Short Case

Peritonitis Lokalisata et causa

Appendicitis Perforata
R. Ifan Arief Fahrurozi
Stase Bedah Rumah Sakit BP Batam
Batam, xx Juli 2014

Identitas

Nama lengkap
: Rangga Arya Putra
Jenis kelamin
: Laki-laki
Umur
: 6 Tahun
Suku bangsa
: Melayu
Status perkawinan
: Belum Menikah
Agama
: Islam
Pekerjaan
:Pendidikan
: TK
Alamat
: Tiban Lama RT 01 RW 1
Tanggal masuk RS
: 31 Mei 2014

Identitas Orang tua / Wali

Ayah

Nama : Aryadi
Umur : 39 tahun
Alamat : idem
Pekerjaan : Petani
Penghasilan : + Rp. 2.000.000
Suku Bangsa : Jawa
Agama : Islam

Ibu

Nama : Hany Suryani

Umur : 35 tahun
Alamat : idem
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Penghasilan : Suku Bangsa : Melayu
Agama : Islam

Anamnesis

Diambil dari alloanamnesis melalui Ibu pasien pada tanggal 04 Juni 2014
pukul 14.00 WIB
Keluhan Utama :
Sakit perut sejak 3 hari SMRS
Keluhan Tambahan :
Mual muntah, Nafsu makan menurun, Demam sumeng-sumeng
Riwayat Penyakit Sekarang:
Sejak 3 hari SMRS pasien mengeluh sakit perut di daerah kanan
bawah, menurut penuturan ibu pasien, sakit perut sangat hebat sehingga
pasien langsung dibawa ke klinik dan didiagnosa mengalami usus buntu
dan segera di rujuk ke Rumah Sakit Otorita Batam. Menurut Ibu pasien,
pasien juga mengeluh mual dan muntah sejak 3 hari SMRS sehingga nafsu
makan menurun serta pasien mengalami demam. Menurut penuturan ibu
pasien, demam tidak terlalu tinggi dan hanya sumeng sumeng saja
dengan pengukuran menggunakan perabaan tangan. Riwayat gangguan
BAK disangkal dan terdapat riwayat BAB tidak lancar.

Anamnesis (2)
KEHAMILAN

Morbiditas kehamilan

Anak sulung

Perawatan antenatal

Kontrol rutin, suntik TT 2x

Riwayat Penyakit Dahulu :

Disentri 3 tahun yang lalu, Asma ( - ), DM ( - ), Hipertensi ( - ), Alergi ( - ),
Rumah Pribadi
Jantung ( - ), Paru ( - ), Lambung ( - ),Tempat
Ginjalpersalinan
( - ).
Riwayat Keluarga :
Penolong persalinan
Bidan
Asma ( - ), DM ( - ), Hipertensi ( - ), Alergi ( - ), Ginjal ( - )
Spontan
Jantung ( - ), Paru ( - ) Lambung Cara
( - ). persalinan
Riwayat Kehamilan dan Kelahiran :
Masa gestasi
Cukup Bulan
Riwayat Perkembangan
:
Berat lahir : 3,8 kg
Pertumbuhan gigi I : 6 bulan
Keadaan bayi
Tengkurap
: 4 bulan
Panjang Badan : tidak ingat
Duduk : 6 bulan KELAHIRAN
Lingkar kepala : tidak ingat
Berdiri : 8 bulan
Berjalan : 12 bulan
Langsung menangis ( + )
Bicara : 12 bulan
Kemerahan ( + )
Membaca dan menulis : 36 bulan
Nilai APGAR : Baik

Perkembangan pubertas
Rambut pubis, Jakun, Rambut ketiak belum ada

Kelainan Bawaaan : tidak ada

Anamnesis (3)
Frekuensi
Vaksin
Riwayat
Makanan
BCG
Umur

Dasar ( umur )

1x

Saat lahirBubur
Buah/

3x

Biskuit
2 bulan Susu4 bulanTim

0 Polio
2

ASI

24

ASI

46

ASI

Campak

Hepatitis B
68

ASI

3x
1x
1x

- 0,2 bulan - 4 bulan -

9 bulan
Saat lahir

3x/hari, 1-piring
- Nasi/ pengganti
-

- Nasi

ASI/PASI
(bulan)
DTP

umur
)
Jenis makanan Ulangan
Frekuensi( dan
jumlah

1 bulan

Sayur
6 bulan
Daging

6 bulan

Telur

Ikan

6 bulan

Tahu

8 MMR
10
ASI + PASI 0

TIPA ASI + PASI0

10 -12

- Susu

Riwayat Imunisasi

Tempe

3x/hari 1x/minggu
3x/hari
3x/hari
3x/hari
3x/hari
Jarang

Anamnesis (4)
Keterangan
Ayah / Wali
Ibu / Wali
Riwayat
Corak Reproduksi
: Pasien anak
sulung dari satu
Nama
Aryadi
Hany Suryani
bersaudara
Perkawinan
ke1
1
Riwayat
Pernikahan
Orang
Tua :
Umur saat menikah

31

28

Pendidikan terakhir

SMA

SMA

Agama

Islam

Islam

Suku bangsa

Jawa

Melayu

Keadaan kesehatan

Sehat

Sehat

Kosanguinitas

Tidak ada

Tidak ada

Penyakit, bila ada

Tidak ada

Tidak ada

Anamnesis Sistem

Kulit : Tidak ada kelainan

Kepala : Demam
Mata : Tidak ada kelainan
Telinga : Tidak ada kelainan
Hidung : Tidak ada kelainan
Mulut : Tidak ada kelainan
Tenggorokan : Tidak ada kelainan
Leher : Tidak ada kelainan
Thorax : Tidak ada kelainan
Abdomen : Kembung, Mual dan Muntah
Saluran Kemih dan Alat Kelamin
: Tidak ada kelainan
Saraf dan Otot
: Mialgia
Ekstremitas : Tidak ada kelainan

Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum
Kesan Sakit : Tampak sakit ringan
Kesadaran : Compos Mentis
Kesan Gizi
: Cukup
Keadaan lain : anemis ( - ), ikterik ( - ), sianosis ( - ), dyspnoe ( - )
Data Antropometri
Berat Badan sekarang : 21 kg
Tinggi Badan : 115 cm
Lingkar kepala : Lingkar Dada : Lingkar Lengan Atas : 16 cm

Pemeriksaan Fisik (2)

Status Gizi CDC
BB / U
= 100% (gizi baik)
TB / U
= 100% (gizi baik)
BB / TB = 100% (gizi baik)
Tanda Vital
Tekanan Darah : 90 / 70 mmHg
Nadi : 60 x/menit, regular, isi lemah, ekual
Pernapasan : 36x /menit, simetris
Suhu : 35,9 C
Aspek Kejiwaan
Tingkah Laku : Tenang
Alam Perasaan : Biasa
Proses Pikir : Wajar

Pemeriksaan Fisik

Kulit

Warna : Sawo Matang

Pigmentasi: Merata
Effloresensi : Tidak ada
Petekie: Tidak Ada
Jaringan Parut : Tidak ada
Ikterus : Tidak ada
Pertumbuhan rambut : Merata
Lembab/Kering : Kering
Suhu Raba : Hangat
Pembuluh darah : Tidak melebar
Keringat : Tidak ada
Turgor : Baik
Lapisan Lemak : Cukup
Oedem: Tidak ada

Pemeriksaan Fisik

Kelenjar Getah Bening

Retro Aurikula: tidak teraba membesar

Pre Aurikula : tidak teraba membesar
Submandibula : tidak teraba membesar
Submental
: tidak teraba membesar
Anterior Cervical : tidak teraba membesar
Posterior Cervical : tidak teraba membesar
Supraklavikula : tidak teraba membesar
Axila
: tidak teraba membesar
Inguinal
: tidak teraba membesar

Pemeriksaan Fisik

Kepala dan Mata

KEPALA

Ekspresi wajah
: Tenang
Simetri muka : Simetris
Rambut :
Hitam merata, Tidak mudah dicabut

MATA

Exophthalamus : tidak ada

Enopthalamus : tidak ada
Kelopak : oedem ( - )
Lensa
: jernih
Konjungtiva : anemis ( - )
Visus
: 6/6
Sklera : ikterik ( - )
Gerakan Mata : Segala arah
Lapangan penglihatan : Normal
Tekanan bola mata : normal/palpasi
Nistagmus
: tidak ada

Pemeriksaan Fisik

Telinga, Mulut dan Leher

TELINGA

Tuli : -/Selaput pendengaran : intak

Lubang : lapang
Penyumbatan
: -/Serumen : +/+
Perdarahan : -/Cairan : -/-

LEHER

JVP : 5 + 1 cmH20
Kelenjar Tiroid
tidak tampak membesar
Kelenjar Limfe kanan
tidak tampak membesar

MULUT

Bibir
: kering
Tonsil
: T1 T1 tenang
Langit-langit : tidak ada tonjolan
Bau pernapasan : tidak ada
Gigi geligi
: OH baik
Trismus : tidak ada
Faring : tidak hiperemis
Selaput lendir : tidak ada
Lidah
: licin, atrofi papil (-)

Pemeriksaan Fisik

Thorax

PARU - PARU
Pemeriksaan

Inspeksi

Kiri
Kanan

Palpasi

Kiri
Kanan

Perkusi

Kiri
Kanan

Auskultasi Kiri
Kanan

Hasil

JANTUNG

Inspeksi :
Tidak tampak pulsasi iktus cordis
Simetris saat statis dan dinamis
Palpasi:
Simetris saat statis dan dinamis
Teraba iktus cordis pada sela iga V,
1 cm medial linea midklavikula kiri.
Tidak ada benjolan, Vocal Fremitus +
Perkusi :
Tidak ada benjolan, Vocal Fremitus +
Batas kanan sela iga V linea
parasternalis kanan.
Sonor di seluruh lapang paru
Batas kiri sela iga V, 1cm sebelah medial
Sonor di seluruh lapang paru
linea midklavikula kiri.
Suara vesikuler, Wheezing (-), Ronki (-) Batas atas sela iga II linea parasternal
kiri.
Suara vesikuler, Wheezing (-), Ronki (-)
Auskultasi:
Bunyi jantung I-II murni reguler, Gallop
(-), Murmur (-).

Pemeriksaan Fisik

Abdomen

Inspeksi

o Datar, Rata, Venektasi ( - ), Smilling Umbilikus ( - ), Hematoma ( - ), Tidak

tampak efloresensi yang bermakna.

Palpasi

o Dinding perut Supel, Distensi ( - ), rigid ( - ), nyeri tekan ( + ) regio lumbar

dan illiaka dekstra, nyeri lepas ( - )
o Hati : Sulit dinilai karena nyeri
o Limpa : Sulit dinilai karena nyeri
o Ginjal : Sulit dinilai karena nyeri

Perkusi

o Timpani seluruh lapang abdomen, shifting dullness ( - )

Auskultasi :
o Bising usus ( + ) frekuensi 3x/menit

Pemeriksaan Fisik

Ekstremitas Atas
Pemeriksaan

Lengan Kanan

Lengan Kiri

Tonus

Normotonus

Normotonus

Massa

Eutrofi

Eutrofi

Sendi

Normal

Normal

Gerakan

Aktif

Aktif

Kekuatan Motorik

Oedem

Tidak ada

Tidak ada

Lain - lain

Pemeriksaan Fisik

Ekstremitas Bawah
Pemeriksaan

Tungkai Kanan

Tungkai Kiri

Tonus

Normotonus

Normotonus

Massa

Eutrofi

Eutrofi

Sendi

Normal

Normal

Gerakan

Aktif

Aktif

Kekuatan Motorik

Oedem

Tidak ada

Tidak ada

Luka

Tidak ada

Tidak ada

Varises

Tidak ada

Tidak ada

Lain lain

Pemeriksaan Fisik

Refleks

Pemeriksaan

Kanan

Kiri

Refleks Tendon

Positif

Positif

Bisep

Positif

Positif

Trisep

Positif

Positif

Patela

Positif

Positif

Achiles

Positif

Positif

Kremaster

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

Refleks Patologis

Negatif

Negatif

Pemeriksaan

Pemeriksaan
Pemeriksaan

Hasil

Nilai Normal

Hasil
Nilai Normal
Hasil
Pemeriksaan
Darah Nilai Normal

Keterangan

Keterangan
Keterangan

Pemeriksaan Laboratorium
Pemeriksaan
Urine
12 g/dL
Pemeriksaan Darah

Hemoglobin
Hematokrit

Warna
Trombosit

Laju Endap Darah (LED)

Kejernihan
Pemeriksaan
PDW

Eritrosit

Berat Jenis
MPV

MCV

pH
SEDIMEN
Clotting
Time

MCH

Protein
Leukosit
Bleeding Time

MCHC

Reduksi
UreumEritrosit

RDW-CV

Benda Keton
Epitel
Kreatinin

Leukosit

Hitung Jenis

34,2 %

Kuning
284.000/uL
46 mm/jam

Jernih
11,3Hasil
fL

Kuning
15 45 x 104
0 10

Jernih
Nilai10
Normal
18

76,9 fL

80 97

5
8 menit
27 pg

++
5 /LPB
23 menit
35,1 g/dL

0 mg/dL
1- /LPB
24,7
13,6 %

+++
0,46 mg/dL
18.240/uL

Basofil

0,2 %

-3,8 meq/L

Eosinofil

0,1 %

Monosit

Normal

3,8 5,8

Urobilinogen
Kristal
Kalium

Darah Samar

35 50

Normal
Normal

5-8
6 14

26,5 33,5

0 1 -5 6

35,3 35

0 -150
10

10 15

+ / -- 1,2
0,4

4.000 11.000

135- - 147

01

3,5- - 5,0

05

-9886,1
meq/L
%

94-- 111
46 75

%
1259,5
mg/dL

17 48
70 - 140

4,1 %

4 10

Meningkat

Normal
Keterangan
Normal

1,020
1,003 1,030
Pemeriksaan
Urine
9,9 fL
6,5 11

-129 meq/L

Protein
Kwantitatif
Limfosit
Gula Darah
Sewaktu
(GDS)

Normal

4,45 juta/uL

Bilirubin
Bakteri
Natrium

Urobilin
Silinder
Chloride
Netrofil

11 16,5

Normal
Normal
Normal
Normal
Proteinuria
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Ketonuria
Normal
Normal

Normal
Normal
Normal
Normal
Normal

Meningkat

Normal
Normal
Menurun
Normal
Normal
Normal

Normal
Normal

Normal
Normal
NormalMeningkat
Normal
NormalMenurun
Normal

Normal

Pemeriksaan Penunjang

USG Abdomen

Hasil :
Klinis : appendicitis perforasi
Hepar tidak membesar, tekstur halus homogeny, tidak tampak massa.
Vena porta dan vena hepatica tidak melebar.
Kantung empedu tidak membesar, dinding tidak menebal, tidak tampak batu atau sludge,
ductus billiaris tidak melebar.
Pankreas tampak normal. Lien tidak membesar. Tidak tampak SOL.
Ginjal kiri kanan ukuran dan bentuk normal, tidak tampak batu atau SOL. Parenkim normal.
Tidak tampak hydronefrosis.
Vesica urinaria normal. Tak tampak batu atau SOL. Tidak tampak massa intraabdomen.
Tampak struktur tubuler hipoechoic buntu dinding tebal irregular diameter 9,8 mm. Usus
tampak dilatasi, dinding menebal dengan peristaltic usus menurun.
Kesan
:
Appendicitis dengan gambaran peritonitis.
Hepatobilier, Lien, Pankreas, Ginjal kiri kanan dan Buli tidak tampak kelainan.

Resume
Seorang pasien bernama Rangga diantar oleh orang tuanya ke Rumah Sakit Otorita Batam dengan keluhan sakit
perut di daerah kanan bawah sejak 3 hari SMRS.
Menurut penuturan ibu pasien, sakit perut sangat hebat sehingga pasien langsung dibawa ke klinik dan
didiagnosa mengalami usus buntu dan segera di rujuk ke Rumah Sakit Otorita Batam.
Menurut Ibu pasien, pasien juga mengeluh mual dan muntah sejak 3 hari SMRS sehingga nafsu makan menurun
serta pasien mengalami demam.
Menurut penuturan ibu pasien, demam tidak terlalu tinggi dan hanya sumeng sumeng saja dengan pengukuran
menggunakan perabaan tangan. Riwayat gangguan BAK disangkal dan terdapat riwayat BAB tidak lancar.
Pasien memiliki riwayat disentri 3 tahun yang lalu dan sepupu pasien memiliki riwayat alergi.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan normal namun pada pemeriksaan abdomen didapatkan nyeri tekan pada
region lumbar dan iliaka dekstra.
Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan LED meningkat (46 mm/jam), Netrofil meningkat (86,1%), Limfosit
menurun (9,5%), Elektrolit Natrium menurun (129 meq/L), Proteinuria (+2), dan Ketonuria (+2).
Pada pemeriksaan USG Abdomen didapatkan kesan appendicitis dengan gambaran peritonitis.

Diagnosis
Diagnosis Kerja
Peritonitis Lokalisata ec Apendisitis Perforata
Diagnosis Banding
Gastroenteritis Akut
Limfadenitis Mesenterika
Crohns Enteritis
Demam Tifoid

Penatalaksanaan

Persiapan Laparatomi Eksplorasi

Rawat Inap
Puasa
Pemberian cairan : Asering 12 jam
Pemberian obat :
o Ezox 2x/hari, intravena
o Metronidazol 3x/hari, intravena
o Proris 3x/hari, suppositoria

Cek laboratorium darah lengkap dan x-ray thorax

Konsultasi ke dokter spesialis anak dan anestesi

Prognosis
Ad vitam
: Dubia Ad Bonam
Ad functionam : Dubia Ad Bonam
Ad sanationam : Dubia Ad Bonam

Laporan Pembedahan

Hari / Tanggal

Sabtu, 31 Mei 2014

Nomor MR

35-02-70

Nama Pasien

Rangga Ariya Putra

Jenis kelamin

Laki-laki

Umur

6 tahun

Ahli anestesi

Dr.Gusno

Bagian

Bedah

Asisten Anestesi

Irfan

Operator

Dr. Harry Triyono,Sp.B

Teknik Anestesi

Umum

Asisten operasi

Leni / Suparten

ASA

Instrumen

Rosmian

Kelas / Ruang

II / Melati

D/ prabedah

Peritonitis lokalisata ec Appendicitis perforasi

D/ pascabedah

Appendicitis perforasi

Nama Pembedahan

Laparotomi Eksplorasi + Appendiktomi

Sifat Pembedahan

Cito

Mulai

Selesai

21.30 WIB

Uraian Pembedahan :
Posisi supinasi, asepsis dan antisepsis, tutup duk steril kecuali lapangan operasi.
Incisi midline cutis hingga fascia, peritoneum dibuka (ditemukan pus pada dasar pelvis).
Dibebaskan perlengketan Omentum perioneum lateral caecum (ditemukan fibrin mulai sub
hepatic hingga daerah caecum, appendiks letak retro-caecal).
Basis appendiks di-klem, jahit ligasi, dipotong, dibebaskan perlengketan appendiks dengan
peritoneum posterior.
Skeletonisasi meso-appendiks, appendiks diangkat, over-hecting
Cuci rongga peritoneum dengan aquadest steril hangat, kontrol perdarahan.
Luka operasi ditutup lapis demi lapis dengan meninggalkan 2 buah tube drain.
Instruksi Pasca Operasi :
Monitor nadi, tekanan darah dan suhu
Diet puasa
IVFD
:
o Asering 12 gtt/menit
o Metronidazole 250 mg, 3x/hari
Injeksi
:
o Ezox 500 mg (i.v), 2x/hari
o Amiosin 200 mg (i.v), 2x/hari
o Kalnex 250 mg (i.v), 3x/hari
Proris pediatric suppositoria, 3x/hari

Analisis
Kasus

Anamnesis
o Jenis Kelamin
o Lokasi Nyeri Perut
o Sifat Nyeri
o Penjalaran Nyeri Perut
o Perut Tegang
o Keluhan Tambahan Mual, Muntah, Anoreksia,, Demam Subfebris, Konstipasi

Pemeriksaan Fisik
o Nyeri tekan Regio Lumbar dan Illiaca Dekstra

Pemeriksaan Laboratorium
o Peningkatan LED
o Leukositotis
o Peningkatan Netrofil
o Penurunan Limfosit
o Proteninura dan Ketonuria

Pemeriksaan Tambahan
o USG Abdomen
o Modified Alvarado Score

Jenis Kelamin
Penelitian Jehan (2001) di RSUP H. Adam Malik Medan
Penelitian Murtala (2004) di IRD Bedah RS. Wahidin
Sudirohusodo Makassar
Penelitian Martalena (2008) di RSU Kabanjahe
Dari sumber penelitian tersebut, maka dapat disimpulkan jenis
kelamin laki laki memiliki risiko lebih besar untuk
mengalami appendicitis.

Lokasi Nyeri Perut

Sifat Nyeri

Penjalaran Nyeri

Keluhan Tambahan

Perut Tegang
Anoreksia
Mual dan Muntah
Demam Subfebris
Konstipasi

Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan
Laboratorium
LED meningkat (46 mm/jam) adanya appendicitis infiltrate
dan telah terjadi perlekatan.
Leukositosis (18.240/uL) appendicitis yang terjadi bersifat
akut dan kemungkinan perforasi karena kompensasi tubuh
terhadap infeksi.
Netrofil meningkat (86,1%), Limfosit menurun (9,5%)
shift to left yang artinya terjadi inflamasi akut bacterial.
Proteinuria (+2), dan Ketonuria (+2) penelitian Chin San
Wei dkk (2007 adanya perforasi apendiks yang disebabkan
karena anoreksia pada pasien yang mengalami apendisitis.

Pemeriksaan Tambahan

The Modified Alvarado Score

Gejala

Perpindahan nyeri dari ulu hati ke

Skor

Skor Pasien

Modified Alvarado Score

perut kanan bawah

Tanda

Pemeriksaan Laboratorium

Mual-Muntah

Anoreksia

Nyeri di perut kanan bawah

Nyeri lepas

Demam diatas 37,5 C

Leukositosis

Hitung jenis leukosit shift to the left

10

Total
Interpretasi dari Modified Alvarado Score:
1-4

: sangat mungkin bukan apendisitis akut

5-7

: sangat mungkin apendisitis akut

8-10 : pasti apendisitis akut

KESIMPULAN : Alvarado Score 9 Appendisitis Akut

Patofisiologi

Kesimpulan

Seorang pasien bernama Rangga diantar oleh orang tuanya ke Rumah Sakit Otorita Batam
dengan keluhan sakit perut di daerah kanan bawah sejak 3 hari SMRS. Menurut penuturan ibu
pasien, awalnya sakit perut didaerah pusar kemudian berpindah ke kanan bawah dan sakit
berlangsung sangat hebat dan perut menjadi tegang. Pasien langsung dibawa ke klinik dan
didiagnosa mengalami usus buntu dan segera di rujuk ke Rumah Sakit Otorita Batam. Menurut
Ibu pasien, pasien juga mengeluh mual dan muntah sejak 3 hari SMRS sehingga nafsu makan
menurun serta pasien mengalami demam. Menurut penuturan ibu pasien, demam tidak terlalu
tinggi dan hanya sumeng sumeng saja dengan pengukuran menggunakan perabaan tangan.
Riwayat gangguan BAK disangkal dan terdapat riwayat BAB tidak lancar. Pasien memiliki
riwayat disentri 3 tahun yang lalu dan sepupu pasien memiliki riwayat alergi.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan rata-rata dalam batas normal namun pada pemeriksaan
abdomen didapatkan nyeri tekan pada region lumbar dan iliaka dekstra. Pada pemeriksaan
laboratorium didapatkan LED meningkat (46 mm/jam), Leukositosis (18.240/uL), Netrofil
meningkat (86,1%), Limfosit menurun (9,5%), Elektrolit Natrium menurun (129 meq/L),
Proteinuria (+2), dan Ketonuria (+2). Pada pemeriksaan Modified Alvarado Score didapatkan
skor 9 yang menunjukkan adanya appendicitis akut. Pada pemeriksaan USG Abdomen
didapatkan kesan appendicitis dengan gambaran peritonitis.
Dari hasil pemeriksaan secara Subyektif, Obyektif maka pasien dapat diagnosis peritonitis
lokalisata ec causa appendicitis perforasi. Dan pasien sudah mendapatkan terapi secara
tindakan operatif yaitu laparatomi eksplorasi dan appendiktomi dan pasca operasi, kondisi
pasien mengalami perbaikan.