Anda di halaman 1dari 23

SURAT PERMOHONAN IZIN USAHA PERDAGANGAN ( SPIUP )

( Isilah dengan huruf cetak )


Nomor : .........................................
PERSETUJUAN
KEPALA DINAS PERINDAGKOP
Nomor : ....................................
.....
Tanggal : ...................................
......
Ub. Kasie BUPP

Kepada Yth.
BUPATI SLEMAN
Melalui Kepala Dinas
Perindagkop
Kabupaten Sleman
di SLEMAN

Sulistya Dharu Suryanta, SE


NIP.19660401 198803 1 011
I. Maksud Permohonan Izin
(lingkari yang dipilih)

1.
2.
3.
4.

II. Identitas Perusahaan


1. Nama Perusahaan
2. Bentuk Perusahaan

3. Merk Perusahaan
4. Alamat Perusahaan
( bila perusahaan berada di
Pusat/pertokoan/perbelanjaan/pe
rkantor
Jelaskan nomor lantai dan
ruangannya)

5. Status Tempat Usaha


6. Nomor Pokok Wajib Pajak
7. Nomor HO

1.
2.
3.
4.
5.

Memperoleh SIUP Baru


Pendaftaran Ulang
Penggantian SIUP
Perubahan ....................................................................
.............

..
PT (Perseroaan Terbatas)
CV (Persekutuan Komanditer)
Koperasi
Perusahaan Perorangan
Lainnya : ......................................................................
.....................

::

..
: Telepon/Hp :(0274)..................... Fax :
(0274)...................................
: Sleman, Daerah Istimewa Yogyakarta
: Milik Sendiri/Sewa
:

..

III. Identitas
Pemilik/Penanggungjawab
1. Nama Lengkap
2. Tempat / Tanggal lahir
3. Alamat

4. Nomor KTP/SIM
5. Berlaku s/d
6. Status Kepemilikan

IV. Legalitas Perusahaan


1. Nomor Akte Pendirian
2. Nomor Akte Perubahan

.
:

.
:

.
: ..
: ..
:Telepon/Hp : ..
Fax :
.
:
:
: Pemilik Perusahaan / Penanggungjawab Perusahaan *)
: .Tgl 30
November 2011
: ..............................................................
Tgl ............................................

3. Nama Pejabat Pembuat


Akte

V. Jumlah Modal
(jumlah kekayaan bersih tidak
termasuk tanah dan bangunan)

VI.

Kegiatan Usaha
1. Perdagangan
2. Kelembagaan

: ..............................................................
Tgl ............................................
: ..............................................................
Tgl ............................................
:
: Rp. ,(
)

: Barang/ Jasa / Barang dan Jasa


: Pengecer/ Distributor/ Agen/ Pengumpul/ Pengadaan /
Pedagang Besar / Eksportir/ Importir/ Lainnya
..

3. Mata Dagangan Pokok


4. Mata Dagangan Lainnya

: .. KBLI
: .
: ..........................................................................................
............
:

..
:

..
:

..
:

..
:

..

VII.Tenaga Kerja
1. Warga Negara Indonesia

2. Warga Negara Asing


VIII. Bank Yang Menjadi Relasi
1. Dalam Negeri
2. Luar Negeri

: . orang dengan pendidikan masing masing


SD
: ................. orang
SLTP
: ................. orang
SLTA
: ................. orang
Program Diploma : ................. orang
Sarjana
: .. orang
Pasca Sarjana
: ................. orang
: .................. orang
1. ..
2...................................
1...................................
2...................................

Surat Permohonan Izin Usaha Perdagangan ini kami lampirkan :


1
.
2
.
3
.
4

Peta lokasi perusahaan


Copy akte perusahaan yang telah disyahkan oleh instansi yang
berwenang
(khusus yang berbentuk badan hukum)
Copy KTP/SIM Pemilik/Penanggungjawab Perusahaan
Copy Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP)
Copy Izin Gangguan HO
Pas photo pemilik / penanggungjawab perusahaan 3 x 4 cm

1
2

lbr
lbr

2
2
2
3
3

lbr
lbr
lbr
lbr
buah

.
5
.
6
.
7
.

Stopmap Folio

Demikian Surat Permohonan ini telah diisi dan dibuat dengan sebenarnya dan kami menyatakan
bahwa :
1. Bersedia ditunda permohonan nya, bila belum melunasi restribusi dan melengkapi semua
lembar
lampiran tersebut diatas.
2. Bersedia dicabut SIUP nya, apabila keterangan yang belum tercantum dalam SIUP ini tidak
sesuai
dengan keadaan yang sebenarnya.
Sleman,
Pemilik / penanggungjawab Perusahaan
Materai
Rp. 6000,-

( Nama Direktur/Pemilik/Penanggungjawab )

Keterangan : *) coret yang tidak perlu

PETA LOKASI

FORMULIR PENDAFTARAN PERUSAHAAN


Kepada Yth
Kepala Dinas Perindagkop
Kabupaten Sleman
Selaku
Kepala Kantor Pendaftaran
Perusahaan
Kabupaten Sleman
Di S L E M A N

Yang bertanda tangan di bawah ini mengajukan pendaftaran perusahaan sebagaimana


dimaksud Undang-Undang Nomor 3 tahun 1982 tentang Wajib Daftar Perusahaan :
1. Pendaftaran :
Pembaharuan/Perpanja
Perubah
*)
Baru
ngan
an
2. Pembaharuan/Perpanjanga
n ke
BAGIAN I DATA PEMILIK
1. Nama Pengurus / Penanggung Jawab :
..
2. Tempat Tanggal Lahir
:
..
3. Alamat Rumah
:
..
: Rt. . Rw. .
Propinsi
:
Kab Kota :
.
Kecamatan
:
Kelurahan :
..

4. Kode Telp/HP**)
:
..
5. Nomor KTP/Paspor**)
:

6. Kewarganegaraan
:

BAGIAN II LOKASI PERUSAHAAN


1. Nama
:
: ........
Perusahaan
:
2. Alamat
: ........
Perusahaan
:
:
Propinsi
........
:
Kecamatan

Kode Pos
...........
E-mail

........

........

........

Kab/Kota :

Kelurahan :

Telp
:
(0274)-.................

BAGIAN III DATA UMUM PERUSAHAAN


1 Bentuk Badan Hukum/Badan
Perseroan
Koperasi
Persekutuan
. Usaha :
Terbatas
Komanditer
Persekutuan
Perusahaan
Bentuk Usaha
*)
Firma
Perorangan
Lain
2 Nama Kelompok Perusahaan/ Group ( bila ada ) : 3. Status Perusahaan *) :
KantorTung
Kantor
Kantor
Kantor
Kantor
gal
Pusat
Cabang
Pembantu
Perwakilan
Jika Kantor Cabang/Kantor Pembantu/Kantor Perwakilan, lengkapi data :
a. Nama Perusahaan Induk
:

b. Nomor TDP
:

c. Alamat perusahaan
:

Propinsi
Kecamatan

: Kab/ Kota :
: Kelurahan :

4. Lokasi Unit Produksi ( apabila ada ): Propinsi


: Kab/Kota : Kecamatan
: Kelurahan : 5. a. Nasabah Utama Bank : 1. .
2.................................................................
b. Jumlah Bank dimana perusahaan ini menjadi nasabah
:
6.
NPWP
: *)
7.
Bentuk Penanaman
PMA
PMDN
LAINNYA
Modal :

8.
a. Tanggal Pendirian
:..
Tanggal Mulai
Kegiatan : .
b. Jangka waktu berdirinya
perusahaan :
9 Bentuk Kerjasama dengan pihak ketiga (apabila ada) :
Jaringan
. Jaringan Internasional
Nasional
Waralaba
Waralaba
KSO
Mandiri
*)
Internasional
Nasional
10. a. Merek Dagang (apabila ada)
: ..
No.
.
b. Pemegang Hak Paten (apabila ada)
: ..
No.
.
c. Pemegang Hak Cipta ( apabila ada ) : ..
No.
.

BAGIAN IV LEGALITAS PERUSAHAAN


A. AKTA PENDIRIAN DAN PENGESAHAN
1. Akta pendirian
Nomor
: .. Tanggal Pengesahan
: .
Nama Notaris
: ..
Alamat Notaris
:

No. Telp
: ........................................................
2. Akta Perubahan Terakhir
Nomor
: ..
Tanggal Pengesahan
:
Nama Notaris
: .
3. Pengesahan Menteri Kehakiman dan HAM/Menteri Koperasi / Pejabat Berwenang
Nomor
: Tanggal Pengesahan
:
4. Persetujuan Menteri Hukum dan HAM atas Perubahan Anggaran Dasar
Nomor
: .. Tanggal Pengesahan
:
5. Penerimaan Laporan Perubahan Anggaran Dasar
Nomor
:
Tanggal Pengesahan
:
6. Penerimaan Pemberitahuan Perubahan Direktur / Komisaris
Nomor
:
Tanggal Pengesahan
:
B. IZIN-IZIN DAN LEGALITAS LAINNYA YANG DIMILIKI (SIUP, SII, SIUJK, HO, SITU,... dst)
No

Jenis Izin

Nomor

Dikeluarkan Oleh

Tgl dikeluarkan

1
2
3
4
Ket : apabila ruangan pada formulir ini tidak cukup agar ditulis pada lampiran tersendiri dengan ditandatangani
direktur/penanggungjawab

Masa Laku
(th)

Jumlah Pimpinan Perusahaan : Pengurus /


Penanggungjawab

N
o
(1
)

Kedudukan dalam
Perusahaan
(2)

Alamat Tetap
(5)

Tanggal Mulai
Menduduki
Jabatan
(9)

Komisa
ris

Direktu
r

Nama Lengkap

Tempat /Tgl Lahir

(3)

(4)

Kode Pos
(6)

No. Telpon
(7)

Bila sebagai pemegang saham


(khusus komisaris/direktur)
Jumlah saham
Jumlah Modal
yang dimiliki
disetor (Rp)
(lembar)
(10)
(11)

Kewarganegaraan
(8)

Kedudukan
dalam
perusahaan
lain

Nama
Perusahaan

(12)

(13)

Alamat Perusahaan

Kode Pos

No. Telpon

(14)

(15)

(16)

Tanggal Mulai
Menduduki Jabatan
(17)

Ket : apabila ruangan pada formulir tidak cukup agar ditulis pada lampiran tersendiri dengan ditandatangani
direktur/penanggungjawab

BAGIAN VI DATA PEMEGANG SAHAM


Jumlah Pemegang saham (selain yang menjabat sebagai komisaris dan direktur)
N
o
(1
)

Nama Lengkap

Alamat Lengkap

(2)

(3)

Kewarganegara
an

NPWP

(6)

(7)

Jumlah saham yang


dimiliki
( lembar)
(8)

Kode
Pos
(4)

No. Telpon
(5)

Jumlah saham yang


disetor
(Rp)
(9)

Ket : apabila ruangan pada formulir tidak cukup agar ditulis pada lampiran tersendiri dengan ditandatangani
direktur/penanggungjawab

BAGIAN VII DATA KEGIATAN PERUSAHAAN


A. Jenis Kegiatan Usaha
1. Kegiatan Usaha Pokok
:
..
KBLI
: ..

2. Kegiatan Usaha Lain: a.


.
: b.

3. Komoditi/Produk Utama :
..
4. Komoditi/Produk Lain
: a.
.
b.

.
B. Omset perusahaan ini per tahun (setelah perusahaan beroperasi)
: Rp.
..
Terbilang ( )
C. Modal dan Saham (untuk PT, CV/Fa. Perorangan, Bentuk Usaha Lain)
1. Modal Dasar
: Rp..
4. Banyaknya Saham
(lembar)
:

2. Modal ditempatkan : Rp..

(Rp) :
3. Modal disetor

5. Nilai Nominal per Saham

: Rp..

(Khusus Koperasi)
1. Modal Sendiri
a. Simpanan
Pokok
b. Simpanan
Wajib
c. Dana
Cadangan
d. Hibah

:
:
:
:

2. Modal
Pinjaman
a. Anggota
b. Koperasi
Lain
c. Bank
d. Lainnya

Rp.

Rp.

Rp.

Rp.

D. Total Asset (setelah perusahaan beroperasi)


Rp.
.
E. Jumlah Karyawan: WNI :

WNA :
Jumlah
: ..
F. Kedudukan dalam mata rantai kegiatan usaha *) :
Produs
en

Sub
Distributor

Eksport
ir

Distributor/Wholes
aler

:
:
:
:
:
:

Import
ir

Total

Pengec
er

Agen

Jika produsen, untuk perusahaan yang menggunakan mesin agar mengisi data :
a. Kapasitas Terpasang
:
satuan
b. Kapasitas Produksi per tahun :
satuan
c. Kandungan komponen produk : Lokal..........%
Import............%
Jika pengecer, sebutkan jenis usaha
Swalayan/Superm
arket

Toserba/Departe
men

Toko/Kiosx Lainnya

BAGIAN VIII DATA KHUSUS PERUSAHAAN


Jenis Perusahaan :
Khusus Perseroaan Terbatas (PT) :
Swasta
Persero Tbk/Go
Perusahaan
Publik
Daerah
Khusus Koperasi,
Produse
Konsumen
n
Khusus Bentuk Perusahaan Lain,
Perusahaan Perum

BAGIAN IX KATEGORI PERUSAHAAN


(Kantor Tunggal Tidak perlu mengisi)

Swasta Tbk/Go
Persero
Publik
Perusahaan Daerah Tbk/Go Publik
Aneka Usaha/Jasa
Perusahaan Daerah

Simpan
Pinjam

*)
*)

*)
Lainnya

Apabila pendaftaran ini dilakukan Kantor Pusat/Induk, agar disebutkan setiap Kantor Cabang/Kantor
Pembantu/Perwakilan

No
(1)

Nama Perusahaan
(2)

No. TDP
(3)

Alamat Perusahaan
(4)

Kabupaten/Kota
(5)

Propinsi
(6)

Kode Pos
(7)

No Telpon
(8)

Status Perusahaan
(9)

Jenis Kegiatan Usaha


(10)

Ket : Apabila ruangan pada formulir tidak cukup, agar ditulis pada lampiran tersendiri dengan ditandatangani
Direktur Utama / Penanggung Jawab dan stempel perusahaan

BAGIAN X PENGESAHAN

Demikian formulir pendaftaran ini diisi dengan sebenarnya dan apabila


dikemudian hari keterangan tersebut
ternyata tidak benar, maka kami
bersedia dituntut sesuai dengan perundangan-undangan yang berlaku.

Tanda Tangan
Pengurus/Penanggung
Jawab
Cap/Stempel
Perusahaan
& Materai Rp. 6000

Keterangan :
*) Beri tanda
**) Coret yang tidak perlu

Nama

..........

Jabatan :
..

PEMERINTAH KABUPATEN SLEMAN

DINAS PERINDUSTRIAN, PERDAGANGAN, KOPERASI


Jl. Parasamya No. 2, Beran, Tridadi, Sleman Telp./Fax. (0274) 865559
Email : pemdasleman@slemankab.go.id Website :
http://www.slemankab.go.id

LEMBAR PENGESAHAN / PENOLAKAN TDP


BENTUK PERUSAHAAN
SERI NOMOR
NAMA PERUSAHAAN
NOMOR TANDA DAFTAR PERUSAHAAN
BERLAKU S/D TANGGAL

:
:
:
:
:

I. KETERANGAN PENDAFTARAN
A. PENYERAHAN PERTAMA / ULANGAN
BUKU INDUK
Nomor Agenda :
Tanggal
:
Paraf Petugas
:
B. PENGAWASAN PENELITIAN FORMULIR
Tanggal
:
Nama
:
Paraf Petugas
:
C. PENGESAHAN / PENOLAKAN
WDP
Tanggal

II. PENGENALAN TEMPAT

D. DICATAT DALAM
PERUSAHAAN
Nomor
:
Tanggal
:
Nama Pencatat :
Paraf Petugas
:
E. BIAYA ADMINISTRASI
Nomor Resi
Jumlah
:

1.
2.
3.
4.
5.
6.

III.
IV.

PROPINSI
KABUPATEN
KECAMATAN
BENTUK PERUSAHAAN
SEKTOR
NOMOR URUT DAFTAR PERUSAHAAN

: D.I. YOGYAKARTA
: SLEMAN
:
:
:
:

ALASAN PENOLAKAN
LAIN-LAIN
Sleman,.............................................................
........
Kepala Dinas
Perindustrian, Perdagangan dan Koperasi

H.PRANOWO, SH.MM
NIP.19560610 198303 1 015

SURAT PERMOHONAN IZIN USAHA PERDAGANGAN


MINUMAN BERALKOHOL ( SP SIUP MB )
( diisi dengan huruf cetak )

Nomor :

PERSETUJUAN
A.N KEPALA DINAS PERINDAGKOP
KABID. PERDAGANGAN
u.b
KASI BUPP
Nomor
:

Tanggal :

..

Kepada :
Yth. Bupati Sleman
melalui Kepala Dinas Perindagkop
Kabupaten Sleman
di S L E M A N

SULISTYA DHARU SURYANTA,


SE
Pembina Tingkat I Gol. III/d
NIP. 19660401 198803 1 011

Permohonan SIUP MB sebagai

1. Penjual langsung untuk diminum


2. Pengecer dalam kemasan
3. Penjual langsung dan / atau Pengecer MB
untuk tujuan kesehatan

II

Maksud Permohonan

1. Permohonan SIUP MB Baru


2. Perpanjangan
3. Perubahan
a.Nama Penanggung Jawab Perusahaan
b.Alamat Penanggung Jawab Perusahaan
c. Alamat Perusahaan

III

Identitas Perusahaan
1. Nama Perusahaan
2. Bentuk Perusahaan

3. Alamat Perusahaan
Jalan/Nomor/RT/RW
Kelurahan/Desa
Kecamatan
Kabupaten/Kota
Propinsi
Nomor

1.
2.
3.
4.
5.

Perseroaan Terbatas
Koperasi
Persekutuan Komanditer ( CV )
Persekutuan Firma
Perusahaan Perorangan

4. Lokasi Perusahaan

5. Status Perusahaan

6. Instansi Penerbit Surat Izin Usaha


7. Nomor dan Tanggal Surat Izin Usaha yang dimiliki
8. Klasifikasi Perusahaan sesuai SIUP

9. Nomor Pokok Wajib Pajak ( NPWP )

a. Pusat Pertokoan / Perbelanjaan


b. Permainan penduduk
c. Rumah toko ( Ruko ). Rumah Kantor
( Rukan )
a. Milik Sendiri
b. Sewa kontrak
c. Lainnya

a. SIUP Besar
b. SIUP Menengah
c. SIUP Kecil

IV

Identitas Pemilik Perusahaan/Penanggung


Jawab
Perusahaan
1. Nama Lengkap
2. Alamat Rumah/Tempat Tinggal sesuai KTP
3. No. Telp/HP/Fax

Legalitas Perusahaan
1. Nomor Akta Pendirian/Perubahan Perusahaan dan
Tanggal
( Lampirkan salinan Akta Notaris )
2. Nama Notaris
3. Nomor dan Tanggal Pengesahan Akta Notaris dari
Kehakiman/Pengadilan
4. Lainnya

VI

Nilai Modal dan Kekayaan Bersih

VI
I

Identitas Kegiatan Usaha


1. Kegiatan Usaha
2. Kelembagaan
3. Bidang Usaha ( sesuai KBLI )
4. Jenis minuman Beralkohol yang diperdagangkan

Rp.

..

VI
II

Hubungan dengan Bank


1. Nama Bank
Alamat Bank
2. Nama Bank
Alamat Bank

Demikian Surat Permohonan ini telah diisi dan dibuat dengan sebenar-benarnya dan apabila dikemudian hari
ternyata keterangan keterangan tersebut tidak benar, maka kami bersedia dicabut SIUP MB nya yang telah
kami terima dan atau dituntut secara hokum sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Sleman,
Hormat Kami
Materai Tempel
@ Rp. 6.000,-

( Nama Pemilik/Penanggung Jawab


Perusahaan )

Keterangan :
*) Coret yang tidak perlu

Lampiran :
Hotel Berbintanng 3, 4, 5 Restoran bertanda Talam kencana dan Talam Selaka dan Bar, Pub atau Klab Malam :
1. Surat Izin Usaha Perdagangan ( SIUP ) dan atau Surat Izin Usaha Tetap Hotel Khusus Hotel Berbintang 3, 4, 5
atau Restoran dengan tanda Talam Selaka dan Bar, Pup atau Klab Malam dari Instansi yang berwenang.
2. Surat Izin tempat Usaha ( SITU ) khusus minuman beralkohol.
3. Tanda Daftar Perusahaan ( TDP )
4. Nomor Pokok Wajib Pajak ( NPWP )
5. Akta Pendirian/Perubahan bagi Perseroan Terbatas berikut Surat Pengesahan Pendirian/Perubahan
Perusahaan dariDepartemen Hukum dan Hak Asasi Manusia untuk Perseroaan Terbatas.
6. Realisasi penjualan selama masa berlaku SIUP-MB dan rencana penjualan 1 ( satu ) tahun kedepan dari
minuman beralkohol yang disalurkan.

DENAH / PETA LOKASI PERUSAHAAN

SURAT PERMOHONAN TANDA DAFTAR GUDANG (SPTDG)


( diisi dengan huruf cetak )

Nomor :
Kepada :
Yth. Bupati Sleman
melalui Kepala Dinas Perindagkop
Kabupaten Sleman
di S L E M A N

PERSETUJUAN
A.N KEPALA DINAS PERINDAGKOP
KABID. PERDAGANGAN
u.b
KASI BUPP
Nomor
:

Tanggal :

..
SULISTYA DHARU SURYANTA,
SE
Pembina Tingkat I Gol. III/d
NIP. 19660401 198803 1 011

I.

Maksud Permohonan
(lingkari angka yang dipilih)

II.Identitas Gudang
1. Nama Gudang
2. Alamat Gudang

3.
4.
5.

Status Gudang
Luas Gudang
Jenis Isi Gudang

III.
Identitas Png. Jawab
Gudang
(diisi Sesuai dengan
KTP/SIM)
1. Nama Lengkap
2. Tempat / Tanggal Lahir
3. Alamat

IV.
Identitas Pemilik
Gudang
(Perusahaan atau
perorangan)
1. Nama Lengkap
2. Alamat

3.
4.
5.

Nomor HO
Nomor SIUP
Nomor TDP

V. Tenaga Kerja
Jumlah Tenaga kerja

1.
2.
3.
4.

Memperoleh TDG Baru


Pendaftaran Ulang
Pengantian TDG
Perubahan......................................................................................................
...............................

: ........................................................................................................................
..................................
: ........................................................................................................................
..................................
: ........................................................................................................................
..................................
: Sleman, Daerah Istimewa Yogyakarta
: Telp. : (0274)-........................................ Fax :
(0274)-.........................................
: Milik Sendiri / Sewa / Lainnya
: ........................ m
( .........................................................................................................................
.)
: ........................................................................................................................
..................................
.........................................................................................................................
.................................
: .........................................................................................................................
..................................
: .........................................................................................................................
..................................
: .........................................................................................................................
..................................
: .........................................................................................................................
..................................
Telp : ............................................ Fax : ................................................
: .........................................................................................................................
..................................
: .........................................................................................................................
..................................
: .........................................................................................................................
..................................
: .........................................................................................................................
..................................
Telp :
Fax :
: .........................................................................................................................
..................................
: .........................................................................................................................
..................................
: .........................................................................................................................
..................................
:........................ orang
dengan pendidikan masing-masing :
SD
: ...................... orang
SLTP
: ...................... orang
SLTA
: ...................... orang
PROGRAM
: ...................... orang
DIPLOMA
: ...................... orang
SARJANA

Surat Permohonan Tanda Daftar Gudang ini kami lampiri :


1. Foto Copy Sewa menyewa Gudang (khusus untuk gudang dengan status sewa).................................
2 set
2. Foto Copy Izi Gangguan..........................................................................................................................
2 lbr
3. Foto Copy Surat Izin Usaha Perdagangan (SIUP)...................................................................................
2 lbr
4. Foto Copy Tanda Daftar Perusahaan......................................................................................................
2 lbr
5. Foto Copy KTP/SIM penanggung Jawab Gudang....................................................................................
2 lbr
6. Pas Foto Penanggung Jawab Gudang Ukuran 3 x 4 cm..........................................................................
3 lbr
7. Stopmap Folio.........................................................................................................................................

3 lbr

Demikian Surat Permohonan ini telah diisi/dibuat dengan sebenarnya dan apabila keterangan tersebut
diatas ternyata tidak benar, kami bersedia dicabut SIUP nya, dan atau dituntut sesuai perundang undangan yang
berlaku.
Sleman, ........................................
.....
Pemilik/Penanggung Jawab
Perusahaan
Materai Rp.6000,-

Nama
Jelas
: ....................................................
.............

PETA LOKASI GUDANG

FORMULIR PERMOHONAN IZIN USAHA PUSAT PERBELANJAAN ( IUPP ) /


IZIN USAHA TOKO MODERN ( IUTM )

Nomor

Kepada Yth.

Lampiran

: 1 ( satu ) berkas

Bupati Sleman

Perihal

: Permohonan IUPP/ IUTM *)

c.q. Kepala Dinas Perindustrian,


Perdagangan dan Koperasi
Kabupaten Sleman
Di
SLEMAN

Yang bertanda-tangan di bawah ini mengajukan permohonan Izin Usaha Pusat


Perbelanjaan ( IUPP )/ Izin Usaha Toko Modern ( IUTM ) *) :
I.

IDENTITAS PEMOHON
1. Nama

:............................................................................

2. Jabatan dalam Perusahaan: ...........................................................................


3. Alamat tempat tinggal
4. Kode Pos

: ..........................................................................
: ..........................................................................

5. Nomor Telp/ Fax

II.

6. Nomor KTP/ Paspor

: ..........................................................................

7. Kewarganegaraan

: ..........................................................................

IDENTITAS KANTOR PERUSAHAAN


1. Nama Perusahaan

: .........................................................................

2. Direktur/ Penanggung Jawab

: .........................................................................

3. Alamat Perusahaan/ Kantor

: ........................................................................

4. Nomor Telp/ Fax

: .........................................................................

5. Kelurahan/ Desa

: .........................................................................

6. Kecamatan
7. Kode Pos
8. Kabupaten
9. Propinsi

III.

: ..........................................................................

: .........................................................................
: .........................................................................
: ........................................................................
: ........................................................................

IDENTITAS TEMPAT USAHA


1. Nama Usaha : ............................................
2. Luas tanah/ bangunan

: Tanah ................m2, Bangunan .................m2

3. Luas lantai penjualan

: ...........................m2

4. Luas lahan parkir

: ...........................m2

5. Kapasitas parkir

: .......................... Roda empat


.......................... Roda Dua

6. Alamat

: ............................................................................

7. Kelurahan/ Desa

: ...........................................................................

8. Kecamatan

: ..........................................................................

9. Kode Pos

: ..........................................................................

10. Kabupaten

: .........................................................................

11. Propinsi

: ........................................................................

12. Waktu Operasional ( diisi oleh pemohon IUTM Minimarket )**


a.

- Hari Senin sampai dengan Jumat : pk 10.00 WIB s/d pk.22.00


WIB
- Hari Sabtu dan hari Minggu pk. 10.00 WIB s/d 23.00 WIB
- Hari besar keagamaan dan hari libur nasional mulai pk 10.00
WIB sampai dengan 23.00 WIB

b.

Jam buka 24 jam dengan pernyataan tidak keberatan dari Ketua


RT, RW dengan diketahui oleh Kepala Dukuh setempat.

13. Jumlah Pedagang ( diisi oleh pemohon IUPP ) :


-. UKM
- Penyewa utama

: .....................Pedagang
: .....................Pedagang / Tenant

- Anchor Tenant ( bila ada ) :


14. Nama Penyewa Utama/ Anchor Tenant ( diisi oleh pemohon IUPP )
a. ........................... Luas lantai penjualan ..................m2
b. ........................... Luas lantai penjualan ..................m2
c............................. Luas lantai penjualan ..................m2

IV.

LEGALITAS PERUSAHAAN
1. Bentuk Perusahaan
2. Nomor dan Tanggal Akta Pendirian

: ........................................
: ........................................

3. Nomor dan Tanggal Akta Perubahan ( bila ada ): .........................................

V.

KEPEMILIKAN MODAL SAHAM

1. Modal

: ......................................................................

2. Saham ( khusus untuk penanam modal )


a. Total Nilai Saham

: ......................................................................

b. Komposisi kepemilikan saham


- Nasional : ................ % ( Prosen )
- Asing

: ................ % ( Prosen )

3. Status Perusahaan
VI.

: PMDN/ PMA / Non PMDNdan Non PMA *)

DOKUMEN YANG DILAMPIRKAN :


1.

Foto Copy KTP yang masih berlaku

2.

Foto copy Akta pendirian perusahaan dan pengesahannya ( Bagi


yang Berbadan Hukum ).

3.
4.
5.
6.

Proposal rencana kegiatan


Rencana Kemitraan dengan usaha mikro, kecil dan menengah
Foto Copy surat Izin Gangguan
Surat pernyataan sanggup melaksanakan dan mematuhi ketentuan
yang berlaku
Foto copy surat izin peruntukan penggunaan tanah atau surat

7.

keterangan tata

bangunan lingkungan atau surat keterangan

rencana kabupaten.
8.
9.
10
.

Dokumen lingkungan
Foto Copy surat Izin Mendirikan Bangunan ( IMB )
Foto copy surat IUPP atas bangunan pusat perbelanjaan tempat
berdirinya toko modern, khusus bagi toko modern non minimarket
yang terintegrasi dengan pusat perbelanjaan.
Hasil analisa kondisi sosial ekonomi masyarakat dan keberadaan
pasar tradisional dan usaha mikro, kecil dan menengah bagi jenis

11
.

kegiatan usaha selain minimarket.


Surat pernyataan tidak berkeberatan waktu operasional 24 jam dari
RT, RW dengan diketahui Dukuh ( bagi minimarket yang beroperasi
24 jam ).

Demikian surat permohonan ini, kami buat dengan sebenarnya dan apabila dikemudian
hari ternyata data atau informasi dan keterangan tersebut tidak benar atau palsu, kami
menyatakan bersedia untuk dicabut izinnya, yang telah diterbitkan dan dituntut sesuai dengan
peraturan perundang- undangan yang berlaku.

..........................,................20.....
Nama dan Tanda Tangan
Penanggungjawab Perusahaan

Materai Rp. 6.000,-

( ............................................... )

*)

Coret yang tidak perlu

**) Lingkari yang dipilih

DENAH LOKASI

SURAT PERNYATAAN
Kami yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama

Alamat

Nama Perusahaan

Alamat Perusahaan

Jabatan dalam Perusahaan

Menyatakan bahwa saya akan mendirikan usaha minimarket dengan waktu operasional selama
24 jam dan sanggup mentaati ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku dan
bertanggungjawab apabila terjadi hal-hal yang tidak diinginkan sebagai konsekuensi waktu
operasional perusahaan ini.
Demikian surat pernyataan ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Yang

menyatakan

tidak

Yang membuat

berkeberatan :
1. Ketua RT

Pernyataan
(.....................)

...........................................
2. Ketua RW

Materai Rp. 6000,-

(.....................)

...........................................
(....................................
3. Kepala

(......................)

....)

Dukuh......................
...........................................

PERSYARATAN IJIN USAHA TOKO MODERN :


1.

Foto Copy KTP yang masih berlaku

2.

Foto copy Akta pendirian perusahaan dan pengesahannya ( Bagi


yang Berbadan Hukum ).

3.

Proposal rencana kegiatan

4.

Rencana Kemitraan dengan usaha mikro, kecil dan menengah

5.

Foto Copy surat Izin Gangguan

6.

Surat pernyataan sanggup melaksanakan dan mematuhi ketentuan


yang berlaku

7.

Foto copy surat izin peruntukan penggunaan tanah atau surat


keterangan tata

bangunan lingkungan atau surat keterangan

8.

rencana kabupaten.

9.

Dokumen lingkungan

10

Foto Copy surat Izin Mendirikan Bangunan ( IMB )

Foto copy surat IUPP atas bangunan pusat perbelanjaan tempat


berdirinya toko modern, khusus bagi toko modern non minimarket
yang terintegrasi dengan pusat perbelanjaan.

11

Hasil analisa kondisi sosial ekonomi masyarakat dan keberadaan

pasar tradisional dan usaha mikro, kecil dan menengah bagi jenis
kegiatan usaha selain minimarket.
Surat pernyataan tidak berkeberatan waktu operasional 24 jam dari
RT, RW dengan diketahui Dukuh ( bagi minimarket yang beroperasi
24 jam ).