Anda di halaman 1dari 3

SURAT IJIN ORANG TUA/WALI MENGIKUTI PENDIDIKAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama

: ..............................................................................................................

Pekerjaan : ..............................................................................................................
Alamat

: ..............................................................................................................
..............................................................................................................

Selaku orang tua/wali dari :

Nama

: ..............................................................................................

Tempat, tanggal lahir : .............................................................................................


Alamat

: ...............................................................................................
...............................................................................................

Dengan ini memberikan ijin untuk mengikuti pendidikan pada Sekolah Tinggi Energi dan
Mineral (STEM) -Akamigas, Badan Pendidikan dan Pelatihan Energi dan Sumber Daya
Mineral, Kementerian Energi dan Sumber Daya Mineral , Tahun Akademik 2014/2015.

Demikian surat ijin ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

.................................................................
Orang Tua/Wali

Materai

.................................................................

SURAT PERNYATAAN
KESANGGUPAN MEMBAYAR BIAYA PENDIDIKAN

Yang bertandatangan di bawah ini :


Nama

: ..............................................................................................................

Pekerjaan : ..............................................................................................................
Alamat

: ..............................................................................................................
..............................................................................................................

Selaku orang tua/wali dari :


Nama

: ..............................................................................................

Tempat, tanggal lahir : .............................................................................................


Alamat

: ...............................................................................................
...............................................................................................

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa apabila putra/putri kami diterima di Sekolah Tinggi
Energi dan Mineral (STEM) Akamigas, Tahun Akademik 2014/2015, bersedia untuk membayar
semua biaya pendidikan selama yang bersangkutan mengikuti proses pendidikan.
Demikian surat pernyataan ini Saya buat dengan sesungguhnya dan dengan penuh
kesadaran dan rasa tanggung jawab.

.................................................................
Orang Tua/Wali

Materai

.................................................................

SURAT PERNYATAAN BEBAS NARKOBA

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama

: ..............................................................................................

Tempat, tanggal lahir : .............................................................................................


Alamat

: ...............................................................................................
...............................................................................................

Dengan ini menyatakan bahwa sampai dengan saat ini saya tidak pernah membuat,
menggunakan, dan mengedarkan Narkotika, Psikotropika dan Obat-obat Berbahaya.
Demikian surat pernyataan ini Saya buat dengan sesungguhnya dan dengan penuh kesadaran
dan rasa tanggung jawab.

.................................................................
Yang membuat pernyataan

Materai

.................................................................

Mengetahui Lurah/Kepala Desa ................................................


Cap dan Tandatangan

.....................................................................