PENDAHULUAN
Prinsip Subunit juga diakui sebagai titik awal dalam analisis cacat wajah (lihat
gambar di atas). Dengan prinsip subunit, warna kulit, tekstur, dan ketebalan, serta
pertumbuhan rambut dan kontur sekitarnya di persimpangan subunit diketahui ; fitur
ini dapat memberikan kamuflase yang optimal untuk insisi dan transisi. Prinsip
subunit hanya merupakan langkah awal, namun itu merupakan dasar untuk
rekonstruksi defek wajah yang memadai.
Tidak ada satu pun flap yang optimal untuk setiap defek. Setiap defek harus
secara individual dianalisis untuk kedalamannya, distorsi subunit di sekitarnya, dan
jaringan normal yang tersedia untuk rekonstruksi. Berdasarkan analisis ini, flap yang
sesuai atau kombinasi flaps dapat dipilih. Ahli bedah plastik dan rekonstruktif harus
menyadari seluruh armamentarium flap lokal sehingga mereka dapat lebih mudah
memvisualisasikan berbagai kombinasi flaps dan memprediksi keberhasilan mereka.
Penguasaan penggunaan flaps lokal membutuhkan kemampuan untuk memprediksi
hasil jangka panjang dan mengantisipasi jaringan parut dan kontraktur yang tak
terelakkan.
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
2.1. Definisi
Sebuah skin flap terdiri dari jaringan kulit dan subkutan yang masih dapat
bertahan bergantung pada suplai darahnya sendiri. Skin flap diklasifikasikan
berdasarkan sumber dan pola suplai darah tersebut.1 Yang paling mendasar pada skin
flap kulit yaitu berdasarkan pada suplai darah non-spesifik atau "acak" dari pleksus
subdermal.
Jadi, flap adalah suatu massa dari jaringan untuk pencangkokan, biasanya
termasuk kulit, hanya sebagian diambil dari salah satu bagian tubuh sehingga dapat
mempertahankan suplai darahnya sendiri selama pentransferan ke bagian tubuh yang
lain.2 Sedangkan skin flap adalah massa yang tebal dan utuh atau flap jaringan yang
mengandung epidermis, dermis, dan jaringan subkutan.3
Tampaknya terdapat kebingungan antara istilah skin flap dan skin graft karena
banyak kalangan medis dan keperawatan menggunakan kata-kata skin graft dan skin
flap seolah-olah kata tersebut bermaksud sama. Dalam banyak hal, keduanya
berhubungan, namun, keduanya benar-benar berbeda dalam sifat intrinsik dan teknik
bedah mereka.
Sebuah graft atau flap dapat terdiri dari jenis jaringan yang sama yaitu, dapat
berupa kulit, lemak, tendon, tulang, saraf, dll. Perbedaan utamanya adalah bahwa flap
memiliki suplai darah sendiri, dan graft tidak, dan karena itu memerlukan landasan
vaskular yang baik untuk bertahan hidup. Kita sering mendengar tentang istilah
cangkok kulit (skin graft), atau cangkok tulang (bone graft). Jaringan-jaringan ini
diambil dari lokasi tertentu di tubuh yang mampu untuk memberikan sebagian dari
arsitektur mereka tanpa harus mengganggu fungsi dari bagian tubuh yang diambil
Flap kulit dapat diambil dalam berbagai cara dan bentuk dalam rangka
menutup defek jaringan yang ada pada daerah resipien.
Flap kulit digunakan sebagai penutup luka saat kemampuan vaskuler dari
dasar luka dianggap tidak mencukupi kebutuhan yang diperlukan pada skin graft.4
2.3 Indikasi dilakukan flap kulit
Terdapat beberapa indikasi absolut untuk dilakukan flap pada pembedahan
rekonstruksi. Diantara adalah terdapat terdapatnya defek yang menyebabkan tulang,
pembuluh darah, jaringan otak, persendian atau implant non-biologi yang terpapar
pada dunia luar. Flap juga diperlukan pada preasure sore dimana terdapat tulang yang
terekspose. Pada kondisi ini penutupan luka secara langsung tidak direkomendasikan
karena memberikan tekanan pada luka akibat penonjolan tulang yang dapat
menghambat penyembuhan luka.8
Skin flap digunakan untuk penutupan luka ketika vaskularisasi di landasan
dasar luka tidak memadai untuk dilakukan skin graft sehingga skin graft tidak
memungkinkan (karena jika dilakukan skin graft, tingkat survivalitasnya sangat
rendah akibat vaskularisasi yang buruk). Skin flap digunakan untuk kebutuhan
fungsional dan kosmetik untuk penutupan luka pada wajah, terutama di sekitar mata,
hidung, dan mulut. Skin flap diindikasikan ketika jaringan khusus diperlukan untuk
menutupi tendon yang bergeser, pada jaringan massal untuk mengisi kontur yang
cacat, dan untuk fungsi sensorik khusus.
bersamaan.
Ini,
pada
gilirannya,
dipasok
oleh
arteri
septokutaneous
dan
muskulokutaneus yang lebih dalam, yang tegak lurus terhadap permukaan kulit.
Jaringan kerja ini menyediakan sumber yang kaya suplai darah ke kulit.
Sistem saraf sensorik dan simpatik sama-sama mempersarafi kulit. Saraf-saraf
didistribusikan secara segmental. Saraf simpatik mengontrol sfingter pre-shunt arterial
dan dimediasi dengan pelepasan norepinefrin. Insisi di perbatasan flap mengganggu
pleksus-pleksus kutaneous permukaan dan dalam yang sejajar, tidak terelakkan lagi
mengakibatkan penurunan tekanan perfusi pada kulit. Saraf simpatis terputus, sebagai
akibatnya, norepinefrin dilepaskan dari terminal saraf dan reuptake katekolamin
menghilang. Simpatektomi bedah ini lebih lanjut akan mengurangi aliran darah ke
flap.
Banyak faktor fisiologis mempengaruhi ketahanan skin flap, namun semua
punya persamaan, yaitu melibatkan 2 faktor dasar: (1) suplai darah ke skin flap
melalui dasarnya dan (2) pembentukan saluran pembuluh darah baru antara flap dan
lapangan penerima. Lama bertahannya pada sebuah potongan acak dari skin flap
terutama bergantung pada tekanan perfusi dari pembuluh darah yang memasok. Di
masa lalu, skin flap acak dianggap memiliki rasio numerik pada panjang terhadap
lebar yang tegas : semakin luas dasarnya, semakin lama bertahan flapnya. Ternyata,
dengan dasar basis skin flap yang lebih luas, yang melibatkan pembuluh darah yang
lebih banyak dengan tekanan perfusi yang sama, ukuran skin flap yang masih bertahan
utuh tetap tidak berubah.
Neovaskularisasi flap biasanya berkembang 3-7 hari setelah tindakan.
Vaskularisasi ini terjadi melalui 2 proses, yaitu ingrowth langsung dan inoskulasi.
Dengan stimulus angiogenik, pembuluh-pembuluh di tepi flap menjadi melebar, dan
membran dasar menjadi sangat menipis. Sel endotel kemudian bermigrasi dari lumen
pembuluh darah yang berdekatan menuju stimulus vaskular. Di balik migrasi sel
endotel yang sedang melaju, replikasi sel endotel mengarah pada pembentukan tunas
kapiler, yang memanjang menuju sumber angiogenik. Tunas kapiler terdekat
membentuk anastomosis dengan satu sama lain, membentuk loop kapiler dan
6
kemudian pembuluh darah baru. Inoskulasi mengacu pada ingrowth langsung pada
kapiler-kapiler penerima di sekitarnya ke pembuluh-pembuluh yang sudah ada
sebelumnya di dalam flap.
Skenario klinis tertentu perlu diperhatikan untuk dilakukan rekonstruksi
dengan flap yang telah tertunda. Meskipun penjelasan rinci berada di luar lingkup
artikel ini, fenomena penundaan (delaying) mengubah vaskularisasi skin flap dan
mengakibatkan reorganisasi pembuluh-pembuluh sepanjang sumbu panjang flap.
Pembuluh-pembuluh Choke melebar, dan zona nekrosis bergeser ke arah ujung flap.
Faktor pertumbuhan endotel vaskular tampaknya memainkan peran dalam fenomena
ini.
Anatomi Aliran Darah Flap4
Berdasarkan Masquelet, terdapat hubungan antara tipe dari vaskularisasi kulit
dan tipe dari aliran darah yang membedakan flap.
Arteri ini menembus fascia dalam secara obliq kemudian mengikuti jalannya di dalam
jaringan subkutis bagian dalam (gambar 2.1).
b. The neurocutaneus arteries (pada lower limb)
Merupakan dasar dari flap neurocutaneus yang dapat di angkat tanpa khawatir
terganggu fungsi sensasinya. Flap ini terbatas jumlahnya pada ekstremitas bawah
(gambar 2.2).
Merupakan dasar dari flap muskulokutaneus. Aliran darah berasal dari arteri
otot yang secara transversal menembus fascia dan didistribusikan ke kulit (gambar
2.4).
2. Metoda penggunaannya
3. Komponen jaringannya
2.5.1.Klasifikasi berdasarkan anatomi vaskularisasinya
a. Axial pattern flap
b. Neurocutaneus flap
c. Musculocutaneus flap
2.5.2.Klasifikasi berdasarkan metode penggunaannya
a. Free flap
Ukurannya bervariasi
Termasuk di dalamnya kulit, otot, fascia dan tulang
Benar-benar dilepaskan dari aliran darah asalnya
Membutuhkan anastomose secara mikrosurgikal
b. Peninsular flap
Ditandai dengan adanya pedikel kutaneus bisa di proksimal maupun distal
Digunakan sebagai rotasional flap
Terbatas dalam kemampuannya menutup defek.
c. Island flap
Ditandai dengan adanya vaskular pedikel
Pedikel terdiri dari arteri, sebagian vena comitantes dikelilingi oleh jaringan seluler
2.5.3.Klasifikasi berdasarkan komponen jaringannya
a. Fascial flap, termasuk didalamnya fascia dalam dan lapisan tipis subkutaneus sebagai
pelindung jaringan suprafascial plexiform.
10
Tipe B (gambar 2)
Tipe C (gambar 3)
Flap mendapat aliran darah dari multiple small perforator dari sepanjang pedikel
kulit.
Tipe D (gambar 4)
12
Aliran darah fasciocutaneus perforator dari kulit dan otot serta tulang yang
berdekatan.
13
Vaskularisasi flap harus dipahami untuk desain dan diseksi yang tepat. Desain
flap untuk menghindari ketegangan pada pedikel, dengan memperhatikan secara
seksama garis tegangan kulit yang rileks, sifat elastis dari kulit, dan titik pivot flap
tersebut. Flap sering dirancang lebih panjang dan lebih lebar dari yang dibutuhkan.
Titik donor dapat ditutup terutama, dengan skin graft, atau dengan flap kulit lain.10
Flap bisa diubah-ubah dalam berbagai cara untuk memenuhi persyaratan
tertentu, termasuk sebagai berikut:
d. Delaying sebuah flap juga dapat meningkatkan panjang kulit yang dapat
berhasil ditransfer. Dalam proses ini, ambil skin flap dalam 2 tahap bukannya
1, yang memungkinkan sekitar 7-14 hari di antara 2 prosedur. Diseksi atau
membagi flap secara sebagian, untuk menjaga sejumlah suplai darah tetap
utuh, dan meninggalkannya di sumber aslinya. Teori yang menjelaskan
fenomena keterlambatan termasuk vasodilatasi yang disebabkan oleh kondisi
simpatektomi dan hiperadrenergik bertahan 18-36 jam setelah flap diangkat.
Namun, pada periode vasokonstriksi ini tidak terjadi pada tahap kedua.
Delaying sebuah skin flap meningkatkan vaskularisasi dan prasyarat flap dari
kemungkinan iskemia.14
14
Penyebab Pascaoperasi
15
BAB III
16
KESIMPULAN
Sebuah skin flap terdiri dari jaringan kulit dan subkutan yang masih dapat
bertahan bergantung pada suplai darahnya sendiri. Skin flap diklasifikasikan
berdasarkan sumber dan pola suplai darah tersebut.1 Yang paling mendasar pada skin
flap kulit yaitu berdasarkan pada suplai darah non-spesifik atau "acak" dari pleksus
subdermal.
Jadi, flap adalah suatu massa dari jaringan untuk pencangkokan, biasanya
termasuk kulit, hanya sebagian diambil dari salah satu bagian tubuh sehingga dapat
mempertahankan suplai darahnya sendiri selama pentransferan ke bagian tubuh yang
lain.2 Sedangkan skin flap adalah massa yang tebal dan utuh atau flap jaringan yang
mengandung epidermis, dermis, dan jaringan subkutan.3
Tampaknya terdapat kebingungan antara istilah skin flap dan skin graft karena
banyak kalangan medis dan keperawatan saya menggunakan kata-kata skin graft dan
skin flap seolah-olah kata tersebut bermaksud sama. Dalam banyak hal, keduanya
berhubungan, namun, keduanya benar-benar berbeda dalam sifat intrinsik dan teknik
bedah mereka.
Setelah desain dan pelaksanaan flap berhasil, pemantauan flap untuk
keberlangsungannya sebagai pengenalan dini terhadap iskemia penting dalam
mencegah nekrosis flap yang bisa saja terjadi, yang mana dapat menyebabkan
kegagalan skin flap.
DAFTAR PUSTAKA
17
18
9. Gordon H, The groin flap: a new technique to repair traumatic tissue defects,
CMA journal, March 19, 1977 Vol 166.
10. Lamberty BGH, Healy C. Flaps: Physiology, principles of design, and pitfalls.
In: Cohen M, ed. Mastery of Plastic and Reconstructive Surgery. Vol 1.
Boston: Little, Brown and Co;1994:56 - 70.
11. Abbase EA, Shenaq SM, Spira M, el-Falaky MH. Prefabricated flaps:
experimental and clinical review. Plast Reconstr Surg. Oct 1995;96(5):121825.
12. Kayser MR. Surgical flaps. Dallas: Selected Readings in Plastic Surgery; Vol
9, No 2:1999. Barton FE Jr, ed., Selected Readings in Plastic Surgery.
13. Bauer BS, Margulis A. The expanded transposition flap: shifting paradigms
based on experience gained from two decades of pediatric tissue expansion.
Plast Reconstr Surg. Jul 2004;114(1):98-106.
14. Ghali S, Butler PE, Tepper OM, Gurtner GC. Vascular delay revisited. Plast
Reconstr Surg. May 2007;119(6):1735-44.
15. Fisher J, Gingrass MK. Basic principles of skin flaps. In: Georgaide GS,
Riefkohl R, Levin LS, eds. Textbook of Plastic, Maxillofacial, and
Reconstructive Surgery. Baltimore: Williams and Wilkins; 1997:19-28/Chapter
4.
19