Anda di halaman 1dari 3

SURAT IJIN ORANG TUA/WALI MENGIKUTI PENDIDIKAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama

:

Pekerjaan

:

Alamat

:

Selaku orang tua/wali dari :

Nama

:

Tempat, tanggal lahir :

Alamat

:

Dengan ini memberikan ijin untuk mengikuti pendidikan pada Sekolah Tinggi Energi dan Mineral (STEM) - Akamigas, Badan Pendidikan dan Pelatihan Energi dan Sumber Daya Mineral, Kementerian Energi dan Sumber Daya Mineral , Tahun Akademik 2014/2015.

Demikian surat ijin ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Orang Tua/Wali

Materai

SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN MEMBAYAR BIAYA PENDIDIKAN

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama

:

Pekerjaan

:

Alamat

:

Selaku orang tua/wali dari :

Nama

:

Tempat, tanggal lahir :

Alamat

:

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa apabila putra/putri kami diterima di Sekolah Tinggi Energi dan Mineral (STEM) Akamigas, Tahun Akademik 2014/2015, bersedia untuk membayar semua biaya pendidikan selama yang bersangkutan mengikuti proses pendidikan.

Demikian surat pernyataan ini Saya buat dengan sesungguhnya dan dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab.

Orang Tua/Wali

Materai

SURAT PERNYATAAN BEBAS NARKOBA

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama

:

Tempat, tanggal lahir :

Alamat

:

Dengan ini menyatakan bahwa sampai dengan saat ini saya tidak pernah membuat, menggunakan, dan mengedarkan Narkotika, Psikotropika dan Obat-obat Berbahaya.

Demikian surat pernyataan ini Saya buat dengan sesungguhnya dan dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab.

Mengetahui Lurah/Kepala Desa

Cap dan Tandatangan

Yang membuat pernyataan

Materai