOANAMNESIS)

Riwayat Kehamilan &


Kelahiran
Riwayat

Berat badan: 2700 gram

Kelahiran

Panjang badan lahir: 52


cm
Lingkar kepala: Langsung menangis
APGAR score: -

ANAMNESIS
(ALLOANAMNESIS)

Riwayat
Perkembangan
Pertumbuhan gigi pertama: 7 bulan
Psikomotor
Tengkurap
: 6 bulan
Duduk
: 7 bulan
Berdiri
: 9 bulan
Berjalan
: 12 bulan
Bicara
: 12 bulan
Baca dan tulis : Perkembangan pubertas : Gangguan perkembangan : Kesan perkembangan : Perkembangan sesuai usia

ANAMNESIS
(ALLOANAMNESIS)

Riwayat Imunisasi

ANAMNESIS
(ALLOANAMNESIS)

Riwayat Makanan

ANAMNESIS
(ALLOANAMNESIS)

Jenis Makanan

ANAMNESIS
(ALLOANAMNESIS)

Riwayat Penyakit
yang Pernah Diderita

ANAMNESIS
(ALLOANAMNESIS)

RiwayatKeluarga
Corak
Reproduksi

ANAMNESIS
(ALLOANAMNESIS)

Data Keluarga

ANAMNESIS
(ALLOANAMNESIS)

Riwayat Penyakit
dalam Keluarga
Tidak ada anggota keluarga yang mengalami keluhan
serupa dengan pasien

Riwayat Penyakit pada Anggota


Keluarga lain/Orang Serumah
Tidak ada anggota keluarga yang mengalami keluhan
serupa dengan pasien

ANAMNESIS
(ALLOANAMNESIS)

Data Perumahan
Kepemilikan rumah: rumah sendiri
Keadaan rumah : Berukuran 10x5 meter berlantai 1,
terdiri dari 2 kamar tidur, 1 kamar mandi, 1 dapur, 1
ruang tamu. Terdapat 2 jendela kaca yang selalu
dibuka setiap pagi sehingga sinar matahari dapat
masuk ke dalam rumah. Untuk mandi dan keperluan
rumah tangga sehari-hari memakai air PAM. Untuk
minum menggunakan air galon isi ulang.

ANAMNESIS
(ALLOANAMNESIS)

Data Perumahan
Keadaan lingkungan:
Jarak antar rumah berdekatan namun masih ada
jarak. Pembuangan sampah rutin dilakukan setiap hari
oleh petugas kebersihan. Letak tempat sampah utama
berada jauh dari tempat tinggal. Septik tank berada
di belakang rumah, kedalaman 10 meter dari
rumah.

Kesan:
Keadaan rumah dan lingkungan rumah baik.

PEMERIKSAAN FISIK
Tanggal : 20 September 2014
Waktu
: 18.00 WIB
PEMERIKSAAN UMUM
Keadaan Umum : Tampak Sakit Sedang
Kesadaran : Compos Mentis
Vital sign :Tekanan Darah: Nadi: 110 x/menit,regular, volume cukup, equalitas
sama kanan dan kiri
Suhu: 37,0o C
RR : 24 x/menit

PEMERIKSAAN FISIK
Data antropometri : BB: 11 kg
TB: 85 cm
Lingkar kepala : 47 cm
Lingkar dada : Lingkar lengan atas : Status Gizi:BB/U: 11/11,6 x 100 = 94,8 %
TB/U: 85/83 x 100 = 102,4 %
BB/TB : 11/12 x 100 = 91,6%
Kesan : Gizi baik

PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan Sistematis
KEPALA
Bentuk dan ukuran : normocephali (47cm)
Rambut dan kulit kepala : rambut hitam, distribusi
merata, tidak mudah dicabut.
Mata : pupil bulat, isokor, RCL+/+, RCTL +/+,
konjungtiva anemis, sklera ikterik, mata cekung +/+, air
mata -/Telinga : normotia, sekret -/-, serumen -/-, membran
Timpani intak +/+
Hidung : normosepti, sekret-/Bibir : kering, warna merah muda, sianosis (-)

PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan Sistematis
Mulut : mukosa kemerahan, oral hygiene baik.
Gigi-geligi : V IV III II I I II III IV V caries (-), gangren(-)
V IV III II I I II III IV V

Lidah : normoglossia, bersih


Tonsil : T1-T1 tenang
Faring : Simetris, tenang, uvula di tengah

LEHER : KGB tidak teraba, tiroid tidak teraba, kaku kuduk


(-)

PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan Sistematis
THORAX :
Dinding thorax
Inspeksi: simetris pada keadaan statis dan dinamis
PARU
Inspeksi
: kedua lapang paru bergerak simetris saat
bernapas, tak ada retraksi
Palpasi : gerakan dinding dada simetris kanan dan
kiri, vocal fremitus teraba sama kuat di kedua lapang
paru.
Perkusi
: sonor pada seluruh lapang paru.
Batas paru kanan-hepar: di linea midklavikularis kanan
setinggi ICS V. Peranjakan sulit dinilai.

PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan Sistematis
Batas paru kiri-gaster: di linea aksilaris anterior kiri
setinggi ICS VI
Auskultasi : suara napas vesikuler +/+, rhonki -/-,
wheezing -/JANTUNG
Inspeksi : ictus cordis tidak terlihat
Palpasi : ictus cordis teraba di linea midklavikularis
kiri setinggi ICS V
Perkusi : Batas kanan jantung : didapatkan sebuah
garis yang terbentang dari ICS III-V linea
midklavikularis kiri.

PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan Sistematis
Batas kiri jantung : linea midklavikularis kiri setinggi
ICS V
Batas atas jantung: linea sternalis kiri setinggi ICS II
Auskultasi : BJ I dan II reguler, murmur (-), gallop (-)
ABDOMEN
Inspeksi : datar, tidak tampak massa, tidak tampak
pelebaran pembuluh darah
Auskultasi : BU (+) meningkat
Palpasi : Nyeri tekan (-), turgor menurun, hepar lien
tidak teraba
Perkusi : timpani pada ke-4 kuadran abdomen

PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan Sistematis

ANUS
Tidak ada kelainan.
GENITAL
Tidak ada kelainan.
ANGGOTA GERAK
Akral hangat dikeempat ekstremitas, tidak terdapat
oedem maupun sianosis
KULIT
Warna kulit sawo matang

PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan Sistematis
KELENJAR GETAH BENING
Tidak terdapat pembesaran KGB di oksipitalis,
retroaurikuler, preaurikuler, submandibula, submental,
supraklavikula, infraklavikula, aksila, dan inguinal.
PEMERIKSAAN NEUROLOGIS
Reflex Fisiologis : biceps +/+, triceps +/+, patella +/+,
achilles +/+
Reflex Patologis : -

PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Darah lengkap (20 September 2014)
Leukosit : 13000 /mm3
Eritrosit : 4,9 juta/mm3
Hemoglobin : 13,3 gr/dl
Hematokrit : 35%
Trombosit : 258.000/mm3
LED
: 15
Hitung Jenis Lekosit
Basofil
:Eosinofil : 1
Netrofil batang : 2
Netrofil segmen : 53
Limfosit : 33
Monosit : 11

RINGKASAN

Anak Z, perempuan, usia 1 tahun 9 bulan, BB 11


kg, datang dengan keluhan BAB cair 10 kali, panas
dan muntah 5 kali sehari SMRS. Volume BAB cair
setengah aqua gelas tiap kali BAB, warna kuning,
cairan lebih banyak dari ampas, muntah berisi
susu, anak rewel sejak sakit. Tidak ada batuk,
pilek, kejang, BAK lancar.

RINGKASAN

Dari pemeriksaan fisik keadaan umum tampak


sakit sedang, kesadaran compos mentis, tandatanda vital dalam batas normal. Pada mata
didapatkan cekung dan air mata (-) pada kanan
dan kiri, bibir kering, bising usus meningkat pada
auskultasi abdomen dan turgor kulit menurun.
Pemeriksaan fisik lain dalam batas normal.

RINGKASAN
Dari pemeriksaan lab didapat darah lengkap
didapatkan lekosit 13.000mm3, eritrosit 4,9 juta,
Hb 13,3, ht 35%, trombosit 258.000, LED 15. Hitung
jenis lekosit didapat basofil (-), eosinofil 1, netrofil
batang 2, netrofil segmen 53, limfosit 33, monosit
11.

DIAGNOSA KERJA

Diare Akut dengan Dehidrasi


Ringan-Sedang

Diagnosa Banding:
-

ANJURAN PEMERIKSAAN
PENUNJANG

Pemeriksaan Feces
Lengkap

Pemeriksaan
Elektrolit

PROGNOSIS

Quo ad vitam

Dubia ad malam

Quo ad
functionam

Dubia ad bonam

Quo ad
sanationam

Dubia ad bonam

IVFD RL 20 tpm
IVFD Gelofusin 20 tpm
Inj. Ceftriakson 1x2gr
Inj. Ranitidin 2x1amp

Medikamentosa

Non
medikamentosa

Observasi keadaan umum,


tanda vital, kesadaran,
diuresis
Oksigenisasi
Jaga kebersihan diri dan
lingkungan

RESUME TINDAK LANJUT


Seorang anak perempuan Z usia 1 tahun 9 bulan,
dirawat karena diare akut dehidrasi ringan sedang.
Perawatan hari pertama diberikan IVFD RL 40 tpm
dalam 2 jam kemudian diturunkan menjadi 16 tpm,
inj. Gentamicin 2 x 32 mg, L. Bio 2 x 1 sachet,
Sulfatrim 2 x 1/3 tablet, Zink 1 x 20 mg, dan Sanmol
syr 3 x 1 cth (bila panas). Dirawat selama 5 hari dan
selama perawatan mengalami pembaikan yaitu BAB
cair (-), demam (-), muntah (-) dan tanda-tanda
dehidrasi (-). Pasien diperbolehkan pulang pada hari
ke-5 perawatan.

FOLLOW UP

FOLLOW UP

F
O
L
L
O
W
U
P

ANALISA KASUS
Pasien ini didiagnosis diare akut dehidrasi ringansedang berdasarkan :
Anamnesis
BAB cair 10 kali sehari SMRS dengan volume BAB cair
setengah aqua gelas tiap kali BAB, warna kuning,
cairan lebih banyak dari ampas
Panas sehari SMRS.
Muntah 5 kali sehari SMRS berisi susu.
Anak rewel sejak sakit.

ANALISA KASUS
Pemeriksaan fisik
Pada mata didapatkan cekung dan air mata (-) pada
kanan dan kiri,
Bibir kering,
Bising usus meningkat pada auskultasi abdomen
Turgor kulit menurun.
Pasien didiagnosis diare akut karena ada BAB cair 10
kali (lebih dari 3 kali, konsistensi cair). Pasien juga
didiagnosis dehidrasi ringan-sedang karena dari
pemeriksaan fisik mata didapatkan cekung dan air mata
(-) pada kanan dan kiri, bibir kering, bising usus
meningkat pada auskultasi abdomen dan turgor kulit
menurun.