Anda di halaman 1dari 16

ASUHAN KEBIDANAN ANTENATAL PATOLOGI PADA NY H

DENGAN HIPEREMESIS GRAVIDARUM TINGKAT III


DI RSIA PERTIWI MAKASSAR
TANGGAL 01 MARET 2011
No. Register

: 03 53 92

Tanggal Masuk

: 01 Maret 2011 Pukul 16.15 wita

Tanggal Pengkajian

: 01 Maret 2011 Pukul 17.00 wita

LANGKAH I . IDENTIFIKASI DATA DASAR


A. Identitas Istri/Suami
Nama

: Ny. H

/ Tn. I

Umur

: 33 thn

/ 30 thn

Nikah/ Lamanya

: 2x

Suku

: Makassar

Agama

: Islam

/ 1 thn
/ Makassar
/ Islam

Pendidikan

: SMP

/ SD

Pekerjaan

: IRT

Alamat

: Jl. Sunu Komp. Unhas

/ Wiraswasta

B. Data Biologis / Fisiologis

an Utama : Ibu mengatakan merasa mual muntah yang mengganggu aktivitas sehari-hari.
2.

Riwayat Keluhan Utama :

Ibu mengeluh mual muntah sejak 3 hari yang lalu.

Ibu mengatakan merasa mual muntah sehingga mengganggu aktivitas sehari-hari.

C. Riwayat Kehamilan Sekarang


-

HPHT tanggal 01 Desember 2010.

HTP tanggal 08 September 2011.

Ibu mengatakan hamil yang keempat dan pernah mengalami keguguran sebanyak 1x
( GIV PII AI ).

Umur kehamilannya sekarang 3 bulan.

Ibu belum merasakan pergerakan janin.

Ibu mengeluh mual dan muntah dan setiap kali makan selalu dimuntahkan.

Ibu mengeluh nyeri ulu hati.

D. Riwayat Kesehatan/Penyakit yang Diderita Sekarang dan Dulu


-

Ibu tidak pernah mengalami penyakit jantung, DM dan hipertensi.

Ibu tidak ada riwayat opname dan operasi.

Ibu tidak pernah mendapat transfusi darah dan tidak ada riwayat alergi.

E. Riwayat Reproduksi
1.

Riwayat Haid

Menarche

: 13 Tahun

Siklus Haid

: 28- 30 Hari

Lamanya

2.
-

: 5-7 Hari

Riwayat Ginekologi
Ibu mengatakan tidak pernah menderita penyakit yang berhubungan dengan
kesehatan reproduksi seperti penyakit kandungan.

F.

Riwayat Sosial Ekonomi

1.

Kehamilan sekarang direncanakan dengan suami dan keluarga menerimanya.

2.

Ibu dan keluarga berharap agar kehamilannya berjalan dengan normal.

3.

Suami adalah pengambil keputusan dalam keluarga.

G. Pola Nutrisi/ Pola Kebutuhan Sehari-hari


1.

Pola Makan

a.

Sebelum Hamil : Frekuensi 3x sehari nasi, lauk dan sayur.

b.

Selama Hamil

2.

Pola Istirahat

a.

Sebelum Hamil : Tidur siang 2 jam, tidur malam 6 jam.

b.

Selama Hamil

3.

Pola Eliminasi

: Frekuensi 1x sehari nasi, lauk dan sayur.

: Tidak tidur siang, tidur malam 7 jam.

BAK

elum Hamil : Frekuensi 3-4x sehari, warna kuning bau amoniak.

ma Hamil : Frekuensi 5-6x sehari, warna kuning bau amoniak.


-

BAB

Hamil : Frekuensi 1x sehari, warna kuning kecoklatan


b.

Selama Hamil

: Tidak ada perubahan.

H. Pemeriksaan Fisik
1.

Keadaan Umum

2.

Tinggi Badan

: Tampak Lemah, kesadaran composmetis


: 155 cm

3.

Berat Badan Sekarang

4.

Tanda-tanda Vital

: 59 kg

TD : 100/60 mmHg (N:Sistol 110-130 mmHg/ Diastol 60-90 mmHg)

N : 90 x/i

(N: 60 - 90 x/i)

S : 36,9C

(N: 36,5 - 37,5C)

P : 16 x/i

(N: 16 - 24 x/i)

5.
-

Kepala dan leher


Keadaan rambut cukup bersih warna hitam, panjang lurus, tidak berketombe dan tidak
mudah rontok.

Tidak ada oedema pada wajah.

Konjungtiva agak pucat dan sclera tidak ikterus, mata tampak cekung.

Mulut/gigi cukup bersih tidak berbau.

Bibir dan lidah kering.

Tidak ada pembesaran kelenjar lymphe, tyroid dan vena jugularis.

6.

Payudara

Payudara simetris kiri dan kanan puting susu menonjol.

Hyperpigmentasi pada areola mammae.

Tidak teraba adanya benjolan, konsistensi payudara lembek, tidak ada kolostrum bila
dipencet.

7.

Tidak ada nyeri tekan.


Abdomen

Tidak ada luka bekas operasi.

Pemeriksaan Leopold : Leopold I

8.

Leopold II

: Ball

Leopold III

: Ball

Leopold IV

: Ball

: TFU 3 Jras

Tangan dan kaki

Terpasang infus Ringer Laktat pada tangan kanan.

Tidak ada oedema, simetris kiri dan kanan .

Jari-jari kaki tidak pucat.

Tidak ada varises.

Refleks patella positif kiri dan kanan (+/+)

I.

Pemeriksaan Labolatorium

a.

Darah : Haemoglobin 11gr %

b.

Urine : Protein dan Reduksi (-)


LANGKAH II . IDENTIFIKASI DIAGNOSA / MASALAH AKTUAL

agnosa

: GIV PII AI, 8 minggu 5 hari, Ballotement, Hiperemesis gravidarum tingkat III Dengan
masalah gangguan kesembangan cairan dan elektrolit.
1.

GIV PII AI

DS : Ibu mengatakan ini kehamilan yang keempat, pernah melahirkan dua kali dan pernah
mengalami keguguran 1x.
DO :

- Tonus otot perut kendor

- Tampak striae livide dan striae albicans pada abdomen


Analisa dan Interpretasi Data :
-

Ibu mengatakan ini kehamilan yang keempat dan pernah keguguran di tunjang
dengan tonus otot perut yang kendor karena telah mengalami peregangan pada
kehamilan sebelumnya.

Terdapatnya garis-garis berwarna putih akibat pembesaran rahim yang terjadi akibat
peregangan dinding perut sehingga mengakibatkan pembuluh darah perifer pecah yang
disebut striae albicans.

2.

Kehamilan 8 minggu 5 hari


DS : - Ibu mengatakan kehamilannya 3 bulan
- Ibu mengatakan haid terakhirnya tanggal 01 Desember 2010
DO : Pada palpasi belum dapat ditentukan bagian-bagian dari janin.
Analisa dan Interpretasi Data :
Menurut hukum neagle dari HPHT tanggal 01 Desember 2010 sampai tanggal
pengkajian 01 Maret 2011,terhitung 8 minggu 5 hari.

3.

Ballotement
DS : Ibu mengatakan kehamilannya 3 bulan
DO : Pemeriksaan Leopold :

Leopold I
Leopold II

Leopold III

: Ball

Leopold IV

: Ball

Analisa dan Interpretasi Data :

: TFU 3 Jas
: Ball

Pada pemeriksaan palpasi dengan umur kehamilan < 12 minggu bagian-bagian


janin belum dapat teraba/ masih melayang, peristiwa ini disebut dengan Ballotement.
4.

Hiperemesis Gravidarum tingkat III


DS : - Ibu mengatakan setiap kali makan dan minum selalu dimuntahkan
- Ibu mengeluh tidak ada nafsu makan
- Ibu mengatakan nyeri ulu hati dan sering mual muntah sejak 3 hari yang lalu
DO : - Ibu tampak lemah
- Bibir dan lidah tampak kering
Analisa dan Interpretasi Data :
Mual dan muntah pada kehamilan terjadi karena peningkatan hormon estrogen dan
hormon chochorionik gonadotropin (HCG) yang memicu asam lambung meningkat,
sehingga terjadi mual dam muntah yang berlebihan.

5.

Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit


DS : - Ibu mengatakan setiap kali makan dan minum selalu dimuntahkan
- Ibu mengeluh selalu dimuntahkan
DO : - Keadaan ibu lemah
- Konjungtiva pucat, mata tampak cekung
- Bibir dan lidah tampak kering
- Tanda-tanda vital :
TD

: 100/60 mmHg

: 90x/i

: 16x/i

: 36,90C

Analisa dan Interpretasi Data :


Muntah yang terus menerus menyebabkan cairan tubuh berkurang, sehingga terjadi
hemokonsentrasi yang menghambat peredaran darah yang menyebabkan suplay O2
dan makanan kejaringan berkurang, sehingga timbul perasaan lemah (Prawirohardjo,
2005, hal 277).
LANGKAH III . ANTISIPASI DIAGNOSA / MASALAH AKTUAL
Diagnosa : Potensial terjadinya dehidrasi
DS : Ibu mengatakan setiap kali makan dan minum selalu di muntahkan
DO : - Ibu tampak lemah

- Bibir dan lidah tampak kering


Analisa dan Interpretasi Data :
Kekurangn cairan yang diminum dan kehilangan cairan karena muntah
menyebabkan dehidrasi, sehingga cairan ekstraseluler dan plasma berkurang. Natrium
clarida turun, demikian pula clorida air kemih. Selain itu dehidrasi menyebabkan
hemokonsentrasi, sehingga aliran darah kejaringan berkurang.
( prawirohardjo 2007, hal 277).
LANGKAH IV . TINDAKAN SEGERA / KOLABORASI
Kolaborasi dengan dokter pemberian infuse RL : DS perbandingan 2:1 /IV/28 tetes,
injeksi ranitidine 1 amp / IV/ 8 jam dan injeksi ondansentron 1amp / IV/8 jam.

LANGKAH V . RENCANA TINDAKAN / INTERVENSI


Diagnosa : GIV PII AI, Kehamilan 8 minggu 5 hari, Ballotement, Hiperemesis gravidarum tingkat III
dengan masalah gangguan keseimbangan cairan dan elektrollit.
Tujuan :
1.

Hiperemis gravidarum tingkat III dapat teratasi.

2.

Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit dapat teratasi


Kriteria :

1.
-

Keadaan umum baik


TTV dalam batas normal
TD

: sistol 110-130 mmHg/ diastol 60-90 mmHg

: 60-90 x/i

: 16-28 x/i

: 36,50C-37,50C

Mual dan muntah berhenti.

Ibu dapat beradaptasi dengan keadaannya

2.

Tidak terjadi dehidrasi


Nafsu makan baik

INTERVENSI
1.

Rasional

Kaji karakteristik dan frekuensi muntah.

: Sebagai pedoman untuk mengetahui berapa banyak pengeluaran cairan yang keluar
melalui muntah serta sebagai dasar untuk tindakan berikutnya.
2.

Rasional

Observasi KU dan tanda-tanda vital.

: Penigkatan frekuensi nadi dan suhu dan perubahan tekanan darah merupakan tanda
dan gejala hiperemesis gravidarum tingkat III. Sehingga kita dapat menentukan
tindakan selanjutnya.
3.

asional

Pasang infuse RL 28 tetes/menit dan observasi tetesan cairan infus.

: Kebutuhan cairan sangat diperlukan tubuh dalam mengangkut zat makanan ke dalam sel,
sisa metabolisme, sebagai pelarut elektrolit dan nonelektrolit, memelihara suhu tubuh,
mempermudah eliminasi, dan membantu pencernaan.
4.

Jelaskan pada ibu tentang perubahan-perubahan yang terjadi dalam kehamilan seperti
peningkatan hormon estrogen dan HCG yang menyebabkan mual dan muntah yang
berlebihan dan tidak perlu merasa cemas karena setiap orang beraksi berada terhadap
perubahan yang terjadi dalam kehamilan.

Rasional

: Agar ibu mengerti perubahan-perubahan yang terjadi pada kehamilan seperti


peningkatan hormon estrogen dan HCG yang menyebabkan mual dan muntah yang
berlebihan dan tidak perlu merasa cemas karena setiap orang bereaksi berbeda
terhadap perubahan yang terjadi dalam kehamilan.
5.

Rasional

Berikan makanan sedikit demi sedikit tapi sering.

: Pemberian makanan sedikit demi sedikit dapat merangsang nafsu makan dan
mencegah kontraksi asam lambung yang berlebihan yang dapat merangsang terjadinya
mual muntah.
6.

Rasional

: Agar ibu dan keluarga termotivasi untuk menerima keadaannya.


7.

Rasional

Berikan support kepada ibu dan keluarga


Penatalaksanaan obat-obatan atau intruksi dokter.

: Ranitidiin dapat mengurangi asam lambung yang berlebihan yang dapat merangsang
terjadinya mual muntah.
8.

Rasional

Kaji out put dan input.

: Dengan mengkaji output dan input ibu, kita dapat mengetahui jumlah pemasukan dan
pengeluaran cairan.

LANGKAH VI . IMPLEMENTASI
Tanggal 01 Maret 2011 jam 17.00 wita 19.00 wita.
1.

Mengkaji karakteristik dan frekwensi muntah yaitu muntah yang tidak terus-menerus
dan frekwensinya 15 kali dalam sehari.

2.

Mengobservasi tanda-tanda vital :


TD

: 100/60 mmHg

: 90 x/i

S : 36,90C
P : 16 x/i

3.

Memasang infus RL 28 tetes/menit.

4.

Menjelaskan pada ibu tentang perubahan-perubahan yang terjadi dalam kehamilan


seperti peningkatan hormon estrogen dan HCG yang menyebabkan mual dan muntah
yang berlebihan dan ibu mengerti penjelasan yang diberikan.

5.

Memberikan makanan sedikit demi sedikit tapi sering yaitu ibu diberi makanan bubur.

6.

Memberikan support pada ibu dan keluarganya.

7.

Penatalaksanaan pemberian obat-obatan :


Injeksi Ranitidin 1 amp /IV/8 Jam
Ondonsetron 1 amp/IV/8 jam.

8.

Mengkaji output dan input

LANGKAH VII . EVALUASI


Tanggal 02 Maret 2011 jam 10.00 wita
1.

Hiperemesis gravidarum tingkat III belum teratasi ditandai dengan ;

a.

Ibu masih mual dan muntah.

b.

Keadaan ibu masih lemah

c.

TTV : TD : 110/80 mmHg


N : 84 x/I

S : 36,70C
P : 22 x/i

2.

Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit sebagian teratasi ditandai dengan ;

a.

Infus RL masih terpasang.

b.

Nafsu makan masih kurang.

3.

Mengkaji output dan input ;


No

Pukul

Input

Output

1.

17.00

Infus cairan RL 500 mL

20 cc muntah

2.

19.00

3.

22.00

4.

01.00

5.

04.00

6.

07.00

7.

10.00

Total

40 cc muntah
Infus cairan DS 500 mL

20 cc muntah
30 cc muntah

Infus cairan RL 500 mL

50 cc muntah
20 cc muntah

Infus cairan RL 500 mL

20 cc muntah

2000 mL

200 cc

PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN PADA Ny. H


DENGAN HIPEREMESIS GRAVIDARUM TINGKAT III
DI RSIA PERTIWI MAKASSAR
TANGGAL 01 MARET 2011
( S O AP )
No.register

: 03 53 92

Tanggal Masuk

: 01 Maret 2011, Pukul 16.15 wita

Tanggal Pengkajian

: 01 Maret 2011, Pukul 17.00 wita

IDENTITAS ISTRI / SUAMI


Nama

: NyH

/ TnI

Umur

: 33 thn

/ 30 thn

Nikah/Lamanya

: 2x

Suku

: Makassar

Agama

: Islam

/ 1 tahun
/ Makassar
/ Islam

Pendidikan

: SMP

/ SD

Pekerjaan

: IRT

Alamat

: Jln Sunu Komp. Unhas

/ Wiraswasta

DATA SUBJEKTIF ( S )
1.

HPHT tanggal 01 Desember 2010.

2.

HTP tanggal 08 September 2010

3.

Ibu mengatakan hamil yang keempat dan pernah mengalami keguguran sebanyak 1 x
( GIV PII AI ).

4.

Umur kehamilan sekarang 3 bulan.

5.

Ibu belum merasakan pergerakan janinnya.

6.

Ibu mengeluh mual dan setiap kali makan selalu dimuntahkan.

7.

Ibu mengeluh nyeri ulu hati dan kurang nafsu makan.


DATA OBJEKTIF ( O )

1.

Keadaan Umum : lemah, kesadaran composmentis.

2.

BB : 59 kg.

3.

Bibir dan lidah Nampak kering.

4.

Pada palpasi abdomen belum teraba bagian-bagian janin.

5.

Tanda-tanda vital.

a.

Tekanan darah

b.

Nadi

: 90x/i

c.

Suhu

: 36,90C

d.

Pernafasan

: 16 x/menit

: 100/60 mmHg.

ASSESSMENT ( A )
GII PI AO, kehamilan 8 minggu 5 hari, hiperemesis gravidarum tingkat III, gangguan
keseimbangan elektrolit.
Potensi terjadinya dehidrasi.
PLANNING (P)
1.

Mengkaji karakteristik dan frekwensi muntah yaitu muntah yang tidak terus menerus
dan frekwensi 15 kali dalam sehari.

2.

Mengobservasi tanda-tanda vital ; Hasilnya :


TD : 100/60 mmHg
N : 90x/I

P : 16x/i
S : 36,9

3.

Memasang infuse RL : infuse RL terpasang 28 tetes/menit.

4.

Menjelaskan pada ibu tentang perubahan-perubahan yang terjadi dalam kehamilan


seperti peningkatan hormon estrpgen dan HCG yang menyebabkan mual dan muntah
yang berlebihan dan ibu mengerti penjelasan yang diberikan.

5.

Memberikan makanan sedikit demi sedikit tapi sering yaitu ibu diberi makan bubur.

6.

Memberikan support pada ibu dan keluarganya dan ibu dan keluarganya senang
dengan support yang diberikan.

7.

Penatalaksanaan pemberian obat-obatan ; injeksi Ranitidin/ 8 jam dan injeksi


ondansetron/8 jam drips IV.

8.

Mengkaji output dan input


No

Pukul

Input

Output

1.

17.00

Infus cairan RL 500 mL

20 cc muntah

2.

19.00

3.

22.00

4.

01.00

5.

04.00

6.

07.00

7.

10.00

Total

40 cc muntah
Infus cairan DS 500 mL

20 cc muntah
30 cc muntah

Infus cairan RL 500 mL

50 cc muntah
20 cc muntah

Infus cairan RL 500 mL

20 cc muntah

2000 Ml

200 cc

PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN ANTENATAL PATOLOGI


DENGAN NYH DENGAN HIPERMESIS GRAVIDARUM TINGKAT III
DI RUMAH SAKIT BERSALIN PERTIWI MAKASSAR
TANGGAL 02 MARET 2011
(SOAP)
No. Register

: 03 53 92

Tanggal Masuk

: 01 Maret 2011, Pukul 16.15 wita

Tanggal Pengkajian

: 02 Maret 2011, Pukul 09.00 wita

IDENTITAS ISTRI/ SUAMI


Nama

: Ny.H

/ Tn.I

Umur

: 33 thn

/ 30 thn

Nikah/Lamanya

: 2x

Suku

: Makassar

Agama

: Islam

/ 1thn
/ Makassar
/ Islam

Pendidikan

: SMP

/ SD

Pekerjaan

:IRT

Alamat

: Jln. Sunu Komp. Unhas

/ Wiraswasta

DATA SUBJEKTIF ( S )
1.

HPHT Tanggal 01 Desember 2010

2.

HTP tanggal 08 September 2011

3.

Ibu mengatakan hamil yang keempat dan pernah mengalami keguguran sebanyak 1
kali ( GIV PII AI ).

4.

Umur kehamilan sekarang 3 bulan

5.

Ibu belum merasakan pergerakan janin.

6.

Ibu mengeluh mual dan muntah dan setiap kali makan selalu dimunttahkan.

7.

Ibu mengeluh nyeri ulu hati dan kurang nafsu makan.

DATA OBJEKTIF ( O )
1.

Keadaan Umum : lemah, kesadaran composmentis

2.

BB : 59 kg

3.

Bibir Nampak kering

4.

Pada palpasi abdomen belum teraba bagianbagian janin

5.

Tanda-tanda vital :
TD

: 110/60 mmHg

: 84x/i

: 36,7C

: 18x/i

ASSESSMENT ( A )
GIV PII AI , kehamilan 8 minggu 5 hari, Hiperemesis gravidarum tingkat III dengan
gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit.
PLANNING ( P )
Tanggal 02 Maret 2011, Pukul 09.15 wita.
1.

Mengobservasi tanda-tanda vital, Hasilnya :


TD : 110/80 mmHg
N : 82 x/I

P
S

: 20x/i

: 36,7C

2.

Memberikan makanan sedikit demi sedikit tapi sering; ibu di beri makan bubur.

3.

Mengkaji karakteristik dan frekuensi muntah ; muntah terus menerus dengan frekuensi
10 x dalam sehari

4.

Memberikan cairan infuse RL 28 tetes/menit

5.

Penatalaksanaan pemberian obat-obatan; injeksi Ranitidin/IV/8 jam dan injeksi


oudanseition/IV/8 jam drips IV.

6.

Memberikan intake minuman air hangat sedikit demi sedikit.

PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN ANTENATAL PATOLOGI


PADA NYH DENGAN HIPEREMESIS GRAUIDARUM TINGKAT III
DI RSIA PERTIWI MAKASSAR
TANGGAL 03 MARET 2011
(SOAP)
No.register

: 035392

Tanggal masuk

: 01 Maret 2011, Pukul 16.15 wita

Tanggal Pengkajian

: 03 Maret 2011, Pukul 09.00 wita

IDENTITAS ISTRI / SUAMI


Nama

: Ny. H

/ Tn. I

Umur

: 33 thn

/ 30 thn

Nikah/Lamanya

: 2x

Suku

: Makassar

Agama

: Islam

/ 1 tahun
/ Makassar
/ Islam

Pendidikan

: SMP

/ SD

Pekerjaan

: IRT

Alamat

: Jln. Sunu Komp. Unhas

/ Wiraswasta

DATA SUBJEKTIF ( S )
1.

HPHT tanggal 01 Desember 2010

2.

HTP tanggal 08 September 2011

3.

Ibu mengatakan hamil keempat dan pernah mengalami keguguran sebanyak 1x

4.

Umur kehamilan sekarang 3 bulan

5.

Ibu belum merasakan pergerakan janin

6.

Ibu mengeluh mual dan muntah dan setiap kali makan selalu dimuntahkan

7.

Ibu mengeluh nyeri ulu hati dan kurang nafsu makan


DATA OBJEKTIF ( O )

1.

Keadaan Umum : lemah, kesadaran composmentis

2.

Bibir tampak kering

3.

Tanda-tanda vital :
TD : 110/80 mmHg
N : 82x/i

P
S

: 20 x/i
: 36,7C

4.

Ibu dapat memakan makanannya sedikit demi sedikit

5.

Ibu tampak agak tenang.


ASSESSMENT ( A )
GIV PII AI, kehamilan 8 minggu 5 hari, Hiperemesis gravidarum tingkat III dengan
gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit.
PLANNING ( P )
Tanggal 03 Maret 2011, Pukul 09.15 wita

1.

Mengobservasi tanda-tanda vital :


TD : 110/80 mmHg
N : 82x/i

P
S

: 20x/i
: 36,7C

2.

Memberikan makanan sedikit demi sedikit tapi sering ibu diberi makan bubur.

3.

Mengkaji karakteristik dan frekuensi muntah; muntah terus menerus dengan frekuensi
8x dalam sehari.

4.

Memberikan intake minum air hangat sedikit demi sedikit.

5.

Memberikan cairan infuse RL 28 tetes/mmenit.

6.

Membantu ibu dalam melakukan mobilisasi sesuai dengan kenyamanan pasien.