Prevalensi Ibu Nyaris Mati: Suatu Ulasan Sistematis

OTuncalp,a MJ Hindin,a JP Souza,b D Chou,b L Say

Latar Belakang Morbiditas maternal berat atau 'nyaris mati' adalah indikator
yang penting untuk meningkatkan kualitas pelayanan di bidang obstetri.
Tujuan Untuk meninjau secara sistematis semua studi mengenai 'nyaris mati'.
Strategi Pencarian Setelah ditentukan protokol, ulasan kami meliputi artikel
antara Januari 2004 dan Desember 2010. Kami menggunakan kombinasi
ketentuan sebagai berikut: morbiditas nyaris mati, morbiditas maternal berat,
morbiditas maternal akut, nyaris mati dalam obstetri, ibu nyaris mati, histerektomi
darurat, histerektomi obstetri darurat, komplikasi ibu, komplikasi kehamilan, unit
perawatan intensif.
Kriteria seleksi Hampir 4000 artikel disaring dengan judul dan abstrak, dan 153
artikel diambil untuk evaluasi teks lengkap. Tidak ada batasan bahasa.
Pengumpulan data dan analisis Ekstraksi data dilakukan dengan menggunakan
instrumen yang meliputi bagian pada studi karakteristik, kualitas pelaporan,
prevalensi/insiden dan definisi dan kriteria identifikasi. Analisis univariat dan
meta-analisis untuk sub-kelompok dilakukan.
Hasil utama Sebanyak 82 penelitian dari 46 negara disertakan. Kriteria untuk
identifikasi kasus sangat bervariasi. Tingkat prevalensi bervariasi antara 0,6 dan
14,98% untuk kriteria penyakit spesifik, antara 0,04 dan 4,54% untuk kriteria
berbasis manajemen dan antara 0,14 dan 0,92% untuk disfungsi berbasis organberdasarkan kriteria Mantel. Tingkatnya tampak lebih tinggi pada mereka
berpenghasilan rendah dan pada negara-negara berpenghasilan menengah di Asia
dan Afrika. Berdasarkan metaanalisis, estimasi nyaris mati sebesar 0,42% (95%
CI 0.40- 0,44%) untuk kriteria (disfungsi organ) Mantel dan 0.039% (95% CI
0,037-0,042%) untuk histerektomi darurat. Hasil metaregresi kami menunjukkan
bahwa tingkat histerektomi darurat telah meningkat sekitar 8% per tahun.
Kesimpulan penulis Terdapat peningkatan minat dalam penerapan konsep ibu
nyaris mati sebagai kontribusi terhadap kematian ibu. Namun, dalam literatur
yang diterbitkan sebelum 2011 masih terdapat variasi penting dalam kriteria yang
digunakan untuk mengidentifikasi kasus ibu nyaris mati. Organisasi Kesehatan

Dunia baru-baru ini menerbitkan kriteria berdasarkan penanganan dan disfungsi

klinis dan organ yang akan memungkinkan pengumpulan data yang sistematis
pada nyaris mati dan pengembangan ringkasan estimasi. Membandingkan
tingkatnya dari waktu ke waktu dan pada seluruh daerah, jelas bahwa diperlukan
pendekatan yang berbeda untuk menurunkan tingkat nyaris mati dan harus
dikembangkan intervensi dengan konteks lokal.
Kata kunci Global, morbiditas ibu, nyaris mati, ulasan.
Pendahuluan
Hanya sedikit kemajuan dalam penurunan angka kematian ibu. Masih terdapat
lebih dari 1000 wanita meninggal terkaitdengan kehamilan setiap harinya di
seluruh dunia dan sebagian besar kematian tersebut terjadi di negara-negara
berkembang.1 Negara berpenghasilan rendah yang sangat dipengaruhi oleh beban
kematian ibu dan angka kematian ibu masih merupakan masalah kesehatan
masyarakat yang penting dibandingkan negara-negara berpenghasilan menengah.
Sistem kesehatan yang diperkuat dan perawatan kesehatan ibu yang efektif
(terutama untuk para wanita yang mengalami komplikasi akut terkait kehamilan)
dianggap sebagai faktor kunci untuk mengurangi mortalitas ibu.2
Banyak negara yang mendorong wanita hamil untuk melahirkan di
fasilitas kesehatan. Di satu sisi, kebijakan ini mengakibatkan penurunan
keterlambatan identifikasi dan penanganan komplikasi peripartum. Di sisi lain,
kebijakan tersebut dapat menyebabkan beban

pelayanan kesehatan yang

berlebihan, yang sudah tidak mencukupi dalam kondisi seperti ini, sehingga dapat
mempengaruhi kualitas perawatan. Dalam konteks ini, kualitas pelayanan telah
diidentifikasi sebagai elemen sentral menurut Strategi Global PBB untuk
Perempuan dan Kesehatan Anak.3
Pertanyaan rahasia terkait kematian ibu telah digunakan selama bertahuntahun dalam identifikasi kualitas pelayanan dan masalah sistem kesehatan. 4
Namun, dalam situasi rendahnya kematian atau pada tingkat pelayanan kesehatan,
jumlah kematian ibu umumnya cukup atau tidak cukup representatif untuk
memungkinkan mengatur panduan kebijakan yang dapat diandalkan. Dalam 20
tahun terakhir, konsep ibu nyaris mati telah dieksplorasi dalam konteks kesehatan

ibu sebagai tambahan untuk pertanyaan rahasia terkait kematian ibu. Di antara
karakteristik positif lainnya, kasus nyaris mati terjadi lebih sering daripada
kematian ibu dan langsung dapat menginformasikan tentang masalah-masalah dan
kendala yang harus diatasi selama proses perawatan kesehatan, memberikan
kesimpulan yang lebih kuat dan pelaporan yang cepat pada masalah perawatan
ibu.5,6 Oleh karena itu, identifikasi kasus morbiditas berat muncul sebagai strategi
pelengkap atau alternatif yang menjanjikan untuk mengurangi angka kematian
ibu. Secara khusus, nyaris mati telah dilihat sebagai ukuran hasil yang bermanfaat
untuk evaluasi dan perbaikan pelayanan kesehatan ibu pada negara berkembang.4
Pada tahun 2003/2004, Organisasi Kesehatan Dunia (WHO) melakukan
tinjauan sistematis mengenai prevalensi morbiditas maternal berat dan kasus ibu
nyaris. Heterogenitas substansial tampak pada literatur sebelum tahun 2004
sehingga WHO membentuk kelompok kerja teknis yang terdiri dari dokter
kandungan, bidan, ahli epidemiologi dan profesional kesehatan masyarakat untuk
mengembangkan definisi standar dan kriteria identifikasi yang seragam untuk
kasus ibu nyaris mati.7 Pada bulan April 2009,diterbitkan suatu makalah oleh
kelompok kerja WHO yang mendefinisikan morbiditas ibu nyaris mati sebagai
'seorang wanita yang hampir mati tapi selamat dari komplikasi yang terjadi
selama kehamilan, melahirkan atau dalam 42 hari sejak terminasi kehamilan '.
Dengan tujuan untuk mencapai keseimbangan yang wajar antara pengumpulan
data dan informasi yang bermanfaat, kelompok kerja WHO menargetkan
identifikasi kasus-yaitu hanya sangat parah terutama mereka yang menyajikan
dengan fitur disfungsi organ.7 Kriteria identifikasi nyaris mati dikembangkan oleh
kelompok kerja teknis yang telah diuji dan divalidasi agar mampu menyediakan
data yang akurat dan dapat diandalkan. Informasi rinci tentang konsep nyaris mati
dan perkembangannya diterbitkan di media lain (Souza JP dkk., Naskah dalam
persiapan).7,8
Metode
Pada tahun 2004 diterbitkan sebuah tinjauan sistematis WHO, suatu literatur
tentang morbiditas maternal berat dan ibu nyaris mati tahun1997 hingga 2004. 9
Ulasan terkini memberikan update berdasarkan pencarian untuk artikel baru antara

Januari 2004 dan Desember 2010. Kami telah mencantumkan database elektronik
Pubmed , Embase, Lilacs, Poplines, IndMed dan database regional WHO.
Database regional antara lain sebagai berikut: Indeks Medicus untuk Regio
Mediterania Timur (IMEMR), Index Medicus Afrika (AIM), Western Region
Index Medicus Pacific (WPRIM). Kami juga telah mencari artikel yang relevan di
Perpustakaan WHO, dan menghubungi para ahli di lapangan.
Kami menggunakan strategi pencarian yang

mirip dengan studi

sebelumnya dengan kombinasi ketentuan sebagai berikut: morbiditas nyaris,

morbiditas maternal berat, morbiditas maternal akut, nyaris mati pada obstetri, ibu
nyaris mati, histerektomi darurat, histerektomi darurat obstetri, komplikasi ibu,
komplikasi

kehamilan,

unit

perawatan

intensif.

Untuk

memverifikasi

kompatibilitas antara strategi pencarian saat ini dan sebelumnya, kami

menerapkan strategi pencarian untuk jangka waktu yang tercakup oleh tinjauan
sistematis sebelumnya dan membandingkan hasilnya.
Kriteria inklusi untuk ulasan saat ini adalah sebagai berikut: (1) artikel
dengan data insiden atau prevalensi nyaris mati, (2) diterbitkan antara Januari
2004 dan Desember 2010, (3) meliputi data dari tahun 1990 dan seterusnya, (4)
ukuran sampel 200 dan (5) metodologi diuraikan dengan jelas.. Tidak ada
batasan bahasa.

Gambar 1. Diagram alur identifikasi dalam penelitian

Ekstraksi data dilakukan dengan menggunakan instrumen yang termasuk

bagian dari karakteristik tingkat pendidikan umum (seperti desain, populasi,
pengaturan), kualitas pelaporan data, prevalensi /insiden ibu nyaris mati dan
definisi dan kriteria identifikasi. Penulis juga telah dihubungi dalam kasus di
mana diperlukan informasi lebih lanjut atau klarifikasi. Denominator yang
digunakan adalah baik persalinan atau kelahiran hidup (hanya lima penelitian
yang digunakan kelahiran hidup sebagai denominator).
Kami menjelaskan studi yang terlibat dengan penekanan pada definisi
yang berbeda yang digunakan dan kriteria untuk identifikasi kasus. Kami
melakukan analisis univariat dan rentang prevalensi nyaris mati yang dilaporkan
berdasarkan kriteria identifikasi dan regio. Studi yang melaporkan prevalensi
nyaris mati yang sangat tinggi yakni berada di luar rentang yang dibentuk oleh
sebagian besar studi dalam kajian itu diidentifikasi sebagai outlier. Kami juga
melaporkan rasio nyaris mati terhadap kematian untuk menilai perawatan kasus
nyaris mati yang terima.
Kami melakukan meta-analisis untuk pengelolaan sub-grup (histerektomi
darurat) dan kriteria disfungsi organ menurut Mantel, di mana terdapat kriteria
yang lebih homogen antara studi. Juga kami melakukan meta-regresi
multivariabel untuk kelompok histerektomi darurat. Kami melibatkan studi dari
ulasan tahun 2004 dalam analisis akhir kita dan mengamati trennya. 9 Semua
analisis meliputi 82 studi dari review saat ini. Kami menggunakan Stata 10
(StataCorp LP, Stata- Corp, College Station, TX, USA) untuk analisis kami.
Hasil
Hampir 4000 artikel awalnya disaring menurut judul dan abstrak, dan 153 artikel
yang diambil untuk evaluasi teks lengkap. Data telah diekstraksi dari 82 artikel
(Gambar 1). Sebanyak 82 penelitian dari 46 negara termasuk dalam ulasan ini.
Penelitian retrospektif mayoritas crosssectional dan kecuali untuk satu penelitian
di Brasil,10 semua studi menggunakan data dari fasilitas, terutama rumah sakit
perawatan tersier. Mayoritas studi menggambarkan karakteristik pengaturan dan
peserta serta definisi pelaporan dan prosedur identifikasi kasus. Informasi lebih
lengkap tentang studi masing-masing disajikan dalam Tabel S1. Untuk

memvalidasi strategi kami saat ini, kami menguji pada artikel termasuk dalam
ulasan 2004 dan mengidentifikasi 27 dari 30 artikel yang termasuk dalam ulasan
strategi sebelumnya. Tiga artikel yang tidak ditemukan awalnya diidentifikasi
setelah melengkapi daftar referensi pencarian.
Tabel 1. Tingkat nyaris mati menurut identifikasi kriteria dan wilayah

Kecuali untuk laporan

histerektomi darurat dan perawatan di unit

perawatan intensif (ICU), mayoritas studi mendefinisikan nyaris mati sebagai

wanita yang hampir mati tapi selamat melalui kebetulan atau sebagai akibat dari
perawatan yang baiki. Secara keseluruhan, ada tiga besar pendekatan untuk
identifikasi:, (1) kriteria penyakit spesifik (yaitu pre-eklampsia berat, perdarahan
postpartum berat), (2) kriteria berbasis manajemen (yaitu masuk ke ICU,

kebutuhan untuk transfusi darah) atau (3) disfungsi menurut disfungsi sistem
organ. Mayoritas menggunakan kriteria berbasis penaganan meliputi 33 studi
yang menggunakan histerektomi darurat, dan 18 yang digunakan untuk
menentukan penerimaan nyaris mati di ICU. Tujuh studi menggunakan kriteria
penyakit spesifik, sembilan dari artikel yang menggunakan disfungsi sistem organ
sebagai kriteria untuk nyaris mati dan 14 menggunakan kombinasi penyakit, organ
dan kriteria berbasis penanganan.
Kriteria identifikasi yaris mati
Studi khusus mengenai tingkat nyaris mati dibedakan berdasarkan metode
identifikasi dan wilayah (Tabel 1). Studi menggunakan kriteria penyakit spesifik
melaporkan persentase yang lebih tinggi dari kasus nyaris mati, dan lebih luas dari
perkiraan dibandingkan dengan kriteria lain, 0,6-14,98%. Kriteria identifikasi
kasus bervariasi untuk kriteria penyakit-spesifik, yang meliputi, tetapi tidak
terbatas pada, penyakit hipertensi, perdarahan, ruptur uteri, sepsis dan anemia.
Sebagian besar penelitian menghasilkan kriteria tertentu untuk tingkat keparahan
terkait kondisi klinis yang dipilih.11-16
Tingkat nyaris mati diidentifikasi oleh kriteria-manajemen khusus berkisar
antara 0,04 dan 4,54%. Namun, perlu dicatat bahwa dalam kelompok ini,
penelitian mengidentifikasi histerektomi darurat melaporkan persentase yang lebih
rendah (0,04-0,26%) dibandingkan penelitian di ICU (0,04-4,54%). Studi di
Brazil, The Amorim et al.17 melaporkan tingkat nyaris mati 15,8% -jauh lebih
tinggi dari sisa studi dalam kategori ini dan dianggap sebagai salah satu dari dua
outlier yang teridentifikasi dalam ulasan ini. Rumah sakit dalam penelitian ini
melayani wilayah geografis yang sangat besar sebagai unit ICU maternal utama
dan oleh karena itu proporsi wanita yang signifikan mengaku ICU tidak termasuk
denominator-persalinan di rumah sakit.
Kriteria berbasis disfungsi organ yang digunakan dalam sembilan studi
dan tingkat nyaris dilaporkan berkisar antara 0,14 dan 2,3%. Delapan dari
sembilan studi yang digunakan baik kriteria Mantel atau kriteria Mantel yang
dimodifikasi dalam kategori ini dan melaporkan tingkat nyari mati antara 0,14 dan
0,92%. Kriteria ini pertama kali diperkenalkan di Afrika Selatan dan

menggabungkan disfungsi organ dan penanda penanganan tertentu seperti masuk

perawatan intensif, histerektomi darurat untuk mengidentifikasi kasus nyaris
mati.18 Kriteria ini merupakan yang paling stabil dibandingkan dengan kriteria lain
dalam ulasan ini. Tergantung pada tingkat fasilitas dan sumber daya yang tersedia,
beberapa penelitian menggunakan criteria versi modifikasi ini. 19-23 Satu studi oleh
Adisasmita et al.19 di Indonesia melaporkan angka nyaris mati sebesar 17,8%
-jauh lebih tinggi dari penelitian lain dalam kategori ini dan dianggap sebagai
outlier kedua di ulasan ini. Penelitian ini melibatkan sejumlah besar keguguran
kehamilan usia dini di pembilang dan meliputi sejumlah diagnosis klinis
(eklampsia, ruptur uteri dan kehamilan ektopik) dalam kriteria nyaris mati.
Menggunakan persalinan sebagai denominator dan melibatkan diagnosis klinis ini
mungkin telah meningkatkan laju nyaris mati. Namun, bahkan jika perawatan
obstetrik terkait digunakan sebagai penyebut dan hanya kasus nyaris mati dengan
disfungsi organ yang termasuk, tingkat nyaris mati adalah 11,3% -masih sangat
tinggi dibandingkan dengan semua penelitian lain.
Tabel 2. Tingkat nyaris mati pada setiap wilayah menurut kriteri identifikasi yang
berbeda

Nyaris mati menurut wilayah

Berdasarkan pendapatan mereka, semua negara-negara Afrika dan Asia (di mana
terdapat studi nyaris mati) kecuali Arab Saudi dan Kuwait, dianggap negara
berpenghasilan rendah atau menengah.24 Tabel 2 menunjukkan tingkat nyaris mati
di setiap daerah dengan kriteria identifikasi yang berbeda. Tingkat atas nyaris mati
berkisar antara 4,93% di Amerika Latin dan Karibia, 5,07% di Asia 14,98% di

Afrika

(tidak

termasuk

outlier).

Sebaliknya,

studi

dari

negara-negara

berpenghasilan tinggi (Eropa, Amerika Utara dan Australia) melaporkan tingkat

atas nyaris mati yang rendah yakni 0,79% di Eropa sampai yang tertinggi 1,38%
di Amerika Utara: tingkat terendah di semua kriteria dibandingkan dengan orangorang dari negara-negara berpenghasilan rendah dan menengah. Kriteria yang
paling umum digunakan adalah histerektomi darurat di semua daerah kecuali
Amerika Utara, dan Amerika Latin dan Karibia (LAC) (6/14 di Afrika, 16/31 di
Asia, 17/8 di Eropa, 3/10 di Amerika Utara dan Australia dan 1/11 di LAC).
Kriteria kedua yang paling umum di daerah itu yakni masuk ICU, untuk semua
wilayah kecuali Afrika. Di Amerika Utara, beberapa studi diidentifikasi sebagai
nyaris mati menggunakan kriteria kombinasi penyakit, organ dan penanda
penanganan, menggunakan kode Klasifikasi Penyakit Internasional (ICD) dan
database nasional dan regional. Tergantung pada sumber daya fasilitas atau negara
secara keseluruhan, kriteria yang digunakan untuk identifikasi nyaris bervariasi.
Sebagai contoh, di negara-negara berpenghasilan tinggi di mana fasilitas
persalinan dan sistematis, data tingkat nasional adalah norma, penanda yang lebih
sensitif telah digunakan untuk mengidentifikasi kasus nyaris mati, sedangkan di
lokasi miskin sumber daya, manajemen berbasis- kriteria yang lebih umum
digunakan.
Pada negara-negara berpenghasilan rendah dan menengah, sekitar 1%
wanita mengalami peristiwa nyaris mati sebelum, selama atau setelah melahirkan
seperti yang diidentifikasi oleh kriteria disfungsi organ. Saat itu sekitar 0,25% di
negara-negara berpenghasilan tinggi. Kriteria penanganan khusus menggunakan
masuk ICU dan histerektomi darurat berada di bawah 1% di seluruh wilayah,
kecuali dua studi dari region LAC.17,25 Menggunakan kriteria campuran
menggabungkan penanda yang berbeda, dengan tingkat berkisar antara 2.10 dan
4,43% pada negara berpenghasilan rendah dan menengah dan 0,09 dan 1,38%
pada negara-negara berpenghasilan tinggi.
Riawayat tren nyaris mati
Dalam 6 tahun sejak tinjauan WHO 2004, lebih banyak artikel yang diterbitkan
berfokus pada morbiditas ibu nyaris mati; sehingga meningkatkan jumlah artikel
yang disertakan 30-82 artikel. Tabel 3 menunjukkan perbandingan dari dua ulasan

berdasarkan kriteria identifikasi dan wilayah. Rentangan kasus nyaris mati

berdasarkan kriteria yang berbeda dilaporkan

serupa antara dua titik waktu.

Namun, perlu dicatat bahwa dalam ulasan saat ini rentang yang lebih luas untuk
setiap kategori, ada penelitian lainnya menggunakan kriteria campuran secara
keseluruhan dan jumlah yang lebih besar dari penelitian dari negara-negara
berpenghasilan rendah dan menengah melaporkan kriteria disfungsi organ.
Tabel 3. Perbandingan tingkat menurut kriteria dan wilayah antara 2004 dan
ulasan terkini

Meta-analisis nyaris mati

Meskipun kita tidak bisa menjadikan meta-analisis nyaris sebagai kategori yang
komprehensif karena berbagai kriteria identifikasi, kita telah melakukan
metaanalisis untuk dua kategori, histerektomi darurat dan berbasis disfungsi
organ- berbasis Mantel, di mana kriteria yang lebih homogen digunakan antara
studi dibandingkan dengan kriteria lainnya. Seperti disebutkan di atas, kriteria
Mantel termasuk satu set disfungsi berbasis organ-dan kriteria berbasis
penanganan, penjelasan rinci tentang indikator dengan sistem organ dan tingkat
keparahan dapat ditemukan dimanapun.18 Untuk analisis ini, kami juga
menyertakan 2004 ulasan artikel. Semua penelitian yang termasuk dalam analisis
ini menggambarkan karakteristik pengaturan, peserta, definisi dan prosedur
identifikasi kasus (11 studi kriteria Mantel dan 40 studi untuk histerektomi
darurat). Untuk Kriteria Mantel, estimasi nyaris mati adalah 0,42% (95% CI 0.400,44%). Untuk kriteria histerektomi darurat, tingkat nyaris mati adalah 0.039%
(95% CI 0,037-0,42%). Meskipun rentang interval kepercayaan yang sangat
sempit, I-squared tinggi: 98,3% untuk kriteria Mantel dan 95,5% dari kriteria
histerektomi darurat, menunjukkan heterogenitas yang signifikan antara penelitian
(Gambar 2 dan 3).

Gambar 2. Meta-analisis diantara studi dengan kritria berbasis Mantel dan

disfungsi organ (n=11)

Kami menelusuri heterogenitas dalam model metaregresi multivariabel

untuk nyaris mati yang diidentifikasi oleh histerektomi darurat dengan
menggunakan pengumpulan data tahun median, studi wilayah dan bruto
pendapatan nasional untuk masing-masing kumpulan data tahun median(hasil
tidak ditampilkan).26 Untuk analisis ini kami menggabungkan Amerika Utara dan
wilayah LAC, karena hanya ada satu studi dari LAC. Analisis kami menunjukkan
bahwa tingkat histerektomi darurat lebih tinggi pada tahun-tahun terakhir
pengumpulan data (estimasi peningkatan 8% per tahun, P = 0,02, 95% CI 0,010,15). Nyaris mati diidentifikasi dengan histerektomi darurat secara signifikan
lebih sering terjadi di Amerika Utara / LAC dibandingkan dengan Eropa, karena
kebanyakan dari satu penelitian di wilayah LAC dari Mexico. 27 Kami menemukan
bahwa sekitar sepertiga dari variasi antara studi tingkat histerektomi darurat (R2 =
27,96%) dapat dijelaskan oleh variabel-variabel tersebut.
Diskusi
Kami menyertakan 82 studi dalam tinjauan sistematis ini. Semua penelitian yang
terlibat telah menggunakan berbagai kriteria nyaris mati mulai dari penyakitspesifik untuk disfungsi organ dan campuran sistem yang berbeda. Tingkat nyaris
mati tidak berubah secara signifikan antara ulasan pada tahun 2004 dan ulasan
2011, meskipun rentang yang lebih luas untuk setiap kategori dalam tinjauan ini.
Dalam penelitian ini, kriteria penyakit-spesifik menghasilkan tingkat lebih tinggi
dari kedua kriteria-manajemen khusus dan disfungsi organ. Dalam kriteria
berbasis manajemen, penelitian di ICU menghasilkan variasi yang lebih besar
untuk studi histerektomi darurat.
Studi menggunakan kriteria berbasis penanganan kurang mungkin untuk secara
khusus mencakup diskusi tentang ibu nyaris mati; sebaliknya, mereka fokus pada
perawatan obstetri darurat dan serangkaian kasus di fasilitas mereka. Kita harus
menggarisbawahi fakta bahwa tingkat yang dihasilkan oleh studi individu tidak
mencakup semua kasus nyaris mati dalam fasilitas. Masuk ke ICU bergantung
pada ketersediaan sumber daya fisik dan manusia serta kriteria untuk masuk
digunakan di lembaga-lembaga yang berbeda. Misalnya Amorim et al.17
melaporkan tingkat masuk ICU sangat tinggi karena fasilitas dalam penelitian ini

merupakan lembaga rujukan, oleh karena itu hampir mustahil untuk

mengidentifikasi denominator yang tepat dengan semua persalinan.

Gambar 3. Meta-analisis di antara studi yang menggunakan histerektomi daruratsuatu penanganan berbasis kriteria (N=40)
Definisi kriteria histerektomi darurat dan kriteria Mantel yang cukup
seragam di seluruh studi; namun, seperti yang ditunjukkan pada meta-analisis
kami terdapat heterogenitas yang sangat tinggi antara studi, masing-masing
sebesar 95,5% dan 98,3%. Meskipun beberapa heterogenitas ini adalah hasil dari
tahun pengumpulan data, yang secara statistik signifikan, pendapatan bruto
nasional dan wilayah negara, juga dapat dijelaskan dengan berbagai alasan

termasuk beberapa variabel terukur seperti kapasitas rumah sakit untuk

mengidentifikasi kasus dalam kriteria yang mereka pilih, ketersediaan atau beban
pasien rumah sakit rujukan di mana banyak studi kami dilakukan dan struktur
umum sistem kesehatan. Perlu dicatat bahwa meskipun ada heterogenitas, nyaris
mati adalah kondisi prevalensi sangat rendah dan data kami masih menunjukkan
kisaran estimasi yang sempit.
Penelitian ini memiliki beberapa keterbatasan yang harus diperhatikan.
Pertama, meskipun kita mencari data yang tidak dipublikasikan, sangat mungkin
bahwa kami kehilangan beberapa studi yang tidak dipublikasikan. Kedua,
meskipun fakta bahwa jumlah penelitian yang terlibat dalam ulasan ini hampir
tiga kali lipat dibandingkan dengan ulasan 2004, kami masih memiliki data yang
relatif jarang secara global. Meskipun keterbatasan ini, studi ini memiliki
sejumlah kekuatan. Pertama, berisfat komprehensif dalam ruang lingkup dan kami
membuat upaya khusus untuk menjangkau para penulis untuk informasi lebih
lanjut dan klarifikasi. Kedua, ulasan ini sangat tepat waktu seperti kita bergerak
menuju kriteria standar, karena merangkum tren tingkat nyaris mati saat ini secara
global. Sejak ulasan 2004, jumlah penelitian yang meneliti ibu nyaris hampir tiga
kali lipat, menggarisbawahi penekanan perkembangan masalah ini secara global.
Selanjutnya, kami menggunakan tinjauan sistematis data sebelumnya baik untuk
menilai kriteria pencarian kami dan untuk menilai perubahan dari waktu ke waktu.
Akhirnya, penelitian ini menambah ulasan sistematis sebelumnya dengan
memasukkan meta-analisis untuk mendapatkan keseluruhan tingkat prevalensi
nyaris ati untuk dua kriteria.
Ini merupakan harapan kami bahwa kriteria WHO baru-baru ini untuk
mengidentifikasi kasus ibu nyaris mati akan memicu para peneliti dan dokter
untuk melakukan penilaian nyaris mati di seluruh dunia menggunakan kriteria
yang sama. Kami menyadari sejumlah penelitian yang sedang berlangsung,
termasuk studi multi-negara besar yang dilakukan WHO di 29 negara.28 Untuk
menggunakan kasus nyaris mati sebagai cara untuk meningkatkan kualitas
pelayanan di fasilitas, WHO telah mengembangkan pendekatan sistematis untuk
melaksanakan kriteria nyaris mati berbasis klinis. 29 Untuk jenis audit satu set
kriteria berbasis bukti, eksplisit, terukur untuk manajemen kasus yang disepakati

yang kemudian dapat digunakan untuk memantau praktik dan menentukan apakah
standar perawatan telah terpenuhi, dengan meninjau catatan kasus. 30 Hasil yang
diharapkan antara lain, memahami pola lokal morbiditas dan mortalitas maternal,
kekuatan dan kelemahan dalam sistem rujukan, dan penggunaan intervensi
kesehatan klinis dan lainnya. Selain itu, menerapkan strategi pengawasan pada
wanita dengan kondisi mengancam jiwadikelola di fasilitas kesehatan dapat
meningkatkan kebiasaaan identifikasi dini komplikasi dan mempromosikan
kesiapan yang lebih baik untuk morbiditas akut. Hal ini diperlukan untuk
melampaui pengawasan dan menerapkan intervensi untuk meningkatkan kualitas
perawatan ibu, intervensi berbasis fasilitas-dapat mencakup pedoman pelaksanaan
berbasis bukti, penggunaan pengingat, dukungan pendapat pemimpin dan audit
lanjutan dan umpan balik untuk mencapai kebiasaan dan perubahan proses. 29,31
Hal ini juga akan menyebabkan intervensi yang bertujuan untuk meningkatkan
kesadaran tanda bahaya antara penyedia fasilitas tingkat yang lebih rendah serta
penyedia berbasis masyarakat untuk meminimalkan keterlambatan rujukan untuk
mencegah kedua morbiditas dan kematian ibu.
Kesimpulan
Terdapat peningkatan minat dalam penerapan konsep ibu nyaris mati sebagai
tambahan untuk mortalitas ibu. Namun, dalam literatur yang diterbitkan sebelum
tahun 2011 masih terdapatvariasi penting dalam kriteria yang digunakan untuk
mengidentifikasi ibu nyaris mati. Pendekatan menurut disfungsi sistem organ
tetap sebagai set kriteria yang paling epidemiologis. WHO baru-baru ini
menerbitkan kriteria berdasarkan penanda penanganan, klinis dan disfungsi organ,
yang saat ini sedang diadopsi oleh para peneliti dan organisasi di seluruh dunia.
Dengan menggunakan kriteria yang seragam, data yang jelas tentang nyaris dapat
dikumpulkan secara sistematis, sehingga fasilitas, negara dan wilayah dapat
memonitor tingkat nyaris mati sepanjang waktu untuk mengembangkan intervensi
yang lebih baik untuk meningkatkan kualitas pelayanan obstetri. Ulasan kami juga
menunjukkan bahwa mungkin penting untuk mengeksplorasi mengapa tingkat
histerektomi darurat yang lebih tinggi dalam beberapa tahun terakhir
pengumpulan data (peningkatan estimasi 8% per tahun). Meskipun telah

diketahui, hasil kami menunjukkan bahwa dibutuhkan lebih banyak sumber daya
pada negara-negara berpendapatan rendah dan menengah. Membandingkan
tingkatnya dari waktu ke waktu dan di seluruh wilayah, jelas bahwa pendekatan
yang berbeda diperlukan untuk menurunkan tingkat nyaris mati dan harus
dikembangkan intervensi dengan konteks lokal.
Pengungkapan kepentingan
Tidak Satupun.
Kontribusi terhadap kepenulisan
Semua penulis berpartisipasi dalam perumusan metodologi untuk ulasan ini. OT
melakukan pencarian literatur dan meninjau semua abstrak dan artikel teks
lengkap dengan bantuan dari JPS dan DC. OT menulis draft pertama dari naskah
dan MJH, JPS, DC dan LS membantu dalam menulis dan mengedit naskah.
Rincian persetujuan etika
Ini adalah ulasan sistematis berdasarkan data yang diterbitkan sebelumnya dan
karenanya tidak memerlukan persetujuan etis.
Pendanaan
Tidak Satupun.
Ucapan Terima Kasih
Pendapat yang dinyatakan dalam tulisan ini adalah dari penulis sebagai individu,
dan tidak mewakili pandangan dari WHO dan negara-negara anggotanya.
Informasi Pendukung
Tambahan Informasi Pendukung dapat ditemukan dalam versi online artikel ini:
Tabel S1. Karakteristik studi termasuk (N = 82). Harap dicatat: Wiley-Blackwell
tidak bertanggung jawab atas isi atau fungsi informasi pendukung setiap diberikan
oleh penulis. Pertanyaan (selain materi yang hilang) harus diarahkan ke penulis.
Daftar Pustaka
1. WHO, UNICEF, UNFPA, The WB. Trends in Maternal Mortality: 1990
2008. Geneva: WHO, 2010.

2. Maine D. Detours and shortcuts on the road to maternal mortality

reduction. Lancet 2007;370:13802.
3. Secretary-General UN. Global Strategy for Womens and Childrens
Health. New York: United Nations, 2010.
4. World Health Organization. Beyond the Numbers: Reviewing Maternal
Deaths and Complications to Make Pregnancy Safer. Geneva, Switzerland:
WHO, 2004.
5. Borghi J, Hanson K, Acquah CA, Ekanmian G, Filippi V, Ronsmans C, et
al. Costs of near-miss obstetric complications for women and their families
in Benin and Ghana. Health Policy Plan 2003;18:383 90.
6. Pattinson RC, Hall M. Near misses: a useful adjunct to maternal death
enquiries. Br Med Bull 2003;67:23143.
7. Say L, Souza JP, Pattinson RC. Maternal near misstowards a standard
tool for monitoring quality of maternal health care. Best Pract Res Clin
Obstet Gynaecol 2009;23:28796.
8. Cecatti JG, Souza JP, Oliveira Neto AF, Parpinelli MA, Sousa MH, Say L,
et al. Pre validation of the WHO organ dysfunction based criteria for
identification of maternal near miss. Reprod Health 2011; 8:22.
9. Say L, Pattinson RC, Gulmezoglu AM. WHO systematic review of
maternal morbidity and mortality: the prevalence of severe acute maternal
morbidity (near miss). Reprod Health 2004;1:3.
10. Souza JP, Cecatti JG, Parpinelli MA, Sousa MH, Lago TG, Pacagnella RC,
et al. Maternal morbidity and near miss in the community: findings from
the 2006 Brazilian demographic health survey. BJOG 2010;117:158692.
11. Almerie Y, Almerie MQ, Matar HE, Shahrour Y, Al Chamat AA,
Abdulsalam A. Obstetric near-miss and maternal mortality in maternity
university hospital, Damascus, Syria: a retrospective study. BMC
Pregnancy Childbirth 2010;10:65.
12. Ben Hamouda S, Khoudayer H, Ben Zina H, Masmoudi A, Bouguerra B,
Sfar R. [Severe maternal morbidity]. J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris)
2007;36:6948.
13. Filippi V, Ronsmans C, Gohou V, Goufodji S, Lardi M, Sahel A, et al.
Maternity wards or emergency obstetric rooms? Incidence of nearmiss
events in African hospitals. Acta Obstet Gynecol Scand 2005;84:1116.
14. Mustafa R, Hashmi H. Near-miss obstetrical events and maternal deaths. J
Coll Physicians Surg Pak 2009;19:7815.

15. Oladapo OT, Ariba AJ, Odusoga OL. Changing patterns of emergency
obstetric care at a Nigerian University hospital. Int J Gynaecol Obstet
2007;98:27884.
16. Roost M, Altamirano VC, Liljestrand J, Essen B. Priorities in emergency
obstetric care in Boliviamaternal mortality and near-miss morbidity in
metropolitan La Paz. BJOG 2009;116:121017.
17. Amorim MMR, Katz L, Avila MB, Araujo DE, Valenca M, Albuquerque
CJM, et al. Admission profile in an obstetrics intensive care unit in a
maternity hospital of Brazil. Revista Brasileira de Saude Materno Infantil
2006;6:s5562.
18. Mantel GD, Buchmann E, Rees H, Pattinson RC. Severe acute maternal
morbidity: a pilot study of a definition for a near-miss. Br J Obstet
Gynaecol 1998;105:98590.
19. Adisasmita A, Deviany PE, Nandiaty F, Stanton C, Ronsmans C.
Obstetric near miss and deaths in public and private hospitals in Indonesia.
BMC Pregnancy Childbirth 2008;8:10.
20. Gandhi MN, Welz T, Ronsmans C. Severe acute maternal morbidity in
rural South Africa. Int J Gynaecol Obstet 2004;87:1807.
21. Murphy CM, Murad K, Deane R, Byrne B, Geary MP, McAuliffe FM.
Severe maternal morbidity for 20042005 in the three Dublin maternity
hospitals. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2009;143:347.
22. Okong P, Byamugisha J, Mirembe F, Byaruhanga R, Bergstrom S. Audit of
severe maternal morbidity in Ugandaimplications for quality of obstetric
care. Acta Obstet Gynecol Scand 2006;85:797 804.
23. Ronsmans C, Scott S, Adisasmita A, Deviany P, Nandiaty F. Estimation of
population-based incidence of pregnancy-related illness and mortality
(PRIAM) in two districts in West Java, Indonesia. BJOG 2009;116:8290.
24. World Bank T. Countries and Economies. New York: The World Bank,
2011.
25. Oliveira Neto AF, Parpinelli MA, Cecatti JG, Souza JP, Sousa MH. Factors
associated with maternal death in women admitted to an intensive care unit
with severe maternal morbidity. Int J Gynaecol Obstet 2009;105:2526.
26. The World Bank. GNI per capita, PPP (current international $). 2011 [cited
13

December

2011];

Available

http://data.worldbank.org/indicator/NY.GNP. PCAP.PP.CD

from:

27. Vazquez JA, Rivera GV, Higareda SH, Paez FG, Vega CC, Segura AP.
[Obstetric hysterectomy Incidence, indications and complications].
Ginecol Obstet Mex 2008;76:15660.
28. Souza JP, Gulmezoglu AM, Carroli G, Lumbiganon P, Qureshi Z,
Research Group W. The World Health Organization multicountry survey
on maternal and newborn health: study protocol. BMC Health Serv Res
2011;11:286.
29. World Health Organization. Evaluating the Quality of Care for Severe
Pregnancy Complications: The Who Near-Miss Approach for Maternal
Health. Geneva: WHO, 2011.
30. Graham WJ. Criterion-based clinical audit in obstetrics: bridging the
quality gap? Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol 2009;23:375 88.
31. Althabe F, Buekens P, Bergel E, Belizan JM, Campbell MK, Moss N, et al.
A behavioral intervention to improve obstetrical care. N Engl J Med
2008;358:192940.
32. Kaye D, Mirembe F, Aziga F, Namulema B. Maternal mortality and
associated near-misses among emergency intrapartum obstetric referrals in
Mulago Hospital, Kampala, Uganda. East Afr Med J 2003;80:1449.
33. Noor S, Majid S, Ruby N. An audit of obstetrical hysterectomy. J Coll

Physicians Surg Pak 2001;11:6425.