Anda di halaman 1dari 8

VERIFIKASI DATA CALON PENERIMA KJP TAHUN 2015

SD/SDLB,SMP/SMPLB, SMA/LB,SMK/LB, PKBM :


NAMA SEKOLAH
:
SD/SDLB,SMP/SMPLB, SMA/LB,SMK/LB, PKBM :
JUMLAH SISWA
:
JUMLAH SISWA YG USUL KJP
:
KECAMATAN
:
KOTA ADM./KABUPATEN
:

NO

Form V1

NAMA PESERTA DIDIK


ADA

2
TDK
ADA

ADA

KOMPONEN VERIFIKASI
4
5

3
TDK
ADA

ADA

TDK
ADA

ADA

TDK
ADA

ADA

TDK
ADA

6
ADA

7
TDK
ADA

ADA

8
TDK
ADA

ADA

1
2
3
dst

MENGETAHUI
KASI PENDIDIKAN KECAMATAN ..

Jakarta, ..
KEPALA SEKOLAH.

NAMA
NAMA
NIP
NIP .
Catatan :
1 Surat permohonan sebagai penerima bantuan sosial (BANSOS KJP)
2 Surat pernyataan tanggung jawab mutlak dari orang tua/wali
3 Berita acara peninjauan lapangan
4 Surat pernyataan tanggung jawab mutlak Kepala Sekolah (bermaterai cukup)
5 Surat rekomendasi untuk mendapatkan SKTM
6 SKTM tahun 2015
7 Pernyataan ketaatan penggunaan Bantuan Sosial biaya personal pendidikan bagi peserta didik dari keluarga tidak mampu melalui KJP
8 Daftar calon penerima KJP tahun 2015 (print out dari input data KJP tahun 2015 ditandatangani Kepala Sekolah mengetahui Kasi Kecamatan)

TDK ADA

DATA CALON PENERIMA K


NAMA SEKOLAH
KECAMATAN
KOTA / KAB.

NO.

NAMA

:
:
:

JENIS KELAMIN

Mengetahui
Kasi Pendidikan Kecamatan .

Nama
NIP

NIK

KELAS

TEMPAT LAHIR

CALON PENERIMA KJP TAHUN 2015


Form V

TANGGAL
LAHIR

ALAMAT

RT

RW

KELURAHAN

NO. SKTM

Jakarta,
Kepala Sekolah .

Nama
NIP

NO. REKOMENDASI

VERIFIKASI DATA CALON PENERIMA KJP TAHUN 2015


SEKSI PENDIDIKAN KECAMATAN
KECAMATAN
SD/SDLB,SMP/SMPLB, SMA/LB,SMK/LB, PKBM :
KOTA ADM./KABUPATEN

NO

NAMA SEKOLAH / PKBM

JUMLAH PESERTA DIDIK

Form V2

:
JUMLAH CALON PENERIMA JUMLAH MEMENUHI SYARAT (1 S.D JUMLAH TIDAK MEMENUHI SYARAT
KJP
8)
(1 S.D 8)

1
2
3
dst

Jakarta, ..
KASI PENDIDIKAN KECAMATAN ..

NAMA
NIP .
Catatan :
1 Surat permohonan sebagai penerima bantuan sosial (BANSOS KJP)
2 Surat pernyataan tanggung jawab mutlak dari orang tua/wali
3 Berita acara peninjauan lapangan
4 Surat pernyataan tanggung jawab mutlak Kepala Sekolah (bermaterai cukup)
5 Surat rekomendasi untuk mendapatkan SKTM
6 SKTM tahun 2015
7 Pernyataan ketaatan penggunaan Bantuan Sosial biaya personal pendidikan bagi peserta didik dari keluarga tidak mampu
melalui KJP
8 Daftar calon penerima KJP tahun 2015 (print out dari input data KJP tahun 2015 ditandatangani Kepala Sekolah mengetahui Kasi Kecamatan)

KETERANGAN

REKAPITULASI CALON PEERIMA


KOTA ADMINISTRASI / K
KOTA ADM./KAB.
WILAYAH

NO
1
2
3
4
5

JENJANG SATUAN
PENDIDIKAN
SD/SDLB
SMP/SMPLB
SMA/SMALB
SMK/SMKLB
PKBM
- Kejar Paket A
- Kejar Paket B
- Kejar Paket C
TOTAL

:
: I / II

JUMLAH SATUAN PENDIDIKAN YANG ADA

REKAPITULASI CALON PEERIMA KJP TAHUN 2015


KOTA ADMINISTRASI / KABUPATEN

JUMLAH SATUAN PENDIDIKAN YANG


MENGUSULKAN

JUMLAH CALON
PENERIMA KJP

MENGETAHUI
KEPALA SUKU DINAS PENDIDIKAN
KOTA/KAB.

NAMA
NIP

N 2015

Form V3

KETERANGAN

KEPALA SUKU DINAS PENDIDIKAN