Anda di halaman 1dari 2

SURAT PERNYATAAN PENGHASILAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:


Nama

Umur

Pekerjaan

Alamat

Adalah orang tua dari:


Nama

Jenis Kelamin

Tempat,Tgl lahir:
Sekolah

Alamat

Menyatakan bahwa saat ini saya selaku orang tua berpenghalisan


sekitar ............................................................../bulan.
Demikian surat penyataan ini saya buat dengan sebenarnya agar yang
berkepentingan maklum adanya

............,................................
2015
Mengetahui,
membuat pernyataan

Yang

Kepala Desa

...............................
..............................

........

Anda mungkin juga menyukai