LAPORAN JAGA

Sabtu, 17 Jan 2015

pukul 14.30-21.30

Aprilia Dwi Iriani

Annisa Nindiana Pertiwi

Survey Primer
Keluhan Utama : kelemahan anggota gerak sisi kanan
a. A : tidak ada sumbatan jalan napas, tidak ada suara
nafas abnormal
b. B : pernapasan spontan, tidak ada penggunaan otototot bantu napas, saturasi 96%
c. C : denyut nadi teraba, isi cukup, irama teratur,
akral hangat, CRT < 2 detik
d. D : GCS 15 (E4M6V5), kelemahan tangan dan kaki
sisi kanan
e. E : tidak ditemukan adanya jejas, deformitas,
ataupun perdarahan

Survey Primer (2)

Evaluasi Tanda Vital
TD
: 130/80 mmHg
Frekuensi nadi
: 62 x/menit
Frekuensi pernapasan: 16 x/menit
Suhu
: 34,7oC

Evaluasi
Masalah
Hemiparesis
dekstra ec.
Stroke Iskemik

Tatalaksana Awal
Tidak ada

Survei Sekunder
IDENTITAS
Nama : Tn. D
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tanggal lahir: 15-06-1973 (41 tahun)
NRM : 0188-17-01-15/00007754
Alamat : Kp. Sondol RT 011/003
Kemuning,
Kresek, Tangerang
Agama : Islam
Pekerjaan : Petani
Status Perkawinan: Menikah

Anamnesis
Alloanamnesis
Keluhan utama:
Pasien mengalami kelemahan
anggota gerak sisi kanan sejak 3 hari
SMRS.

 Riwayat penyakit sekarang:

Pasien mengeluh tangan dan kaki
kanannya melemah sejak 3 hari SMRS.
Kelemahan dirasakan setelah selesai
bekerja di sawah. Pasien tidak kuat untuk
berjalan dan memegang benda. pasien
tidak langsung berobat ke dokter hingga
3 hari berikutnya. Menurut keluarga
pasien, bicara pasien terdengar pelo
selama 3 hari ini. Keluarga juga pernah
melihat bibir pasien mencong ke arah
kanan.

Pasien juga mengeluh pusing,

pandangannya ganda, telinganya
terasa penuh dan berdenging. Mual
(-), muntah (-), kejang (-).
Riwayat Penyakit Dahulu
- Pasien merasa pusing berputar
yang hilang timbul sejak 2 tahun lalu.
- HT (-), DM (-), stroke (-), jantung (-)

 Riwayat Penyakit Keluarga

HT (-), DM (-), stroke (-), jantung (-)
Riwayat Pekerjaan, Sosial,
Ekonomi, Kejiwaan dan
Kebiasaan
Pasien adalah petani. Pasien sudah
menikah. Pasien menggunakan
jaminan kesehatan nasional.

PEMERIKSAAN FISIS

Status Generalis
Kepala dan Leher
Kepala normocephal, tidak ada
deformitas pada kepala dan wajah
Konjungtiva tidak pucat, sklera tidak
ikterik
KGB dan kelenjar tiroid tidak teraba
pembesaran
JVP 5-2 cmH2O

Jantung
Inspeksi : iktus kordis tidak terlihat
Palpasi : tidak dilakukan
Perkusi :
- batas jantung kiri sela iga ke-5, linea
midklavikula kiri
- Pinggang jantung sela iga ke-2, 1 jari medial
linea midklavikula kiri
- Batas jantung kanan sela iga 4, linea
parasternal kanan.
Auskultasi : BJ I dan II normal, murmur (-),
galliop (-)

Paru
Inspeksi : pasien bernapas spontan,
tidak tampak penggunaan otot-otot
bantu napas, dada kiri dan kanan
simetris saat statis dan dinamis.
Palpasi : ekspansi dada kanan dan
kiri simetris, fremitus kanan dan kiri
sama
Perkusi : sonor +/+
Auskultasi : vesikuler +/+, rhonki -/-,
wheezing -/-

 Abdomen : datar, lemas, nyeri tekan

(-), hati dan limpa tidak teraba,
timpabi, bising usus 5x/menit
Ekstremitas : deformitas (-), edema
(-), akral hangat

Status Lokalis
GCS : 15 (E4M6V5)
- N VII : paresis N VII
Kaku kuduk : tidak kanan sentral
- NVIII : normal
diperiksa
- N IX : tidak diperiksa
Saraf Kranial
N X : tidak diperiksa
- N I: normal
- N XI: normal
- N II: normal
- N XII : normal
- N III, IV, VI: diplopia
- Motorik : 1141 | 5555
- N V : normal
5545 | 5555

 Sensorik : normal
Otonom : normal
Keseimbangan : nistagmus (-)

 Daftar masalah/diagnosis :
hemiparesis kanan ec. Stroke iskemik
Rencana tatalaksana lanjutan
- IVFD NaCl 0,9%
- Aspirin 80 mg
- Ceftriakson 1 g
Rencana Pemeriksaan penunjang :
DPL, elektrolit, GDS, foto thorax, CT
scan kepala

Tatalaksana lanjutan
Asering
Ceftriakson 1 g
Citicoline 500 mg
Pemeriksaan penunjang : DPL,
elektrolit, GDS, foto thorax, CT scan
kepala

Hasil Laboratorium

Foto Toraks

CT Scan Kepala

Kesimpulan
Pasien laki-laki berusia 41 tahun datang
dengan keluhan kelemahan anggota gerak sisi
kanan yang berdasarkan anamnesis dan
pemeriksaan
fisik
didiagnosis
sebagai
hemiparesis dekstra ec. Stroke iskemik. Tidak
ditemukan tanda kegawatdaruratan lain pada
survei primer.
Pasien sementara diberikan obat untuk
mencegah rekurensi, namun harus diedukasi
agar pasien mau berobat secara rutin untuk
mengendalikan berbagai faktor risiko yang ada
pada dirinya.

Prognosis
Ad vitam : bonam
Ad functionam : dubia
Ad sanactionam : dubia ad malam

TERIMA KASIH