Anda di halaman 1dari 1

Tembilahan, 24 Desember 2014

Perihal : Permohonan Izin Pratek ( SIP)


..Dokter Umum

Kepada Yth :
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Indragiri Hilir
di
Tembilahan

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama Lengkap
: Siti Rahayu
Tempat / Tanggal Lahir : Panca Bakti , 19 Juni 1989
Jenis Kelamin
: Perempuan
Pendidikan
: Dokter Umum
Tahun lulusan
: 2013
Nomor STR
: 13.2.1.100.1.14.152640
Alamat
: Jl. Pangeran Hidayat Tembilahan
Telp / HP
: 082360222108
Dengan ini mengajukan permohonan untuk memperoleh Surat Izin Praktek (SIP) dokter untuk
tempat praktik yang ke satu dengan alamat di UPT. Puskesmas Tembilahan Kota Kabupaten
Indragiri Hilir Tembilahan. Sebagai pertimbangan Bapak / Ibu, bersama ini saya lampirkan :
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Foto copy Kartu Tanda Penduduk (KTP) pemohon yang masih berlaku;
Surat Tanda Registrasi (STR) yang asli dari Konsil Kedokteran Indonesia;
Foto copy ijasah dokter yang di legalisir;
Surat keterangan berbadan sehat dari dokter yang memiliki izin praktik;
Surat rekomendasi dari organisasi profesi (IDI) tingkat Kabupaten;
Pas foto ukuran 4 x 6 sebanyak 3 (tiga) lembar warna dan ukuran 3 x 4 sebanyak 1 (satu)
lembar warna;
7. Surat Tugas Internsip di UPT. Puskesmas Tembilahan Kota Kabupaten Indragiri Hilir
Tembilahan;
8. Surat Tugas Internsip dari KEMENKES Pusat
Demikian atas perhatian Bapak / Ibu kami ucapkan terimakasih.

Hormat Saya,
Pemohon,

dr. Siti Rahayu