Anda di halaman 1dari 4

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS UDAYANA

KUESIONER PENELITIAN

No. Responden

A. IDENTITAS RESPONDEN
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Nama
:
Tanggal lahir
:
Alamat
:
Pendidikan terakhir :
Pekerjaan
;
Tanggal dan waktu wawancara :

Usia

B. IDENTITAS ANAK BALITA


1. Nama
2. Tanggal lahir
3. Jenis Kelamin

:
:
: 1. Laki-laki

Usia :
2. Perempuan

C. PERILAKU RESPONDEN
C.1 PERILAKU MENCUCI TANGAN
1.

Apakah ibu biasa mencuci tangan ?

a. Ya
b. Tidak

( kalau TIDAK lanjut ke no C.2 )

i) Apakah ibu menggunakan sabun setiap mencuci?


a. Ya

b. Tidak

ii) Air apakah yang ibu gunakan untuk mencuci tangan?

a. Air dalam wadah

a. Ya

b. Air mengalir

b. Tidak

a. Ya

b. Tidak

iii) Kapan saja ibu biasa mencuci tanagan?


a. sebelum makan

a. Ya

b. Tidak

b. sebelum menyuapi anak

a. Ya

b. Tidak

c. sesudah beraktivitas dari luar

a. Ya

b. Tidak

d. sebelum menghidangkan makanan

a. Ya

b. Tidak

e. sesudah dari toilet atau kamar mandi.

a. Ya

b. Tidak

C. 2 PERILAKU MENCUCI BAHAN MAKANAN


2. Apakah ibu biasa mencuci bahan makanan?
a. Ya
b. Tidak

( kalau TIDAK lanjut ke no C.3)

i) Air apa yang biasa ibu pakai?


a. PAM/ledeng

a. Ya

b. Tidak

b. Sumur

a. Ya

b. Tidak

ii) Kapan ibu mencuci bahan makanan?


a. Sebelum dipotong

a. Ya

b. Tidak

b. Setelah dipotong

a. Ya

b. Tidak

C. 3 PERILAKU MENCUCI PERALATAN MAKANAN


3. Apakah ibu biasa mencuci peralatan makanan?
a. Ya
b. Tidak

( kalau TIDAK lanjut ke no C.4 )

i) Apakah ibu pakai sabun untuk mencuci peralatan makanan?

a. Ya

b. Tidak

ii) Apakah ibu memisahkan sisa- sisa makanan sebelum mencuci peralatan makanan?
a. Ya

b. Tidak

iii)Apakah ibu menggosokkan bagian yang terkena makan saja?


a. Ya

b. Tidak

iv) Tersedia tempat mencuci dan rak pembilas peralatan makanan?


a. Ya

b. Tidak

v) Apakah botol susu balita direndam dalam air hangat seteleh dicuci?
a. Ya

b. Tidak

C.4 PERLAKU MEREBUS AIR


4. Apakah ibu biasa merebus air untuk minum?
a. Ya
b. Tidak

( kalau TIDAK lanjut ke no C.5 )

i) Apakah ibu merebus air sampai mendidih?


a . Ya

b. Tidak

ii) Untuk keperluan minum ibu mengunakan sumber air dari mana?
a. Air dalam kemasan

a. Ya

b. Tidak

b. Air PAM/ledeng

a. Ya

b. Tidak

c. Air sumur

a. Ya

b. Tidak

d. Sumber lain

a. Ya

b. Tidak

iii) Apabila air yang dikonsumsi selain dari air kemasan, adakah ibu selalu merebus
terlebih dahulu hingga mendidih?
a . Ya

b. Tidak

C.5 PERILAKU PENYIMPANAN MAKANAN


5. Dimana ibu biasa meletakkan makanan yang sudah dimasak?
a. Di atas meja

a .Ya

b. Tidak

b. Di dalam lemari

a. Ya

b. Tidak

(kalau YA lanjut ke C.6)

i) Bila ibu meletakkan makanan di atas meja, apakah ditutup?


a. Ya

b. Tidak

ii) Bila ditutp, dengan apa ibu menutup?


a. Tudung Saji
b. Plastik
c. Kertas

C.6 PERILAKU MENGEMUT BENDA PADA BALITA


6. Apakah ibu pernah anak ibu pernah mengemut benda asing dalam mulut?
a. Ya

b.Tidak
i) Benda apa yang pernah dimasukkan ke mulutnya?
a. Mainan
b. Benda lain ( sebutkan)