BAB III

TINJAUAN KASUS
1.

PENGKAJIAN
a) IDENTITAS
1. Identitas Klien
Nama
Umur
Diagnose medis
Agama
Pendidikan
Pekerjaan
Suku bangsa
Status marital
Golongan darah
Tanggal masuk
Tanggal

:
:
:
:
:
:
:
:
:

pengkajian
No. medrek
Ruang
Alamat

:
:

Tn.TA,SH
58 Tahun
AMI
Islam
Sarjana Hukum
Pengacara
Sunda- Indonesia
Kawin
12 April 2009
12 April 2009
156155
ICU
Jln Cibulan RT 02 RW 07 Desa Babakan Kecamatan
Ciparay

:
:
:
2. Identitas penanggung jawab
Nama

Ny.N

Umur

42 tahun

Agama

Islam

Pekerjaan

IRT

Hubungan

Istri

Keluarga

Jln. Cibulan RT 02 RW 07 Desa Babakan Kecamatan

Alamat

Ciparay

b) RIWAYAT KESEHATAN
1. Keluhan utama
Klien mengeluh Sesak
2

Riwayat penyakit sekarang

hari sebelum masuk RS klien mengeluh sesak yang semakin bertambah
bila ada batuk disertai nyeri dada yang menjalar ke punggung kemudian
klien berobat ke Dokter setempat tapi tidak ada perbaikan.
pada saat pengkajian tanggal 2 April 2009, klien megeluh sesak yang
bertambah bila beraktivitas dan akan berkurang bila klien beristirahat
ditempat

tidur

mengeluarkan

dengan

posisi

duduk,

keringat,

sesak

dirasakan

13

ketika
dari

klien

sesak

sekitar

banyak

dada

dan

mengganggu aktivitasnya klien juga merasakan nyeri yang menyebar dari

dada

sampai

punggung,

namun

sedikit

mengganggu

klien

dalam

beraktivitas.
3

Riwayat Penyakit Dahulu

Menurut Klien, bahwa Klien mengidap penyakit jantung ini sekitar 2 tahun
yang lalu dan terakhir saat dirawat sekarang ini yang ke 3 kalinya, Klien
menyadari bahwa dirinya tidak pernah mengindahkan nasihat - nasihat
dari dokternya, klien masih melakukan pola hidup tidak sehat seperti
merokok 4 bungkus sehari, minum kopi 4 gelas sehari dan sangat kurang
berolah raga.

Riwayat Penyakit Keluarga

Menurut pengakuan klien dan keluarga, tidak ada anggota keluargayang
mempunyai penyakit seperti diakui klien dan juga tidak terdapat penyakit
menular ataupun penyakit keturunan seperti: TBC,DM.

c) PEMERIKSAAN FISIK
1. Tingkat Kesadaran
Compos Mentis
2

Tanda Tanda Vital

Tensi

: 130 / 80 mmHg

Nadi

: 100x / menit

Respirasi : 40x / menit

3

Tinggi Badan dan Berat Badan

TB : 165 cm
BB : 75 kg

Keadaan Umum
a. Sistem pernapasan
Bentuk hidung simetris, tidak terdapat lesi dan secret, pada saat
bernapas menggunakan cuping hidung, napfasnya cepat dan dangkal,
pergerakan

dada kanan

dan

kiri sama.

Batuk

klien

produktif,

memesang Masker Non Nebrething (MNR) dengan 10 liter/menit,

ronchi (+).
b. Sistem cardio vaskuler

14

Tekanan darah 130/80 mmhg, pada palpasi Arteri radialis denyut nadi
kuat, frekuensi nadi 100 x/menit, irama jantung regular, terdapat
tachicardi, vena jugularis tidak meninggi, KGB tidak membesar,
cyanosis tidak ada, conjungtiva tidak anemis.
c. Sistem Gastro Intestinal
Bibir kering dan pecah-pecah, warna gigi putih kecoklatan, gigi
lengkap, dysfagia (-) ,carries (-), nafsu makan berkurang hanya habis
1/3 porsi, kadang-kadang ada mual, konstipasi tidak ada, abdomen
terasa lembut, Bising Usus (+) ,tidak teraba pembesaran Lien dan
Hepar.
d. Sistem Muskuloskeletal
Badan klien lemah, pergerakan tidak kaku, aktifitas dibantu, tonus otot
baik, terpasang infuse Dextros 5 % pada lengan kiri.
e. Sitem Integumen
Tanda-tanda cyanosis diujung extremitas atau bibir tidak ada, tidak
ada lesi, kulit bersih, pada saat dicubit lepas kembali.
f.

Sistem Urinaria
Tidak teraba pembengkakan ginjal dan nyeri tekan (-), blast tidak
terba tegang, terpasang catether (+) , BAK lancer tidak ada keluhan.

g. System Saraf
1.
Indera
a. Penglihatan ( N. II, N. III, N. IV dan N. VI )
konjungtiva tidak anemis, sclera tidak icterik, pupil isokor,
fungsi penglihatan baik ditandai dengan klien dapat membaca
koranpada jarak normal sekitar 30 cm tanpa alat bantu kaca
mata dan dapat menggerakan bola matanya kesegala arah.
b. Penciuman ( N. I )
hidung

bersih,

tidak

terdapat

benjolan,

polip

tidak

ada,

peradangan tidak ada,fungsi penciuman baik, terbukti klien

dapat memcium bau alcohol.
c. Pendengaran ( N. VIII )
bentuk telinga simetris, tidak terdapat serumen, tidak ada
peradangan, pendengaran baik terbukti klien dapat menjawab
pertanyaan yang diajuajukan dengan baik.

15

d. Pengecapan ( N. VII, N. IX, dan N. XII )

mulut bersih, lidah bersih, stomatitis tidak ada, benjolan tidak
ada,

klien

dapat

menjulurkan

lidahnya,

pasen

dapat

membedakan rasa manis dan pahit.

2. Koordinasi
klien dapat melakukan pergerakan dengan bebas dan gerak reflex
baik
3. Memori
klien mengingat kejadian sewaktu dia diperiksa oleh dokter
sebelum masuk rumah sakit
4. Sensasi
klien dapat merasakan sakit pada saat dilakukan injeksi
d) POLA AKTIFITAS
No
.
1.

Aktifitas

Sebelum sakit

Sedang sakit

3 x sehari, napsu makan

3 x sehari, porsi habis

Nutrisi:
1. makan

baik,jenis:
2. minum

Eliminasi:

sayur,

nasi,

sayur

jeroan, 1/3, jenis: bubur, ikan,

gule

dan

tempe, daging, buah.

buahbuahan.

3 4 gelas sehari jenis:

4 5 gelas sehari, jenis:

air putih.

air putih, kopi, susu.

1. BAB
2.

1 x sehari konsistensi

2. BAK
1
Personal
Higiene:

sehari

konsistensi

padat, warna kuning

padat, warna kuning.

Memakai cateter 2000 cc

3 4 x sehari warna

dalam 24 jam.

kuning jernih.

Mandi
3.

1 x sehari mandi seka air

Istirahat dan
tidur

2 x sehari, mandi guyur hangat.

air hangat.
3 4 jam sehari klien

4.

7 8 jam sehari, tidur sering

siang kadang-kadang.

sesak

terjaga
dan

kadang batuk.

Aksi gerak

16

karena
kadang-

5.

Aktif melakukan kegiatan

Aktifitas terbatas

e) DATA PSIKOLOGIS
Klien menganggap bahwa penyakit yang daderitanya sekarang merupakan
ujian yang harus klien hadapi dengan sabar dan tawakal. klien meyakini
bahwa semua penyakit pasti ada obatnya, karena itu ikhtiar dan doa
merupakan obat yang paling mujarab. klien dan keluarga sama-sama
memahami kondisi saat ini.
f) DATA SOSIAL
Hubungan klien antara keluarga, tim kesehatan dan lingkungan sekitar
dirasakan harmonis.
g) DATA SPIRITUAL
Klien adalah penganut agama islam yang taat, walau keadaan manapun
selalu mendirikan sholat lima waktu.
h) DATA LABORATORIUM
1. Tanggal 12 April 2009
Nilai normal
Glukosa puasa
Glukosa
sewaktu
Hb
PCV
Trombosit
BT
CT

:
:
:
:
:
:
:

75 mg/dl
86 mg/dl
10 gr%
40 %
380.000 / Ul
130
630

74 - 110 mg/dl
80 - 120 mg/dl
14 - 16 gr%
40 54 %
150 400 103 / Ul
1 - 3
5 - 11

2. Tanggal 13 April 2009

Nilai normal
BT
CT

:
:

300
600

1 - 3
5 - 11

Tanggal 12 April 2009

Hasil EKG
:

Lateral Myocardial Infarction, Probably Recent

Inferior Myocardial Infarction, Probably Acute
Possible Left Atrial Enlargement

Cardio Megali
Oedema paru

Hasil Thorax Foto 1. Oksigen MNR 10 liter / menit

2. Injeksi
:
a) infuse dex 5% 60 cc/jam
b) Acran 2 x 1 Ampul
c) Cepotaxim 2 x 1 gr
d) Diuvar 1-0-0
Therapy
:
e) Heparinisasi 1000 ui/jam
3. Oral
a) MST 3 x 10mg
17

b)
c)
d)
e)

Vaclo 1-0-1
Furosemide 40mg 1-0-0
Cordaron 2 x 100mg
Fasorbid 3 x 10mg

Diit TD II ( bubur )
2. ANALISA DATA
N
O
1.

DATA

ETIOLOGI

DS : - Klien mengeluh
sesak
DO : - Respirasi
40x / mnt
- Tensi 110/70
mmHg
- Pola napas cepat

Gangguan Fungsi ventrikel

kiri
Penurunan curah jantung
Tekanan akhir diastolic
Ventrikel kiri meningkat

dan
dangkal
- Bunyi Ronchi (+)
- Retraksi Dada

Bendungan pada Vena

Pulmonalis, tekanan Vena
pulmonalis meningkat

(+)
- AGD ( tidak

Peningkatan pada sirkulasi

paru-paru

dilakukan

belum

tersedia )
- MNR 10
liter/menit

MASALAH
Gangguan
Oksigenasi: Difusi
berhubungan
dengan Komplain
paru inadekuat

Meningkatnya cairan
Intertisial
Meningkatnya ketebalan
membran Alveoli
Difusi Gas

DS : - Klien mengeluh
sesak napas
- klien mengeluh
mudah lelah
DO : - Respirasi
40x / mnt
- Heart rate 98x /
mnt
- Tensi 110/70
mmHg
- Pola napas cepat
dan
dangkal
- MNR 10

Emboli / Trombus arteri

coronaria

Penurunan
cardiac autput

Suplai O2 dan nutrisi

terhambat

berhubungan

Iskhemik myocard

penurunan /

Infark myocard

dengan
disfungsi
kontraktilitas

Disfungsi kontraktility
myocard

myocard,

Strukvolume menurun

penurunan

peningkatan atau
prekuensi jantung

liter/menit
- Letargi (+)
3

DS : - Klien mengeluh
nyeri pada dada

Gangguan Fungsi ventrikel

kiri

18

Gangguan rasa
nyaman: nyeri

dan punggung
bagian bawah
DO : - Klien meringis
Kesakitan sambil

Penurunan curah jantung

Perfusi ke miokardium
inadekuat

memegang

Iskemik miokardium

dadanya
- Skala nyeri 3

Metabolism anaerob

( dari 110 Skala

Peningkatan asam laktal

nyeri )
4

DS : - Klien mengeluh
mual
DO : - porsi makan
yang habis 1/3
porsi

Gangguan Fungsi ventrikel

kiri
perfusi O2 ke gastrointestinal
tract tidak adequate

Gangguan
pemenuhan
nutrisi

PO2 menurun dan PCO2

meningkat
Tubuh siaga
Perangsangan pada
hypothalamus anterior
Merangsang produksi
epineprin
Mengaktifkan N. vagus
Merangsang produksi
hormon gastrin
Peningkatan produksi HCL
Anoreksia

DS : - Klien
mengatakan

Klien sesak
Merangsang RAS dan BSR

sering terbangun
karena sesak
DO : - Waktu tidur

Gangguan
pemenuhan
kebutuhan

RAS teraktivasi

istirahat dan tidur

sekitar 5jam /
hari
- Napas cepat dan
dangkal
6

DS : - Klien mengeluh
mudah lelah
DO : - T = 110/70
mmHg
- R = 40x/mnt
- P = 98x/mnt

Penurunan curah jantung

Perfusi inadekuat ke Sel dan
jaringan
Menurunnya produksi ATP
sebagai sumber energy
19

Intoleransi
aktivitas

- Sesak
- Tampak lelah
- Aktivasi dibantu

untuk kontraksi otot

3. DIAGNOSA KEPERAWATAN BERDASARKAN PRIORITAS MASALAH

1. Gangguan Oksigenasi: Difusi berhubungan dengan Komplain paru inadekuat
akibat oedema paru
2. Penurunan cardiac autput berhubungan dengan penurunan / disfungsi
kontraktilitas myocard, peningkatan atau penurunan prekuensi jantung
3. Gangguan rasa nyaman: nyeri berhubungan dengan peningkatan asam
laktat akibat ferpusi inadekuat
4. Gangguan pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan
mual akibat dari hyperaciditas
5. Gangguan pemenuhan kebutuhan istirahat dan tidur berhubungan dengan
teraktivasinya RAS dan BSR akibat sesak
6. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan

20

4. PERENCANAAN KEPERAWATAN
Tanggal pengkajian : 12 4 2009
PERENCANAAN
NO
1
1.

DIAGNOSA
KEPERAWATAN

JANGKA

TUJUAN
JANGKA

2
Gangguan Oksigenasi:

PANJANG
3
klien tidak

PENDEK
4
Setelah

Difusi berhubungan

sesak

diberikan

dengan Komplain paru

perawatan

inadekuat akibat

selama 3 hari,

oedema paru yang

klien berkurang

ditandai dengan:
DS : - Klien mengeluh

sesaknya

sesak
DO : - Respirasi 40x
/ mnt
- Tensi 110/70
mmHg
- Pola napas
cepat dan
dangkal
- Bunyi Ronchi (+)
- Retraksi Dada
(+)
- AGD (tidak

dengan
kriteria:
- Respirasinya
25x /mnt
- Ronchinya
tidak ada
- MNR 10
liter/mnt
diganti BC 3
liter / mnt
- Irama napas

INTERVENSI
5
1. kaji dan

IMPLEMENTASI
RASIONAL
6
1. Dapat mengetahui

Observasi TTV
2. anjurkan klien
untuk tidur
semi fowler
3. kolaborasi
pemberian
therapi

bersangkutan dan
dapat diketahui
secara umum
2. Meningkatkan
dengan menurunkan

aktivitas klien
5. kolaborasi
untuk
pemberian

tekanan pada
diapragma sehingga
sesak berkurang
3. Therapi O2 akan
meningkatkan

diuretik

konsentrasi O2
sehingga dapat

reguler

meng-observasi

sistem yang

pengembangan paru

oksigen
4. batasi

7
1. Mengkaji dan

dari masing-masing

keadaan pasen

untuk

TTV tiap jam:

T = 130/80

mmHg
- P = 100 x / mnt
- R = 40 x / mnt
- S = 362 celcius
2. Menganjurkan klien
untuk pasisi semi
fowler dimana
posisi kepala lebih
tinggi dari
extremitas bawah
3. Melakukan
kolabarasi untuk
memberikan
therapi oksigen;

MNR 10 liter/mnt
meningkatkan suplai
4. Menganjurkan

dilakukan
21

EVALUASI

8
Tanggal 12-4-2009
jam13.00 wib
S : klien mengeluh
sesaknya agak
berkurang
O : - respirasi 30 x /
mnt
- ronchi (+)
- MNR 10
liter/mnt
A: masalah (+)
P : - anjurkan klien
untuk tidur semi
fowler
- kolaborasi untuk
pemberian
therapi oksigen
- batasi aktivitas
klien
- kolaborasi untuk
pemberian

belum tersedia )
- MNR 10

O2 keseluruh jaringan

untuk membatasi

tubuh
4. Dengan aktivitas

liter/menit

aktivitas dengan
menghindari hal-hal

yang minimal

yang dapat

diharapkan tidak

meningkatkan

atau memperingan
hebat penyakitnya
5. Dengan pemberian

beban jantungnya /
penyakitnya
5. Melakukan

diuretik daharapkan

kolaborasi untuk

oedema paru
berkurang sehingga
komplain parunya
2

Penurunan cardiac

Stabilitas

Setelah

autput berhubungan

haemodina

diberikan

dengan penurunan /

mika dapat

perawatan

disfungsi kontraktilitas

dipertahank

selama 3 hari,

myocard, peningkatan

an dalam

Stabilitas

atau penurunan

batas

haemodinamik

prekuensi jantung

normal

a masih dalam

yang ditandai dengan:

DS : - Klien mengeluh
sesak napas
- klien mengeluh
mudah lelah
DO : - Respirasi 40x

1.
2.

3.
4.

batas normal
dengan

5.

kriteria:
- Respirasinya
25x /mnt
- Tensi 120/80

6.

membaik
Observasi TTV 1. Untuk mengetahui
Berikan
secara dini adanya
nutrisi yang
disfungsi
mudah
kontraktilitas jantung
dicerna
2. Untuk memenuhi
Bedrest total
kebutuhan kalori dan
Siapkan alat
mengurangi kerja
dan obat
jantung
darurat
3. Mengurangi
Kolaborasi
konsumsi O2 dan
untuk
mengurangi kerja
pemberian O2
Kolaborasi
jantung
4. Sebagai therapi
untuk
22

diuretik

pemberian diuresis:
Diuvar 1 0 0
Furosemide 40 0
0

1. mengobservasi TTV
2. memberikan nutrisi
yang mudah
dicerna
3. Bedrest total
4. mempersiapkan
alat dan obat
darurat
5. mengkolaborasikan
untuk pemberian O2
6. mengkolaborasikan
untuk pemberian
obat anti
haemodinamika

Tanggal 12-4-2009
jam13.00 wib
S : klien mengeluh
sesaknya agak
berkurang
O : - respirasi 30 x /
mnt
- MNR 10
liter/mnt
A: masalah (+)
P : - Observasi TTV
Berikan nutrisi
yang mudah

/ mnt
- Heart rate 98x /

mmHg
- HR 60-100 x

mnt
- Tensi 110/70

/mnt
- MNR 10

mmHg
- Pola napas

liter/mnt
- diganti BC 3

cepat dan

pemberian
obat anti
haemodinami

penyelamatan hidup
5. Peningkatan
konsentrasi O2
sehingga supli

ka

farsorbid 2 x

10mg
cordaron 2 x

jaringanterpenuhi
6. Untuk

dangkal
- MNR 10

Bedrest total
Siapkan alat dan

obat darurat
Kolaborasi untuk

pemberian O2
Kolaborasi untuk

100mg

O2dalam

liter / mnt

dicerna

pemberian obat

mempertahankan

anti

fungsi

liter/menit
- Letargi (+)

haemodinamika

haemodinamika yang
stabil sehingga supli
O2 dan nutrisi

3.

Gangguan rasa

Klien tidak

Setelah

1. Kaji tingkat

nyaman: nyeri

nyeri

diberikan

nyeri
2. Memberikan

berhubungan dengan

perawatan

peningkatan asam

selama 3 hari,

laktat akibat ferpusi

klien berkurang

inadekuat yang

nyerinya dgn

ditandai dengan:
DS : - Klien mengeluh
nyeri

pada

dada dan
punggung bagian
bawah
DO : - Klien

kriteria:
- Klien tidak

gate control
nyeri
3. Kolaborasi
untuk

menjadi stabil
1. Diharapkan perawat
lebih mudah untuk
melakukan tindakan
2. Pemberian kegiatan
atau hal yang disukai
klien yang tidak
memperberat

pemberian
analgetik

tampak
kesakitan
- Skala nyeri jadi
1
23

keadaan klien atau

1. Mengkaji tingkat
nyeri klien sesuai
standar teori nyeri

Tanggal 12-4-2009
jam13.00 wib
S : klien mengatakan
nyerinya agak

sehingga dapat
memutuskan di
skala berapa

berkurang
O : - skala nyeri 1
- klien tidak

tingkat nyerinya
2. Memberikan gate

menyalahi prosedur

control nyeri

perawatan dan

dengan distraksi

pengobatan sehingga

seperti memberikan

stimulus yang sampai

dan mengajak

tampak
kesakitan
A:
masalahberkura
ng
P : - Memberikan

meringis

kekortex cerebi

Kesakitan sambil

bukanlah stimulus

memegang

nyeri melainkan

dadanya
- Skala nyeri 3

stimulus kegiatan
yang dilakukan klien

( dari 110 Skala

sehingga klien tidak

nyeri )

merakan nyeri
3. Akan meningkatkan

bicara dengan
kalimat tertutup
3. Melakukan

gate control
nyeri
- Kolaborasi untuk

kolaborasi untuk

pemberian

pemberian

analgetik

analgetik; seperti
MST 3 x 10mg

ambang nyeri
sehingga stimulus
nyeri intensitasnya
lebih rendah dari
ambang nyeri
sehingga nyeri tidak
4.

dipersepsikan
1. Diharapkan dapat

Gangguan pemenuhan

Nutrisi klien

Setelah

1. Kaji porsi

nutrisi kurang dari

terpenuhi

dilakukan

makan klien
2. Jelaskan

kebutuhan

perawatan 3

berhubungan dengan

hari, klien

mual akibat dari

berkurang

hyperaciditas yang

mualnya

ditandai dengan
DS : - Klien mengeluh

dengan

mual
DO : - porsi makan

kriteria:
- Porsi makan
habis 2/3 porsi

pentingnya
nutrisi bagi
tubuh
3. Anjurkan

memilah dan memilih

makanan sesuai
selera klien
2. Diharapkan klien mau
makan makanan
sesuai porsi yang

untuk minum
air hangat
sebelum

ditentukan
3. Mengurangi efek
mual
4. Diharapkan segera

24

1. Mengkaji porsi

Tanggal 12-4-2009

makan klien
2. menjelaskan

jam13.00 wib
S : klien mengeluh

pentingnya nutrisi
bagi tubuh
3. menganjurkan
untuk minum air
hangat sebelum
makan
4. menyajikan
makanan dalam

masih mual
O : - porsi makan
habis porsi
- distensi gaster
(+)
A: masalah (+)
P : - Anjurkan untuk
minum air

habis 1/3

yang

- Distensi gaster

porsi

berkurang

makan
4. Sajikan

tertarik untuk
menyantapnya
5. Mengurangi efek

makanan
dalam

keadaan hangat
5. menganjurkan porsi
makanan kecil tapi

mual
sering
6. Mengurangi produksi 6. melakukan

keadaan
hangat
5. Anjurkan porsi
makanan kecil
tapi sering
6. Lakukan

asam lambung dan

kolaborasi therapi

distensi gaster

gaster

Gangguan pemenuhan

Istirahat

Setelah

kebutuhan istirahat

tidur klien

dilakukan

dan tidur berhubungan

terpenuhi 7-

perawatan

dengan teraktivasinya

8 jam / hari

selama 3 hari,

RAS dan BSR akibat

klien dapat

sesak yang ditandai

tidur, dengan

dengan:
DS : - Klien

kriteria:

mengatakan
sering
terbangun
karena sesak
DO : - Waktu tidur
sekitar 5jam /

- klien dapat
tidur
sekurangkurangnya 6
jam
- klien tidak

tidur klien
2. terapkan

untuk diterapkan di

lingkungan
yang nyaman
dan kondusif
4. kolaborasi

RS
2. membuat klien lebih

astirahat tidur
klien:
2. menerapkan
kebiasaan klien
sebelum tidur:

memudahkan klien

nonton TV, baca

untuk tertidur
3. membantu klien
untuk cepat tertidur
4. membantu
memudahkan tidur
klien dengan

relaxan /

mengambil
25

1. mengkaji pola

nyaman dan

pemberian

tampak

keadaan hangat
- Anjurkan porsi

kolaborasi

kebiasaan di rumah

tidur
3. ciptakan

makanan dalam

- Lakukan

astirahat

klien sebelum

- Sajikan

tapi sering

berkurang

therapi gaster
1. kaji pola
1. memudahkan

kebiasaan

makan

makanan kecil

diharapkan mualnya

kolaborasi
5.

hangat sebelum

buku
3. menciptakan
lingkungan yang
nyaman dan
kondusif:
membatasi stressor
4. mengkolaborasikan

therapi gaster
Tanggal 12-4-2009
jam13.00 wib
S : klien mengeluh
masih susah tidur
dan sering terjaga
O : - klien tampak
kusut dan
gelisah
A: masalah (+)
P : - terapkan
kebiasaan klien
sebelum tidur
- ciptakan
lingkungan yang

hari
- Napas cepat dan

mengantuk
- klien kelihatan

dangkal

penenang

segar

keuntungan

pemberian relaxan /

nyaman dan

keuntungan dari efek

penenang: MST

kondusif

relaxan

2x10mg

- kolaborasi
pemberian
relaxan /

6.

Intoleransi aktivitas
berhubungan dengan
kelemahan yang
ditandai dengan:
DS : - Klien mengeluh
mudah lelah
DO : - T = 110/70
mmHg
- R = 40x/mnt
- P = 98x/mnt
- Sesak
- Tampak lelah
- Aktivasi dibantu

Klien
mampu
melakukan
aktivitas
dengan
mandiri

Setelah
1. kaji dan
diberikan
observasi TTV
2.
berikan
perawatan
pendidikan
selama 3 hari,
kesehatan
klien mampu
tentang apa
beraktivitas
dan
dengan criteria:
bagaimana
- klien tidak
dampak
lemah
- klien mampu
penyakit klien
3.
fasilitasi dan
melakukan
mudahkan
aktivitas
kebutuhan
sederhana
klien
4. berikan
motivasi dan
penghargaan
bila klien
mampu
melakukan
aktivitas
5. anjurkan klien
untuk
menghindari
26

1. untuk mengetahui
seberapa jauh
perubahan TTV yang
diakibatkan oleh
aktivitas
2. supaya klien
mengetahui aktivitas
yang sesuai dengan
kondisi penyakitnya
3. membantu untuk
mempermudah
kebutuhan klien
4. supaya klien tergerak
untuk lebih
bersemangat dalam
beraktivitas
5. meminimalkan factor
resiko
6. dengan gerakan yang
sederhana dapat
merilexkan otot-otot
yang tegang,
mengurangi beban
jantung dan

1. mengkaji dan
mengobservasi TTV
tiap 1 jam
2. memberikan
pendidikan
kesehatan tentang
apa dan bagaimana
dampak penyakit
klien
3. memfasilitasi dan
memudahkan
kebutuhan klien,
seperti kebutuhan
makan dan minum
4. memberikan
motivasi dan
penghargaan bila
klien mampu
melakukan
aktivitas, seperti:
minum sendiri
5. menganjurkan klien
untuk menghindari
aktivitas yang

penenang
Tanggal 12-4-2009
jam13.00 wib
S : klien mengatakan
masih lemah
O : keadaan
umum masih
tampak lemah
A: masalah (+)
P : - berikan
pendidikan
kesehatan
tentang apa dan
bagaimana
dampak
penyakit klien
- fasilitasi dan
mudahkan
kebutuhan klien
- berikan motivasi
dan
penghargaan
bila klien
mampu
melakukan

aktivitas yang
dapat
memperberat
keadaan
penyakitnya
6. bantu dan
ajarkan klien
untuk
beraktivitas
sesuai dengan
kebutuhan

27

meminimalkan
ketergantungan pada
perawat

dapat memperberat
keadaan
penyakitnya,
seperti: klien keluar
dari tempat tidur
6. membantu dan
mengajarkan klien
untuk beraktivitas
sesuai dengan
kebutuhan, seperti:
flexi dan extensi
pada lengan

aktivitas
- anjurkan klien
untuk
menghindari
aktivitas yang
dapat
memperberat
keadaan
penyakitnya
- bantu dan
ajarkan klien
untuk
beraktivitas
sesuai dengan

5. CATATAN PERKEMBANGAN
1

3
DIAGNOS

TANGG

SHIFT /

AL

JAM

PERAWAT

13-4-

Pagi jam

AN
1

2009

13.00

CATATAN PERKEMBANGAN

S : klien mengeluh sesak dan batuknya

kadang-kadang, tapi sesaknya tidak

wib

terlalu hebat dan mulai berkurang

O : - respirasi 28 x / mnt
- ronchi masih ada
- batuk
A: masalah belum teratasi
P : - anjurkan klien untuk tidur semi
fowler/fowler
- anjurkan klien untuk minum air
hangat
- lanjutkan therapi
I : - menganjurkan klien untuk tidur semi
fowler/fowler
- menganjurkan klien untuk minum air

13-4-

Pagi jam

2009

13.00
wib

hangat
- melanjutkan therapi
E : klien masih sesak dan batuk
R: lanjutkan asuhan keperawatan
S : klien mengeluh sesaknya agak
berkurang tapi masih terasa cape
O : - respirasi 30 x / mnt
- MNR 10 liter/mnt
A: masalah (+)
P : - Observasi TTV
-

- Berikan nutrisi yang mudah dicerna

Bedrest total
Siapkan alat dan obat darurat
Kolaborasi untuk pemberian O2
Kolaborasi untuk pemberian obat
anti haemodinamika

I : - mengobservasi TTV
- Memberikan nutrisi yang mudah
-

dicerna
Bedrest total
mempersiapkan alat dan obat

darurat
mengkolaborasikan untuk pemberian

O2
mengkolaborasikan untuk pemberian
obat anti haemodinamika

E : klien mengatakan sesaknya masih

terasa
28

5
PARA
F

R : lanjutkan asuhan keperawatan

13-4-

Pagi jam

2009

13.00

lagi
O : - skala nyeri 0
- klien tidak tampak meringis

wib

13-4-

Pagi jam

2009

13.00

S : klien mengatakan sudah tidak nyeri

kesakitan
A: masalah teratasi
S : klien mengeluh mualnya sudah
berkurang
O : - porsi makan habis 2/3 porsi
- distensi gaster berkurang
A: masalah belum teratasi
P : - jelaskan pentingnya nutrisi bagi

wib

tubuh
- anjurkan untuk minum air hangat
sebelum makan
- sajikan makanan dalam keadaan
hangat
- anjurkan porsi makanan kecil tapi
sering
- lakukan kolaborasi therapi gaster,
seperti acran
I : - menjelaskan pentingnya nutrisi bagi
tubuh
- menganjurkan untuk minum air
hangat sebelum makan
- menyajikan makanan dalam keadaan
hangat
- menganjurkan porsi makanan kecil
tapi sering
- melakukan kolaborasi therapi gaster,
seperti acran
E : klien mengatakan mualnya sudah

13-4-

Pagi jam

2009

13.00
wib

berkurang
R: lanjutkan asuhan keperawatan
S : klien mengatakan tidurnya sudah ada
perbaikan
O : - tidur klien sekitar 6 jam/hari
- klien tidak tampak mengantuk
- klien kelihatan segar
A: masalah belum teratasi
P : - kaji pola istirahat dan tidur klien
- terapkan kebiasaan klien sebelum
tidur
- ciptakan lingkungan yang nyaman
dan kondusif
29

- kolaborasi pemberian relaxan /

penenang
I : - mengkaji pola istirahat dan tidur
klien
- menerapkan kebiasaan klien
sebelum tidur
- menciptakan lingkungan yang
nyaman dan kondusif
- mengkolaborasi pemberian relaxan /
13-4-

Pagi jam

2009

13.00
wib

penenang
S : klien mengatakan masih lemah untuk
beraktivitas
O : - klien masih tampak lemah
- ADL banyak dibantu oleh perawat
- klien tampak mudah lelah
beraktivitas ringan di tempat tidur
A: masalah belum teratasi
P : - kaji aktivitas klien dalam memenuhi
ADLnya
- berikan pendidikan kesehatan
tentang apa dan bagaimana
penyakit klien
- fasilitasi dan mudahkan kebutuhan
klien
- berikan motivasi dan penghargaan
bila klien mampu melakukan
aktivitas
- anjurkan klien untuk menghindari
aktivitas yang dapat memperberat
keadaan penyakitnya
- bantu dan ajarkan klien untuk
beraktivitas sesuai dengan
I : - mengkaji aktivitas klien dalam
memenuhi ADLnya
- memberikan pendidikan kesehatan
tentang apa dan bagaimana
penyakit klien
- memfasilitasi dan mudahkan
kebutuhan klien
- memberikan motivasi dan
penghargaan bila klien mampu
melakukan aktivitas
- menganjurkan klien untuk
30

menghindari aktivitas yang dapat

memperberat keadaan penyakitnya
- membantu dan ajarkan klien untuk
beraktivitas sesuai dengan
E : klien masih agak lemah
R: lanjutkan asuhan keperawatan

31