Yo,

______________________________________,

de

nacionalidad

___________________, mayor de edad, de este domicilio y titular del Documento de

identificacin N_____________, actuando en nombre propio y bajo fe de juramento
declaro: Que los fondos entregados como depsito en garanta, segn las previsiones
de los artculos 532 al 534 del Cdigo de Comercio para el respaldo de la Tarjeta de
Crdito, pago de todas las obligaciones, consumos e intereses derivados de la Tarjeta
de Crdito Respaldada solicitada a 100% Banco, Banco Universal, C.A., por
Nombres y Apellidos del Familiar:

Cdula Identidad N:

Quien es m:

Padre, Madre, Hijo (a), Cnyuge, Hermano (a)

Dichos fondos los estoy suministrando yo de una actividad de carcter lcito los cuales
cumplen con las leyes y normas venezolanas vigentes.
Ello en virtud de que actualmente mi vinculado no desempea ninguna actividad
comercial o laboral que le permita generar ingresos a tales fines.
Acompao a la presente Declaracin, la documentacin y soportes que permiten
evidenciar la procedencia de los fondos antes mencionados.

En ____________, _______________ (___) de ________ de _______.

______________________
Firma del Cliente
Anexos de Recaudos del Vinculado
Constancia de Trabajo o Certificacin de Ingresos
Cdula de Identidad

VP OyM F.191 (09/2013)