A

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

IDENTITAS PASIEN
Nama Lengkap : Tn. S
Umur
: 65 tahun
Jenis Kelamin
: Laki-laki
Agama
: Islam
Suku Bangsa
: Jawa
Status Perkawinan: Menikah
Pendidikan
: SMP
Pekerjaan
: Pensiunan
Alamat
: Nusawungu, Cilacap
Tanggal Periksa : 4 Januari 2014

B ANAMNESIS (Autoanamnesis)
Keluhan Utama
Pasien datang ke Poliklinik Jiwa RSUD Banyumas dengan keluhan ulu hati
terasa nyeri, panas, dan perih sejak 2 minggu yang lalu.
Keluhan Tambahan
a. Kepala terasa panas
b. Pusing
c. Tidur tidak nyenyak
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien seorang laki-laki berusia 65 tahun datang sendiri ke Poliklinik Jiwa
RS Banyumas pada tanggal 4 Januari 2014 dengan keluhan utama ulu hati
terasa nyeri, panas, dan perih sejak 2 minggu yang lalu. Selain itu, pasien
juga sering merasakan kepala terasa panas dan pusing. Pasien juga mengeluh
hampir setiap malam tidak bisa tidur nyenyak. Keluhan-keluhan ini muncul
kambuh-kambuhan sejak 7 tahun yang lalu. Pasien mengatakan pola makan
pasien tidak teratur, sehari dua atau tiga kali dengan menu nasi, telur, tahu,
tempe, sayur.
Pada awalnya pasien berobat ke dokter umum dan dokter spesialis
penyakit dalam, akan tetapi keluhan tidak kunjung berkurang. Pasien sering
bolak-balik mondok di RS karena keluhannya tersebut dan kemudian
menjalani pemeriksaan USG dan CT scan, namun semua hasil pemeriksaan
dalam batas normal. Dokter spesialis penyakit dalam yang menangani pasien
pun menyatakan bahwa pasien tidak memiliki gangguan kesehatan secara
fisik sehingga pasien disarankan untuk berobat kepada dokter Sp. KJ. Pasien
kemudian menjalani pengobatan rutin dari dokter Sp. KJ sejak 6 tahun
terakhir dengan mengonsumsi dua jenis obat. Pasien kemudian mengaku

keluhannya berkurang bahkan terkadang hilang setelah minum obat. Saat ini
pasien datang ke Poliklinik Jiwa karena obat habis.
Pasien mengatakan tidak ada rasa tercekik, nyeri dada, keringat
berlebihan, dan lainnya muncul tiba-tiba dan berulang. Pasien tidak pernah
memiliki perasaan sedih berlebihan atau senang berlebihan sebelumnya.
Pasien menyangkal pernah mendengar suara yang tidak bersumber
sebelumnya, dan tidak pernah melihat bayangan yang tidak bersumber
sebelumnya.
Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien tidak memiliki riwayat gangguan jiwa sebelumnya.
Riwayat Penyakit Keluarga
Keluarga pasien tidak ada yang mengalami keluhan yang sama seperti
pasien maupun gangguan jiwa lain.
SILSILAH KELUARGA

Keterangan :
: laki-laki
: Meninggal dunia
: perempuan
: Penderita

Hal-hal yang mendahului penyakit

1

Faktor Organik

Pasien tidak pernah mengalami trauma kepala yang berat kejang atau
2

panas tinggi.
Faktor Pencetus
Pasien saat ini sudah tidak bekerja. Sebelumnya, pasien merupakan
penjaga SD dengan pendapatan tetap. Keluhan-keluhan tersebut muncul
setelah pasien pensiun dan sudah tidak memiliki pekerjaan tetap lagi.
Biaya hidup pasien dan istrinya ditanggung oleh gaji pensiun pasien dan

dibantu juga oleh anak-anaknya.

Faktor Predisposisi
Pasien memiliki kepribadian introvert, lebih senang diam dan

memendam permasalahan sendiri.

4 Faktor Obat-Obatan dan Alkohol
Tidak didapatkan riwayat pemakaian alkohol. Pasien telah sedang
mengonsumsi obat-obatan dari dokter Sp. KJ selama 6 tahun terakhir.
Riwayat Kehamilan dan Kelahiran
Pasien dilahirkan dengan persalinan normal saat usia kehamilan 9 bulan.
Persalinannya dibantu oleh dukun bayi. Pasien dilahirkan dengan kehamilan
yang dikehendaki dan keadaan ibu saat melahirkan dalam keadaan sehat dan
bahagia. Pasien merupakan anak kelima dari enam bersaudara.
Riwayat Perkembangan Awal
Pasien dibesarkan dan diasuh oleh kedua orang tuanya. Pasien dibesarkan
tidak dibedakan dengan saudara lainnya. Pasien memiliki perkembangan awal
yang normal dan pribadi yang pendiam.
Riwayat Perkembangan Seksual
Pasien tidak mengalami gangguan dalam perkembangan seksualnya.
Perkembangan Jiwa
Pasien

tergolong

memiliki

kepribadian

introvert.

Pasien

jarang

menceritakan mengenai masalahnya kepada keluarganya ataupun orang lain.

Riwayat Pendidikan
Pasien pertama kali masuk sekolah dasar umur 7 tahun dan menyelesaikan
sekolahnya hingga bangku SMP.
Riwayat Pekerjaan
Pasien saat ini sudah tidak bekerja. Sebelumnya, pasien merupakan
penjaga SD dengan pendapatan tetap. Keluhan-keluhan tersebut muncul

setelah pasien pensiun dan sudah tidak memiliki pekerjaan tetap lagi. Biaya
hidup pasien dan istrinya ditanggung oleh gaji pensiun pasien dan dibantu
juga oleh anak-anaknya.
Riwayat Perkawinan
Pasien sudah menikah.
Kegiatan Moral Spiritual
Pasien mengaku beragama Islam, pasien mengaku termasuk rajin
beribadah seperti melakukan solat 5 waktu dan mengaji.
Aktifitas sosial
Dalam keluarga, pasien memiliki hubungan yang cukup baik dengan istri
dan anak-anaknya. Pasien memiliki hubungan yang cukup baik dengan
tetangga.

C. KESIMPULAN ALLOANAMNESIS
1. Pasien seorang laki-laki berusia 65 tahun, sudah menikah menikah,
beragama Islam, suku Jawa, lulusan SMP.
2. Pasien datang ke Poliklinik Jiwa RSUD Banyumas dengan keluhan ulu
hati terasa nyeri, panas, dan perih sejak 2 minggu yang lalu kambuhkambuhan sejak 7 tahun yang lalu..
3. Selama hidupnya pasien sudah bolak-balik mondok di RS, dan kemudian
rutin berobat ke Poliklinik Jiwa RS Banyumas ketika obat habis.
4. Perjalanan penyakit pada pasien termasuk penyakit kronis.
5. Faktor pencetus berupa masalah ekonomi (tidak bekerja sehingga tidak
mempunyai pendapatan tetap).
6. Pasien memiliki jenis kepribadian introvert.
.
E. PEMERIKSAAN FISIK
Kesan Umum

: Tak tampak sakit jiwa

Kesadaran

: Compos mentis

Tanda Vital
a.

Tekanan darah : 130/70 mmHg

b.

Nadi

: 88 x /menit, regular

c.

RR

d.

Suhu

: 20 x /menit
: 36,3 O C

Kepala

: Bentuk kepala normal, simetris

Mata

: Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, pupil

isokor

Telinga

: Bentuk normal, simetris, tidak ada discharge

Hidung

: Tidak ada napas cuping hidung, tidak ada discharge

Mulut

: Tidak ada lidah sianosis

Leher

: Tidak ada deviasi trakea, tidak ada benjolan yang terlihat

atau teraba

Thoraks

Jantung
Inspeksi

: Ictus cordis (IC) tak tampak

Palpasi

: IC teraba di SIC V 2 jari medial LMCS, tidak kuat angkat

Perkusi

: Batas jantung kanan atas SIC II LPSD

Batas jantung kanan bawah SIC IV LPSD
Batas jantung kiri atas SIC II LPSS
Batas jantung kiri bawah SIC V 2 jari medial LMCS

Auskultasi

: S1>S2 , reguler, murmur tidak ada, gallop tidak ada

Pulmo
Inspeksi

: Simetris, tidak ada retraksi, tidak ada massa, tidak ada

jejas

Palpasi

: Vokal fremitus kanan sama dengan kiri

Perkusi

: Sonor di seluruh lapang paru kanan dan kiri

Auskultasi

: Suara dasar vesikular normal, tidak ada wheezing, tidak

ada rhonki

Abdomen
Inspeksi

: Datar, simetris, tidak ada venektasi, tidak ada

massa,tidak ada jejas

Auskultasi

: Bising usus normal

Perkusi

: Timpani

Palpasi

: Tidak ada defans muskular, tidak ada nyeri tekan, tidak

teraba massa, hepar tidak teraba, lien tidak teraba

Ekstremitas

: Tidak ada edema, akral hangat

Pemeriksaan Psikiatri
1. Kesan Umum
2.
3.

4.
5.

6.

: Tak tampak sakit jiwa, laki-laki, sesuai umur,

rawat diri cukup
Kesadaran
: Composmentis
Orientasi
:
Orang
: Baik
Waktu
: Baik
Tempat
: Baik
Fungsi Kogniitif
:
Intelegensi
: Sesuai umur
Memori
: Baik
Fungsi Afektif
:
Afek
: Appropriate
Mood
: Cemas
Roman Muka
: Normomimik
Fungsi Psikomotor :
Sikap
: Tenang
Tingkah Laku
: Normoaktif

F. DIAGNOSIS BANDING
1. Gangguan Somatisasi (F45.0)
2. Episode Depresi dengan gejala somatik (F320.1)
3. Gangguan Cemas Menyeluruh (F41.1)
G. Diagnosis Kerja
Axis I
: Gangguan Somatisasi (F45.0)
Axis II : Tidak ada
Axis III : Dispepsia
Axis IV : Masalah ekonomi
Axis V : GAF 70-61 beberapa gejala ringan dan menetap, disabilitas
ringan dalam fungsi, secara umum masih baik.
H. Penatalaksanaan
1. Terapi Farmakologis
Clobazam 10 mg 2x1 tab
Sertraline 50 mg 1x1 tab
2. Terapi Non-farmakologis
a. Terapi Prilaku
Melatih kemampuan prilaku pasien yang dititik beratkan pada
kekurangan dan kelemahan pasien, dengan tujuan menstabilkan emosi
pasien untuk menegah kekambuhan.

b. Psikoterapi suportif
i. Memberikan motivasi kepada pasien untuk bercerita kepada
keluarga atau teman terdekat mengenai masalahnya.
ii. Memberikan motivasi kepada pasien untuk minum obat secara
teratur dan sesuai petunjuk dokter.
iii. Memberikan motivasi kepada pasien untuk melakukan berbagai
aktivitas yang produktif untuk mengurangi dan mengalihkan beban
pikiran.
c. Psikoterapi Keluarga
Memberikan edukasi kepada keluarga pasien tentang kondisi
pasien agar keluarga pasien dapat mengetahui keadaan pasien yang
sebenernya sehingga dapat menciptakan situasi yang mendukung
keberhasilan terapi pasien
I. Prognosis
PREMORBID
Riwayat penyakit keluarga
Pola asuh keluarga
Kepribadian premorbid
Stressor psikososial
Sosial ekonomi
Riwayat keluhan yang

Tidak ada
Diperhatikan keluarga
Memendam Perasaan
Ada
Menengah kebawah
Ada

PROGNOSI
S
Baik
Baik
Buruk
Baik
Buruk
Buruk

sama

MORBID
Onset
Jenis penyakit
Perjalanan penyakit
Kelainan organik
Respon terapi

Dewasa
Gangguan Somatisasi
Sejak 7 tahun yang lalu
Tidak ada
Sama saja, keluhan kembali
nyata saat tidak minum obat

Kesimpulan : Prognosis Dubia ad Bonam

J. Kesimpulan Kasus
1. Pasien Tn. S, 65 tahun.
2. Axis I : Gangguan Somatisasi (F45.0)
Axis II : Tidak ada
Axis III : Dispepsia
Axis IV : Masalah ekonomi

PROGNOSI
S
Buruk
Baik
Baik
Baik
Buruk

Axis V : GAF 70-61 beberapa gejala ringan dan menetap, disabilitas

ringan dalam fungsi, secara umum masih baik.
3. Terapi
Farmakologis dan non-farmakologis.