Anda di halaman 1dari 106

I.

LAMPIRAN DAFTAR FORMAT TAHAP PERENCANAAN


No.

Judul Formulir

Pasal
terkait

Data rencana program dan kegiatan pembangunan yang akan masuk ke Desa

Pasal 11

Data Desa

Pasal 13

2.1

Daftar sumber daya alam

2.2

Daftar sumber daya manusia

2.3

Daftar sumber daya pembangunan

2.4

Daftar sumber daya sosial budaya

Rekapitulasi usulan rencana kegiatan Desa dari dusun dan/ atau kelompok masyarakat
3.1

Pasal 16

Daftar gagasan Dusun/ Kelompok


3.1.a Contoh Sketsa Desa
3.1.b Contoh Kalender Musim
3.1.c Contoh Bagan Kelembagaan

Berita acara hasil pengkajian keadaan Desa

Pasal 17

4.1

Pasal 18

Laporan hasil pengkajian keadaan Desa (Contoh Outline)

Berita acara penyusunan RPJM Desa melalui musyawarah Desa

Pasal 21

Rancangan RPJM Desa

Pasal 22

Berita acara tentang hasil penyusunan rancangan RPJM Desa

Pasal 23

Berita acara Penyusunan RPJM Desa melalui Musrenbang Desa

Pasal 26

Berita acara penyusunan RKP Desa melalui Musyawarah Desa

Pasal 32

10

Pagu indikatif Desa

Pasal 36

11

Program dan Kegiatan pembangunan yang masuk ke Desa

Pasal 36

12

Rancangan RKP Desa

Pasal 41

Lampiran rancangan RKP

Pasal 41

12.1

Proposal Teknis
12.1.1 Gambar Rencana Prasarana

12.2

Rencana Anggaran Biaya (RAB)

Pasal 42

12.3

Pemeriksaan proposal Teknis RAB

Pasal 42

13

Daftar usulan RKP Desa

Pasal 43

14

Berita acara tentang hasil penyusunan rancangan RKP Desa

Pasal 44

15

Berita acara Rancangan RKP Desa melalui Musrenbang Desa

Pasal 48

22

AR FORMAT TAHAP PERENCANAAN


Nama
Form

Halaman

F.I.1

F.I.2.1

F.I.2.2

F.I.2.3

F.I.2.4

F.I.3

F.I.3.1

F.I.3.1.a

F.I.3.1.b

F.I.3.1.c

10

F.I.4

11

F.I.4.1

12

F.I.5

13

F.I.6

14

F.I.7

15

F.I.8

16

F.I.9

17

F.I.10

18

F.I.11

19

F.I.12

20

F.I.12.1

21

F.I.12.1.1

22

F.I.12.2

23

F.I.12.3

24

F.I.13

25

F.I.14

26

F.I.15

27

22

-1LAMPIRAN
PERATURAN MENTERI DALAM NEGERI REPUBLIK INDONESIA
NOMOR: 114 TAHUN 2014.
TENTANG PEDOMAN PEMBANGUNAN DESA
FORMAT PEMBANGUNAN DESA
A. FORMAT PERENCANAAN
I. FORMAT DAFTAR RENCANA PROGRAM DAN KEGIATAN PEMBANGUNAN KABUPATEN/KOTA YANG MASUK KE DESA
DAFTAR RENCANA PROGRAM DAN KEGIATAN PEMBANGUNAN KABUPATEN/ KOTA YANG MASUK KE DESA
DESA
KECAMATAN
KABUPATEN
PROVINSI
No

:
:
:
:

......
......
......
......

Program/ Kegiatan

SKPD Pengelola
Program/ Kegiatan

Mengetahui,
Kepala Desa

( )

Lokasi Kegiatan
(Dusun/RT/RW)

Volume

Desa , tanggal
Ketua Tim Penyusun RPJM

-1-

YANG MASUK KE DESA

EN/ KOTA YANG MASUK KE DESA

......
......
......
......
Satuan

Pagu Dana
(Rp.)

Desa , tanggal ., ., .
Ketua Tim Penyusun RPJM Desa

( )

-2DAFTAR SUMBER DAYA ALAM


DESA
KECAMATAN
KABUPATEN
PROVINSI

:
:
:
:

.
.
.
.

No
1
2
3
4
5
6
7
8
9

Uraian Sumber Daya Alam


CONTOH
Material batu kali dan Kerikil
Pasir urug
Lahan Tegalan
Lahan Persawahan
Lahan Hutan
Sungai
Tanaman Perkebunan : Cengkeh, Lada, Kopi, Panili
Air terjun

Mengetahui
Kepala Desa

( )

Keterangan:
Diisi dengan data sekunder dari data Potensi Desa, Profil Desa, Monografi Desa, Data kependudukan catatan sipil, data
yang relevan
D = SDA dalam Desa
K = SDA terkait Kawasan Perdesaan/ Wilayah Antar Desa

-2-

AYA ALAM

...
...
...
...
Volume

Satuan
400,000
700,000
11,128
1,104
35,000
8,124
6,500
4

m3
m3
Ha
Ha
Ha
Ha
Ha
bh

Desa ., tanggal ., ., .
Ketua Tim Penyusun RPJM Desa

( )

ografi Desa, Data kependudukan catatan sipil, data pendidikan dll

-2-

-3-

DAFTAR SUMBER DAYA MANUSIA


DESA
KECAMATAN
KABUPATEN
PROVINSI

:
:
:
:

.
.
.
.

No
1

Uraian Sumber Daya Manusia (SDM)


CONTOH
Penduduk dan keluarga
a.Jumlah penduduk laki-laki
b. Jumlah penduduk perempuan
c. Jumlah keluarga
Sumber penghasilan utama penduduk
a. Pertanian, perikanan, perkebunan
b. Pertambangan dan penggalian
c. Industri pengolahan (pabrik, kerajinan, dll)
d. Perdagangan besar/eceran dan rumah makan
e. Angkutan, pergudangan, komunikasi
f. Jasa
g. Lainnya (air, gas, listrik, konstruksi, perbankan, dll)
Tenaga kerja berdasarkan latar belakang pendidikan
a. Lulusan S-1 keatas
b. Lulusan SLA
c. Lulusan SMP
d. Lulusan SD
e. Tidak tamat SD/ tidak sekolah
..

Mengetahui
Kepala Desa

( )
Keterangan:
D = SDA dalam Desa
K = SDA terkait Kawasan Perdesaan/ Wilayah Antar Desa

-3-

DAYA MANUSIA

...
...
...
...
Jumlah

Satuan

orang
orang
keluarga

8
252
574
2294
29

orang
orang
orang
orang
orang

Desa , tanggal ., ., .
Ketua Tim Penyusun RPJM Desa

( )

-3-

-4IV. FORMAT DAFTAR SUMBER DAYA PEMBANGUNAN

DAFTAR SUMBER DAYA PEMBANGUNAN


DESA
KECAMATAN
KABUPATEN
PROVINSI

:
:
:
:

.
.
.
.

No
1

Uraian Sumber Daya Pembangunan


CONTOH
Aset prasarana umum
a. Jalan
b. Jembatan
.
Aset Prasarana pendidikan
a. Gedung Paud
b. Gedung TK
c. Gedung SD
d. Taman Pendidikan Alqur'an
..
Aset prasarana kesehatan
a. Posyandu
b. Polindes
c. MCK
d. Sarana Air Bersih
.
Aset prasarana ekonomi
a. Pasar desa
b. Tempat Pelelangan Ikan
.
Kelompok Usaha Ekonomi Produktif
a. Jumlah kelompok usaha
b. Jumlah kelompok usaha yang sehat
.
Aset berupa modal
a. Total aset produktif
b. Total pinjaman di masyarakat

Mengetahui
Kepala Desa

( )

-4-

PEMBANGUNAN

...
...
...
...
Jumlah

Satuan

Desa , tanggal ., ., .
Ketua Tim Penyusun RPJM Desa

( )

-5V. FORMAT DAFTAR SUMBER DAYA SOSIAL BUDAYA

DAFTAR SUMBER DAYA SOSIAL BUDAYA


DESA
KECAMATAN
KABUPATEN
PROVINSI

:
:
:
:

.
.
.
.

No

Uraian Sumber Daya Sosial Budaya

Mengetahui
Kepala Desa

( )
Keterangan :

Sumber daya sosial diisi dengan budaya-budaya yang dimiliki dan berkembang, seperti kegiatan-kegiatan G
peringatan-peringatan hari-hari tertentu yang masih dilakukan serta pengembangan dari kegiatan/ festifa
lainya .

-5-

SOSIAL BUDAYA

...
...
...
...
Jumlah

Satuan

Desa , tanggal ., ., .
Ketua Tim Penyusun RPJM Desa

( )

miliki dan berkembang, seperti kegiatan-kegiatan Gotong-royong,


akukan serta pengembangan dari kegiatan/ festifal seni-budaya

-6VI. FORMAT REKAPITULASI USULAN RENCANA KEGIATAN PEMBANGUNAN DESA

REKAPITULASI USULAN RENCANA KEGIATAN PEMBANGUNAN DESA


DESA
KECAMATAN
KABUPATEN
PROVINSI

No

II

III

IV

:
:
:
:

.
.
.
.

Usulan Rencana Kegiatan berdasarkan


Bidang
Contoh
Penyelenggaraan pemerintahan desa
1. Penetapan dan penegasan batas Desa
2. Pendataan Desa
3. Penyusunan tata ruang Desa
.
Pelaksanaan Pembangunan Desa
1. Pemeliharaan jalan
2. Pembangunan jaringan irigasi
3. Rehabilitasi Gedung Posyandu
.
Pembinaan Kemasyarakatan
1. Pembinaan PKK
2. Pelaksanaan Siskamling
3. Pembinaan kerukunan umat beragama

Pemberdayaan Masyarakat
1. Pelatihan tata boga
2. Pelatihan teknologi tepat guna
3. Pelatihan KPMD
.

Mengetahui
Kepala Desa

( )
Keterangan:
A-RTM : Anggota Rumah Tangga Miskin

Rencana Lokasi
Kegiatan

Dusun Karangrejo

Perkiraan
Volume

Penerima Ma
Satuan

1 paket

Laki-laki

Desa , tanggal .,
Ketua Tim Penyusun RPJM Desa

( )

-6-

ESA

.
.
.
.
Penerima Manfaat
Perempuan

, tanggal ., ., .
Penyusun RPJM Desa

A-RTM

###

-7VII. FORMAT DAFTAR GAGASAN DUSUN/KELOMPOK

DAFTAR GAGASAN DUSUN/ KELOMPOK :


DESA
KECAMATAN
KABUPATEN
PROVINSI

No

1
2
3

:
:
:
:

.
.
.
.

Gagasan Kegiatan
Contoh
Rehabilitasi Gedung Posyandu
Pembangunan jaringan irigasi
Pelatihan tata boga
..

Mengetahui
Kepala Desa

( . )

Lokasi Kegiatan

RT. 01
RT. 02 dan RT 03
RT. 01, 02, 03

Prakiraan
Volume
1
1200
15

Desa , tanggal ., .,
Ketua Tim Penyusun RPJM Desa

( )

-7-

.
.
.
.

Satuan

unit
meter
orang

Penerima Manfaat
LK
35
100
5

PR
40
125
10

esa , tanggal ., ., .
etua Tim Penyusun RPJM Desa

A-RTM
27
90
9

-8VIII. FORMAT CONTOH SKETSA DESA

CONTOH SKETSA DESA

-8-

-9IX. FORMAT CONTOH KALENDER MUSIM

CONTOH KALENDER MUSIM

-9-

- 10 -

X. FORMAT CONTOH BAGAN KELEMBAGAAN

CONTOH BAGAN KELEMBAGAAN

- 10 -

- 11 -

XI. FORMAT BERITA ACARA PELAKSANAAN PENGKAJIAN KEADAAN DESA


BERITA ACARA
PELAKSANAAN PENGKAJIAN KEADAAN DESA

Berkaitan dengan penyusunan RPJM Desa, di Desa


Kabupaten/Kota ..... Provinsi ....
Desa .. pada :

Hari dan Tanggal


Jam
Tempat

:
:
:

Telah dilaksanakan kegiatan pengkajian keadaan Desa yang dihadiri oleh wakil - wakil da
kelompok, kepala dusun, warga dusun, tokoh masyarakat dan unsur lain yang terkait di Des
sebagaimana tercantum dalam daftar hadir. Agenda kegiatan yang dilakukan didalam pros
pengkajian Desa tersebut adalah :

1
2
3
4

Contoh
Pengkajian
Pengkajian
Pengkajian
Pengkajian

potensi dan masalah berdasarkan sketsa desa


potensi dan masalah berdasarkan kalender musim
potensi dan masalah berdasarkan diagram kelembagaan
peluang pendayagunaan sumber daya Desa

Demikian Berita Acara ini dibuat dan disahkan dengan penuh


tanggungjawab dan dipergunakan sebagaimana mestinya.
Mengetahui,
Kepala Desa

(......)

, Tanggal, , ., .
Ketua Tim Penyusun RPJM Desa

(......)

- 11 -

BERITA ACARA
AN PENGKAJIAN KEADAAN DESA

ajian keadaan Desa yang dihadiri oleh wakil - wakil dari


un, tokoh masyarakat dan unsur lain yang terkait di Desa
r hadir. Agenda kegiatan yang dilakukan didalam proses

, Tanggal, , ., .
Ketua Tim Penyusun RPJM Desa

(......)

- 12 XII. FORMAT LAPORAN PELAKSANAAN PENGKAJIAN KEADAAN DESA

DESA
:
KECAMATAN
:
KABUPATEN
:
PROVINSI
:
I.
Latar Belakang

LAPORAN
PELAKSANAAN PENGKAJIAN KEADAAN DESA

Contoh
Salah satu elemen mendasar dalam penyelenggaraan pembangunan desa adalah ketersediaan R
RKPDes. Karena kedua dokumen tersebut merupakan arah dan kebijakan pembangunan jangka m
jangka pendek desa. Maka kualitas RPJMdes dan RKPDes menjadi penting untuk menjadi perhatian
proses penyusunannya, kualitas dokumen maupun kesesuaian dengan perundang-undangan
Keadaaan Desa (PKD) adalah merupakan proses wajib yang harus dilakukan untuk memastikan ku
penyusunan Dokumen Perencanaan Desa.
II

III

IV.

.
Tujuan :
Contoh
Kegiatan ini bertujuan untuk menggali secara obyektif, lengkap dan cermat:
a Penyelarasan Arah Kebijakan Pembangunan Kabupaten/Kota
b Pengkajian Potensi Desa
c Pengkajian Peluang pendayagunaan sumber daya Desa
d Pengkajian permasalahan yang dihadapi
e Merumuskan usulan rencana kegiatan masyarakat
f .
Tim Pelaksana Pengkajian Keadaan Desa
Contoh
Pengkajian keadaan desa dilakukan oleh Tim Penyusun RPJMDes
Masyarakat Desa

dengan dipandu oleh Kader P

.
Pendekatan dan Metode
Contoh
Pengkajian keadaan desa dilakukan secara partisipatif dengan menggunakan metode
Partisipatif Pembangunan Masyarakat Desa)

.
VI. ALAT KAJI DAN INSTRUMEN
Contoh
Alat kaji yang digunakan adalah
Lembaga/Kelembagaan.

Peta

Sosial

Desa,

Kalender

Musim

dan

P3MD

Bagan

Hub

.
VII. PROSES PELAKSANAAN
Contoh
Mengikuti sosialisasi dan/atau mendapatkan informasi
tentang arah kebijakan p
a
kabupaten/kota
b Memfasilitasi masyarakat dalam pertemuan di tingkat kelompok atau dusun untuk menemuk
masalah dan kebutuhan masyarakat dengan menggunakan alat kaji tersebut di atas.
c Memfasilitasi masyarakat dalam pertemuan di tingkat kelompok atau dusun untuk menemuk
pendayagunaan sumber daya Desa
d Memfasilitasi masyarakat dalam pertemuan di tingkat kelompok atau dusun untuk merumu
rencana kegiatan
e Membuat rekapitulasi usulan rencana kegiatan pembangunan Desa dari dusun dan/at
masyarakat
f

- 12 -

DESA

desa adalah ketersediaan RPJMDes dan


kan pembangunan jangka menengah dan
ng untuk menjadi perhatian baik dari segi
engan perundang-undangan. Pengkajian
kukan untuk memastikan kualitas proses

mat:

ngan dipandu oleh Kader Pemberdayaan

ggunakan metode

Musim

entang

dan

arah

P3MD (Perencanaan

Bagan

Hubungan

kebijakan

Antar

pembangunan

tau dusun untuk menemukenali potensi,


tersebut di atas.
tau dusun untuk menemukenali peluang

atau dusun untuk merumuskan usulan


Desa dari dusun dan/atau kelompok

- 13 XII. FORMAT LAPORAN PELAKSANAAN PENGKAJIAN KEADAAN DESA (Lanjutan)

IX. HASIL
Contoh
1 Data desa yang sudah diselaraskan
2 Data rencana program pembangunan kabupaten/kota yang akan masuk ke
Desa
3 Data rencana program pembangunan kawasan perdesaan
4 Rekapitulasi usulan rencana kegiatan pembangunan Desa dari dusun
dan/atau kelompok masyarakat
5 ..
X

Rencana Kerja Tindak Lanjut


Contoh
Menyusun rekapitulasi usulan kegiatan pembangunan desa

Mengetahui,
Kepala Desa

(......)

, Tanggal, , .,
Ketua Tim Penyusun RPJM Desa

(......)

- 13 -

AAN DESA (Lanjutan)

a yang akan masuk ke

Desa dari dusun

esa

, Tanggal, , ., .
etua Tim Penyusun RPJM Desa

......)

- 14 -

XIII. FORMAT BERITA ACARA MUSYAWARAH DESA PENYUSUNAN RPJM-DESA


BERITA ACARA
MUSYAWARAH DESA
PENYUSUNAN RPJM - DESA

Berkaitan dengan penyusunan RPJM Desa melalui musyawarah Desa, telah diadaka
musyawarah
Desa
di
Desa
Kecamatan.
Kabupaten/Kota... Provinsi... dalam rangka penyusunan RPJM
Desa,Hari
maka
hari ini :
danpada
Tanggal
: .
Jam
Tempat

: .
: .

yang dihadiri oleh kepala Desa, unsur perangkat Desa, BPD, wakil - wakil kelompo
masyarakat, sebagaimana daftar hadir terlampir.
Materi yang dibahas, narasumber, notulen dan yang bertindak selaku unsur pimpinan dalam
musyawarah Desa ini adalah :
A. Materi
..
..
..
..
B. Pimpinan Musyawarah
Pemimpin Musyawara:
Notulen
:
Narasumber
:

dan Narasumber
..
dari
..
dari
1.... dari
2...
dari
3. ..dan seterusnya

Setelah dilakukan pembahasan terhadap materi, selanjutnya seluruh peserta musyawara


Desa menyepakati beberapa hal yang berketetapan menjadi kesepakatan akhir da
musyawarah Desa dalam rangka penyusunan RPJM Desa yaitu :

Demikian Berita Acara ini dibuat dan disahkan dengan


dapatdipergunakan sebagaimana mestinya.

penuh

tanggungjawab agar

., Tanggal, , , .
Ketua BPD

Mengetahui
Kepala Desa

()

()
Wakil Masyarakat

()

- 14 -

BERITA ACARA
MUSYAWARAH DESA
NYUSUNAN RPJM - DESA

PJM Desa melalui musyawarah Desa, telah diadakan


Desa
Kecamatan...
rovinsi... dalam rangka penyusunan RPJM -

unsur perangkat Desa, BPD, wakil - wakil kelompok


dir terlampir.
notulen dan yang bertindak selaku unsur pimpinan dalam

dari
dari
dari
dari

erhadap materi, selanjutnya seluruh peserta musyawarah


yang berketetapan menjadi kesepakatan akhir dari
nyusunan RPJM Desa yaitu :

t dan disahkan dengan


mestinya.

penuh

tanggungjawab agar

., Tanggal, , , .

()

- 15 -

DESA
KECAMATAN
KABUPATEN
PROVINSI

:
:
:
:

RANCANGAN RPJM DESA


TAHUN : ..
...
...
...
...
Bidang/ Jenis Kegiatan

No

Bidang

Penyelenggaraan
Pemerintahan Desa

c.
a.
b.
c.

Sub Bidang

Jenis Kegiatan

Waktu Pelaksanaan

Lokasi
(RT/RW/ Dusun)

Prakiraan
Volume

Sasaran/ Manfaat

Tahun 1 Tahun 2 Tahun 3


i

d.
e.
f.
g.
Jumlah Per Bidang 1

Pembangunan Desa

a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.
i.
Jumlah Per Bidang 2

a.
b.
c.
Pembinaan Kemasyarakatan d.
e.
f.
g.
Jumlah Per Bidang 3

Pemberdayaan Masyarakat

a.
b.
c.
d.
Jumlah Per Bidang 4
JUMLAH TOTAL
Mengetahui :
Kepala Desa,

(..........................)

Tahun 4

Tahun 5

Tahun 6

- 15 -

Prakiraan Biaya dan Sumber


Pembiayaan

Prakiraan Pola Pelaksanaan

Jlh (Rp)

Sumber

Swakelola

Kerjasama
Antar Desa

Kerjasama Pihak Ketiga

., Tanggal, , , .
Disusun oleh:
Tim Penyusun RPJM Desa

(............................)

- 16 -

XV. FORMAT BERITA ACARA PENYUSUNAN RANCANGAN RPJM DESA

BERITA ACARA
PENYUSUNAN RANCANGAN RPJM DESA

Berkaitan dengan pelaksanaan musyawarah RPJM Desa di Desa


kecamatan... kabupaten/kota... provinsi... dal
rangka penyusunan rancangan RPJM - Desa, maka pada hari ini :
Hari dan Tanggal
Jam
Tempat

: .
: .
: .

telah diselesaikan penyusunan rancangan RPJM Desa oleh tim penyusun RPJM Des
sebagaimana daftar terlampir.
Agenda kegiatan yang dilakukan dalam rangka penyusunan rancangan RPJM Desa ada
sebagai
1 berikut:

2
3

Hasil kegiatan berupa rancangan RPJM Desa sebagaimana terlampir.


Demikian
Berita Acara ini dibuat
dipergunakan sebagaimana mestinya.
Mengetahui
Kepala Desa

()

dengan

penuh

tanggungjawab

agar

dap

., Tanggal, , , .
Ketua Tim Penyusunan RPJM Des

()

- 16 -

BERITA ACARA
SUNAN RANCANGAN RPJM DESA

musyawarah RPJM Desa di Desa


ten/kota... provinsi... dalam
Desa, maka pada hari ini :

angan RPJM Desa oleh tim penyusun RPJM Desa

m rangka penyusunan rancangan RPJM Desa adalah

at

dengan

penuh

tanggungjawab

agar

dapat

., Tanggal, , , .
Ketua Tim Penyusunan RPJM Desa

()

- 17 -

XVI. FORMAT BERITA ACARA MUSYAWARAH PERENCANAAN PEMBANGUNAN DESA


PENYUSUNAN RANCANGAN RPJM DESA
BERITA ACARA
MUSYAWARAH PERENCANAAN PEMBANGUNAN DESA
PENYUSUNAN RANCANGAN RPJM DESA

Berkaitan dengan penyusunan rancangan RPJM Desa di Desa


Kecamatan ..... Kabupaten/Kota .....
Provinsi... pada :
Hari dan Tanggal
: .
Jam
: .
Tempat
: .
telah diadakan acara musyawarah perencanaan pembangunan Desa yang dihadiri oleh
kepala Desa, unsur perangkat Desa, BPD, wakil - wakil kelompok masyarakat, sebagaimana
daftar hadir terlampir.

Materi yang dibahas dalam musyawarah perencanaan pembangunan Desa ini serta yang
bertindak selaku unsur pimpinan musyawarah dan narasumber adalah :
A. Materi
..
..
B. Pimpinan Musyawarah dan Narasumber
Pemimpin musyawara: ..
dari
Notulen
: ..
dari
Narasumber
: 1.... dari
2...
dari
3. ..dan seterusnya

Setelah dilakukan pembahasan terhadap materi, selanjutnya seluruh peserta musyawarah


perencanaan pembangunan Desa menyepakati beberapa hal yang berketetapan menjad
kesepakatan akhir dari
musyawarah perencanaan pembangunan Desa dalam rangka
penyusunan rancangan RPJM Desa yaitu :
1..
2..
3..
Demikian Berita Acara ini dibuat dan disahkan dengan penuh tanggungjawab agar
dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Ketua BPD

., Tanggal, , , .
Kepala Desa

()

()
Wakil Masyarakat
()

- 17 -

BERITA ACARA
ENCANAAN PEMBANGUNAN DESA
AN RANCANGAN RPJM DESA

canaan pembangunan Desa yang dihadiri oleh


wakil - wakil kelompok masyarakat, sebagaimana

perencanaan pembangunan Desa ini serta yang


h dan narasumber adalah :

dari
dari
dari
dari

materi, selanjutnya seluruh peserta musyawarah


akati beberapa hal yang berketetapan menjadi
erencanaan pembangunan Desa dalam rangka

isahkan dengan

penuh

tanggungjawab agar

., Tanggal, , , .

()

- 18 -

XVII. FORMAT BERITA ACARA PENYUSUNAN RKP DESA MELALUI MUSYAWARAH DESA
BERITA ACARA
PENYUSUNAN RKP DESA
MELALUI MUSYAWARAH DESA
Berkaitan dengan penyusunan RKP Desa di Desa Kecamatan ..
Kabupaten/Kota ... Provinsi... pada :
Hari dan Tanggal
: .
Jam
: .
Tempat

: .

telah diadakan acara musyawarah Desa yang dihadiri oleh kepala Desa, unsur perangkat Desa, BP
kelompok masyarakat, sebagaimana daftar hadir terlampir.

Materi yang dibahas dalam musyawarah Desa ini serta yang bertindak selaku unsur pimpin
musyawarah dan narasumber adalah :
A. Materi
Contoh
Pencermatan RPJM Desa
Kriteria dan pembentukan tim verifikasi

B. Pimpinan Musyawarah dan Narasumber


Pemimpin musyawarah
: ..
dari
Notulen
: ..
dari
Narasumber
: 1.... dari
2...
dari
3. ..dan seterusnya

Setelah dilakukan pembahasan terhadap materi, selanjutnya seluruh peserta musyawarah De


menyepakati beberapa hal yang berketetapan menjadi kesepakatan akhir dari musyawarah Desa dal
rangka penyusunan RKP Desa yaitu :
1. .
2. .
3. .
Demikian Berita Acara ini dibuat dan disahkan dengan
dipergunakan sebagaimana mestinya.

penuh

tanggungjawab agar

dap

., Tanggal, , , .
Ketua BPD

Kepala Desa
()

()
Wakil Kelompok Masyarakat

()

- 18 -

BERITA ACARA
NYUSUNAN RKP DESA
LUI MUSYAWARAH DESA

dihadiri oleh kepala Desa, unsur perangkat Desa, BPD,


terlampir.

sa ini serta yang bertindak selaku unsur pimpinan

dari
dari
dari
dari

materi, selanjutnya seluruh peserta musyawarah Desa


enjadi kesepakatan akhir dari musyawarah Desa dalam

ahkan dengan

penuh

tanggungjawab agar

dapat

., Tanggal, , , .

()

- 19 XVIII. FORMAT PAGU INDIKATIF DESA

PAGU INDIKATIF DESA


DESA
KECAMATAN
KABUPATEN
PROVINSI

:
:
:
:

...
...
...
...
Sumber Dana Indikatif

No

Indikatif Program/ Kegiatan


Desa

Contoh
Penyelenggaraan
pemerintahan desa

II

Pelaksanaan Pembangunan
Desa

III

Pembinaan Kemasyarakatan

IV

Pemberdayaan Masyarakat

Dana Desa (APBN)

Alokasi Dana Desa


(bagian dana
perimbangan kab./
kota)

Dana bagian dari hasil


pajak dan retribusi

Desa , tanggal ., ., .
Ketua Tim Penyusun RKPDesa

- 19 -

a Indikatif
Bantuan keuangan
APBD Provinsi

APBD
Kabupaten/
Kota

, tanggal ., ., .
Ketua Tim Penyusun RKPDesa

- 20 XIX. FORMAT DAFTAR RENCANA PROGRAM DAN KEGIATAN PEMBANGUNAN KABUPATEN/KOTA


YANG MASUK KE DESA
DAFTAR RENCANA PROGRAM DAN KEGIATAN PEMBANGUNAN KABUPATEN/KOTA
YANG MASUK KE DESA
DESA
KECAMATAN
KABUPATEN
PROVINSI
No

:
:
:
:

...
...
...
...
Asal Program/ Kegiatan

Nama Program/ Kegiatan

Contoh
1 Dari Pemerintah

Air Bersih

2 Dari Pemerintah Daerah Provinsi

3 Dari Pemerintah Daerah Kabupaten

Dari Penjaringan Aspirasi Masyarakat oleh DPRD


Kabupaten/ Kota

Desa , tanggal ., .,

19

- 20 -

PATEN/KOTA

NGUNAN KABUPATEN/KOTA

Prakiraan Pagu Dana


(Rp.)

Prakiraan
Pelaksana

800,000,000 PU Pusat

Desa , tanggal ., ., .
Ketua Tim Penyusun RKP Desa

( )

19

- 21 XX. FORMAT RANCANGAN RENCANA KERJA PEMERINTAH DESA (RKP-DESA)

DESA
KECAMATAN
KABUPATEN
PROVINSI

No
a

RANCANGAN RENCANA KERJA PEMERINTAH DESA (RKP-DESA)


TAHUN : ..

:
:
:
:

Bidang/ Jenis Kegiatan


Bidang
b

Penyelenggaraan
Pemerintahan Desa

Pembangunan Desa

Jenis Kegiatan
c.
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.

Lokasi

Volume

Sasaran/ Manfaat

Waktu Pelaksanaan

Jumlah Per Bidang 1

a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.
i.
j.
k.
l.

Biaya dan Sumber Pembiayaan


Jlh (Rp)

Sumber

Swakelola

m.
Jumlah Per Bidang 2

Pembinaan
Kemasyarakatan

a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.

Pemberdayaan Masyarakat

a.
b.
c.
d.

Jumlah Per Bidang 3

Jumlah Per Bidang 4


JUMLAH TOTAL
Mengetahui :
Kepala Desa,

(..........................)

Pola Pelaksanaan

- 21 -

Pola Pelaksanaan
Kerjasama Antar Desa

Kerjasama Pihak Ketiga

., Tanggal, , , .
Disusun oleh:
Tim Penyusun RPJM Desa

(............................)

Rencana Pelaksana
Kegiatan
n

- 23 -

XXII. FORMAT GAMBAR RENCANA PRASARANA


GAMBAR RENCANA PRASARANA

Catatan : Gambar dibuat secara manual

- 23 -

AMBAR RENCANA PRASARANA

GAMBAR RENCANA
KABUPATEN
..
KECAMATAN
..
DESA
..
JENIS PRASARANA
..
LOKASI
..
JUDUL GAMBAR
..
Digambar Oleh
Pelaksana Kegiatan
(Kader Teknik)
Diperiksa dan Disetujui oleh :
Dinas/Instansi terkait dan/atau Tenaga
Profesional
(jika tersedia)

Lembar..Dari..Lembar

- 24 -

XXIII. FORMAT RENCANA ANGGARAN DAN BIAYA (RAB)

RENCANA ANGGARAN BIAYA (RAB)


DESA
: ......
KECAMATAN : ...
No.RAB
KABUPATEN : ...
Bidang
PROVINSI
: ..... Kegiatan

1. BAHAN
1.1
1.2
1.3
1.4
1.

URAIAN

Volume

Satuan

Harga Satuan
Rp
d

Sub Total 1)

2. ALAT
2.1
2.2
2.3
2.4
2.

Sub Total 2)

3. UPAH
3.1
3.2
3.3
3.

Sub Total 3 )
Total Biaya

Keterangan :
Kategori Biaya
I-a Pembelian bahan hasil tenaga manusia
I-b Pembelian bahan hasil industri
II-a Pembelian alat tangan
II-b Pembelian / penyewaan alat mesin
III-a Pembayaran tenaga kerja untuk konstruksi
III-b Pembayaran tenaga untuk pengumpulan bahan

mengetahui :
Kepala Desa

(..)

- 24 -

CANA ANGGARAN BIAYA (RAB)


: .....
: .....
: .....
Jumlah Total
Rp

Jumlah

e=bxd

Rp

Rp

Rp

Rp

Rp

Rp

..,Tanggal.,.,
Tim Penyusun RKP Desa

(..)

- 25 XXIV. FORMAT PEMERIKSAAN DOKUMEN PROPOSAL TEKNIS DAN RAB

PEMERIKSAAN DOKUMEN PROPOSAL TEKNIS DAN RAB


Desa
Kecamatan
Kabupaten
Provinsi

: ...
:.
:.
: .

Jenis Dokumen yang Diperiksa


1

Sketsa lokasi kegiatan

Dokumen survey teknis

Gambar desain

Perhitungan volume

Survey harga bahan dan alat

Kesepakatan pembayaran upah kerja

Perhitungan RAB

Kajian sederhana mengenai dampak lingkungan

Pernyataan hibah lahan dari masyarakat

Lokasi
Bidang
Kegiatan
Volume
Ada Memenuhi
Syarat

10 Pernyataan kesanggupan tidak minta ganti rugi


11 Kesanggupan swadaya dan gotong royong
12 Rencana penggunaan alat berat
13 Pernyataan kesiapan warga untuk mengerjakan
14 Data pemanfaat
Diperiksa Tanggal :
Hasil Pemeriksaan dinyatakan :

Layak / Tidak Layak

Tim Verifikasi
1 Wakil Masyarakat
: 1..
2 Pendamping Profesional
:
3 Dinas Instansi Terkait
: 3
4 . :

2. ..
4. .

- 25 -

KSAAN DOKUMEN PROPOSAL TEKNIS DAN RAB


:
:
:
:

Ada & Tidak


Memenuhi Syarat

2. ..
4. .

Tidak Ada

- 26 XXV. FORMAT DAFTAR USULAN RKP DESA

DESA
KECAMATAN
KABUPATEN
PROVINSI

No

:
:
:
:

DAFTAR USULAN RKP DESA


TAHUN :

Bidang/ Jenis Kegiatan


Bidang

Jenis Kegiatan

Lokasi

Volume

Sasaran/ Manfaat

Penyelenggaraan
Pemerintahan Desa

Jumlah Per Bidang 1

Pembangunan Desa

Jumlah Per Bidang 2

Pembinaan
Kemasyarakatan

Jumlah Per Bidang 3


4

Pemberdayaan
Masyarakat

Jumlah Per Bidang 4

JUMLAH TOTAL

Mengetahui
Kepala Desa

( )

Desa , tanggal ., .,
Ketua Tim Penyusun RPJM Desa

( )

- 26 -

Prakiraan Waktu
Pelaksanaan

Prakiraan Biaya
dan Sumber
Pembiayaan
Jumlah (Rp)

Jumlah Per Bidang 1

Jumlah Per Bidang 2

Jumlah Per Bidang 3

Jumlah Per Bidang 4


JUMLAH TOTAL

, tanggal ., ., .
Penyusun RPJM Desa

-27XXVI. FORMAT BERITA ACARA PENYUSUNAN RANCANGAN RKP DESA

BERITA ACARA
PENYUSUNAN RANCANGAN RKP - DESA

Berkaitan dengan pelaksanaan musyawarah RKP Desa, di Desa


Kecamatan.... Kabupaten/kota....
Provinsi... pada :

Hari dan Tanggal


: .
Jam
: .
Tempat
: .
telah
diselesaikan penyusunan rancangan RKP Desa oleh tim penyusun RKP De
sebagaimana daftar terlampir.

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan penuh tanggungjawab untuk diperguna
sebagaimana mestinya
Agenda kegiatan yang dilakukan dalam rangka penyusunan rancangan
RKP Desa adalah sebagai berikut:
1
2
3
Hasil kegiatan berupa rancangan RKP Desa sebagaimana terlampir.
Demikian
Berita
Acara
ini
dibuat
dipergunakansebagaimana mestinya.
Kepala Desa

()

dengan

penuh

tanggungjawab un

., Tanggal, , , .
Ketua Tim Penyusun RKP Desa

()

-27-

BERITA ACARA
UNAN RANCANGAN RKP - DESA

rancangan RKP Desa oleh tim penyusun RKP Desa

at dengan

penuh

dibuat

dengan

tanggungjawab untuk dipergunakan

penuh

tanggungjawab untuk

., Tanggal, , , .
Ketua Tim Penyusun RKP Desa

()

- 28 XXVII. FORMAT BERITA ACARA PENYUSUNAN RANCANGAN RKP DESA


MELALUI MUSYAWARAH PERENCANAAN PEMBANGUNAN DESA

BERITA ACARA
PENYUSUNAN RANCANGAN RKP DESA
MELALUI MUSYAWARAH PERENCANAAN PEMBANGUNAN DESA
Berkaitan dengan penyusunan rancangan RKP Desa, di Desa
Kabupaten/KotaProvinsi pada :
Hari dan Tanggal
Jam
Tempat

: .
: .
: .

telah diadakan acara musyawarah perencanaan pembangunan Desa yang dihadiri oleh kepa
unsur perangkat Desa, BPD, wakil - wakil kelompok masyarakat, sebagaimana daftar hadir terl

Materi yang dibahas dalam musyawarah perencanaan pembangunan Desa ini serta yang bertin
unsur pimpinan musyawarah dan narasumber adalah :
A. Materi
..
..
..
..
B. Unsur Pimpinan Rapat dan Narasumber
Pemimpin Musyawara: ..
dari
Notulen
: ..
dari
Narasumber
: 1.... dari
2...
dari
3. ..dan seterusnya

Setelah dilakukan pembahasan terhadap materi, selanjutnya seluruh peserta musyawarah pere
pembangunan Desa menyepakati beberapa hal yang berketetapan menjadi kesepakatan akhir d
musyawarah perencanaan pembangunan Desa dalam rangka penyusunan rancangan RKP Desa

Demikian Berita Acara ini dibuat dan disahkan dengan penuh tanggungjawab agar dapat dipe
sebagaimana mestinya.

., Tanggal, , , .
Ketua BPD

Kepala Desa

()

()
Wakil Masyarakat

- 28 ()

- 28 -

BERITA ACARA
NAN RANCANGAN RKP DESA
H PERENCANAAN PEMBANGUNAN DESA

naan pembangunan Desa yang dihadiri oleh kepala Desa,


ompok masyarakat, sebagaimana daftar hadir terlampir.

ncanaan pembangunan Desa ini serta yang bertindak selaku


er adalah :

dari
dari
dari
dari

teri, selanjutnya seluruh peserta musyawarah perencanaan


al yang berketetapan menjadi kesepakatan akhir dari
sa dalam rangka penyusunan rancangan RKP Desa yaitu :

an dengan penuh tanggungjawab agar dapat dipergunakan

., Tanggal, , , .

()

- 28 -

II. LAMPIRAN DAFTAR FORMAT TAHAP PELAKSANAAN


No.

1
2
3
4
5

6
7

Judul Formulir

Pasal terkait

Rencana kerja kegiatan Desa


Ceklis materi sosialisasi kegiatan Desa
Ceklis materi pembekalan dan/atau pelatihan dalam rangka pelaksanan kegiatan Desa
Ceklis dokumen administrasi pelaksanaan kegiatan
Pengadaan tenaga kerja
5.1 Pendataan kebutuhan tenaga kerja
5.2 Pendaftaran calon tenaga kerja
5.3 Pembayaran upah harian
5.4 Pembayaran upah borongan
Pendayagunaan sumberdaya alam yang ada di Desa
6.1 Daftar kebutuhan material/bahan
Pendayagunaan swadaya dan gotong royong masyarakat
7.1 Daftar realisasi swadaya dana
7.2 Daftar realisasi swadaya barang/ bahan
7.3 Daftar realisasi tenaga sukarela
Dokumen pelaksanaan swadaya dan gotong royong masyarakat
8.1 Pernyataan pemberian hibah dari warga masyarakat kepada Desa atas lahan/tanah

Pasal 59
Pasal 60
Pasal 62
Pasal 63
Pasal 65

10
11
12

13

III
1
2

Pemeriksaan Kegiatan
9.1. Laporan pemeriksaan kegiatan 40%, 80%, 100%
Berita Acara perubahan kegiatan
10.1. Tabel Perubahan Kegiatan (lampiran F.II.10)
Berita Acara Penyelesaian Masalah
Outline laporan pelaksanaan kegiatan pembangunan Desa
12.1 Perkembangan pelaksaaan perkerjaan
12.2 Pengaduan masyarakat
12.3 Masalah, kendala dan hambatan
12.4 Realisasi biaya
12.5 Rekapitulasi Realisasi Biaya
12.6. Format foto dokumentasi kegiatan
12.7 Gambar purna laksana
Berita Acara Musdes dalam rangka Pelaksanaan Pembangunan Desa
13.1. Laporan pertanggungjawaban akhir (outline)

v
v
v
v

F.II.5.1
F.II.5.2
F.II.5.3
F.II.5.4

v
v
v
v

F.II.6.1

F.II.7.1
F.II.7.2
F.II.7.3

v
v
v

F.II.8.1

F.II.8.2

F.II.9.1
F.II.10
F.II.10.1
F.II.11
F.II.12
F.II.12.1
F.II.12.2
F.II.12.3
F.II.12.4
F.II.12.5
F.II.12.6
F.II.12.7
F.II.13
F.II.13.1

v
w
w
w
w

Pasal 68

Pasal 80
Pasal 83

pasal 85

Pasal 88

Jumlah Formulir

F.II.1
F.II.2
F.II.3
F.II.4

Pasal 67

Pasal 75
Pasal 78

FORMULIR PEMANTAUAN PEMBANGUNAN DESA


Pemantauan Perencanaan Pembangunan Desa
Pemantauan Pelaksanaan Kegiatan

Ceklis

Pasal 66

8.2 Pernyataan kesanggupan dari warga masyarakat untuk tidak meminta ganti rugi atas
bangunan pribadi dan/atau tanaman yang terkena dampak kegiatan pembangunan Desa.
9

Nama
Form

F.III.1
F.III.2
30

v
v
w
v
w
w

v
v

Ceklis

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14

15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28

C1
C2

-29B. FORMAT PELAKSANAAN


I. FORMAT RENCANA KEGIATAN DESA
DESA
KECAMATAN
KABUPATEN
PROVINSI

No

:
:
:
:

Bidang

Penyelenggaraan
Pemerintahan Desa

Pembangunan Desa

Jumlah Per Bidang 2

Pembinaan
Kemasyarakatan

Jumlah Per Bidang 3

Sasaran

Bidang/ Jenis Kegiatan

Jumlah Per Bidang 1

RENCANA KERJA KEGIATAN DESA


TAHUN : .

Pemberdayaan
Masyarakat

Sub Bidang

Jenis Kegiatan

Lokasi

Volume

Satuan

Biaya

Jumlah

laki-laki

Waktu Pelaksanaan

Peremp
A-RTM
uan

Durasi

Mulai

Selesai

a.
b.
c.
d.
e.
a.
b.
c.
d.
e.

a.
b.
c.
d.
e.
a.
b.
c.
d.
e.

Jumlah Per Bidang 4


JUMLAH TOTAL

Menyetujui
Kepala Desa

..,Tanggal,,
Pelaksana Kegiatan
Ketua

(..........................)

(..........................)

-29-

ENCANA KERJA KEGIATAN DESA


TAHUN : .

Pelaksana Kegiatan

..,Tanggal,,
Pelaksana Kegiatan

-30II. FORMAT CEKLIS MATERI KEGIATAN PEMBANGUNAN DESA


CEKLIS MATERI KEGIATAN PEMBANGUNAN DESA
Desa
Kecamatan
Kabupaten/Kota
Provinsi

:
:
:
:

MEDIA SOSIALI
No

1
2
3
4
5

Materi yang disampaikan

ADA

TIDAK
ADA

Musyawara
h

Rencana Kerja Pembangunan (RKP) Desa


Anggaran Pendapatan dan Belanja (APB) Desa
Rencana kerja kegiatan Desa

..

Mengetahui,
Kepala Desa

( . )

Desa , tanggal ., ., .
Pelaksana Kegiatan ..
Ketua

( . )

-30-

TERI KEGIATAN PEMBANGUNAN DESA

MEDIA SOSIALISASI
Sistem
Informasi
Desa

Papan
Informasi
Desa

Desa , tanggal ., ., .
Pelaksana Kegiatan ..
Ketua

( . )

Media
Lokal
Desa

-31III. FORMAT CEKLIS MATERI PEMBEKALAN DAN/ ATAU PELATIHAN


CEKLIS MATERI PEMBEKALAN DAN/ ATAU PELATIHAN
PELAKSANAAN KEGIATAN DESA
Desa
Kecamatan
Kabupaten/Kota
Provinsi
No

:
:
:
:
Materi yang disampaikan

Administrasi pengelolaan keuangan

Mekanisme pengadaan barang dan jasa

3
4

ADA

TIDAK
ADA

Pendayagunaan sumber daya alam lokal dan


bahan materi lokal
Penyusunan dokumen pertanggungjawaban
keuangan

Penyusunan laporan pelaksanaan kegiatan

..

Mengetahui,
Kepala Desa

( . )

Desa , tanggal ., ., .
Pelaksana Kegiatan
Ketua

( . )

-31-

ERI PEMBEKALAN DAN/ ATAU PELATIHAN


ELAKSANAAN KEGIATAN DESA

NARASUMBER

Desa , tanggal ., ., .
Pelaksana Kegiatan ..
Ketua

( . )

-32IV. CEKLIS DOKUMEN ADMINISTRASI PELAKSANAAN KEGIATAN


CEKLIS DOKUMEN ADMINISTRASI PELAKSANAAN KEGIATAN
Kegiatan
Desa
Kecamatan
Kabupaten/Kota
Provinsi

:
:
:
:
:

No

Uraian Dokumen

Dokumen RKP Desa

Lampiran dokumen RKP Desa

Dokumen APB Desa

Buku administrasi keuangan

Dokumentasi foto sebelum kegiatan pembangunan


dimulai

6
7

Daftar masyarakat pemanfaat


Pernyataan kesanggupan pelaksana kegiatan
menyelesaikan pekerjaan

Dokumen peralihan hak (hibah lahan/ tanah)

Dokumen peralihan hak melalui jual beli

ADA

TIDAK
ADA

Dokumen penyelesaian ganti rugi (bangunan,


tanaman)
Dokumen pernyataan tidak menuntut ganti rugi
11
(bangunan, tanaman)
10

12 Laporan analisis dampak sosial dan lingkungan


13 .

Mengetahui,
Kepala Desa

( )

Desa , tanggal ., .
Pelaksana Kegiatan
Ketua

-32-

UMEN ADMINISTRASI PELAKSANAAN KEGIATAN

KETERANGAN

Desa , tanggal ., ., .
Pelaksana Kegiatan ..
Ketua

( )

-33V. FORMAT PENDATAAN KEBUTUHAN TENAGA KERJA


PENDATAAN KEBUTUHAN TENAGA KERJA
Tahun :
Desa
Kecamatan
Kabupaten/Kota
Provinsi

:
:
:
:

No.

JENIS KEGIATAN

VOLUME

SATUAN

WAKTU
PELAKSANAAN
KEGIATAN
(Hari)

Mandor
(Orang)
f

Mengetahui,
Kepala Desa

( )

-33-

EBUTUHAN TENAGA KERJA

JUMLAH KEBUTUHAN TENAGA KERJA


Orang
Tukang
(Orang)

Pekerja
(Orang)

Tenaga
Khusus
(Orang)
i

Desa , tanggal ., ., .
Pelaksana Kegiatan ..
Ketua

( )

Jumlah
(Orang)
j = f+g+h+i

-34-

VI. FORMAT DAFTAR CALON TENAGA KERJA


DAFTAR CALON TENAGA KERJA

Desa
Kecamatan
Kabupaten/Kota
Provinsi
No.
Urut

:
:
:
:

Nama

Umur
(Th)

Tanda ta
cap je

Data Pribadi
Alamat

ARTM

jari K
1

2
3

4
5

6
7

8
9

10
11

11

12
13

13

14
14
15

15

15
16
16
17

17

18
19

19

20
21

21

22
22
23

23

24
24
21

21

22
22
21

21

22
22
25

25

26
Jumlah
Keterangan
:
L
:
P
A-RTM :

Laki-laki
Perempuan
Anggota Rumah Tangga Miskin

Mengetahui,
Kepala Desa

Desa , tanggal .,
Pelaksana Kegiatan
Ketua

( )

-34-

LON TENAGA KERJA

Tanda tangan /
cap jempol
jari Kiri
2
4
6
8
10
12
14
16
18
20
22
24
22
22
26

Desa , tanggal ., ., .
Pelaksana Kegiatan ..

( )

-35VII. FORM DAFTAR HADIR DAN TANDA TERIMA INSENTIF PEKERJA

DAFTAR HADIR DAN TANDA TERIMA INSENTIF PEKERJA


Desa
Kecamatan
Kabupaten/Kota
Provinsi

(Untuk Pekerjaan Sistem Harian)

:
:
:
:

Jenis Kegiatan
Patok/Lokasi kegiat
Masa kerja tangggal
Katagori

No.

Nama

A-RTM

Pk

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
Keterangan :

Tk

Md

Asal
Dl
Ds

Jumlah

Lr
Ds

:
:
:

Insentif u
Insentif u
Insentif u
Ju

s/d

Hari-Orang-Kerja (HOK)
Menurut Tanggal

Pk

Jumlah:

: Laki-laki

P
Pk
Tk

: Perempuan
: Pekerja
: Tukang

Md : Mandor
Dl Ds : Dalam Desa
Lr Ds : Luar Desa
A-RTM : Anggota Rumah Tangga Miskin

Menyetujui
Kepala Desa

( )

-35-

DA TERIMA INSENTIF PEKERJA

jaan Sistem Harian)

Insentif untuk 1 HOK Pekerja


Rp......
Insentif untuk 1 HOK Tukang
Rp.....
Insentif untuk 1 HOK Ket Kelompok Rp.....
Jumlah HOK
Jumlah Insentif
Tanda tangan/
cap jempol
Total A-RTM
Tk Md A-RTM
(Rp)
(Rp)
Tangan kiri
1
2
3

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

Desa , tanggal ., ., .
Pelaksana Kegiatan ..
Ketua

( )

-36VIII. FORMAT DAFTAR PERHITUNGAN HOK DAN PENERIMAAN INSENTIF DENGAN SISTEM UPAH BORONG

DAFTAR PERHITUNGAN HOK DAN PENERIMAAN INSENTIF DENGAN SISTEM UPAH BORONG
Nama Kelompok : ..

Desa
Kecamatan
Kabupaten/Kota
Patok/Lokasi kegiat

:
:
:
:

Jenis Kegiatan
Pekerjaan
Masa kerja tgl
Volume dihasilkan
Kategori

No:

Nama

A-RTM

:
:
:
:

1 HOK Pekerja Rp.


1 HOK Tukang Rp.
1 HOK Ket.Klpk Rp.
Upah borong/sat Rp

s/d

Asal

Pek Tuk Ket dlm luar


erja ang Klp ds ds
f
g
h
i
j

Besar Insentif yang


diterima masingmasing (Rp)
k

Tanda tangan/Cap jempol k


(tidak boleh diwakilkan)
l
1

(Ketua)

2
3

3
4

5
6

7
8

9
10

11

11
12
Jumlah =
Keterangan:

L
P
ds
Tk
dlm
A-RTM

:
:
:
:
:
:

Laki-laki
Perempuan
Desa
Tukang
Dalam
Anggota Rumah Tangga Miskin

Menyetujui,
Kepala Desa

( )

Uraian

Jumlah HOK = k/harga 1 HOK


Tukang
Pekerja

HOK dihasilkan

Desa , tanggal ., ., .
Pelaksana Kegiatan ..

-36-

STEM UPAH BORONG

1 HOK Pekerja Rp. :


1 HOK Tukang Rp. :
1 HOK Ket.Klpk Rp. :
Upah borong/sat Rp:
Tanda tangan/Cap jempol kiri
(tidak boleh diwakilkan)
l
2

10

12

Jumlah HOK = k/harga 1 HOK


Tukang
Ketua Kelompok

Desa , tanggal ., ., .
Pelaksana Kegiatan ..
Ketua

( )

-37IX. FORMAT KEBUTUHAN MATERIAL/ BAHAN


DAFTAR
KEBUTUHAN MATERIAL/ BAHAN
Tahun :
Desa

Kabupaten/Kota :

Kecamatan

Provinsi

JENIS KEGIATAN &


Nama Barang/ bahan
yang dibutuhkan

No.

I
1
2
3
4

JENIS KEGIATAN - I :

II
1
2
3
4

JENIS KEGIATAN-II

III
1
2
3
4

JENIS KEGIATAN-III

IV
1
2
3
4

:
JUMLAH VOLUME

SPESIFIKASI TEKNIS
MINIMAL

VOLUME
KEBUTUHAN

SAT

Dari dalam
Desa

Dari luar
Desa

Keterangan :
Mengetahui,
Kepala Desa

Desa, tanggal

Pelaksana Kegiatan
Ketua

(... )

-37-

DAFTAR
UHAN MATERIAL/ BAHAN

CARA PENGADAAN

Desa, tanggal.,,..
Pelaksana Kegiatan ..

( .)

X. FORMAT DAFTAR REALISASI SWADAYA DANA

-38-

DAFTAR
REALISASI SWADAYA DANA
Tahun :
DESA
KECAMATAN
KABUPATEN
PROVINSI

:
:
:
:

JENIS KEGIATAN
BULAN

NAMA PENYUMBANG/
RT/ RW/DUSUN

No.

Kesanggupan
Swadaya
Rp.

Realisasi
bulan lalu
Rp.

:
:
%

Realisasi
bulan ini
Rp.

Total Jumlah Swadaya


Keterangan :
* Nilai Swadaya Masyarakat diisi sesuai swadaya yang diberikan.
Mengetahui,
Kepala Desa

Desa, tanggal

Pelaksana Kegiatan
Ketua

(... )

-38-

DAFTAR
SI SWADAYA DANA

Realisasi S/d
bulan ini
Rp.

Desa, tanggal.,,..
Pelaksana Kegiatan ..

( .)

-39XI. FORMAT DAFTAR REALISASI SWADAYA BAHAN/ BARANG


DAFTAR
REALISASI SWADAYA BAHAN/ BARANG
DESA
KECAMATAN
KABUPATEN
PROVINSI

Tahun :

:
:
:
:

JENIS KEGIATAN
BULAN

:
:

Volume Target dan Realisasi Swadaya


No.

Nama Penyumbang/ RT/RW

Nama Bahan/
Barang

Kesang
gupan
Swadaya

SAT

Realisa-si
bulan lalu

Realisa-si
bulan ini

Realisa-si
s/d bln ini

Total Jumlah Swadaya


Keterangan :

Target
Swadaya
Rp.

Jumlah prakiraan nilai swadaya terhadap rupiah


Realisasi
Realisasi
bulan lalu
bulan ini
Rp.
Rp.

* Bentuk Swadaya Masyarakat diisi sesuai swadaya yang diberikan.


Mengetahui,
Kepala Desa

Desa, tanggal.,,
Pelaksana Kegiatan ..
Ketua

(..... )

( ..

-39-

DAFTAR
SI SWADAYA BAHAN/ BARANG

ahun :

Jumlah prakiraan nilai swadaya terhadap rupiah


Realisasi S/d bulan
ini
Rp.

Desa, tanggal.,,..
Pelaksana Kegiatan ..

( ..)

-40XII. FORMAT DAFTAR REALISASI TENAGA SUKARELA


DAFTAR
REALISASI TENAGA SUKARELA
DESA
KECAMATAN
KABUPATEN
PROVINSI

Tahun :

:
:
:
:

JENIS KEGIATAN
BULAN

:
:

Volume Target dan Realisasi Swadaya


No.

Nama Penyumbang/ RT/RW

Kesang gupan
Swadaya
HOK

Realisasi bulan Realisasi bulan


lalu
ini
HOK
HOK

Realisasi s/d
bulan ini
HOK

Jumlah Perkiraan S
%

Target

Realisasi

Swadaya

bulan lalu

Rp.

Rp.

Total Jumlah Swadaya


Keterangan :

* Bentuk Swadaya Masyarakat diisi sesuai swadaya yang diberikan.


Mengetahui,
Kepala Desa

Desa, tanggal.,

Pelaksana Kegiatan
Ketua

(..... )

( .

-40-

R
A SUKARELA

Jumlah Perkiraan Swadaya Terhadap Rupiah


Realisasi

Realisasi

bulan ini

s/d bulan ini

Rp.

Rp.

Desa, tanggal.,,..
Pelaksana Kegiatan ..

( ..)

-53-

XIV. FORMAT REKAPITULASI REALISASI BIAYA

REKAPITULASI REALISASI BIAYA


TAHUN : ..
Desa
Kecamatan

:
:

Kabupaten
Provinsi

Bidang/ Jenis Kegiatan


No

a
1

Bidang

Biaya dan Sumber Pembia

Jenis Kegiatan

Penyelenggaraan
Pemerintahan Desa

a.
b.
c.

Pembangunan Desa

a.
b.
c.

Pembinaan
Kemasyarakatan

a.
b.
c.

Pemberdayaan
Masyarakat

a.
b.
c.
d.

:
:

Lokasi

Volume

Jumlah Per Bidang 1

Jumlah (Rp)

Dana Desa (Rp)

ADD (Rp)

Jumlah Per Bidang 2

Jumlah Per Bidang 3

Jumlah Per Bidang 4


JUMLAH TOTAL
Menyetujui
Kepala Desa,

(..........................)

-53-

KAPITULASI REALISASI BIAYA


TAHUN : ..

Biaya dan Sumber Pembiayaan


Swadaya (Rp)

Pemerintah Pusat/
Daerah

Pihak Ketiga

Desa..,tanggal.,.,..
Pelaksana Kegiatan ..
Ketua

(...............................................)

-43XV. FORMAT PEMERIKSAAN KEGIATAN

FORMAT PEMERIKSAAN KEGIATAN


Kegiatan
Desa
Kecamatan
Kabupaten/ Kota
Tanggal
Pekerjaan yang diperiksa

:
:
:
:
:

Sketsa Gambar dan


Ukuran

Jenis Pekerjaan

Bahan dan Alat yang Diperiksa


Jenis Bahan dan Alat

Mengetahui
Kepala Desa

( ___________________ )

Jumlah/
Volume Yg
dicapai

Ukuran/ Dimensi
Sesuai
Rencana

Tidak

Volume
Tidak

Sesuai

Kualitas Pekerjaan
Sesuai

Tidak

Kualitas
Sesuai
Tidak

Desa., Tanggal,..,.,
Pemeriksa

( ___________________ )

-43-

MAT PEMERIKSAAN KEGIATAN

Catatan Pemeriksaan

Catatan Pemeriksaan

Desa., Tanggal,..,.,.
Pemeriksa

( ___________________ )

-52-

XVIII. FORMAT REALISASI BIAYA KEGIATAN


REALISASI BIAYA KEGIATAN
Tahun.
Desa
Kecamatan
Kabupaten
Provinsi

:
:
:
:

Kegiatan
Volume

URAIAN
1. BAHAN
1.1
1.2
1.3
1.4
1.

Total

Dari APB
Desa

Dari
Sumber
Lain
c

Dari Swadaya
d=a-b-c

2. ALAT
2.1
2.2
2.3
2.4
2.
3. UPAH
3.1
3.2
3.3
3.

Sumber Dana

Menyetujui
Kepala Desa

(..)

Satuan
e

Harga Satuan
(Rp)

:
Jumlah APB
Desa
(Rp)

h=b x g

Sub Total 1)

Rp

Sub Total 2)

Rp

Sub Total 3 )
Total
Total Biaya Kegiatan
Biaya
Total Biaya Sumber Lain
(Kegiata
Total Biaya Swadaya
n+
Sumber
Lain
+Swaday
a)

Rp

Desa,tangg
Pelaksana Kegiatan

-52-

SASI BIAYA KEGIATAN


Tahun.

:
Jumlah Sumber Jumlah Swadaya
Lain
(Rp.)
(Rp)
I=cxg

j= d x g

Rp

- Rp

Rp

- Rp

Rp
Rp
Rp
Rp

- Rp

Rp

Desa,tanggal..,.,.
Pelaksana Kegiatan ..
Ketua

()

-49-

XX. FORMAT LAPORAN PERKEMBANGAN PELAKSANAAN KEGIATAN

LAPORAN PERKEMBANGAN PELAKSANAAN KEGIATAN


Bulan : .Tahun :
DESA
KECAMATAN

:
:
Bidang/ Jenis Kegiatan

No
Bidang
b

Penyelenggaraan
Pemerintahan Desa

Jumlah Per Bidang 1

KABUPATEN
PROVINSI

Pembangunan Desa

Sub Bidang
c

Jenis Kegiatan
d

Lokasi

Volume

Satu
an

Biaya
Rp.

:
:
Realisasi Sasaran

Rencana Waktu Pelaksanaan

Jumlah

Lk

Pr

A-RTM

Juml
Hari
m

Tgl Mulai Tgl Selesai


n

a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.
i.
j.
k.
l.
m.

Jumlah Per Bidang 2

Pembinaan Kemasyarakatan

Jumlah Per Bidang 3


4

Pemberdayaan Masyarakat

a.
b.
c.
d.
e.
a.
b.
c.
d.

Jumlah Per Bidang 4


JUMLAH TOTAL

Mengetahui,
Kepala Desa

Desa, tanggal.,,
Pelaksana Kegiatan ..
Ketua

-49DESA
KECAMATAN

:
:
Bidang/ Jenis Kegiatan

No
a

KABUPATEN
PROVINSI

Bidang
b

Sub Bidang
c
(..... )

Jenis Kegiatan
d

Lokasi

Volume

Satu
an

Biaya
Rp.

:
:
Realisasi Sasaran
Jumlah

Lk

Pr

Rencana Waktu Pelaksanaan


Juml
Tgl Mulai Tgl Selesai
Hari
l
m
n
o
( ..)

A-RTM

-49-

MBANGAN PELAKSANAAN KEGIATAN


.Tahun :

Progres Kegiatan
Fisik
%
p

Desa, tanggal.,,..
Pelaksana Kegiatan ..

Biaya
Rp.
q

-49-

Progres Kegiatan
Fisik
%
p
( ..)

Biaya
Rp.
q

-50-

XXI. Format LAPORAN PENGADUAN MASYARAKAT


LAPORAN PENGADUAN MASYARAKAT
Tanggal Status: , , ..
Desa
Kecamatan
Kabupaten
Provinsi
No.

Tanggal
Pengadu an

:
:
:
:
Identitas Pengadu

Permasalahan

Menyetujui
Kepala Desa

( .)

Kegiatan

-50-

LAPORAN PENGADUAN MASYARAKAT


Tanggal Status: , , ..

Tindak lanjut pengaduan

Desa Tanggal..,.,.
Pelaksana Kegiatan ..
Ketua

( .)

Status
Proses
Selesai

XXII. FORMAT LAPORAN MASALAH, KENDALA DAN HAMBATAN

-51-

LAPORAN MASALAH, KENDALA DAN HAMBATAN


Tanggal Status: , , ..
Desa

: ....

Kecamatan

: ....

No.
I

Masalah,
Kendala dan Hambatan

Kegiatan
Masalah

1
2
3
.
II

Kendala dan Hambatan

1
2
3
.

Menyetujui
Kepala Desa

( .)

Kabupaten : ..
Provinsi : ....
Upaya yang Dilakukan Untuk Menyelesaikan Masalah, Kendala dan
Hambatan

-51-

AH, KENDALA DAN HAMBATAN


Status: , , ..
: ...
......
Bantuan Pihak Lain yang Diharapkan dalam Penyelesaian
Masalah, Kendala dan Hambatan

Desa,tanggal..,.,

Pelaksana Kegiatan ..
Ketua

( .)

-58XXV. FORMAT GAMBAR PURNA LAKASANA

-58-

GAMBAR
PURNALAKSANA
KABUPATEN
KECAMATAN
DESA
JENIS PRASARANA
LOKASI
JUDUL GAMBAR
Digambar Oleh
Tim Pelaksana Kegiatan
(Kader Teknik)

Diperiksa dan Disetujui oleh :

Tenaga Ahli Profesional/


Dinas Instansi terkait

Lembar..Dari..Lembar

-63C. FORMAT PEMANTAUAN


I. FORMAT PEMANTAUAN PELAKSANAAN KEGIATAN

PEMANTAUAN PELAKSANAAN KEGIATAN

Desa
Kecamatan
Kabupaten
Provinsi
No.
1
2

Tahun : .
: ........
: ........
: .....
:...
Kegiatan/ Dokumen yang dipantau

Ya

Tidak

Penetapan Pelaksana Kegiatan


Struktur pelaksana kegiatan mencerminkan unsur masyarakat
Rencana Kerja Kegiatan Desa
Dokumen rencana kerja menggambarkan detail kegiatan dan biaya

Sosialisasi Kegiatan Desa


Materi sosialisasi menjelaskan seluruh rencana kegiatan, pembiayaan dan pelaksana
kegiatan

Pembekalan dan atau pelatihan dalam rangka pelaksanaan kegiatan Desa


Materi pembekalan/pelatihan sesuai dengan kebutuhan kegiatan

Pemateri mampu menjelaskan materi pembekalan secara baik dan mudah dipahami
Pendataan kebutuhan tenaga kerja
Informasi kebutuhan tenaga kerja disebarluaskan kepada sebagaian besar masyarakat
Pendaftaran calon tenaga kerja
Calon tenaga kerja mendayagunakan sumber daya setempat
Calon tenaga kerja sebagian besar berasal dari RTM
Pembayaran upah
Pembayaran upah dilakukan sesuai dengan kesepakatan yang diperjanjikan
Pembayaran upah dilakukan secara transparan sesuai dengan yang disepakati

Pendayagunaan sumber daya alam yang ada di Desa


Mengutamakan penggunaan bahan material lokal
Pemanfaatan sumber daya alam tidak merusak lingkungan

Realisasi Swadaya dalam bentuk uang, bahan dan tenaga


Swadaya dalam bentuk uang, bahan dan tenaga terealisasi sesuai rencana

10

Dokumen Hibah tanah dari masyarakat


Persetujuan penghibahan tanah/lahan telah disetujui ahli waris
Keputusan hibah tanah/lahan telah melalui proses musyawarah desa

11

Dokumen pernyataan masyarakat tidak menuntut ganti rugi

12

Pembahasan pengaduan masyarakat


Pengaduan masyarakat diproses, ditangani dan diselesaikan
Laporan masalah, kendala dan hambatan
Masalah,kendala dan hambatan dalam pelaksanaan, telah ditindaklanjuti dan
diselesaikan
Perubahan pekerjaan
Perubahan pekerjaan telah dibahas dan disepakati pelaksana kegiatan bersama
masyarakat
Foto dokumentasi kegiatan
Dokumentasi foto kegiatan infrastruktur dibuat pada kondisi 0%, 50% dan 100% dari
sudut pengambilan yang sama

Pernyataan tidak menuntut ganti rugi sudah dilakukan melalui musyawarah masyarakat

13

14

15

Dokumentasi foto yang menggambarkan kegiatan sedang berlangsung


16

Gambar purna laksana


Gambar purna laksana dibuat sesuai dengan realisasi kegiatan
, Tanggal.,.,..
Menyetujui

Tim Pemantau Masyarakat

Kepala Desa,

(.)

(.)

-63-

PEMANTAUAN PELAKSANAAN KEGIATAN


Tahun : .

Keterangan
(penjelasan bila tidak)

, Tanggal.,.,..
Tim Pemantau Masyarakat

(.)

-64II. FORMAT PEMANTAUAN PERENCANAAN PEMBANGUNAN DESA

PEMANTAUAN PERENCANAAN PEMBANGUNAN DESA


Tanggal :..

Desa
: .
Kecamatan : ....
No.

Kegiatan/ Dokumen yang dipantau

2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13

Data rencana program dan kegiatan pembangunan yang akan


masuk ke Desa
Pendataan potensi dan masalah di Desa
Dokumen rekapitulasi gagasan dusun
Laporan hasil pengkajian keadaan Desa
Musyawarah Desa penyusunan RPJM Desa
Rancangan RPJM Desa
Musrenbang Desa penyusunan RPJM Desa
Musyawarah Desa penyusunan RKP Desa
Dokumen pagu indikatif desa
Rancangan RKP Desa
Proposal Teknis dan kelengkapannya
Verifikasi dan pemeriksaan proposal teknis
Daftar usulan RKP Desa

14

Berita acara tentang hasil penyusunan rancangan RKP Desa

15

Berita acara Rancangan RKP Desa melalui Musrenbang Desa

Kabupaten/ Kota
Provinsi
:
Dilaksanakan/Ada dokumen

:
:
Tidak dilaksanakan/tidak ada dokumen

Menyetujui
Kepala Desa,

Desa.., Tanggal,.,..,.
Tim pemantau Masyarakat

(.)

(.)

Keterangan pengisian
Untuk kegiatan, isi dilaksanakan atau tidak dilaksanakan
Untuk dokumen/data, isi ada atau tidak ada dokumen

-64-

NTAUAN PERENCANAAN PEMBANGUNAN DESA


Tanggal :..

Keterangan
(penjelasan bila tidak dilaksanakan)

Desa.., Tanggal,.,..,..
Tim pemantau Masyarakat
(.)