CURS 2 PNEUMOLOGIE

VENTILATIA PULMONARA
BOLI OBSTRUCTIVE
PULMONARE
SPIROMETRIA

MECANISMUL
RESPIRATIEI
RESPIRATIA: functie primara prin care se realizeaza aportul de O2 si
eliminarea CO2
Cutia toracica formata din:
- 12 coaste unite anterior prin stern si posterior prin coloana
vertebrala
- mm. intercostali
- diafragm
Plaman :structura spongioasa conectata prin arborele bronsic (trahee ) la
aerul atmosferic

Ventilatia pulmonara
-in timpul inspiratiei cavitatea toracica se mareste, diafragmul se
aplatizeaza (Palv <P atm)
-in timpul expiratiei cavitatea toracia se micsoreaza (Palv>Patm)

Suprafata alveolara : la interfata aer/apa moleculele de apa au o mare

atractie una catre cealalta, formand o pelicula in interiorul aveolei
tendinta de a expulza aerul urmata de colaps alveolar

Surfactantul alveolar : agent activ care reduce tensiunea de pe suprafat

alveolara , prevenind colapsul; este secretat de celulel alveolare de tip II

ASTMUL
Definitie: boala inflamatorie cronica a cailor respiratorii, caracterizata
prin:
1. episoade recurente de tuse, wheezing, dispnee
2. obstructie bronsica reversibila (bronhospasm)
Cauza : necunoscuta. Sunt implicati factori genetici, de mediu
(alergeni/expunere profesionala/ alimente), virusuri, factori emotionali
Fiziopatologie : pp mecanism= INFLAMATIA
Trigger (alergenul) mastocite, macrofage, celule epiteliale descarca
mediatori ai inflamatiei (TNFalfa, interleukine ) bronhoconstrictie

eosinofile, neutrofile 1. leziuni ale epiteliului respirator

2. edem
3. hipersecretie de mucus
4. bronhospasm fibre musculare netede
din caile
respiratorii

Simptomatologie: -tuse nocturna si diurna;

- wheezing expirator;
- episoade de dispnee paroxistica nocturna/diurna;
- durere toracica/presiune
- simptomele pot fi recurente (fr simptome ntre manifestri) / variabilitatea (n
cursul aceleiai zile sau de la o zi la alta sau de la un sezon la sau cvasi
permanente in stadiile avansate ;
- aparitia dup factori declanatori specifici (alergene, antiinflamatorii
nesteroidiene) sau nespecifici (fum, mirosuri puternice, aer rece, efort fizic, betablocante sistemice sau oculare)
- ameliorarea sau disparitia dup tratament antiastmatic.
- prima acuza: episoade infectioase respiratorii repetate / necesita
antibiotic/ tuse reziduala
Examen clinic: semne de obstructie +/- hiperinflatie:
- raluri sibilante difuze bilateral
- expir prelungit
- diminuarea difuz a murmurului vezicular
- examenul fizic este putin sensibil n identificarea obstructiei bronice difuze din
astm, fiind relativ frecvent normal chiar la pacienti simptomatici i cu obstructie
confirmat spirometric.
- un examen fizic pulmonar normal nu exclude diagnosticul de astm.
- formele severe, cu obstructie fixa : cord pulmonar cronic/insuficienta respiratorie

SPIROMETRIA
permite evaluarea parametrilor ventilatori : volumele pulmonare
statice i debitele ventilatorii maxime
exist dou tipuri de manevre spirometrice:
Spirometria forat nregistrarea unui ciclu respirator maximal
forat, realizat prin efectuarea unui inspir maxim urmat de un
expir maxim, forat i prelungit Indicatii : 1.evaluarea
parametrilor funcionali pulmonari
2.determinarea tipului de disfuncie ventilatorie i
a severitii sale
3. monitorizarea evoluiei i a rspunsului
terapeutic
4.evaluarea riscului pentru afeciuni pulmonare
cronice
Spirometria lent

Manevra spirometriei :
- subiectul, n poziie eznd cu spatele drept, nasul
pensat i buzele strnse n jurul piesei bucale,
efectueaz

un inspir maximal (pn la nivelul capacitii

pulmonare totale)
un expir maximal forat (pn la nivelul volumului
rezidual)
un nou inspir maximal forat
pentru evaluarea corect a parametrilor se efectueaz
3-4 probe, ntre determinri fiind acceptat o diferen
de maxim 10%
Curba volum/timp
volum - axa vertical / timp - axa orizontal
determinarea debitelor se bazeaz pe msurarea
pantei unei drepte trasate ntre 2 puncte de pe curb
Curba flux/volum
flux - axa vertical / volum - axa orizontal
curba expiratorie are o prim pant ascendent
abrupt, culminnd cu un vrf (fluxul expirator
maxim de vrf = PEF)
se continu cu o pant descendent mai lent, uor
concav (corespunde cu fluxurile expiratorii progresiv
descresctoare spre sfritul expirului)

A
B

 Evaluarea funciei pulmonare se face pe baza:

aspectului graficului
valorilor parametrilor ventilatori:
Capacitatea vital forat (CVF) - volumul de aer expirat ntr-un ciclu respirator
maximal forat VN: CV 80% din Cvp (5-6 l n valoare absolut)
Valoare clinic:
CV se coreleaz cu masa de esut pulmonar funcional
CV - disfuncii ventilatorii restrictive (DVR) i mixte (DVM)
CV N disfuncii ventilatorii obstructive (DVO), cu excepia DVO cu air trapping
(aer captiv), n care este
Volumul expirator maxim pe secund (VEMS) - volumul de aer exhalat n
prima secund a expirului maximal forat
VN: VEMS 80% din VEMSp (cel mai reproductibil!!!)
Valoare clinic: VEMS apare n toate tipurile de disfuncii ventilatorii, fiind
important n stabilirea severitii disfunciei
Testele de bronhodilataie permit evaluarea caracterul reversibil/ireversibil al
obstruciei bronice
dup efectuarea spirometriei iniiale se administreaz pacientului un 2agonist inhalator cu aciune rapid (Salbutamol 200mcg)
se repet spirometria la 15 min.
Test POZITIV : cretere a VEMS12% i 200ml fa de valoarea initiala

Tipurile de disfuncii ventilatorii:

Parametru
SOD
DVO
CVF
VEMS
IT
FEF25-75%

N
N
La limita inf.

/N

DVR

DVM

N
N//

Gradul de severitate al unei disfuncii ventilatorii n funcie de

VEMS:

Disfuncie uoar
Disfuncie moderat
Disfuncie sever

VEMS (%)
66-80
50-65
50

TESTUL DE BRONHODILATAIE

L. C.

Medicaia de control
1. Corticosteroizii inhalatori (CSI).:- cea mai eficient medicaie antiinflamatorie n
astmul bronic persistent. (reduc simptomele astmului, amelioreaz calitatea vieii,
funcia pulmonara,
controleaz inflamaia bronic, scad frecvena i severitatea exacerbrilor i reduc
mortalitatea prin astm.= pe primul loc n medicaia de control a astmului. (nu
vindec ).. !Pe termen lung,
Principalele preparate disponibile in Romnia sunt:
- Beclometazona 50, 250 g/puf/ Budesonid 100, 200 g/puf/ Fluticazona 50, 100 ,
125, 250, 500 g/puf - Ciclesonid 80, 160 g/pu
Efecte adverse: Locale: candidoz orofaringian, disfonie.
mari, CSI pot fi asociai cu efectele adverse obinuite ale corticoizilor (vezi corticoizii
sistemici).
2. Bronhodilatatoarele cu aciune prelungit: bronhodilataie prelungit (8-12 ore),
reduc simptomele nocturne, scad necesarul de medicaie de criz, amelioreaz
funcia ventilatorie.
Cuprind: - 2-agonitii cu durat lung de aciune (BADLA) a. Cu efect ce se
instaleaz rapid: Formoterol, 6g/
b. Cu
efect ce se instalez lent: Salmeterol, 25g/puf
Nu se administreaz n monoterapie, ci doar n asociere cu corticosteroizi cnd nu
se poate obine controlul astmului doar cu o doz medie de CSI.
Efectele adverse (redeuse la administrarea inhalatorie): stimulare cardiac;; tremor
al musculaturii scheletice; hipopotasemie.
Combinaii de corticosteroizi inhalatori i BADLA: Fluticazon/Salmeterol .
Budesonid/Formoterol

3.Antagonitii de leucotriene:astmul indus de aspirin sau ca

alternativ n formele uoare de astm : Montelukast

hepatic pentru Zileuton).
4. Metilxantinele cu eliberare prelungit Teofilina retard, cp de
100, 250, 300, 350mg25
5. Corticosteroizii sistemici.: in exacerbari (cure scurte) si astm
sever (indelungat) Prednison, (cp)/ Metilprednisolon,(cp)//
Hemisuccinat de hidrocortizon (f) Dexametazon f. 8 mg
Efecte adverse : osteoporoz; hipertensiune arterial; diabet
cortizonic; supresia axului hipotalamo-hipofizar (cushing)
6. Antiimunoglobulinele E (AntiIgE) opiune exclusiv pentru
pacienii cu nivel crescut de IgE: Olizumab,
7. Antialergice orale:astmul asociat cu rinit

BRONHOPNEUMOPATIA CRONICA OBSTRUCTIVA (BPOC)

Boala cronica inflamatorie la nivelul cailor aeriene si parenchimului pulmonar, cu evolutie progresiva si obstructie
ireversibila a cailor aeriene
Consecinta expunerii la partiule toxice (fumul de tigara)
Suspiciunea de BPOC :
a. Vrsta >35-40 ani
b. Simptome n BPOC: Tuse - cronica: minim trei luni pe an, doi ani consecutiv . Deseori productiva, cu
sputa mucoasa si uneori mucopurulenta; predominent matinala("toaleta bronsica ) - poate fi absenta
Dispnee - simptomul central n BPOC; lent progresiva (initial la eforturi mari:
alergat, ridicat greutati); repaus; pacientul nu mai poate face aceleasi eforturi ca persoanele de aceeasi vrst
cu el
! ATENTIE: fumatorii au tendinta de a minimaliza simptomele si de a le considera normale
-uneorii crize de dispnee paroxistica (diunra/ nocturna), nso]tte de
wheezing
- NU este proportionala cu gradul afectarii functiei ventilatorii
(spirometrie)
c. Factori de risc pentru BPOC : fumatul de tigarete (>20PA); expunere pulberi sau gaze
d. Examenul fizic : - obezitate sau hipoponderalitate
- semne de obstructiie: expir prelungit , raluri sibilante si ronflante, expir cu buzele
tuguiate
-semne de hiperinfla]ie: torace "n butoi" (diametru anteroposterior mrit), hipersonoritate
- semne de cord pulmonar cronic: edeme gambiere (anasarca), hepatomegalie de staza
- semne de insuficienta respiratorie: cianoza centrala, flapping tremor, stupor, coma
Diagnostic pozitiv=Spirometrie : Obstructa cailor aeriene este definita ca: VEMS <80% din prezis
VEMS/CVF < 70% din valoarea
prezisa

Severitatea BPOC:- patru stadii :

%VEMS
Fig. 4 Clasificarea BPOC dupa GOLD*
I. Usor VEMS < 80%
II. Moderat 50% < VEMS < 80%
III. Severa 30%< VEMS < 50%
IV. Foarte sever: VEMS < 30% sau
VEMS < 50% + IRC
(IT=VEMS/CVF < 70%)

Tratamentul farmacologic n
BPOC
stabilrecomandat de GOLD
Prima opiune
pentru pacientii cu risc crescut
GOLD 4
GOLD 3

GOLD 2
GOLD 1

CSI + BADLA
sau
LAMA

CSI + BADLA
i / sau
LAMA

Pacientul cu
1 spitalizare
este
considerat la
risc nalt

>2

Exacerbri pe an

B
SAMA prn
sau
BADSA prn
mMRC 0-1
CAT < 10

Adaptat dup 2013 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease

LAMA
sau
BADLA
mMRC > 2
CAT > 10

1
0