Presentasi Kasus

SEORANG PRIA 65 TAHUN DENGAN VULNUS TERJAHIT REGIO

SUBMANDIBULA, MULTIPLE VULNUS EXCORIASI REGIO CRURIS
ANTERIOR SINISTRA, DAN VULNUS EXCORIASI REGIO DIGITI I
PEDIS DEXTRA

Disusun oleh :
Ogi Kurniawan

G99131008

Pembimbing :
dr. Dewi Haryanti Kurniasih , Sp. BP
KEPANITERAAN KLINIK SMF ILMU BEDAH
FAKULTAS KEDOKTERAN UNS/RSUD DR. MOEWARDI
SURAKARTA
2014
STATUS PENDERITA
I. ANAMNESA
A.
Identitas Pasien
Nama
: Tn. S
Umur
: 65 tahun
Jenis Kelamin
: Laki - laki
Agama
: Islam
Pekerjaan
: Swasta
Alamat
: Nglobo Jiken, Blora, Jawa Tengah
Status
: Menikah
Masuk RS
: 29 Juli 2014
Tanggal Periksa
: 4 Agutus 2014
No RM

: 01263766

B.
C.

Keluhan Utama
Nyeri pada dagu dan lengan kiri
Riwayat Penyakit Sekarang
Sekitar 2 hari sebelum masuk rumah sakit, pasien mengendarai
sepeda motor dengan kecepatan sedang, serta tidak menggunakan helm
standart. Pasien kemudian ditabrak oleh sepeda motor lain dari arah yang
berlawanan. Pasien jatuh dengan posisi telungkup ke depan dan
membentur aspal. Setelah kejadian, pasien tidak sadar dan oleh penolong
dibawa ke RSUD Blora. Di RSUD Blora pasien sadar, muntah (-),
mimisan (-), nyeri kepala (+), pusing (+), kejang (-), telinga berdenging
(-), dan merasakan nyeri di wajah dan lengan kiri. Pasien dirawat di
RSUD Blora selama 1 hari. Oleh karena keterbatasan sarana, pasien
dirujuk ke RS Dr. Moewardi.
Selama datang di RS Dr. Moewardi pasien dalam keadaan sadar
penuh. Mual (-), muntah (-), pusing (+), nyeri kepala (+), kejang (-),
telinga berdenging (-), nyeri dan bengkak di dagu dan lengan kiri.

D.

E.

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat Hipertensi
Riwayat DM
Riwayat Penyakit Jantung
Riwayat Alergi obat/makanan
Riwayat Asma

Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat Hipertensi
: disangkal
Riwayat DM
: disangkal
Riwayat Penyakit Jantung
: disangkal
Riwayat Alergi
: disangkal
Riwayat Asma

F.

: disangkal
: disangkal
: disangkal
: disangkal
: disangkal

: disangkal

Riwayat Sosial Ekonomi

Pasien adalah seorang laki-laki yang tinggal berdua bersama
istrinya. Bekerja sebagai pekerja swasta. Penderita memperoleh
pelayanan kesehatan dengan fasilitas jamkesmas.

G.

Riwayat Gizi dan Kebiasaan

Sehari-harinya penderita makan 3 kali sehari, dengan lauk-pauk,
ikan, telur, sayur, tempe, dan tahu. Nafsu makan sehari-hari baik.
Riwayat merokok
: (+) sejak usia 20 tahun
Riwayat minum alkohol
: (-)
Riwayat tatto
: (-)

H.

Anamnesis Sistemik
Kepala
: pusing (+), nyeri kepala (+)
Mata
: pandangan kabur (-/-), bengkak (-/-), mata merah
Hidung
Dagu
Telinga

(-/-)
: pilek (-), hidung tersumbat (-), keluar darah (-)
: bengkak (-), nyeri (+)
: pendengaran berkurang(-/-), keluar cairan(-/-),

Mulut

berdenging (-/-)
: mulut kering (-), bibir biru (-), sariawan (-), gusi
berdarah (-), bibir pecah-pecah (-), mulut berdarah

Tenggorokan
Respirasi

(-), mulut terasa pedih (-), bibir bengkak (-)

: sakit telan (-)
: sesak (-), batuk (-), dahak (-), batuk darah (-),

Kardiovaskular

mengi (-)
: nyeri dada (-), pingsan (-), kaki bengkak (-),

Gastrointestinal

keringat dingin (-), lemas (-)

: mual (-), muntah (-), perut terasa panas (-),
kembung (-), sebah (-), muntah darah (-), BAB
warna hitam (-), BAB lendir darah (-), BAB sulit

Genitourinaria

(-), perut buncit (-)

: BAK warna kuning jernih (+), nyeri saat BAK (-),

Muskuloskeletal
Ekstremitas

BAK berpasir (-), nyeri pinggang (-)

: nyeri otot (-), nyeri sendi (-), bengkak sendi (-)
: jejas, lihat status lokalis

II. PEMERIKSAAN FISIK

A. Status Generalis
1. Primary Survey
Airway
: bebas
Breathing :
3

Inspeksi
: Pengembangan dinding dada kanan = kiri
Palpasi
: krepitasi (-/-), nyeri tekan (-/-)
Perkusi
: sonor/ sonor
Auskultasi
: SDV (+/+), ST (-/-)
Circulation : HR : 80x/ m, TD 120/70
Disability : GCS E4V5M6, pupil isokor 3mm/ 3 mm, lateralisasi
(-/-), reflek cahaya (+/+)
Exposure
: suhu 36,8 0C , kelainan lihat status lokalis
2. Secondary Survey
Keadaan umum
: sedang
Derajat kesadaran
: composmentis
Derajat gizi
: normal
3. Kulit
Kulit kecoklatan, kering, jejas luka (+) lihat status lokalis,
hiperpigmentasi (-)
4. Kepala
Bentuk mesosefal, rambut kering (-), rambut warna hitam, sukar
dicabut.
5. Mata
Konjungtiva anemis (-/-) , sklera ikterik (-/-)
6. Hidung
Napas cuping hidung (-), bloody rhinorea (-/-), deviasi (-), vulnus
terhecting di regio nasalis (+) 1cm dengan silk 2.0 1 simpul.
7. Mulut
Oedema labium oris (-), laserasi mukoginggiva (-), maloklusi cross
bite (-)
8. Telinga
Daun telinga dalam batas normal, sekret (-/-), tragus pain (-/-)
9. Leher
Bentuk normocolli, limfonodi tidak membesar, glandula thyroid
tidak membesar, kaku kuduk (-), gerak bebas, deviasi trakhea (-),
JVP tidak meningkat
10. Thoraks
Cor

: Inspeksi

: iktus kordis tidak tampak

Palpasi

: iktus kordis tidak kuat angkat

Perkusi

: batas jantung kesan tidak melebar

Auskultasi

: BJ I-II intensitas normal, reguler,

bising (-)

Pulmo

: Inspeksi

: Pengembangan dada kanan = kiri

Palpasi

: Fremitus raba dada kanan = kiri

Perkusi

: Sonor di seluruh lapang paru

Auskultasi

: Suara dasar vesikuler (+/+)

Suara tambahan (-/-)

11. Abdomen
Inspeksi

Perut distended (-)

Auskultasi

Bising usus (+) normal

Perkusi

Timpani

Palpasi

Nyeri tekan (-), NKCV (-)

12. Ekstremitas : Lihat status lokalis

B. Status Lokalis
Regio Submandibula
Inspeksi
: tampak vulnus terjahit ukuran 8 x 0,5 cm dengan silk 2.0
sebanyak 5 simpul, oedem (-)
Palpasi
: krepitasi (-), hipoestesi (-)
Regio Cruris Anterior (S)
Inspeksi
: tampak vulnus excoriasi ukuran 4 x 5 cm, 3 x 4 cm, 6 x 5
Palpasi

cm, oedem (-)

: krepitasi (-), hipoestesi (-)

Regio Digiti I Pedis (D)

Inspeksi
: vulnus excoriasi ukuran 1,5 x 1 cm, oedem (-)
Palpasi
: krepitasi (-), hipoestesi (-)
III. DIAGNOSIS KERJA
Vulnus Terjahit Regio Submandibula
Multiple Vulnus Excoriasi Regio Cruris Anterior (S)
Vulnus Excoriasi Regio Digiti I Pedis (D)

IV. TERAPI
Infus RL 2000 cc/24 jam
Injeksi ceftriaxon 1 gr/12 jam
Injeksi ketorolac 30 mg/8 jam
Injeksi ranitidin 50 mg/12 jam
Diet Lunak
Rawat luka dengan kassa dan tulle
V. PLANNING
Pemeriksaan darah rutin