Anda di halaman 1dari 4

BAB 3

GAMBARAN KASUS
FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN MATERNITAS
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS AIRLANGGA

Riwayat Obstetri
Menstruas Riwayat
Sakit dan Riwayat Identitas

Pengkajian tanggal: 7-1-2015


Ruang/Kelas : Poli Kandungan
Dx. Medis: Multiple mioma uteri

Jam
No. RM

:10.15 WIB
: 12.386.xxx

Nama Ibu: Nn.D


Umur: 27 tahun
Agama:Islam
Pendidikan: Tamat SLTA
Keluhan Utama :
Pasiem tidak haid selama 4 bulan,
Riwayat penyakit saat ini:
Pasien sudah tidak haid selama 4 bulan. Pasien
Menarche:umur 13 tahun.Siklus: teratur 30 hari sekali
Banyaknya: 30 cc
Lama: 7 hari
HPHT: bulan September 2014 Dismenorhea: Ya
Usia Kehamilan: Taksiran Partus: Usia
Jenis
Hami
Penolon Penyuli BB/P
kehamila persalina
l keg
t
B
n
n
Belu
m
hamil

mengeluh nyeri perut

Usia
anak
saat ini

KB/ Jenis/
Lama
Tidak
menggunaka
n KB

Genogram

Keterangan:
Ket.
laki-laki
perempuan

M
X

meninggal

dan Kepalasi Observa

------ tinggal satu rumah

Keadaan umum: baik Kesadaran: _Compos Mentis_____


Pasien
Berat badan: 57_ kg ; Tinggi badan: __158_ cm, IMT 22,5 (Normal)
Bercerai
Tanda Vital: 110/70mmHg ; Nadi: 80 x/mnt ; Suhu: 360C ; RR: 18x/mnt
M
Mioma
uteri
Rambut: hitam, terawatt baik
Mata: konjungtiva anemis; Sklera anikterus ; Pupil isokor_3mm/3mm__
Edema palpebra ; tidak ada Penglihatan kabur ; tidak ada lain-lain: tidak ada

dan kaki Tangana Genitali


(Abdom (Thorak
Perut
Dada
Perubahan

Jantung: Irama: _reguler______ ; S1/S2: _tunggal________ ; Nyeri dada: tidak ada


Bunyi: normal / murmur / gallop ;
Nafas: Suara nafas: vesikuler / wheezing / stridor / Ronchi, Keterangan:
Ginekologi:
Pembesaran: ada / tidak ; benjolan: ada / tidak , area: abdomen bagian bawah
Ascites: ada / tidak ; Peristaltik: _8 x/mnt ____ ; Nyeri tekan: Ya, abdomen
bagian bawah
Keputihan:
tidak ada; Perdarahan: klien tidak mengalami haid selama 4 bulan
Laserasi: tidak ada ; VT: tidak ada flex; tidak ada portio; konsistensi agak keras,
licin, dan tertutup; serviks kesan membesar
Kemampuan pergerakan: bebas / terbatas ; Kekuatan otot:
5 5
5 5

Aspek
Nutrisi

Sebelum
Makan
sehari 3 x 1 porsi habis
hamil*/melahirkan*/sakit*

Sesudah
Nafsu
makan menurun, habis
hamil*/melahirkan*/sakit*
hanya porsi
Eliminasi
BAB dan BAK normal
BAB normal
Istirahat/tidur
Tidur sehari 8 jam
Tidur sehari 8 jam
Aktivitas
Bebas beraktivitas
Tidak ada masalah
Seksual
Belum menikah
Belum menikah
Kebersihan Diri Personal hygiene baik
Personal hygiene baik
Koping
Koping individu baik
Pasien ingin cepat mendapat
penanganan
dan
tampak
ansietas
Ibadah
Beribadah dengan smestinya, Beribadah dengan smestinya,
Sholat 5 waktu
Sholat 5 waktu
Konsep diri
Tidak mengalami gangguan
Tidak ada masalah

Perilaku Kesehatan

Pengetahuan dan

*) coret yang tidakperlu


Kontrasepsi: pasien tidak memakai kontrasepsi
Perawatan diri: baik
Merokok: pasien tidak merokok
Obat-obatan/Jamu: tidak ada

Pemeriksaan Penunjang
dan Terapi

Laboratorium
Foto/Radiologi
USG
Tidak
menjalani Tidak
menjalani 7 Januari 2015:
pemeriksaan
pemeriksaan
1.
uterus
laboratorium
radiologi
membesar dengan
diameter 8x9 cm
2.
tampak
gambaran
hematocele
di
dalam cavum uteri
kemungkinan
suatu hematometra
3.
tampak
gambaran mioma
di corpus anterior
dan posterior
4.
tampak
gambaran
kemungkinan
suatu
endometrioma
ukuran 6x6 cm

Lain-lain

Terapi/ Tindakan medis:


Pre operasi koreksi hematometra
Tidak diberi terapi obat-obatan
Surabaya, 7 Januari 2015
(Kelompok 1)

ANALISIS DATA
DATA
DS.
Pasien mengatakan khawatir
dengan kondisi yang dialaminya
yakni tidak haid selama 4
bulan mengingat bahwa dirinya
masih muda
DO.
Wajah tegang, ketakutan,
gelisah, mual, mengekspresikan
kekhawatiran akibat perubahan
pada dirinya
DS.
Pasien mengatakan nyeri di perut
bagian bawah, nyeri hilang
timbul, nyeri tidak mengganggu
aktivitas
DO.
P= nyeri timbul akibat multiple
mioma uteri
Q= nyeri tumpul
R= nyeri di abdomen bagian
bawah
S= skala nyeri 4
T= nyeri hilang timbul

ETIOLOGI
Tidak haid selama 4 bulan

Kurang pengetahuan dan


informasi

Merasa khawatir dengan


perubahan diri

MK: Ansietas

MASALAH
Ansietas

Multiple mioma uteri


submukosa

Pecahnya vaskular

Nekrosa dan perlengketan


mioma

MK: nyeri akut

Nyeri akut

DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Ansietas b.d ancaman status kesehatan, krisis situasi
2. Nyeri akut b.d nekrosa dan perlengketan mioma