RAWATAN PERUBATAN
Dengan ini disahkan bahawa nama di bawah adalah seorang pelajar di sekolah ini:
Nama Murid
..... ..
Kelas / Tahun
Tarikh Lahir
Alamat Rumah
...........
.
: ...
: .......
: ...
Tarikh : ..
Peringatan : sila kembalikan surat ini kepada Guru Besar sekolah berkenaan
...
Pegawai Perubatan