DAERAH XXXXX
RESORT XXXXX
NO
URUT
NO DADA
NO UJIAN
JUMLAH
KELILING
HARI/TANGGAL
: .................................
GELOMBANG
: .................................
KELEBIHAN JARAK
HASIL GERAKAN
(HGA)
NILAI GERAKAN A
(NGA)
KETERANGAN
Mengetahui,
KETUA KELOMPOK
XXXXXXXXXX,
Oktober 20XX
PENCATAT GERAKAN