NO
Form V1
2
TDK
ADA
ADA
KOMPONEN VERIFIKASI
4
5
3
TDK
ADA
ADA
TDK
ADA
ADA
TDK
ADA
ADA
TDK
ADA
6
ADA
7
TDK
ADA
ADA
8
TDK
ADA
ADA
1
2
3
dst
MENGETAHUI
KASI PENDIDIKAN KECAMATAN ..
Jakarta, ..
KEPALA SEKOLAH.
NAMA
NAMA
NIP
NIP .
Catatan :
1 Surat permohonan sebagai penerima bantuan sosial (BANSOS KJP)
2 Surat pernyataan tanggung jawab mutlak dari orang tua/wali
3 Berita acara peninjauan lapangan
4 Surat pernyataan tanggung jawab mutlak Kepala Sekolah (bermaterai cukup)
5 Surat rekomendasi untuk mendapatkan SKTM
6 SKTM tahun 2015
7 Pernyataan ketaatan penggunaan Bantuan Sosial biaya personal pendidikan bagi peserta didik dari keluarga tidak mampu melalui KJP
8 Daftar calon penerima KJP tahun 2015 (print out dari input data KJP tahun 2015 ditandatangani Kepala Sekolah mengetahui Kasi Kecamatan)
TDK ADA
NO.
NAMA
:
:
:
JENIS KELAMIN
Mengetahui
Kasi Pendidikan Kecamatan .
Nama
NIP
NIK
KELAS
TEMPAT LAHIR
TANGGAL
LAHIR
ALAMAT
RT
RW
KELURAHAN
NO. SKTM
Jakarta,
Kepala Sekolah .
Nama
NIP
NO. REKOMENDASI
NO
Form V2
:
JUMLAH CALON PENERIMA JUMLAH MEMENUHI SYARAT (1 S.D JUMLAH TIDAK MEMENUHI SYARAT
KJP
8)
(1 S.D 8)
1
2
3
dst
Jakarta, ..
KASI PENDIDIKAN KECAMATAN ..
NAMA
NIP .
Catatan :
1 Surat permohonan sebagai penerima bantuan sosial (BANSOS KJP)
2 Surat pernyataan tanggung jawab mutlak dari orang tua/wali
3 Berita acara peninjauan lapangan
4 Surat pernyataan tanggung jawab mutlak Kepala Sekolah (bermaterai cukup)
5 Surat rekomendasi untuk mendapatkan SKTM
6 SKTM tahun 2015
7 Pernyataan ketaatan penggunaan Bantuan Sosial biaya personal pendidikan bagi peserta didik dari keluarga tidak mampu
melalui KJP
8 Daftar calon penerima KJP tahun 2015 (print out dari input data KJP tahun 2015 ditandatangani Kepala Sekolah mengetahui Kasi Kecamatan)
KETERANGAN
NO
1
2
3
4
5
JENJANG SATUAN
PENDIDIKAN
SD/SDLB
SMP/SMPLB
SMA/SMALB
SMK/SMKLB
PKBM
- Kejar Paket A
- Kejar Paket B
- Kejar Paket C
TOTAL
:
: I / II
JUMLAH CALON
PENERIMA KJP
MENGETAHUI
KEPALA SUKU DINAS PENDIDIKAN
KOTA/KAB.
NAMA
NIP
N 2015
Form V3
KETERANGAN