Anda di halaman 1dari 12

LAPORAN KASUS NON PSIKOTIK

GANGGUAN ANXIETAS YTT (F41.9)


IDENTITAS PASIEN
Nama

: Tn. Muh. Ridho

Umur

: 45 tahun

Agama

: Islam

Status Perkawinan

: Sudah Menikah

Warganegara

: Indonesia

Pendidikan

: S1 Pertanian

Pekerjaan

: PNS

Alamat

: Jl. Anastasia wijaya, Nunukan

Tanggal Masuk

: 14 Agustus 2012

ALLOANAMNESIS
Nama

: Ny. Ratnawati

Umur

: 34 tahun

Hubungan dengan pasien

: Adik Pasien

RIWAYAT PSIKIATRI

I RIWAYAT PENYAKIT
a Keluhan utama
Merasa takut bila sendirian
b Riwayat gangguan sekarang
Keluhan dan gejala
Pasien merasa takut bila sendirian. Hal ini dialami sejak 10 tahun yang lalu
setelah lulus kuliah dan memberat sejak 2 bulan lalu. Pasien berpikiran terjadi
sesuatu kecelakaan atau hal buruk terhadap dirinya jika pasien sendirian di suatu
tempat. Pasien merasa cemas, gementar, keringat dingin, jantung berdebar-debar
dan sesak jika dia sendirian. Pasien mengadu mengalami sakit maag sejak
zaman kuliah.
Hendaya/disfungsi
Hendaya sosial (-)
Hendaya pekerjaan (-)
Hendaya waktu senggang (+)
Faktor stressor psikososial
Tidak ditemukan
Hubungan gangguan sekarang dengan riwayat penyakit fisik dan psikis

sebelumnya
Penyakit maagnya yang bikin khawatir
Riwayat gangguan sebelumnya
Pasien belum pernah berobat sebelumnya.
Trauma (-)
Infeksi (-)
Kejang (-)
NAPZA (-)
Merokok (+) berhenti sejak setahun yang lalu
Riwayat kehidupan pribadi
Riwayat prenatal natal :Pasien lahir dengan kondisi normal, cukup bulan dan
dalam proses persalinan dibantu oleh bidan. Selama hamil, ibunya dalam
keadaan sehat dan tiada riwayat ibu menggunakan rokok, obat-obatan dan

alkohol. Tumbuh kembang pasien baik.


Riwayat masa kanak-kanak:Pertumbuhan dan perkembangan pasien baik
sesuai anak sebayanya, pasien bersekolah sampai tamat SMAnya (SMP&
SMA Enrekang)

Riwayat pendidikan terakhir: Selesai S1 jurusan Pertanian di Universitas


Hasanuddin, selesai kuliah dalam waktu 9 tahun, pasien seorang yang aktif

dalam organisasi.
Riwayat pernikahan, pasien sudah menikah dengan 1 istri dan memilikki 2

anak.
Riwayat kehidupan keluarga: Pasien anak pertama dari 10 bersaudara.
(L,L,L,P,P,L,P,L,P,P), hubungan dengan keluarga baik, tidak ada riwayat keluarga

dengan penyakit yang sama dan gangguan jiwa yang lain.


Persepsi pasien tentang diri sendiri dan kehidupannya
Pasien tahu dirinya sakit dan ingin mengobati penyakitnya.

AUTOANAMNESIS (14-08-12)
DM: Selamat siang, Pak. Perkenalkan saya dokter muda Anis,nama bapak siapa?
P: Selamat siang dok, nama saya Muh. Ridho dok.
DM: Apa keluhannya bapak sehingga datang ke sini hari ini?
P: Begini dok, saya selalu merasa takut bila berada di suatu tempat sendirian.
DM: Sudah berapa lama bapak rasa begini?
P: Lama dok, kurang lebih mau 10 tahun, sejak saya selesai wisuda namun, saya rasa agak
memberat dalam waktu 2 bulan ini dok.
DM: Sering bapak rasa begini, atau cuman sesekali?
P: Tergantung dok, saya cuma rasa takut kalau berada di suatu tempat yang tidak ada
orangnya.
DM: Sebelum wisuda bapak tidak pernah rasa begini?

P: Lupa-lupa juga dok, tapi waktu sebelum wisuda seingat saya tidak pernah begini dok.
Hanya saya ada penyakit maag dan saya khawatir tentang sakitku ini dok. Biasa saya
konsumsi obat-obat herbal.
DM: Obat-obat herbal apa yang bapak konsumsi? Sejak kapan??
P: Lama dok sudah saya makan. Obat-obat akar kayu yang dijadikan kapsul-kapsul untuk
mengobati maagku dok.
DM : Bapak sudah pernah berobat sebelumnya disini?
P: Pernah dok.ini kedua kali
DM: Dokter bilang apa?
P: Dokternya bilang saya gangguan cemas, karena biasa kalau rasa takut, saya mulai rasa
cemas, gelisah, keringat dingin, jantung berdebar-debar dan sesak tiba-tiba.
DM: Pernah bapak rasa seperti dicekik atau rasa seperti mau mati bila diserang rasa takut?
P: Iya dok, waktu pertama kali sebelum berobat. Sekarang sudah mulai berkurang.
DM: Biasanya apa bapak pikirkan sampai rasa takut itu muncul?
P: Tidak ada dok, Cuma saya rasa takut diapa-apakan kalau sendirian atau hal-hal buruk yang
mungkin terjadi.
DM:Bapak memang selalu begini?
P: Dulu dok,sekarang sudah berkurang sedikit, saya mulai rasa agak enak. Kalau dulu saya
takut berpergian jauh dari rumah atau tempat yang baru karena takut kecelakaan di jalan atau
hal buruk apapun yang akan menimpa saya.
DM: Apa bapak mempunyai masalah keluarga?

P: Tidak ada dok.


DM: Pernahkah bapak ada mengalami trauma seperti pernah diancam atau ada musibah bila
bapak sendirian?
P: tidak pernah dok.
DM: Boleh tahu kenapa bapak takut sendirian di suatu tempat? Pernah bapak melihat
penampakan atau ada suara bisik-bisikan yang menakutkan bapak dnegar?
P: Tidak ada dok.
DM: Maaf bapak, saya mau bertanya, pernah bapak merasa berputus asa dan berpikir mau
bunuh diri?
P: Nauzubillah dok. Alhamdulillah, saya pikir masih waras dan belum pernah berpikir seperti
itu dok.
DM: Nafsu makannya bapak sekarang bagaimana?
P: Seperti biasa dok, baik-baik saja.
DM: Tidurnya bapak bagaimana? Tidurnya nyenyak?
P:Alhamdulillah baik dok, Cuma kalau banyak pekerjaanku di kantor agak sulit tidur,
memikir-mikir terus kadang sampai terbawa dalam mimpi.
DM: Bapak sudah menikah?
P: Sudah dok, 1 istriku dok dan 2 anak aku. Laki-laki semua
DM: Bapak masih ingat tahun berapa dulu masuk SD, SMP, SMA, TK dan kuliah?

P: (ketawa)Aduh dok,sudah tua, agak-agak lupa saya dok tapi saya dulu masuk kuliah
tahun 1988 kalau tidak salah dan selesai 9 tahun kemudian.
DM: Bapak yakin Pak Kahhar Mudzakkar masih hidup?
P: Iya. Jika dia sudah mati, mana buktinya. Mana kuburannya.
DM: Boleh tahu kenapa bapak lambat selesai?Bapak kuliah sambil bekerja? Atau bapak ada
masalah waktu zaman kuliah?
P: Saya terlambat selesai kuliah karena sibuk berorganisasi terus mungkin jugak faktor diri
yang malas. Orang tuaku jugak tidak pernak memaksa saya agar cepat-cepat selesai kuliah.
DM: Ada keluarga bapak yang sakit seperti bapak? Atau masalah gangguan jiwa yang lain?
P: Tidak ada dok selama ingatan saya.
DM: Boleh kasi tahu saya bapak orangnya seperti apa? Biasa kalau ada masalah bapak
berdiam diri atau langsung marah-marah?
P: Saya orangnya biasa dok, kalau ada yang saya tidak suka biasa kasi tahu ke orangnya.
Saya orangnya yang mudah diajak bincang dok.
DM: Bapak saya mau tanya, Jika 100 dikurangi 5 berapa?
P: 95
DM: Jika 95 dikurangi 5 berapa?
P: 90
DM: Jika 90 dikurangi 5 berapa?
P: 85

DM: Jika 85 dikurangi 5 berapa?


P: 80
DM: Jika 80 dikurangi 5 berapa?
P: 75
DM: Jika bapak ketemu dompet dijalanan, apa yang bapak bikin?
P: Saya ambil dan saya tanya. Jika tidak ada, saya bawa ke pihak berkuasa, berwajib.
DM: Pak, apa itu panjang tangan?
P: Suka ambil barangnya orang.
DM: Bapak masih ingat nama saya?
P: Dokter muda Anis.
DM: Oh iya, terima kasih bapak atas kerjasamanya. Bapak jangan bosan kontrol ke poli yah.
P: Sama-sama , Insya-Allah dok.

II PEMERIKSAAN STATUS MENTAL


a Deskripsi Umum
Penampilan: Tampak seorang pria memakai baju kemeja hijau dan celana hitam
panjang, bercelana kain panjang, perawakan diri sedang dan wajah sesuai umur.

Perawakan kurus, tinggi dan cukup terawat rapi


Kesadaran: Baik
Perilaku dan aktivitas motorik: Pasien tampak gelisah
Pembicaraan: Pembicaraan spontan dan lancar, intonasi biasa
Sikap terhadap pemeriksa: Kooperatif
Keadaan Afektif
Mood: Cemas
Afek: Cemas

Keserasian: Serasi
Empati: dapat dirabarasakan
Fungsi Intelektual
Taraf Pendidikan, pengetahuan umum dan kecerdasan: Sesuai taraf pendidikan
Daya konsentrasi
: Baik
Daya ingat
: Daya ingat jangka panjang kurang,
daya ingat jangka pendek dan segera

baik
Orientasi (waktu, tempat, orang)
: Baik
Pikiran abstrak
: Baik
Bakat Kreatif
: Tidak ada
Kemampuan menolong diri sendiri
: Baik
Gangguan Persepsi
Halusinasi
:Tidak ada
Ilusi
: Tidak ada
Personalisasi
: Tidak ada
Derealisasi
: Tidak ada
Proses Berpikir
i Arus Pikiran
Produktifitas
: Cukup
Kontinuitas
: Relevan, koheren
Hendaya Berbahasa : Tidak ada
ii Isi Pikiran
Preokupasi: Pasien selalu khawatir akan terjadi sesuaatu yang membahayakan
terhadap dirinya sehingga pasien mudah rasa takut. Pasien tidah mahu

f
g

h
i

bersendirian
Gangguan isi pikir: tidak ada
Pengendalian Impuls: Tidak ada
Daya Nilai
Norma Sosial
: Baik
Uji Daya Nilai
: Baik
Penilaian Realitas
: Baik
Tilikan (Insight) : Derajat VI (Menyadari bahwa dirinya sakit dan butuh pengobatan)
Taraf dapat dipercaya: Dapat Dipercaya

IIIPEMERIKSAAN DIAGNOSIS LEBIH LANJUT


Pemeriksaan Fisik:
Status Internus
Tekanan darah 130/90 mmHg, nadi 88x/menit, suhu tubuh 37.0C, pernapasan
24x/menit, anemia konjuktiva (-), ikterus (-), cor dalam batas normal, pulmo ronchi
(-/-), wheezing (-/-), ektremitas atas dan bawah tidak ada kelainan.

Status neurologis
GCS 15 = E4M6V5, gejala rangsangan meningeal (-), kaku kuduk (-), kernig sign (-),
papil bulat dan isokor. Fungsi motorik dan sensorik pasien dalam batas normal. Tidak
ditemukan tanda bermakna dari pemeriksaan neurologis pasien.

IV IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA


Seorang pria 45 tahun datang ke poli jiwa RSWS bersama adik perempuannya
dengan keluhan rasa takut bila sendirian. Rasa takut dialami sejak 10 tahun yang lalu.
bila berada di suatu tempat sendirian, pasien merasa cemas, jantung berdebar-debar,
sesak dan gelisah. Nafsu makan baik. Pasien tidur dengan nyenyak sebelum jam 10,
kecuali bila ada masalah di kantor tidurnya agak sulit karena asyik memikirkan
masalahnya. Pasien khawatir sesuatu yang membahayakan dirinya akan terjadi. Awalnya,
10 tahun yang lalu, pasien hanya cemas dengan penyakit maag kronisnya, namun lamakelamaan berkembang menjadi rasa takut.
Dari pemeriksaan status mental, ditemukan tampak seorang pria berambut
hitam, wajah sesuai umur, memakai kemeja hijau dan celana hitam panjang. Perawakan
kurus, tinggi da cukup terawat. Mood dan afek cemas, empati dapat dirabarasakan,
keserasian serasi. Tilikan derajat VI (pasien sadar bahwa dirinya sakit dan butuh
pengobatan) dan pasien dapat dipercaya.
V DIAGNOSIS MULTIAKSIAL
Aksis I:
Dari pemeriksaan status mental dan autoanamnesis pasien, ditemukan adanya
keluhan takut dan cemas.hal ini menimbulkan penderitaan dan hendaya waktu senggang
bagi pasien sehingga dikategorikan sebagai gangguan jiwa. Dari pemeriksaan status
mental, tidak didapatkan hendaya berat dalam menilai realita seperti halusinasi dan
wahamsehingga dikategorikan sebagai gangguan jiwa non psikotik. Dari hasil
pemeriksaan internus dan pemeriksaan neurologis, tidak ditemukan adanya kelainan
sehingga memungkinkan adanya kelainan organik, sehingga dapat digolongkan sebagai
gangguan psikotik non organik. Pada pasien didapatkan rasa takut dan cemas yang

muncul kadang-kadang disertai gejala otonom seperti jantung berdebar-debar, keringat


dingin. Berdasarkan PPDGJ III, pasien ini didiagnosis Gangguan Anxietas YTT
(F41.9).
Aksis II:
Sejak kecil pasien dikenal sebagai orang mudah bergaul dan mempunyai bayak teman.
Karena pasien tidak memenuhi kriteria gangguan kepribadian tertentu, maka cir
kepribadian tidak khas
Aksis III:
Tidak ada diagnosis
Aksis IV:
Stressor psikososial tidak jelas
Aksis V:
GAF scale pasien saat ini adalah 70-61 berupa gejala ringan yang menetap, hendaya
ringan dalam fungsi, secara umum masih baik

VI DAFTAR MASALAH
a Organobiologik: riwayat penyakit maag kronik
b Psikologik: Pikiran pasien yang selalu negatif terhadapa sesuatu yang akan dikurjakan
c
VII

sehingga membuatnya khawatir terjad sesuatu yang bahaya bagi dirinya.


Sosial: Hendaya pekerjaan (-), hendaya sosial (-) dan hendaya waktu sengkang(+)

PEMBAHASAN/ TINJAUAN PUSTAKA


Gangguan anxietas adalah keadaan tegang yang berlebihan atau tidak pada
tempatnya yang ditandai oleh perasaan khawatir, tidak menentu atau takut.
Gejala-gejala anxietas terdiri atas dua komponen, yaitu komponen
psikis/mental dan komponen fisik. Gejala psikis berupa anxietas atau kecemasan itu
sendiri;ada berbagai istilah yang sering digunakan orang banyak, misalnya khawatir atau
was-was. Komponen fisik merupakan manifestasi dari keterjaan yang berlebihan
(hyperarousal syndrome): jantung berdebar, napas cepat (hiperventilasi, yang sering

dirasakan sesak), mulut kering, keluhan lambung (maag), tangan dan kaki merasa dingin
dan ketegangan otot (biasanya tengkuk, atau punggung).
Pada anxietas YTT, hal yang ditakutkan banyak, dan pasien dapat mengalami
kecemasan pada saat kapanpun pasien memikirkan hal yang dikhawatirkan.
Pada pasien ini berupa rasa takut dan cemas 10 tahun, disertai gejala
otonomik berupa jantung berdebar-debar, keringat dingin, sesak napas. Selain itu, afek
dan mood pasien tampak cemas. Namun rasa takutnya tidak begitu spesifik sehingga
gejala pasien ini mengarah ke diagnosis gangguan anxietas (cemas).
Pada pasien ini diberikan farmakoterapi berupa alprazolam , yaitu obat anti
anxietas golongan Benzodiazepin. Golongan sebagai obat anti anxietas mempunyai ratio
terapeutik lebih tinggi dan lebih kurang menimbulkan adiksi dengan toksisitas yang lebih
rendah. Golongan obat Benzodiazepine merupakan obat yang paling umum digunakan
sebagai anti anxietas. Merupakan obat anti anxietas yang efektif digunakan untuk
mengurangi ransangan abnormal pada otak, menghambat neurotransmitter asam gamaaminobutirat (GABA) dalam otak sehingga mmenyebabkan efek penenang. Alprazolam
di absorpsi dengan baik dalam saluran pencernaan dan bekerja cepat dalam mengatasi
gejala anxietas pada minggu pertama pemakaian. Alprazolam memilikki paruh waktu
yang pendek yaitu 12-15jam/ hari dan efek sedasi (mengantuk). Sehingga tidak akan
mengganggu aktifitas. Alprazolam juga aman dipakai bagi pasien gangguan hati dan
ginjal dengan pemakaian dibawah pengawasan dokter. Meskipun demikian, baik
digunakan untuk terapi jangka pendek. Pengguanaan jangka panjang beresiko efek
kecanduan seperti halnya obat golongan Benzodiazepinae lainnya dan kemungkinan
adanya efek samping.
VIII

RENCANA TERAPI
a Farmakoterapi: Alprazolam 0,5mg 3x1/2
b Supportif :c Sosioterapi: memberikan penjelasan kepada keluarga pasien dan orang-orang terdekat
pasien agar menciptakan suasana yang kondusif untuk mempercepat pemulihan.

IX FOLLOW UP
Memantau keadaan umum dan perkembangan penyakit seperti menilai efektifitas obat
yang diberikan serta kemungkinan efek samping obat yang diberikan.