I.

II.

IDENTITAS
NAMA
JENIS KELAMIN
USIA
AGAMA
PEKERJAAN
PENDIDIKAN
ALAMAT
TGL PEMERIKSAAN

: Sunarsih
: Perempuan
: 35 tahun
: Islam
: Wiraswata
: SMA
:
: 23 Oktober 2013

ANAMNESA
KELUHAN UTAMA :
Nyeri Telinga Kanan
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG :
Os datang ke Poli THT RSUD 45 Kuningan dengan keluhan nyeri telinga kanan sejak 2
minggu yang lalu. Keluhan tersebut dirasakan Os hilang timbul,seperti tertusuk-tusuk dan
menjalar ke kepala sebelah kanan. Selain nyeri, Os juga mengeluhkan telinga kanan
terasa panas, gatal, berdenging dan pendengaran terganggu. Os mengaku dulu sering
mengorek teling dengan cotton bud.
Os mengeluhkan keluar cairan dari telinga kanan sejak 1 minggu yang lalu. Cairan yang
keluar berwarna kuning kental dan berbau.
Os mengeluhkan sejak 1 minggu ini juga di belakang telinga kanan bengkak, terasa panas
dan sakit apabila dipegang.
Riwayat keluar darah dari telinga, pusing berputar tidak ada. Demam, batuk, dan pilek
tidak ada. Riwayat penurunan kesadaran, benturan di kepala atau disekitar telinga dan
muntah menyemprot disangkal.
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
Os mengatakan sekitar 3 bulan yang lalu Os pernah berobat ke Poli THT dengan
keluhan keluar cairan di telinga kanan. Menurut pengakuan Os, Os diberi obat tetes dan
obat makan, namun Os lupa nama obat nya apa dan tidak ada perubahan stelahnya.
RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA
Keluarga pasien tidak memiliki keluhan yang serupa.

III.

PEMERIKSAAN FISIK
KEADAAN UMUM
KESADARAN
TANDA VITAL
STATUS GENERALIS
KEPALA
MATA
Konjungtiva
Sklera
Pupil
LEHER
THORAX
Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi
Cor
Pulmo
ABDOMEN
Inspeksi
Auskultasi
Palpasi
Perkusi

: Tampak Sakit Ringan

: Compos Mentis
: TD : - mmHg
RR : 20x/menit
N : 90x/menit
S : Afebris
: Normocephal
: Anemis (-/-)
: Ikterik (-/-)
: Isokor 3 mm,Reflek Cahaya (+/+)
: Pembesaran kelenjar limfe (-)
: Simetris hemitoraks kanan dan kiri.
: Vokal fremitus taktil sama kanan dan kiri
: Sonor di seluruh lapang paru
: BJ I-II reguler, murmur (-), gallop (-)
: Ves (+/+), Ronkhi (-/-), Wheezing (-/-)
: Simetris datar
: BU (+) normal
: Supel, nyeri tekan (-), H/L tidak teraba
: Timpani

EKSTREMITAS
Edema
Sianosis
NEUROLOGIS
Refleks Fisiologis
Refleks Patologis
GENITALIA

:
:

: (+/+)
: (-/-)
: Tidak diperiksa

STATUS LOKALIS
A. TELINGA
BAGIAN

KELAINAN

KANAN

KIRI

Preaurikuler

Kongenital
Radang
Tumor
Trauma
Nyeri tekan tragus

Aurikuler

Kongenital
Radang
Tumor
Trauma
Sekret

(-)
(-)
(-)
(-)
(-)

(-)
(-)
(-)
(-)
(-)

(-)
(-)
(-)
(-)
(+) cair,

(-)
(-)
(-)
(-)
(-)

berwarna putih
dan berbau
Retroaurikuler

BAGIAN
CAE

Edema
Nyeri Tekan
Hiperemis
Sikatriks
Fistula
Fluktuasi

KELAINAN
Kongenital
Kulit
Sekret

(+)
(+)
(+)
(-)
(-)
(-)

(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)

KANAN

KIRI

(-)
Hiperemis
(+) berwarna

(-)
(-)
(-)

putih
kekuningan dan
Serumen

Edema
Jaringan granulasi
Massa

(+) berwarna

berbau
(+) berwarna

coklat, keras,

coklat, keras,

tidak menutupi

tidak menutupi

liang telinga
(-)
(-)
(-)

liang telinga
(-)
(-)

(-)

Membran
Timpani

1. Warna
2. Intak
3. Refleks Cahaya

Sulit dinilai
(-)
(-)

Putih
(+)
(+)

Tidak dapat

Tidak dapat

dinilai

dinilai

Gambar

Cavum Timpani

TES PENDENGARAN
Tes Rinne
Tes Weber
Tes Swabach

KANAN
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan

KIRI
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan

B. HIDUNG
PEMERIKSAAN
Keadaan luar

Bentuk dan ukuran

Tekanan sisi nassal

Rhinoskopi

1. Mukosa

Anterior

2. Sekret
3. Krusta
4. Konka inferior

Gambar

Rhinoskopi
Posterior

Tes Valsava

KANAN
Normal
(-) N

KIRI
Normal
(-) N

Tenang
(-) N
(-) N
Eutrofi

Tenang
(-) N
(-) N
Eutrofi

5. Septum deviasi
Polip tumor
Pasase udara

(-)
(-)/(-)
(+)/(+)

Mukosa
Sekret
Choana
Fossa Rossenmuller
Massa/tumor
Os.tuba eustachius

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

C. CAVUM ORIS DAN OROFARING

BAGIAN
Mukosa
Lidah
Gigi geligi
Uvula
Pilar
Halithosis

BAGIAN

KETERANGAN
Tenang
Normal
Lengkap, Caries (-)
Normal
Tenang (+/+) N
(-)

KETERANGAN

Tonsil
1. Mukosa
2. Besar
3. Kripta
4. Detritus
5. Perlengketan
Gambar

Normal
T1-T1
(-/-)
(-/-)
(-/-)

Faring
1. Mukosa
2. Granula
3. Post nasal drip

Normal
(-)
Tidak ada (N)

Gambar

Laring
1. Epiglotis
2. Kartilago arytenoid
3. Plika aryepiglotika
4. Plika vestibularis
5. Plika vokalis
6. Rima glotis
7. Trakea

Tidak diperiksa

D. MAXILLOFACIAL

BAGIAN
Maxillofacial
Bentuk
Parese N.Cranialis

KETERANGAN
Simetris
(-)
7

E. LEHER

BAGIAN

KETERANGAN

Leher
Bentuk
Massa

IV.
V.

Simetris
(-) tidak ada pembesaran KGB regional

RENCANA PEMERIKSAAN PENUNJANG

Rontgen Foto Mastoid Schuller
RESUME
Os datang dengan keluhan otalgia AD sejak 2 minggu yang lalu. Keluhan tersebut hilang
timbul dan seperti tertusuk-tusuk, terasa panas, gatal, tinitus (+) dan hearing loss (+).
Riwayat mengorek telinga (+).
Otorhea AD sejak 1 minggu yang lalu, berwarna kuning, kental dan berbau.
Edema retroaurikuler (+) sejak 1 minggu ini, terasa panas dan sakit apabila dipegang.

Os pernah berobat ke Poli THT dengan keluhan otorea di telinga kanan sekitar 3 bulan
yang lalu. Os diberi obat tetes dan obat makan, namun Os lupa nama obat nya apa, tidak
ada perubahan setelahnya dan tidak pernah kontrol ulang.
Pada pemeriksaan fisik ditemukan :

Aurikuler AD : terdapat sekret berwarna putih, cair, dan berbau

Retroarikuler AD : terdapat edem, nyeri tekan, dan hiperemis
CAE AD: Kulit hiperemis, terdapat sekret putih kekuningan, dan berbau. Terdapat
serumen, berwarna kuning, lembek, tidak menutupi liang telinga.

Membran Timpani AD : warna sulit di nilai, intak (-), reflek cahaya (-), dan
terdapat perforasi central besar.

VI.

DIAGNOSIS KERJA
Otitis Media Supuratif Kronik dengan komplikasi abses retroaurikuler

VII.

DIAGNOSIS BANDING
Otitis Media Supuratif Kronik dengan suspect mastoiditis

VIII. PENATALAKSANAAN
Non medikamentosa :
Edukasi tentang proses penyakit
Tidak menggunakan cotton bud
TIdak menggunakan terapi lilin
Pola hidup sehat dengan makanan gizi seimbang
Setelah dilakukan irigasi kemudian menanyakan kepada pasien apakah kedua

telinga sudah mendengar dengan baik.

Menilai kembali liang telinga apakah sudah terlihat membrane timpani.

Medikamentosa

Kuratif :
o Carbo gliserin 3 X 5 tetes /hr
o Mengeluarkan serumen

Cara - cara untuk mengeluarkan serumen yang menumpuk di liang telinga, antara lain:
1. Serumen yang lembek dibersihkan dengan kapas yang dililitkan pada aplikator (pelilit).
9

2. Serumen yang keras dikeluarkan dengan pengait atau kuret.

3. Serumen yang sangat keras (membatu), dilembekkan terlebih dahulu dengan karbogliserin 10%, 3
x 5 tetes sehari, selama 3 5 hari, setelah itu dikeluarkan dengan pengait atau kuret dan bila perlu
dilakukan irigasi telinga dengan air yang suhunya sesuai dengan suhu tubuh.
4. Serumen yang terlalu dalam dan mendekati membran timpani dikeluarkan dengan cara
mengirigasi liang telinga dengan menggunakan air hangat bersuhu 37oC agar tidak menimbulkan
vertigo karena terangsangnya vestibuler.
o Betadine
o Salep antibiotik
Gentamisin
IX.

RENCANA LANJUTAN
Kontrol setiap 1 tahun sekali

X.

PROGNOSIS
QUO AD VITAM
QUO AD FUNCTIONAM

: bonam
: bonam

10