Anda di halaman 1dari 44

CSS PERDARAHAN

PASCAPERSALINAN
Disusun oleh:
Ravanno Fanizza Harahap
12100113005
Eva Hanivah
12100113029
Preceptor:
Ferry AFM dr., MM., Sp.OG

Definisi
Perdarahan pasca persalinan secara
tradisional
adalah
perdarahan
pervaginam yang melebihi 500 cc
setelah proses persalinan atau kala III.
dari kematian ibu disebabkan oleh
perdarahan pasca persalinan

Klasifikasi

Berdasarkan
waktu
terjadinya,
perdarahan paska persalinan dibagi
menjadi dua yaitu :

Perdarahan paska persalinan dini atau


primer yaitu perdarahan yang terjadi dalam
24 jam sesudah janin lahir.
Perdarahan paska persalinan lambat atau
sekunder yaitu perdarahan yang terjadi
setelah 24 jam setelah janin lahir.

Etiologi
Perdarahan pascasalin dini ( 4Ts )

Tonus ( Atonia Uteri )

Trauma ( Laserasi Jalan Lahir , ruptura


uteri, episiotomi yang luas)

Tissue ( Jaringan Plasenta Tertinggal )

Thrombin ( Kelainan Koagulasi )


Perdarahan pascasalin lambat

Sisa plasenta ( akreta, inkreta dan


perkreta)

Faktor Resiko

Koagulopati
Perdarahan Polihidramnion
Induksi oxitocin (augmentasi persalinan)
Partus presipitatus
Infeksi korion
Riwayat atonia uteri
Bayi besar
Preklamsi berat, eklamsi
Persalinan pervaginam dengan riwayat SC
dan persalinan buatan dengan ekstraksi
forseps.

Gejala

Perdarahan pervaginam
Konsistensi rahim lunak
Fundus uteri naik ( jika pengaliran darah
keluar terhalang oleh bekan darah atau
selaput janin)
Tanda-tanda syok

Tonus : Atonia Uteri

Atonia uteri adalah keadaan lemahnya tonus/


kontraksi rahim yang menyebabkan uterus tidak
mampu menutup perdarahan terbuka dari tempat
implantasi plasenta setelah bayi dan plasenta
lahir.
Biasanya disebut atonia uteri apabila uterus gagal
untuk berkontraksi lima belas detik setelah
dilakukan rangsangan taktil terhadap fundus uteri.
Atonia uteri dapat pula diartikan sebagai kelelahan
pada otot uterus sehingga tidak mampu lagi
berkontraksi, padahal kontraksi uterus diperlukan
untuk konstriksi pembuluh darah besar yang
terbuka akibat pelepasan plasenta.

Predisposisi yang dapat menyebabkan


atonia uteri adalah :
I. Berasal dari kehamilan sebelumnya :
1. paritas tinggi
2. perdarahan paska persalinan sebelumnya yang disebabkan
oleh atonia uteri
3. uterine fibroid
4. luka parut pada uterus
5. anomali pada uterus
6. diskrasia darah
II. Berasal dari kehamilan sekarang :
1. uterus terlalu teregang (overdistention)
2. kelainan persalinan
3. tindakan anestetik
4. kelainan plasenta
5. infeksi uterus
6. pembedahan Caesar
7. laserasi traktus genitalia

Pencegahan

Perdarahan karena atonia uteri dapat


dicegah dengan :

Melakukan secara rutin management aktif


kala III pada semua wanita yang bersalin,
karena hal ini dapat menurunkan insidensi
pedarahan paska persalinan akibat atonia
uteri.
Pemberian misoprostol peroral 2-3 tablet
(400-600ug) segera setelah bayi lahir.

Perbedaan perdarahan atonia


dengan perdarahan karena
robekan jalan lahir
Perdarahan atonis

Robekan jalan lahir

Kontraksi uterus lemah


Darah berwarna merah tua
larena
berasal dari vena

Kontraksi uterus kuat


Darah berwarna merah muda
karena
berasal dari arteri
Biasanya timbul setelah
persalinan
operatif

Trauma : laserasi jalan lahir


Robekan jalan lahir merupakan penyebab kedua
tersering dari perdarahan pasca persalinan.

Dapat disebabkan oleh perdarahan yang banyak


dari luka episiotomi, laserasi jalan lahir.
Dapat terjadi pada uterus, servik, vagina atau
vulva. Terjadi karena persalinan buatan atau yang
tidak terkontrol dari janin yang besar.

Perdarahan pasca persalinan dengan uterus


yang berkontraksi baik biasanya disebabkan
oleh robekan serviks atau vagina. Setelah
persalinan harus selalu dilakukan pemeriksaan
vulva dan perineum. Pemeriksaan vagina dan
serviks dengan spekulum juga perlu dilakukan
setelah persalinan.

Gejala trauma traktus genitalis:

Perdarahan segera
Darah segar yang mengalir segera
setelah bayi lahir
Kontraksi uterus baik
Plasenta lengkap
Tanda-tanda syok

Perlukaan vagina

Perlukaan pada dinding depan vagina sering terjadi di


sekitar orifisium urethrae eksternum dan klitoris.
Robekan pada klitoris atau sekitarnya dapat
menimbulkan perdarahan banyak. Robekan vagina
sepertiga bagian atas umumnya merupakan lanjutan
robekan serviks uteri. Robekan vagina umumnya
terjadi sebagai akibat regangan jalan lahir yang
berlebihan dan tiba-tiba ketika janin dilahirkan.
Diagnosis ditegakkan dengan pemeriksaan spekulum
untuk mencari sumber perdarahan dengan ciri
warna darah yang merah segar
dan pulsatif sesuai denyut nadi.
Semua sumber perdarahan yang terbuka harus di klem,
diikat dan luka ditutup dengan jahitan cat-gut lapis demi
lapis sampai perdarahan berhenti.

Perlukaan perineum

Merupakan
tempat
perlukaan
tersering.
perlukaan pada perineum dapat dibagi dalam:

Tingkat

Tingkat I: bila perlukaan hanya terbatas pada mukosa


vagina atau kulit perineum.
Tingkat II: perlukaan lebih dalam dan luas ke vagina dan
perineum dengan melukai fasia serta otot-otot
diafragma urogenitale.
Tingkat III: perlukaan yang lebih luas dan dalam hingga
muskulus sfingter ani eksternus terputus di depan.

Sifat perlukaan dapat unilateral maupun bilateral.


Umumnya perlukaan perineum terjadi pada tempat
dimana muka janin menghadap. Diagnosis ditegakkan
dengan pemeriksaan langsung. Secara klinis akan
terdapat perdarahan yang bersifat arterial atau yang
merembes. Pencegahan luka perineum yang tidak terarah
dapat diminmalisir dengan melakukan episiotomi.

Perlukaan serviks uteri

Robekan serviks bisa menimbulkan


perdarahan banyak, khususnya bila jauh
ke lateral sebab tempat itu terdapat
ramus desendens dari arteria uterina.
Perlukaan
ini
dapat
terjadi
pada
persalinan normal, tetapi tersering pada
tindakan persalinan buatan dengan
pembukaan yang belum lengkap serta
pada
partus
presipitatus
diamana
pembukaan juga belum lengkap tetapi
kontraksi rahim telah kuat dan sering.

Robekan Rahim (Ruptura


Uteri)
1.

Spontan

2.

Dinding rahim lemah kuretase, pelepasan


plasenta secara manual, dan sepsis
pascasalin/pasca abortus.
Robekan terjadi karena bagian depan tidak
maju panggul sempit atau kelainan letak.
Campuran

Violent (Rudapaksa)
Karena trauma (kecelakaan) dan
pertolongan
versi dan ekstraksi (ekspresi
Kristeller)

Ruptur uteri ada 2 macam :


Ruptura uteri completa semua lapisan
dinding rahim sobek sehingga cairan
dari kavum uteri tidak dapat masuk ke
dalam rongga perut
Ruptura uteri incompleta perineum
masih utuh

Gejala-gejala ancaman robekan


rahim:

Lingkaran retraksi patologis/lingkaran Bandl tinggi, mendekati


pusat dan naik terus
Kontraksi rahim kuat, terus-menerus
Penderita gelisah,nyeri di perut bagian bawah
Pada palpasi segmen bawah rahim terasa nyeri
Ligamen rotundum tegang, juga di luar his
DJJ biasanya tidak ada atau tidak baik karena anak mengalami
asfiksi kontraksi dan retraksi rahim yang berlebihan
Hematuria karena kandung kencing teregang atau tertekan
Gejala-gejala ancaman robekan jalan lahir merupakan indikasi
untuk segera menyelesaikan persalinan perforasi atau
dekapitasi bila anak mati, dan dengan SC bila anak masih
hidup.
Sambil menunggu persiapan pertolongan, dapat diberi 20 mg
morfin untuk mengurangi kekuatan his.

Gejala-gejala ruptura uteri

Sewaktu kontraksi kuat tiba-tiba merasa nyeri yang


menyayat di perut bagian bawah
Segmen bawah rahim nyeri sekali pada saat dilakukan
palpasi
His berhenti/hilang
Ada perdarahan per vaginam
Bagian-bagian anak mudah diraba jika anak masuk ke
dalam rongga perut
Disamping anak dapat teraba tumor, yaitu rahim yang
telah mengecil
PD : bagian depan mudah ditolak ke atas bahkan
terkadang tidak teraba lagi karena masuk ke dalam
rongga perut
DJJ tidak ada/tidak terdengar
Biasanya pasien syok
Adanya hematuria dapat membantu kita menentukan

Ruptura Uteri Bekas luka SC

Sering terjadi pada luka bekas SC yang klasik


dibandingkan dengan luka SC profunda
Ruptur luka bekas SC klasik sudah dapat terjadi pada
akhir kehamilan, sedangkan luka bekas SC profunda
biasanya baru terjadi dalam persalinan

Gejala-gejala :
Sering sukar didiagnosis tidak ada gejala-gejala
yang khas
Mungkin
hanya ada perdarahan yang lebih dari
perdarahan pembukaan atau ada perasaan nyeri pada
daerah bekas luka silent rupture
Ruptura pada luka bekas SC terjadi sedikit demi
sedikit, lagipula perdarahan pada ruptur bekas luka SC
profunda terjadi secara retroperitoneal hingga tidak
menyebabkan gejala rangsangan peritoneum

Inversio Uteri
Pada inversio uteri, uterus terputar balik
sehingga fundus uteri terdapat dalam
vagina dengan selaput lendirnya sebelah
luar. Keadaan ini disebut inversion uteri
komplit.

Jika hanya fundus menekuk ke dalam dan


tidak ke luar ostium uteri, disebut inversion
uteri inkomplit.
Jika uterus yang berputar balik itu keluar
dari vulva, disebut inversio prolaps.
Inversion uteri jarang terjadi, tetapi jika
terjadi, dapat menimbulkan syok yang berat.

Penyebab Inversio Uteri


Tiga faktor terjadinya inversio uteri:
1. Tonus otot rahim yang lemah.
2. Tekanan atau tarikan pada fundus
(tekanan intraabdominal, tekanan
dengan tangan, dan tarikan pada tali
pusat).
3. Kanalis servikalis yang longgar.

Faktor yang berhubungan


dengan INVERSIO UTERI
1.

2.

3.
4.

inversio uteri pada persalinan


sebelumnya
Implantasi plasenta di bagian fundus
uteri
Atonia uteri
Penatalaksanaan kala III aktif yang
salah

Gejala inversio uteri antara lain :


1.
2.

3.

4.

Syok.
Fundus sama sekali tidak teraba atau
teraba lekukan pada fundus.
Kadang-kadang tampak sebuah tumor
yang merah di luar vulva, yang
merupakan fundus uteri yang terbalik
atau teraba tumor dalam vagina.
Perdarahan.

Retensio Plasenta

Hampir sebagian besar gangguan


pelepasan plasenta disebabkan oleh
gangguan kontraksi uterus.
Retensio plasenta adalah tertahannya
atau belum lahirnya plasenta hingga
atau melebihi waktu 30 menit setelah
bayi lahir.

Etiologi

Plasenta
karena:

belum

lepas

dari

dinding

uterus

Fungsional: Kontraksi uterus tidak kuat untuk


melepaskan plasenta (plasenta adhesive)
Patologi anatomi: Plasenta melekat erat pada
dinding uterus karena vili korialis menembus
desidua sampai miometrium atau peritoneum
(plasenta akreta atau perkreta)

Plasenta lepas tapi belum dilahirkan yang


disebabkan karena tidak adanya usaha untuk
melahirkan atau salah penanganan kala III,
sehingga terjadi lingkaran konstriksi pada
bagian uterus bawah yang menghalangu
keluarnya plasenta (inkarseratio plasenta)

Jenis retensio plasenta

Plasenta adhesive adalah implantasi yang kuat dari


jonjot korion plasenta sehingga menyebabkan kegagalan
mekanisme separasi fisiologis
Plasenta akreta adalah implantasi jonjot korion plasenta
hingga memasuki sebagian lapisan miometrium (atau
disebut plasenta akreta bila implantasi menembus
desidua basalis dan menembus Nitabuch layer)
Plasenta inkreta adalah implantasi jonjot korion
plasenta yang mencapai /memasuki miometrium
Plasenta perkreta adalah implantasi jonjot
korion
plasenta yang menembus lapisan otot hingga mencapai
lapisan dinding serosa dinding uterus (perinemum)
Plasenta inkarserata adalah tertahannya plasenta di
dalam kavum uteri karea adanya konstriksi ostium uteri.

Sisa Plasenta

Di tempat implantasi plasenta, yang paling penting


untuk hemostasis adalah kontraksi dan retraksi
miometrium untuk menekan pembuluh dan menutup
lumennya. Potongan plasenta atau bekuan darah besar
yang melekat akan menghambat kontraksi dan retraksi
miometrium yang efektif sehingga
hemostasis di
tempat implantasi terganggu.

Manifestasi klinik

Pendarahan
Kontraksi tidak baik
Pada pemeriksaan dalam teraba sisa plasenta, lakukan :

Raba bagian dalam uterus untuk mencari sisa plasenta


eksplorasi manual
Keluarkan sisa plasenta dengan tangan, cunam ovum, atau kuret
besar.
Jika perdarahan berlanjut, lakukan uji pembekuaan darah
sederhana koagulopati

Gangguan koagulasi
Jika perdarahan masih berlangsung, sedangkan
semua penyebab diatas sudah disingkirkan maka
perlu dipikirkan adanya gangguan pembekuan
darah.
Biasanya koagulopati terjadi dalam 2 fase, yaitu:

Fase I : Pada pembuluh darah terminal (arteriol,


kapiler, dan venol) terjadi pembekuan darah, disebut
disseminated
intravascular
clotting.
Akibatnya
peredaran darah kapiler terganggu. Jadi pada fase I
turunnya
kadar
fibrinogen
disebabkan
oleh
pemakaian zat tersebut, maka fase I disebut juga
koagulopati konsumtif.
Fase II : Pada fase ini, sebenarnya merupakan usaha
tubuh untuk membuka kembali peredaran darah
yang tersumbat dengan cara fibrinolisis. Fibrinolisis
yang berlebihan akan lebih menurunkan kadar
fibrinogen sehingga terjadi perdarahan patologis. 1

Manifestasi klinis
Kontraksi baik
Tidak ada perlukaan jalan lahir
Tidak ada sisa jaringan
Terdapat gangguan faktor perdarahan
Kriteria diagnosis:
Perdarahan berulang
Pemeriksaan fisik febris, nadi cepat dan syok
Pemeriksaan obstetri, fundus uteri masih tinggi,
subinvolusi
Uterus lembek dan nyeri tekan bila ada infeksi,
teraba ada sisa plasenta dalam kavum uteri.

Penanganan Umum
1.
2.
3.
4.

5.
6.
7.

Ketahui dengan pasti kondisi pasien sejak awal


(saat masuk)
Segera tentukan ada syok atau tidak
Bila ada segera transfusi darah, infus cairan,
kontrol perdarahan dan berikan oksigen
Pastikan bahwa kontraksi uterus baik

Lakukan pijatan uterus untuk mengeluarkan


bekuan darah

Berikan 10 unit oksitosin IM


Pasang infus IV
Lakukan kateterisasi dan pantau cairan keluarmasuk
Periksa kelengkapan plasenta

Periksa kemungkinan robekan serviks, vagina


dan perineum.

Jika perdarahan terus berlangsung, lakukan uji


beku darah.
Setelah perdarahan teratasi (24 jam setelah
perdarahan berhenti), periksa kadar
hemoglobin :

Jika Hb < 7 g/dl Beri sulfas ferrosus 600 mg


atau ferous fumarat 120 mg + as.folat 400 mcg
per oral sekali perhari selama 6 bulan
Jika Hb 7-11 g/dl Beri sulfas ferrosus 600 mg
atau ferous fumarat 60 mg + as.folat 400 mcg
per oral sekali sehari selama 6 bulan

Jenis uterotonika dan cara


pemberiannya

Bila ada perbaikan dan perdarahan


berhenti teruskan oksitosin atau
misoprostol
Bila tidak ada perbaikan kompresi
bimanual
Bila gagal laparotomi

Kalau mungkin lakukan ligasi arteri uterina


atau hipogastrika (khusus untuk pasien
yang belum punya anak)
Bila tidak mungkin lakukan histerektomi.

Manajemen Khusus
1. Laserasi jalan lahir
Segera lakukan penjahitan atau laparotomi
2. Ruptur uteri
Pengobatan

Observasi akan kemungkinan ruptura uteri pada


persalinan dengan rintangan bagi kemajuan bagian
depan, seperti letak lintang, hidrosefal, panggul
sempit, dan jika kepala tidak turun dalam kala II
walaupun his baik. Gejala-gejala ancaman robekan
selesaikan persalinan.

Bila ruptura uteri jangan melahirkan anak


pervagianam
menambah
trauma
dan
memperpanjang lamanya operasi maka sebaiknya
dilakukan laparotomi. Hanya bila diagnosis ruptura
uteri diragukan, anak dilahirkan per vaginam dulu
disusul dengan eksplorasi kavum uteri.

Transfusi darah pengobatan ruptura uteri.

Pascaoperasi pasien diletakkan secara Fowler supaya


infeksi terbatas pada pelvis dan diberi antibiotik
dalam dosis yang tinggi.

3. Inversio uteri
Terapi

Syok infus RL dan bila perlu transfusi darah.

Reposisi manual dalam anestesi umum sesudah


syok teratasi (secara Johnson). Jika plasenta belum
lepas, baiknya jangan dilepaskan dulu sebelum
uterus di reposisi karena dapat menimbulkan
pendarahan banyak. Setelah reposisi berhasil, diberi
drip oksitosin dan dapat juga dilakukan kompresi
bimanual. Pemasangan tampon rahim tidak terjadi
lagi inversio.

Jika reposisi manual tidak berhasil, dilakukan


reposisi operatif.
Cara-cara Inversio Uteri

Abdominal - Haultain dan Huntington

Vaginal Kustner (forniks posterior) dan Spinellli


(forniks anterior).

Kadang-kadang dipertimbangkan histerektomi.

4. Retensio plasenta/sisa plasenta

Bila plasenta belum lahir tarik tali pusat/secara


manual.
Bila gagal dan ada persangkaan plasenta akreta
dilakukan histerektomi.
Bila hanya sisa plasenta digital atau kuretase.

Manajemen aktif kala III untuk mencegah pendarahan


postpartum:
Jika plasenta terlihat dalam vagina, mintalah ibu
untuk mengedan. Jika anda dapat merasakan plasenta
dalam vagina, keluarkan.
Pastikan kandung kemih sudah kosong. Jika
diperlukan, lakukan kateterisasi kandung kemih.
Jika plasenta belum keluar, berikan oksitosin 10 unit
I.M. jika belum dilakukan pada penanganan aktif kala
tiga.
Jika plasenta belum dilahirkan setelah 30 menit
pemberian oksitosin dan uterus terasa berkontraksi,
lakukan penarikan tali pusat terkendali. Hindari
penarikan tali pusat dan penekanan fundus yang
terlalu kuat karena dapat menyebabkan inversi uterus.

5. Gangguan Koagulasi

Lakukan
uji
pembekuan
darah
sederhana
jika
perdarahan
terus
berlangsung. Kegagalan terbentuknya
pembekuan setelah 7 menit atau
adanya bekuan lunak yang dapat pecah
dengan mudah menunjukkan adanya
koagulopati.
Bila ada gangguan pembekuan darah :
1. Rawat dengan bagian penyakit dalam.
2. Transfusi
darah segar, kontrol DIC
dengan heparin

Terima Kasih