PENGHARGAAN

WIRAUSAHA MUDA MANDIRI

2012
Salam Wirausaha Mandiri
Melanjutkan komitmen Bank Mandiri dalam rangka penciptaan generasi muda
yang mandiri serta mampu menciptakan lapangan kerja bagi orang lain, Bank
Mandiri kembali menyelenggarakan Program Penghargaan Wirausaha Muda
Mandiri 2012 yang dilaksanakan bekerjasama dengan beberapa Perguruan
Tinggi di Indonesia. Program Penghargaan Wirausaha Muda Mandiri 2012
dilakukan melalui proses seleksi bertahap yang dilakukan secara nasional.
Kategori peserta dibagi menjadi 2 yaitu :
a. Kategori mahasiswa program diploma dan sarjana
Mahasiswa Diploma dan Sarjana dengan usia maksimum 25 tahun.
b. Kategori alumni dan mahasiswa pascasarjana
Alumni dan Mahasiswa Pascasarjana dengan usia maksimum 35 tahun.
Kategori bidang usaha yang dilombakan :
a. Industri
Suatu usaha yang menghasilkan produk manufaktur, pertanian,
peternakan, Perkebunan, Perikanan, pertambangan, pengembang
property, perhutanan, tekstil.
b. Perdagangan & Jasa
Suatu usaha yang memberikan nilai tambah tanpa memproduksi barang
antara lain toko, ritel, keagenan, distributor, konsultan, transportasi,
perawatan kesehatan, pendidikan, penerbitan dan percetakan, laundry,
travel biro, Event Organizer.
c. Boga
Suatu usaha yang memberikan nilai tambah dengan memproduksi dan
atau memperdagangkan produk pangan antara lain industri pengolah
makanan dan minuman, restoran dan catering.
d. Kreatif
Wirausaha berbasis pada kreativitas meliputi periklanan, TV dan radio,
Film, Video dan Fotografi, musik, seni pertunjukkan, arsitektur, desain,
fesyen dan kerajinan.
Kriteria dan persyaratan peserta :

Warga Negara Indonesia

Memiliki usaha yang telah dijalankan minimal 1 tahun terakhir
terhitung tanggal 1 Oktober 2012.

Cara pendaftaran :
a. Formulir pendaftaran dapat diperoleh di www.bankmandiri.co.id.
b. Isi formulir pendaftaran dengan data dan informasi yang benar.
c. Formulir pendaftaran yang telah diisi agar diupload kembali.

PENGHARGAAN
WIRAUSAHA MUDA MANDIRI
2012
Batas akhir pendaftaran paling lambat tanggal 31 Oktober 2012
Ikuti program Penghargaan Wirausaha Muda Mandiri 2012 dan jadilah
generasi muda yang mandiri.
Wirausaha Mandiri
Langkah Pasti Membangun Negeri

PENGHARGAAN
WIRAUSAHA MUDA MANDIRI
2012
IDENTITAS PESERTA :
1)

Nama Lengkap

2)

No. Identitas (KTP/SIM)

3)

Jenis Kelamin

4)

Tempat & Tanggal Lahir

5)

Status Perkawinan

1. Belum menikah
Janda/Duda

6)

Pendidikan Terakhir saat ini

(pilih salah satu)

1. Masih kuliah Diploma / SI

2. Masih kuliah S2/S3
3. Alumni Diploma/S1/S2/S3

7)

Perguruan Tinggi

8)

Fakultas/Jurusan

9)

Alamat Tinggal

10) Telepon pribadi atau

fasilitas lainnya yang bisa
dihubungi

1. Laki-laki
Perempuan

2.

2. Menikah

............................................................................
..................
............................................................................
..................
............................................................................
..................
............................................................................
.................
RT. ............. RW ............. Kode Pos .................
Telpon Rumah :
Fax Rumah
:
HP
:
Website
:
e-mail
:

11) Nama Usaha

12) Produk Usaha

13) Bentuk badan usaha

3.

1. Belum berbadan usaha

CV/PT/................................

2.

PENGHARGAAN
WIRAUSAHA MUDA MANDIRI
2012
14) Kategori usaha (pilih salah
satu)

a. Industri
Suatu usaha yang menghasilkan produk
manufaktur,
pertanian,
peternakan,
Perkebunan, Perikanan, pertambangan,
pengembang
property,
perhutanan,
tekstil.
b. Perdagangan & Jasa
Suatu usaha yang memberikan nilai
tambah tanpa memproduksi barang
antara lain toko, ritel, keagenan,
distributor,
konsultan,
transportasi,
perawatan
kesehatan,
pendidikan,
penerbitan dan percetakan, laundry,
travel biro, Event Organizer.
c. Boga
Suatu usaha yang memberikan nilai
tambah dengan memproduksi dan atau
memperdagangkan
produk
pangan
antara lain industri pengolah makanan
dan minuman, restoran dan catering.
d. Kreatif
Wirausaha berbasis pada kreativitas
meliputi periklanan; TV dan radio; Film,
Video dan Fotografi; musik; seni
pertunjukkan; arsitektur; desain; fesyen
dan kerajinan.

e. Mulai usaha

Bulan ............ Tahun ..............................

f.

............................................................................
..................
............................................................................
..................
............................................................................
..................
............................................................................
..................
............................................................................
..................
RT. ............. RW .............. Kode Pos .................

Alamat Usaha

g. Telepon usaha atau fasilitas

lainnya yang bisa dihubungi

Telpon usaha :
Fax usaha
:
HP
:

PENGHARGAAN
WIRAUSAHA MUDA MANDIRI
2012
Website
e-mail

:
:

h. Modal awal usaha

Rp

i.

Omzet usaha

Tahun 2012 s.d. bulan ........ Rp.

Tahun 2011 : Rp.
Tahun 2010 : Rp.

j.

Profit usaha

Tahun 2012 s.d. bulan ........ Rp.

Tahun 2011 : Rp.
Tahun 2010 : Rp.

k.

Komposisi modal saat ini

Sendiri
:
Rp.................................
Keluarga
:
Rp................................
Teman / Investor /partner
:
Rp................................
Perbankan (Bank ........................) :
Rp................................
Total
:
Rp................................

l.

Jumlah cabang dan

pegawai

................... cabang dengan total

pegawai ................ orang

m.

Siapa yang awal mula

merintis usaha yang Anda
jalankan saat ini?

1. Anda Sendiri
2. Keluarga
3. Partner Usaha
4. Lainnya
(....................................)

n.

Prestasi / penghargaan
yang pernah diraih

i. ......................................................................
.........
ii. ......................................................................
.........
iii. ......................................................................
.........
iv. ......................................................................
.........
v. ......................................................................
.........

Dengan ini saya menyatakan bahwa usaha yang saya jalankan tidak
bertentangan dengan ketertiban umum, kesusilaan dan ketentuan perundangundangan. Saya juga menyatakan bahwa seluruh informasi yang saya berikan
dalam formulir pendaftaran ini adalah benar adanya. Apabila ternyata dikemudian
hari terdapat tuntutan / gugatan dari pihak manapun maka saya bersedia
menanggung seluruh akibat atas tuntutan / gugatan dari manapun tersebut dan
membebaskan PT Bank Mandiri (Persero) Tbk. dari segala tuntutan / gugatan

PENGHARGAAN
WIRAUSAHA MUDA MANDIRI
2012
serta kerugian berupa apapun.
Catatan :
Seluruh peserta akan disurvey ke lokasi usaha untuk memvalidasi data yang
disampaikan dengan kondisi di lapangan. Mohon agar setiap peserta menyiapkan
dokumen berikut ini untuk diserahkan kepada Tim Survey dari Bank Mandiri /
Perguruan Tinggi yang menjadi rekanan Bank Mandiri dalam program ini, yaitu :
1.
2.
3.
4.
5.

Copy
Copy
Copy
Copy
Copy

KTP/SIM
Kartu Mahasiswa
Ijazah (untuk peserta kategori Alumni)
Akte Pendirian Usaha (jika ada)
Prestasi / Penghargaan yang pernah diraih (jika ada)

Nama dan tanda tangan Peserta

Foto Diri di lokasi

usaha
(....................................................)