Anda di halaman 1dari 7

RESUME HARIAN

Keperawatan Gawat Darurat


Nama/NIM

: Rizka Rahmaharyanti

Bangsal

: IGD

Hari/Tgl

: Selasa/23 Desember 2014

Inisial Pasien

: Tn. TS

Usia

: 45 tahun

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Diagnosa Medis Sementara

: Abses mandibula

PRIMARY SURVEY

1. A (Airway)
Pasien menjawab saat dipanggil : Airway Clear
2. B (Breath)
Tidak ada retraksi dinding dada
Bentuk dada simetris
Tidak ada nafas cuping hidung
RR : 22 x/menit
Suara dasar paru : vesikuler
3. C (Circulation)
-

Tekanan Darah : 140/90mmHg

- N : 80 x / menit
4. D (Disability)

GCS : E4M6V5

- Kekuatan otot :

Keadaan umum : Sedang


Kesadaran : compos mentis

Reaksi pupil : Isokor


Pasien kesulitan bicara, pasien mengeluh sakit tenggorokan, susah menelan
P : Bagian leher bengkak
Q: Nyeri dirasakan nyut-nyutan
R: Bagian leher, tenggorokan hingga ke dalam (susah menelan)
S: Skala nyeri : 5 (0-10)
T: Nyeri dirasakan terutama saat bicara dan menelan
DIAGNOSA KEPERAWATAN
1.

Nyeri akut b.d agen injuri biologis

2.

Resiko infeksi b.d ketidakadekuatan


pertahanan tubuh primer

RENCANA KEPERAWATAN
Diagnosa
Nyeri akut b.d
Agen cedera
biologis
(penyakit)

Tanggal
23/12/2014
Pukul 20.00
WIB

Resiko infeksi
b.d pertahanan
tubuh primer

NOC
NIC
Tujuan
Intervensi
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x 24 Pain management :
jam, nyeri hilang/terkendali dengan indikator :
Kaji secara komphrehensif
tentang nyeri, meliputi lokasi,
karakteristik dan onset, durasi,
Tujuan
No
Indikator
Awal
frekuensi,
kualitas,
1 2 3 4 5
intensitas/beratnya nyeri dan
1. Mengenali faktor
3
v
faktor-faktor presipitasi
penyebab
2. Mengenali lamanya
3
v
(onset) sakit (skala,
Kontrol faktor lingkungan intensitas, frekuensi
yang
mempengaruhi nyeri
dan tanda nyeri)
seperti
suhu
ruangan,
3. Melaporkan bahwa
2
v
pencahayaan
dan
kebisingan
nyeri berkurang dengan
menggunakan
Vital Sign Monitoring:
manajemen nyeri
Monitor tekanan darah, nadi, 4. Menyatakan rasa
2
v
suhu, status respirasi
nyaman setelah nyeri
berkurang

Rasional
Intensitas dari nyeri dan
ketidak nyamanan harus
dikaji dan didokumentasikan setelah prosedur
yang menyebabkan nyeri
dengan beberapa hal baru
tentang nyeri dan interval
dari nyeri.
Lingkungan
sangat
berpengaruh
terhadap
suasana hati, suasana hati
berkaitan erat dengan
tingkat nyeri.
Mengetahui
perubahan/status pasien

Medication Management :
Keterangan :
Berikan
terapi
sesuai Analgetik
sangat
1 = Tidak pernah
program
therapi
medis
diperlukan
kondisi
nyeri
2 = Jarang
yang berat dan tidak
3 = Kadang-kadang
tertahankan
4 = Sering
5 = Konsisten menunjukkan
Setelah dilakukan asuhan keperawatan 1x24 jam
Infection Control
diharapkan infeksi tidak terjadi dengan kriteria hasil: - Cuci tangan setiap sebelum dan- Menurunkan resiko pesesudah tindakan keperawatan
nyebaran bakteri

yang tidak
adekuat

- Gunakan sarung tangan sebagai- Menurunkan resiko pealat pelindung


nyebaran bakteri
Tujuan
No
Indikator
Awal
Pertahankan
lingkungan
aseptik
Mencegah
meluas
dan
1 2 3 4 5
selama pemasangan alat
membatasi
penyebaran
1. Pasien bebas dari tanda dan 2
v
organisme
infeksi
/ kontagejala infeksi
minasi silang
Keterangan :
Berikan
terapi
antibiotik
Mungkin
diberikan secara
1. Keluhan ekstrim
profilaktik atau menurun2. Keluhan berat
kan jumlah organisme
3. Keluhan sedang
(pada infeksi yang sudah
4. Keluhan ringan
ada sebelumnya) untuk
5. Tidak ada keluhan
menurunkan
penyebaran
Infection Protection
dan pertumbuha bakteri.
- Monitor tanda vital. perhatikan- Dugaan adanya infeksi
demam, menggigil, berkeringat,
perubahan mental, meningkatnya nyeri abdomen.
- Monitor WBC
- Meningkatnya
WBC
mengindikasikan
adanya
- Inspeksi kulit dan membran infeksi
mukosa terhadap kemera-han,- Memberikan deteksi dini
panas, drainase
terjadinya proses infeksi,
dan/atau
pengawasan
penyembuhan infeksi yang
- Dorong istirahat
telah ada sebelumnya
- Meningkatkan imun pasien
Immune Status

IMPLEMENTASI
Hari/tgl
/jam
Selasa,
23/12/2014
20.00

Dx
1

Implementasi/Respon
-

20.05

20.10

20.30

21.30

Evaluasi

Melakukan pengkajian nyeri secara Pukul 22.20 WIB


komprehensif termasuk lokasi, karakteristik, S : Pasien mengatakan nyeri pada leher dan tenggorokan
durasi, frekuensi, kualitas dan faktor berkurang dan sedikit merasa lebih nyaman.
presipitasi
O : Hasil pengkajian nyeri :
Respon :
P : Bagian leher bengkak
Pasien mengatakan kesulitan bicara, pasien
Q: Nyeri dirasakan nyut-nyutan
mengeluh sakit tenggorokan, susah menelan
R: Bagian leher, tenggorokan hingga ke dalam (susah
P : Bagian leher bengkak
menelan)
Q: Nyeri dirasakan nyut-nyutan
S: Skala nyeri : 4 (0-10)
R: Bagian leher, tenggorokan hingga ke
T: Nyeri dirasakan terutama saat bicara dan menelan
dalam (susah menelan)
Vital sign:
S: Skala nyeri : 5 (0-10)
TD :
140/90 mmHg
T: Nyeri dirasakan terutama saat bicara dan Nadi :
80 x/mnt
menelan
Suhu :
36,6oC
Memonitor vital sign
RR :
22x/mnt
Respon :
Pasien terlihat tidur dengan tenang
TD :
140/90 mmHg
A : Masalah nyeri akut teratasi
Nadi :
80 x/mnt
Saat
Indikator
Awal Tujuan
Suhu :
36,6oC
ini
RR :
22x/mnt
Mengenali faktor penyebab
4
3
4
Mengatur posisi yang nyaman, semi fowler
o
Mengenali lamanya (onset) sakit
5
3
5
15 , tanpa bantal
(skala,
intensitas,
frekuensi
dan
tanda
Respon : Pasien merasa lebih nyaman
nyeri)
Memberikan injeksi ranitidine 50 mg,
Melaporkan bahwa nyeri berkurang
3
2
3
ketorolac 30mg
dengan menggunakan manajemen
Respon : pasien tenang, tidak ada reaksi alergi.
nyeri
Melakukan pengkajian nyeri secara
komprehensif termasuk lokasi, karakteristik,
Menyatakan rasa nyaman setelah
3
2
3
durasi, frekuensi, kualitas dan faktor
nyeri berkurang

Paraf

presipitasi
P : Intervensi di IGD selesai,
Respon :
Pasien dipindahkan ke Instalasi Rawat Inap (bedah) :
Pasien mengatakan nyeri berkurang
Edelweis
P : Bagian leher bengkak
Q: Nyeri dirasakan nyut-nyutan
R: Bagian leher, tenggorokan hingga ke
dalam (susah menelan)
S: Skala nyeri : 4 (0-10)
T: Nyeri dirasakan terutama saat bicara dan
menelan
20.05- Memperhatikan adanya demam, menggigil,
berkeringat
Respon :
Pasien tampak berkeringat. keluarga pasien
mengatakan badan pasien panas dari tadi pagi.
sudah sempat diberikan parasetamol untuk
meredakan demam tadi sore pukul 17.00.
- Menginspeksi kulit dan membran mukosa
terhadap kemerahan, panas, drainase
Respon : Kulit disekitar leher pasien
kemerahan, panas dan sedikit bengkak
20.25- Mempertahankan lingkungan aseptik selama
pemasangan alat, menggunakan sarung tangan
saat menginfus pasien. Infus RL 20 tpm,
pengambilan darah untuk pengecekan darah
lengkap dan kimia darah.
Respon : Pasien meringis saat dilakukan
insersi intravena, dilakukan dengan teknik
aseptik.
22.00- Melihat hasil pemeriksaan WBC pasien
Respon :

Pukul 22.20 WIB


S : Pasien mengatakan Panas pada tenggorokannya mulai
berkurang, merasa nyaman dan bisa beristirahat.
O : Hasil pengkajian nyeri :
TD :
140/90 mmHg
Nadi :
80 x/mnt
Suhu :
36,6oC
RR :
22x/mnt
Pasien sudah mulai tidak berkeringat dan merasa lebih
nyaman
WBC : 11,4 103/uL (3,70-10,1 103/uL)
A : Masalah resiko infeksi teratasi sebagian
Saat
Tujuan
No Indikator
Awal
ini
1 2 3 4 5
1. Pasien bebas dari tanda dan 3
2
v
gejala infeksi
P : Intervensi di IGD selesai,
Pasien dipindahkan ke Instalasi Rawat Inap (bedah) :
Edelweis

WBC : 11,4 103/uL (3,70-10,1 103/uL)


22.15- Berikan terapi antibiotik cefadroxil 500mg dan
metronidazole 500mg tablet per oral
Respon :
Pasien meminum obat satu per satu.Tidak ada
reaksi alergi.
- Menganjurkan pasien untuk banyak istirahat
untuk meningkatkan imunnya
Respon:
Pasien mengerti dan mulai mencoba untuk
tidur setelah minum obat.