Anda di halaman 1dari 2

KUESIONER

Tanggal

Kode Responden

A. IDENTITAS RESPONDEN
Tanggal pengisian
:
/ / 2013
Umur
:
Jenis Kelamin
:
Pendidikan
:
B. PERTANYAAN TENTANG MOTIVASI INTRINSIK PENDERITA
Berilah tanda Check list ( ) pada kolom yang telah disediakan pilihan jawaban
N
O
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.

N
O
1

Pertanyaan Tentang Motivasi Penderita TB Paru

Ya

Tidak

Ya

Tidak

Apakah anda yakin penyakit TB bisa disembuhkan?


Apakah anda ingin sembuh?
Apakah setelah batuk anda hilang / mendingan anda tidak ingin meminum
obat lagi?
Apakah anda yakin setelah berobat 6 bulan, secara teratur, dan tanpa
terputus dapat menyembuhkan penyakit anda?
Apakah anda hanya berdiam diri saja apabila penyakit anda tidak sembuh
padahal anda sudah melakukan pengobatan selama 6 bulan?
Apakah anda berobat hanya untuk meringankan batuk anda saja?
Apakah efek dari obat TB yang membuat anda malas untuk berobat?
Menurut anda apakah penting untuk memeriksakan penyakit anda ke
pelayanan kesehatan tiap bulan?
Apakah anda segera ke pelayanan kesehatan jika obat yang anda minum
telah habis?
Apabila anda telah berobat selama 6 bulan kemudian penyakit anda masih
dalam keadaan positif anda tetap akan menghentikan pengobatan anda.?
C. PERTANYAAN TENTANG MOTIVASI EKSTRINSIK PENDERITA
Pertanyaan Tentang Motivasi Penderita TB Paru
Apakah anda berobat karena suruhan petugas kesehatan saja?

2
3
4

Apakah ada keluarga/orang yang memotivasi anda untuk berobat?


Apakah masalah ekonomi membuat anda malas berobat?
Apakah anda sudah tahu bahwa penyakit anda bisa menular ke keluarga /

orang lain, sehingga anda melakukan pengobatan?


Apakah PMO (pengawas minum obat) yang selalu mengingatkan anda

6
7

untuk berobat?
Apakah masyarakat yang tahu tentang penyakit anda menjauhi anda?
Apakah anda ingin sembuh agar penyakit anda tidak menular ke orang

8
9
10

lain?
Apakah anda menganggap penyakit anda ini adalah santet / kutukan?
Apakah anda berobat karena takut terhadap komplikasi penyakit?
Apakah anda merasa obat yang diberikan kepada anda tidak ada
khasiatnya?